TINJAUAN PUSTAKA
13
Urology : prostatektomy
anemia
hipovolemia
penyakit serebrovaskular
Peningkatan TIK.
15
End Tidal CO2 : Untuk mencegah hipercarbia dan hipokapnia. Harus di ingat
bahwa hubungan antara End Tial CO 2 dan PaCO2 berubah akibat adanya
hipotensi. Oleh karena itu analisa gas darah harus diperiksa secara intermiten
untuk memastikan PaCO2 dalam batas yang diinginkan.
Suhu : Suhu inti tubuh penting untuk di monitor karena suhu tubuh cepat
menurun jika terjadi vasodilatasi pembuluh darah. Hipotermia dapat
menurunkan tingkat efektivitas dari vasodilator sehingga membutuhkan dosis
yang lebih banyak akibat kompensasi timbulnya vasokonstriksi.
Terapi cairan yang sesuai sangat penting pada anestesi dengan teknik hipotensi.
Tujuan hipotensi adalah menurunkan MAP sambil memantau adekuatnya aliran darah ke
organ-organ vital. Oleh karena itu kebutuhan cairan preoperative harus dianalisa dan
dikoreksi. Dalam waktu yang sama kebutuhan cairan pemeliharaan harus diberikan.
Kehilangan darah harus diganti dengan jumlah yang sama dengan koloid atau tiga sampai
empat kali lipat dengan kristaloid. Jika perdarahan melebihi batas toleransi (20-25% dari
estimasi volume darah pasien), maka transfusi darah harus diberikan.
Teknik hipotensi harus dimulai saat dibutuhkan. Setelah hipotensi dimulai
dibutuhkan level pemantauan tekanan darah untuk meminimalisir perdarahan dengan cara
menentukan dosis obat hipotensi, baik itu secara manual atau menggunakan infuse.
Hipotensi hharus digunakan untuk mengurangi perdarahan dan hanya untuk operasi yang
dimana teknik hipotensi ini bermanfaat untuk membatasi kehilangan darah.
Setelah operasi.
Penanganan post operasi yang adekuat dengan fasilitas resusitasi sangat dibutuhkan.
Perhatian setelah operasi diberikan pada airway, oksigenasi, analgesi, monitoring , posisi,
perdarahan dan keseimbangan cairan.
Komplikasi
Gangguan perfusi organ utama 6 :
thrombosis Cerebral
16
Hemiplegia
kebutaan
Komplikasi operasi 6
Reactionary hemorrhage
Hematoma formation
Obat Hipotensi
Agen anestesi volatil
a. Sevofluran
Pada umumnya digunakan pada anak-anak karena induksinya cepat, nyaman dan
toleransi terhadap jalan nafas lebih baik dibandingkan inhalasi yang lain. Kombinasi
sevofluran dan remifentanil atau sufentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada
anak-anak. Konsentrasi 4% diperlukan untuk mencapai MAP 55-65 mmHg (Degoute et.al.,
2003).
Studi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bahwa
sevoflurane 1,0 MAC menurunkan MAP sebesar 36% dan berkurangnya SVR 34% Pada
sirkulasi splanchnic, aliran darah portal meningkat 48% menghasilkan peningkatan total
liver blood flow hingga 38% (Crawford et.al., 1994).
b. Halothane
Halotan menyebabkan vasodilatasi moderat, dimana terjadi penurunan tahanan
perifer sistemik sebesar 15-18%. Vasodilatasi pada daerah kulit dan vascular bed
splanchnic diimbangi dengan vasokonstriksi pada otot skelet. Hipotensi pada penggunaan
halotan disebabkan karena efek langsung depresi otot jantung. Halotan sering digunakan
pada konsentrasi rendah untuk memulai anestesi hipotensi.
Studi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bahwa
halotan 1,0 MAC akan menurunkan MAP sebesar 38% dan SVR berkurang 47%. Index
stroke volume meningkat hingga 40% dan perubahan ini menghasilkan peningkatan indeks
jantung 35%. Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal dan hepatic arterial meningkat
90% dan 37% menghasilkan peningkatan total liver blood flow 76% (Crawford et.al.,
1994).
c. Enflurane
Mekanisme dan efek hipotensi pada penggunaan enfluran hampir sama seperti halotan.
Enfluran mempunyai efek venodilatasi, sehingga pada anestesi hipotensi hanya
diperbolehkan menggunakan konsentrasi 0,25-0,5% (Cote, 1993).
17
d. Isoflurane
Isoflurane digunakan secara luas untuk menginduksi hipotensi karena onset kerja
cepat, mudah dikontrol dan efek kardiovaskuler cepat pulih setelah obat dihentikan.
Isoflurane memiliki efek minimal terhadap kontraktilitas otot jantung pada konsentrasi
inspirasi yang rendah. Keuntungannya adalah meningkatkan dosis isofluran tidak hanya
menghasilkan efek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan sistim saraf pusat
sehingga meminimalkan reflek vasokonstriksi atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor.
Isoflurane 2% atau MAC 1,54 menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal,
norepinephrine dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar 70%
yang diamati pada MAP 60 mmHg (Jordan et.al., 1993).
Penelitian Seagard et.al. menemukan isoflurane 2,2% menumpulkan respon
baroreceptor terhadap hipotensi dan respon simpatis terhadap stimulus pembedahan
dengan menghambat transmisi ganglion dan neuron eferen simpatis.
Haraldsted et.al.. mempelajari perbedaan cerebral arteriovenous O2 difference pada 20
pasien yang menjalani pembedahan aneurisma serebral menyimpulkan bahwa cerebral
blood flow dan oxygen demand/supply ratios dipelihara dengan baik selama induksi
hipotensi dengan isofluran <2,5 MAC. Stone et.al., menemukan bahwa isoflurane
menyebabkan vasokonstriksi melalui inhibisi produksi basal EDRF atau stimulasi
pelepasan faktor vasokonstriksi yang berasal dari endotelium pada konsentrasi rendah dan
pada konsentrasi tinggi mempunyai efek vasodilatasi langsung (Abe, 1993).
Mazze et.al. menemukan bahwa isofluran mengurangi aliran darah ke ginjal sebesar
49%. Mekanisme ini disebabkan menurunnya redistribusi aliran darah dari ginjal karena
berkurangnya SVR dan tahanan vaskuler renal. Tahanan vaskuler renal sebagian besar
dipengaruhi tonus arteriole eferen glomerulus, yang ditandai peningkatan fraksi filtrasi
sebesar 50% (Lessard, 1991).
Blok ganglion simpatik Trimetaphan dan pentolinium menyebabkan hambatan
ganglion otonom melalui mekanisme inhibisi kompetitif asetilkolin. Efek obat ini tidak
hanya terbatas pada sistim simpatis karena transmisi kolinergik juga terjadi pada ganglion
parasimpatis. Hambatan aliran simpatis yang menyebabkan vasodilatasi relatif lambat
dalam onset maupun pemulihan. Durasi hipotensi yang disebabkan trimetaphan relative
pendek antara 1015 menit sehingga obat ini lebih sering diberikan secara infus iv 34
mg/mnt. Hal ini sangat berbeda dengan injeksi tunggal pentolinium 515 mg yang mampu
menghasilkan hipotensi selama 45 menit dan proses yang lambat untuk kembali ke nilai
normal (Simpson, 1992).
Gangguan aliran darah serebral dan medulla spinalis yang disebabkan redistribusi
CBF menjauhi area korteks; berkurangnya aliran darah koroner, hati dan ginjal, takikardi;
pelepasan histamine; inhibisi enzim pseudokolinesterase; potensiasi terhadap pelumpuh
otot non depolarisasi dan takifilaksis mengganggu efektivitas penggunaan obat ini dalam
mengurangi perdarahan (Mostellar, 2000). Takifilaksis yaitu kebutuhan untuk menaikkan
dosis obat untuk menghasilkan efek yang sama lebih nyata dengan trimetaphan dan
membuat tekanan arteri yang stabil sulit dicapai sehingga pemberian secara infuse
kontinyu lebih baik dibandingkan bolus intermiten. Infus kontinyu dimulai pada dosis 25
ug/kg/menit dan dititrasi sesuai efek.
Obat pelumpuh otot non depolarisasi
Penggunaan obat pelumpuh otot non depolarisasi untuk memfasilitasi IPPV sebagai
tambahan hipotensi elektif dianjurkan pada beberapa keadaan dengan pertimbangan obatobat tersebut menginduksi hambatan ganglion simpatis dan pelepasan histamin yang
menyebabkan vasodilatasi.
18
kecuali terjadi penurunan MAP hingga 20% (Boezaart et.al., 1995). SNP memberikan
distribusi aliran darah serebral yang lebih homogen akibat efek vasodilatasi langsung ke
serebral dan mempertahankan aliran darah yang adekuat ke organ vital pada MAP di atas
50 mmHg. Efek vasodilator SNP pasti akan menggeser kurva autoregulasi ke kiri secara
dose dependent dan meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada
neurosurgery sebelum tulang tengkorak dibuka.
SNP bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan dilatasi
arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung. Respon ini disebabkan gugus NO
yang berdifusi ke dalam otot polos pembuluh darah dan meningkatkan cGMP sehingga
menghasilkan relaksasi. SNP memiliki sifat depresi terhadap kontraktilitas miokard yang
minimal dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan kebutuhan
oksigen otot jantung.
Penggunaan preparat ini berhubungan dengan intoksikasi sianida. Setiap molekul SNP
mengandung 5 radikal sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam plasma dan
sel darah merah. Jalur metabolik normal pemecahan SNP bersifat non enzimatik yaitu
dalam sel darah merah dan plasma. Reaksi intraseluler di katalisasi oleh perubahan
haemoglobin menjadi methaemoglobin. Pada akhirnya, lebih dari 98% sianida yang
dihasilkan akibat pemecahan SNP terdapat di dalam sel darah merah, sedangkan proporsi
yang lebih kecil bergabung dengan methaemoglobin atau vitamin B12. Sebagian besar
sianida dimetabolisme di hati oleh enzim rhodanase menjadi thiocyanate yang dikeluarkan
melalui urine. Faktor yang membatasi kecepatan metabolisme sianida dipengaruhi gugus
sulphydryl dimana pada pemberian sodium thiosulphate akan meningkatkan produksi
thiocyanate sehingga mengurangi konsentrasi sianida dalam darah. Penggunaan
thiosulphate tidak mempengaruhi efek hipotensi yang dihasilkan SNP.
Dosis SNP yang direkomendasikan 0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan secara
bertahap sampai level hipotensi yang diharapakan tercapai, sedangkan dosis maksimum
yang dianggap masih aman adalah 1,5 ug/kg/menit, dimana terjadi sedikit peningkatan
konsentrasi laktat dalam plasma yang dicerminkan dengan meningkatnya deficit basa
arterial -6 sampai -7 mmol/liter yang reversibel setelah penghentian SNP. Pengukuran rutin
asam basa selama SNP akan memberikan informasi klinis yang adekuat terjadinya
toksisitas sianida. Jika dosis SNP yang diberikan tidak melebihi dosis maksimum maka
gejala toksisitas tidak akan terjadi pada pasien dengan fungsi hati dan ginjal yang normal.
Kerugian SNP untuk hipotensi kendali anak-anak adalah munculnya reflek takikardi dan
potensi terjadinya toksisitas sianida (Degoute et.al., 2003).
b) Nicardipine
Nicardipine termasuk golongan antagonis calcium channel dihydropyridine yang
mempunyai potensi vasodilatasi arteri dengan efek kronotropik dan inotropik negatif yang
minimal (Kimura et.al., 1999). Bernard et.al.. membandingkan penggunaannya dengan
nitroprusside untuk pasien dewasa yang menjalanani pembedahan spinal fusion. Pada
penelitian ini kedua obat mencapai hipotensi dengan cepat akibat vasodilatasi sistemik.
MAP yang stabil mudah dicapai sesuai dengan protokol yang digambarkan. Waktu yang
dibutuhkan untuk kembali ke tekanan darah baseline pada kelompok nicardipine 20 menit
lebih lama dibandingkan nitroprusside. Hal ini disebabkan mekanisme seluler nitroprusside
yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah melalui produksi nitric oxide yang memiliki
waktu paruh 0,1 detik. Pelepasan donor nitric oxide menyebabkan restorasi tekanan darah
yang cepat.
Nicardipine akan mempengaruhi tonus otot pembuluh darah yang tergantung
kalsium. Pelepasan nicardipine tidak menghasilkan pengembalian ke tekanan darah
baseline sampai obat berdifusi keluar dari reseptor dan terjadi keseimbangan kalsium intra
dan ekstraseluler. Tetapi pengembalian MAP yang lambat justru memberikan keuntungan
20
karena proses yang bertahap tanpa disertai rebound hypertension yang biasa terlihat pada
nitroprusside memberikan lebih banyak waktu untuk pembentukan bekuan darah yang
stabil dan mencegah hilangnya darah yang berlebihan paska operasi. Nicardipine
menghasilkan reflek takikardi yang minimal dibandingkan nitroprusside. Meningkatnya
reflek takikardi akan membutuhkan infus vasoaktif tambahan yang pada akhirnya
meningkatkan biaya per pasien.
Dari segi biaya, nitroprusside lebih ekonomis dibandingkan nicardipine, tetapi
reflek takikardi yang ditimbulkan menyebabkan pasien membutuhkan infuse vasoaktif
tambahan berupa esmolol, sehingga nicardipine dinilai lebih cost-effective. Di samping itu,
penggunaan rutin nicardipine pada hipotensi kendali mengurangi jumlah unit darah yang
dibutuhkan sebesar 4-5 unit autologous blood atau biaya sekitar $206.00/unit (Hersey
et.al., 1997). Penelitian lain yang mendukung yaitu Bernard et.al. menyimpulkan bahwa
hipotensi kendali pada pasien dewasa sehat lebih aman dan mudah dicapai dengan infus
nicardipine dibandingkan nitroprusside untuk spinal fusion karena MAP baseline tercapai
kembali secara bertahap dan lebih hemat.
Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung pada anestesi isofluran
lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih besar. Perbedaan ini menunjukkan bahwa
nicardipine meningkatkan ikatan reseptor target dengan isofluran sehingga aktifitas
simpatis medulla adrenal meningkat secara intensif.
Waktu paruh nicardipine dengan anestesi sevofluran dan enfluran berkisar 22-45
menit, tetapi meningkat 2 kali lipat dengan isofluran. Hal ini disebabkan meningkatnya
aliran darah hepar dengan isofluran (Nishiyama et.al., 1997).
c) Trinitroglycerin (TNG)
Metabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang terjadi di hepar
menjadi dimono-nitrate dan terakhir glycerol. Proses ini menyebabkan aktivitas vasodilator
molekul nitrat berkurang karena ukuran molekul juga berkurang. TNG menghasilkan
penurunan tekanan arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar pada tekanan sistolik
dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran darah. Pemulihan dari
nitroglycerin membutuhkan waktu 10-20 menit, berbeda dengan SNP yang membutuhkan
waktu 24 menit, sehingga kurang ideal digunakan pada pembedahan yang membutuhkan
hipotensi yang ekstrim. Efek vasodilatasi TNG lebih dominan pada sistim kapasitansi vena
sehingga tekanan diastolik dipertahankan lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik
dibandingkan SNP. Efek ini menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi
serebral atau miokard (Simpson, 1992).
Peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan oleh nitroglycerin lebih besar
dibandingkan SNP. Dosis TNG biasanya dimulai 0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan
bertahap hingga level hipotensi yang diharapkan tercapai. TNG tidak menimbulkan
takifilaksis, toksisitas dan rebound hypertension seperti SNP (Mostellar, 2000).
Akan tetapi peningkatan volume tidal pada pemberian ventilasi mekanik juga akan
meningkatkan ruang rugi dan meningkatkan tekanan intratoraks sehingga akan
mengurangi aliran darah balik otak yang akhirnya menyebabkan peninggian
tekanan intrakranial.
23