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ARTIGO ARTICLE

1502

O agir leigo e o cuidado em sade: a produo


de mapas de cuidado
Lay agency and healthcare: producing healthcare
maps
Agencia laica y produccin de salud: elaboracin
de mapas de salud

Escola Paulista de
Medicina, Universidade
Federal de So Paulo, So
Paulo, Brasil.
2 Instituto Superior de
Cincias do Trabalho e
da Empresa, Instituto
Universitrio de Lisboa,
Lisboa, Portugal.
3 Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.
1

Correspondncia
L. C. O. Cecilio
Departamento de Medicina
Preventiva, Escola Paulista
de Medicina, Universidade
Federal de So Paulo.
Rua Botucatu 740,
So Paulo, SP 04023-062,
Brasil.
luizcecilio60@gmail.com

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio 1


Graa Carapinheiro 2
Rosemarie Andreazza 1
Ana Lcia Medeiros de Souza 1
Maria da Graa Garcia Andrade 3
Silvia Maria Santiago 3
Consuelo Sampaio Meneses 1
Denizi Oliveira Reis 1
Eliane Cardoso Arajo 1
Nicanor Rodrigues da Silva Pinto 1
Sandra Maria Spedo 1

Abstract

Resumo

This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation)
result in healthcare output, using a two-stage
qualitative study in two municipalities in the
ABCD Paulista region in So Paulo State, Brazil.
The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key
health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high
health-services utilization rates. An analysis of
the researchers involvement in the field allowed
a better understanding of the narratives. Four
regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users action produces
healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling
on us to test shared management of healthcare
between health teams and users as a promising
path to the urgent need to reinvent health.

O estudo teve como objetivo caracterizar que outras lgicas de regulao, para alm da governamental, resultam na produo do cuidado, por
meio de pesquisa qualitativa realizada em dois
municpios do ABCD Paulista, So Paulo, Brasil,
em duas etapas. Na primeira, foram realizadas entrevistas com atores estratgicos (gestores e polticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histrias de vida de 18 pessoas com
elevada frequncia de utilizao de servios de
sade. A anlise de implicao dos pesquisadores
com o campo permitiu uma melhor compreenso
das narrativas. Foram caracterizados quatro regimes de regulao (governamental, profissional,
clientelstico e leigo), indicando que a regulao
campo em permanente disputa, uma produo
social. Com o seu agir, os usurios produzem mapas de cuidado que nos indicam como h outros
arranjos possveis de sistemas de sade, representando um convite para experimentarmos a cogesto do cuidado entre equipes e usurios, como caminho promissor para a inadivel necessidade de
reinveno da sade.

Health Care Coordination and Monitoring;


Delivery of Health Care; Qualitative Research

Regulao e Fiscalizao em Sade; Assistncia


Sade; Pesquisa Qualitativa

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(7):1502-1514, jul, 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00055913

A PRODUO DE MAPAS DE CUIDADO

Introduo
H razovel literatura sobre definies de regulao 1,2,3. Na sua dimenso governamental, a
regulao assistencial entendida como a disponibilizao da alternativa assistencial mais
adequada necessidade do cidado, de forma
equnime, ordenada, oportuna e qualificada, efetivada por meio de complexos reguladores, articulada com a avaliao das necessidades de sade,
planejamento, regionalizao, programao e
alocao de recursos, alm das aes de avaliao
e controle 4.
Fala-se, portanto, de disponibilizao da
assistncia de forma oportuna e qualificada, o
que nos leva a apontar uma trplice definio de
acesso: ele um chegar l, no tempo adequado, obtendo o que se precisa. O estudo partiu do
pressuposto de que essa definio (qual o lugar,
o tempo e o cuidado adequado?) depende dos
atores que a enunciam, sendo, portanto, marcada por dissensos, o que nos permite afirmar
que da natureza da regulao ser campo de
conflitos e disputas, muito mais do que um simples ordenamento burocrtico-administrativo.
Assumindo que regulao so regras do jogo que
vo sendo socialmente produzidas e negociadas,
possvel pensar a regulao como uma produo social 5,6,7,8.
Ao olhar a regulao sobre tal prisma, mais
do que buscar os marcos jurdicos e regulatrios
dos sistemas de sade, e/ou sua historicidade,
e como os atores sociais governamentais constroem os complexos reguladores, interessava
compreender como outros atores, em particular
os usurios, atuam na regulao do sistema na
busca pelo cuidado em sade. Estudos anteriores enfocam as legislaes e os modelos sobre a
regulao na sade 1,2,3,9,10,11, entretanto, no
localizamos artigos sobre como os usurios atuam ativamente nos processos regulatrios. O objetivo central da investigao, e que lhe confere
originalidade, foi caracterizar as vrias lgicas
de regulao do acesso e consumo dos servios
de sade existentes, para alm da regulao governamental, com particular nfase no que est
sendo denominado, no artigo, de agir leigo.

Percurso metodolgico
O estudo, de carter qualitativo, foi realizado
em dois municpios de grande porte da regio
do ABCD Paulista, So Paulo, Brasil. As cidades,
apesar de suas histrias distintas de construo
do Sistema nico de Sade (SUS), contam hoje com uma rede organizada de ateno bsica,
especializada e hospitalar, incluindo servios de

urgncia e emergncia, alm de outras unidades


de sade de maior densidade tecnolgica de referncia regional. A despeito das diferenas socioeconmicas e demogrficas das cidades, seus
perfis epidemiolgicos so semelhantes.
Na primeira fase da pesquisa, de carter exploratrio, foram realizadas entrevistas temticas, em profundidade, com atores estratgicos
dos municpios (prefeito, secretrio de sade e
conselheiros municipais de sade) e com profissionais selecionados do SUS municipal (enfermeiro, agente comunitrio de sade e mdico) com longa histria de insero no sistema
local. Elas tinham como objetivo buscar fazer
uma genealogia dos sistemas locais de sade,
nos contextos sociopolticos especficos de cada
municpio.
Para a segunda fase do estudo, adotou-se o
mtodo biogrfico 12,13, com a coleta das histrias de vida de usurios dos servios de sade.
A abordagem biogrfica 13,14, como preferem
denominar alguns autores, tem sido empregada
cada vez mais frequentemente pelas cincias sociais e humanas.
O desafio ao utilizar essa abordagem o de
produzir um conhecimento cientfico centrado
na experincia humana e na memria que ela vai
sedimentando. A tarefa ento a de construir,
progressivamente, um corpo de hipteses que
sustentem a produo de um modelo, rico em
descries, de explicaes e de interpretao de
fenmenos da experincia humana, que permita
algum grau de generalizao e mesmo de reprodutibilidade 12,13,14.
Na sade, o uso do mtodo biogrfico tem sido menos extensivo, podem-se destacar aqui os
trabalhos realizados, entre outros, por Schraiber 15,16, Carapinheiro 17, Gomes 18, Andreazza
et al. 19 e Other & Ayres 20.
Porm, o uso da abordagem biogrfica no
tem sido linear no tempo nem mesmo consensual. Tal fato pode ser atribudo forte dose
de subjetividade que ela comporta por sua centralidade na experincia de vida singular narrada por um indivduo. Segundo Houle 14 (p. 317),
aps ter-se recusado o sujeito, por sobrecarregar
demais na anlise dos processos sociais, eis que
se aplaude agora o seu retorno; o retorno de um
sujeito que, na realidade, nunca havia partido.
Para Arfuch 13 (p. 253), a volta ao biogrfico
dar voz aos protagonistas pode ser visto como uma das manifestaes do esgotamento do
estruturalismo e de sua eliso do sujeito e sua
historicidade.
Corroborando essa ideia, Bertaux 12, um dos
principais responsveis pelo ressurgimento do
mtodo biogrfico, afirma que, para a Sociologia,
o que interessa questionar a prpria vida, ou si-

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tuaes de vida, como um fenmeno social. Para


Houle 14 (p. 323), isso possvel, pois, por mais
individuais que sejam os relatos, as histrias de
vida (...) estes discursos do acesso a uma prtica
que tambm social. Ento, para ele, possvel
afirmar que as histrias de vida so o resultado
da elaborao de uma experincia ou de experincias (...) de vida, e que por mais singulares que elas
sejam, podem ser consideradas como experincias
da vida em sociedade 14 (p. 326).
Foram entrevistados 18 usurios com o objetivo de reconstituir, a partir das suas experincias em processos de adoecimento, como acessam e utilizam os servios de sade. Eles foram
indicados por agentes comunitrios de sade
dos municpios estudados, tendo como critrio
serem pessoas que utilizam com elevada frequncia os servios de sade. Na Tabela 1, esto
descritas as principais caractersticas das pessoas entrevistadas.
Todas as entrevistas, da primeira e da segunda fase da pesquisa, foram gravadas em meio
digital, com a anuncia do entrevistado, que assinava o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme aprovao do Comit de tica
em Pesquisa da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp; CEP 1669/10), e, posteriormente, transcritas.
Para anlise do material emprico coletado a
partir das histrias de vida dos usurios, os pesquisadores elaboraram narrativas de vida. Nelas,
alm de um retrato social do usurio, narrava-se
a sua experincia da doena, reconstituindo-se
a utilizao dos servios de sade, os contatos
profissionais, ou seja, as referncias principais
utilizadas; as experincias de ausncia e presena dos servios e do cuidado; e a percepo dos
usurios sobre as barreiras, as facilitaes e os
curtos-circuitos na busca pelo acesso e consumo dos servios de sade. A partir da, foram extrados os elementos analticos presentes em cada histria biogrfica: as intensidades, as visibilidades, as composies e os arranjos da regulao
do acesso, os aprendizados dos usurios a partir
de suas experincias, os significados atribudos
aos servios, entre outros elementos. Todas as
narrativas de vida foram objeto de discusso no
grupo de pesquisadores em vrios seminrios de
pesquisa.
A discusso dos resultados ora apresentada
foi feita a partir da anlise conjunta do material
emprico coletado nas duas etapas da pesquisa.

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Resultados e discusso
Os regimes de regulao
A regulao, como apontamos antes, uma produo social, comportando, por isso mesmo,
diferentes lgicas, racionalidades e processualidades ou regimes de regulao, conceito que
ser aprofundado adiante. A regulao, por essa perspectiva, seria a resultante sempre tensa e
provisria do cruzamento de mltiplos regimes
de regulao. A regulao governamental, aquela
que vai sendo produzida pelo arsenal jurdicoinstituinte do SUS, baseia-se conceitual, tica e
politicamente nos princpios de direitos e cidadania, com especial nfase para as dimenses
de universalidade (acesso universal para todos
os cidados) e equidade (com adequao de cuidados particulares a necessidades especficas).
O governo reivindica ser o regulador principal,
seno o nico capaz de garantir tais direitos.
O problema que nem todos os atores sociais
atuam de acordo com isso, buscando mudar as
regras do jogo, portanto, instituindo novos modos de regulao. A regulao uma produo
social que comporta mltiplos regimes de regulao. A regulao processo permanentemente
instituinte e, por isso mesmo, permanente palco
de mudanas.
Os dispositivos legais formais (legtimos, no
sentido weberiano de autoridade racional-legal
do termo) de regulao so de competncia governamental (regulao governamental) e se pretendem ordenadores do acesso. A regulao governamental , ela mesma, resultado de disputas
e acomodaes de possibilidades assistenciais, e,
embora se pretenda racional, ela prpria atravessada por mltiplos interesses e contradies.
Trata-se, agora, de trabalhar com um pouco mais
de cuidado e profundidade a categoria regime de
regulao. Ela uma categoria analtica de inspirao sociolgica, em particular por sua nfase no reconhecimento de regularidades sociais
sincrnicas passveis de serem reconhecidas e
estudadas. Foi possvel perceb-las na constituio e no funcionamento dos sistemas de sade
nos dois municpios estudados, em particular na
primeira fase do estudo.
Foram identificados, j na primeira fase do
estudo, quatro regimes de regulao: o regime de
regulao governamental, o regime de regulao
profissional, o regime de regulao clientelstico e o regime de regulao leiga 21 (Tabelas 2,
3, 4 e 5). Poderamos levantar a hiptese de que
se o presente estudo fosse reproduzido em outros municpios, em futuros estudos, encontraria resultados semelhantes devido ao fato de os
gestores municipais do SUS atuarem em campo

A PRODUO DE MAPAS DE CUIDADO

Tabela 1
Principais caractersticas das pessoas estudadas.
Entrevistado

Sexo

Idade

Situao familiar

Situao de trabalho

Principais problemas de sade

Casada, 3 filhos,

Aposentada. Foi ACS.

Depresso ps-parto e

Casada, 1 filho e uma neta.

Do lar. Foi proprietria de um

Diabetes mellitus, cardiopatia

O filho enfermeiro.

restaurante.

e hemorragia ginecolgica

Aposentado. Foi operrio da

HAS, diabetes mellitus e

(anos)
rica

Feminino

44

moram todos juntos.


Tulipa

Feminino

47

sndrome do pnico.

anemia.
Lrio

Masculino

64

Casado, 3 filhas, uma j falecida.

Miostis

Feminino

35

Casada, 3 filhos.
Moram todos juntos.

Trabalhou com transporte.

Hortnsia

Feminino

72

Separada, 3 filhos, mora com o

Aposentada. Trabalhou com

Artrose, asma, hrnia, HAS,

marido, 2 filhas, o genro e uma

servios domsticos.

diabetes mellitus e dificuldades

indstria automobilstica.

cardiopatia.

Do lar.

Hipoglicemia e dor de cabea.

neta. Uma das filhas ACS de

auditivas.

uma UBS.
Orqudea

Feminino

39

Casada, 7 filhos.

Do lar. Vendia bala no sinal.

Moram todos juntos.

Filho especial: sequelas


neurolgicas e motoras por
meningite.

Manac

Masculino

57

Casado, 4 filhos, 2 netos. Moram

Aposentado. Foi operrio da

Acidente de trabalho, hrnia de

com eles uma filha e o genro.

indstria automobilstica.

disco, alcoolismo, HAS.

Jasmim

Masculino

Casado, 1 filha.

Aposentado. Foi operrio da

Acidente de trabalho leso na

Mora com a esposa.

indstria automobilstica.

coluna e grave leso na mo.

Rosa

Feminino

48

Mora com o segundo marido e

Autnoma, vende produtos de

Cncer de mama.

o filho do primeiro casamento.

limpeza. Foi operria de uma

Casada, 4 filhos, 8 netos. Mora

Diarista. Est sem trabalhar h

com o marido e o filho caula.

trs anos.

diabetes mellitus.

Casada, 2 filhos que vivem com

Do lar.

Obesidade mrbida com

indstria alimentcia.
Margarida
Magnlia

Feminino
Feminino

52
57

ela, alm tambm de uma neta

Artrite reumatoide, HAS e

dificuldade de locomoo.

e a me.
Flor de Bambu

Masculino

73

Casado, 6 filhos.

Aposentado. Foi metalrgico.

Mora com a esposa.


Cravo

Masculino

54

Casado, 2 filhos, vive com a

Aposentado. Foi metalrgico.

HAS, insuficincia cardaca

Viva, uma filha e 3 netos. Mora

Aposentada, foi faxineira e

HAS, diabetes mellitus e

sozinha, em casa contgua

artes (comercializava em casa).

cardiopata.

Solteira, 2 filhos. Mora com o

Aposentada, servios gerais de

Atualmente, cncer de mama.

filho, a filha, o genro e

limpeza, em servios do

esposa e um filho.
Amarlis

Feminino

70

HAS, doena pulmonar


obstrutiva crnica e cardaco.
congestiva e catarata.

da irm.
Violeta

Camlia
Jacinto

Dlia

Feminino

Feminino
Masculino

Feminino

70

52
60

57

dois netos.

SUS local.

Viva, um filho. Mora com a me

Aposentada, foi costureira e

e com o filho.

bab.

transplante de rim.

Casado, vive com a esposa e

Aposentado por invalidez,

Paraplgico h 17 anos (foi

uma neta que criam.

foi vigia de uma metalrgica.

baleado no trabalho como

Vive com o marido, metalrgico

Do lar, mas faz costuras para

vigia).
Artrose, cncer de ovrio,

aposentado.

fora.

ndulo benigno de tireoide e

HAS, problemas renais e

HAS.
ACS: agente comunitrio de sade; HAS: hipertenso arterial sistmica; SUS: Sistema nico de Sade; UBS: unidade bsica de sade.

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Tabela 2
Caractersticas do regime de regulao governamental.
Caractersticas
Atores

Gestores; equipes de regulao; formuladores da poltica.

Controle de

A autoridade formal de legislar, de normalizar, de alocar recursos visando, por exemplo, ampliao de oferta, seja via contratao

recursos

de pessoal, seja pela compra de servios do setor privado. No limite, tem autoridade para a interveno em servios privados
(desapropriaes, intervenes administrativas, outros) alegando-se a defesa de direitos pblicos.

Modos de

1. Regulao governamental burocrtica (vertical, normativa, centralizada): atua segundo os princpios burocrticos de autoridade

operao

legtima, competncia tcnica, comunicao formal, impessoalidade, segundo as definies weberianas de burocracia.
2. Regulao governamental negociada (pactuada, descentralizada, com compartilhamento e responsabilidades): atua segundo os
princpios do agir comunicativo, adotando regras flexveis e contratualizadas entre os vrios atores.

Produtos

Os protocolos com critrios de encaminhamento;


A disponibilizao de vagas em servios de sade de variadas complexidades;
A definio de responsabilidades dos vrios servios;
O estabelecimento de fluxos preferenciais entre os servios;
As capacitaes profissionais;
A construo de grandes redes de cuidado formalizadas, ordenadas e estveis, na direo do que o Ministrio da Sade/
Organizao Pan-Americana da Sade vem propondo, como as redes temticas de cuidado 19.

Resultados

Aumentar a disponibilidade ou oferta de servios para produzir a integralidade do cuidado;


Garantir maior chance de acesso para as pessoas que mais precisam ser cuidadas (produzir equidade no sistema de sade);
Garantir cobertura para uma ampla rede de ateno bsica;
Utilizao mais criteriosa e racional dos recursos.

Tabela 3
Caractersticas do regime de regulao profissional.
Caractersticas
Atores

Mdicos e outros profissionais de sade.

Controle de

Os contatos pessoais;

recursos

O controle do carimbo no caso dos mdicos;


O poder legal-formal de encaminhar.

Modos de

Burocrtico: subordina-se regulao formal, desobriga-se, atua como operador das regras governamentais. O profissional como

operao

agente ou operador da regulao governamental.


Criativo: aprende a usar e flexibilizar as regras da regulao formal a depender do que ele avalia serem as necessidades do
usurio. Produz regras informais.
Independente: aquele que corre por fora do sistema formal, usa contatos pessoais, faz prevalecer a insero profissional sobre
a institucional, porque na sua comunidade profissional alargada que encontra o principal sistema de referncia para o seu agir
profissional.

Produtos

A criao de circuitos quase sempre invisveis para os gestores;


A atualizao permanente de regras informais.

Resultados

Viabilizao ou interposio de interesses particulares (mercantis, cientficos) nos processos regulatrios;


Criao de fluxos de circulao mais geis e resolutivos para determinados pacientes;
Produo de iniquidades ou favorecimentos para determinados grupos de pacientes.

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A PRODUO DE MAPAS DE CUIDADO

Tabela 4
As caractersticas do regime de regulao clientelstica.
Caractersticas
Atores

Os polticos ocupantes de cargos eletivos;


Os dirigentes de entidades de classe ou de grupos de interesse;
Os conselheiros que atuam nas instncias formais de controle do SUS.

Controle de

Apoio poltico ou oposio, sendo o voto a moeda de troca, seja para obt-lo dos potenciais eleitores nos processos eleitorais, seja

recursos

para apoiar projetos do executivo que dependem do poder legislativo para aprovao de seu oramento e de seus projetos. Por isso,
seus atores mais reconhecidos so os membros dos legislativos locais: os vereadores.

Modos de

Presso e barganha: a troca muito clara e direta, ou seja, acesso aos servios em troca de votos. Nele, tambm poderemos ver

operao

diferentes modos de composio com o regime de regulao governamental, em particular sua flexibilizao ou agilizao, e com o
regime de regulao profissional.

Produtos

Os fluxos de pacientes que fazem bypass (curtos-circuitos) aos fluxos formais.

Resultados

A soluo de problemas de acesso para aqueles usurios que conseguem um contato favorvel;
O aumento do prestgio do ator que consegue, via barganha ou presso, produzir o bypass;
A diminuio da capacidade poltica e operacional da regulao governamental de produzir equidade;
A instrumentalizao, pelo governante, de apoio poltico para seus projetos.

SUS: Sistema nico de Sade.

altamente normalizado e regulamentado pelo


Ministrio da Sade.
Dois esclarecimentos devem ser feitos sobre
o conceito de regime de regulao. O primeiro
que os regimes de regulao definidos podem ser
considerados como tipos ideais, no sentido empregado por Max Weber, tendo sido de muita valia para a sistematizao preliminar e produo
de inteligibilidade para o extenso material que
ia sendo produzido, servindo como guia perante
a complexidade do que se apresentava 22. Para
compor os regimes de regulao, foram caracterizados seus atores (sempre h atores reconhecveis, h ao humana, h objetivos e interesses),
os recursos que mobilizam, seus modos de operao e, por fim, os produtos ou resultados da
ao de seus atores (Tabelas 2, 3, 4 e 5).
O segundo esclarecimento que a opo
pelos regimes de regulao como tipos ideais
esteve sempre marcada por uma tenso entre
a observao de regularidades que permitiam
enunciar regimes e a extrema diversidade de
arranjos, solues, composies que tambm
podia se observar a partir das narrativas de vida
dos usurios.
A variedade de arranjos e solues produzidos por cada usurio, reconhecidos a partir de
suas histrias de vida, frequentemente arrastava
os pesquisadores na direo de adotar um conceito outro que no fosse o de regime de regulao leiga, por conta da forte nfase desse nas
regularidades. Tudo nos parecia to singular, to
contingente, to dependente de acasos e en-

contros que no parecia adequado falar de um


regime de regulao leiga, de modo que nos foi
parecendo cada vez mais apropriado falar de um
agir leigo, mesmo que referenciado aos outros
regimes de regulao.
Certeau 23 utiliza o conceito de ttica, formulado em investigaes sobre as prticas cotidianas, quando identifica as aes que os indivduos desenvolvem para lidar com os constrangimentos e limitaes dos sistemas institudos. E,
por isso, o usurio circula no terreno dos limites
e possibilidades que lhe so impostos, de modo
que, diferente do propagado, as pessoas no so
vtimas passivas dos sistemas, ao contrrio, atuam ativamente neles, produzindo vrias maneiras de us-los.
No mesmo sentido, o protagonismo dos usurios perante as restries do sistema de sade
foi apontado em pesquisa de Carapinheiro 17,
guardando ressonncia com os conceitos de o
doente informador privilegiado 24, doente profissional 25, conceitos que guardam semelhana
entre si, em funo da forte nfase posta na potncia de criao e inveno da ao humana.
Se bem pensado, h agir profissional, agir
governamental, agir poltico e agir leigo que vo
assumindo configuraes singulares em cada
contexto scio-histrico-poltico especfico. Assim, poderamos dizer que h agires que vo
resultando em regulaes, que podem ser vistas
como a expresso de regimes de regulao (governamental, profissional, clientelstica e leigo),
conceitos correlatos, constructos tericos, que

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Tabela 5
Caractersticas do regime de regulao leiga.
Caractersticas
Atores

Usurios; cuidadores informais; familiares; parentes; vizinhos e amigos: pessoas vivendo problemas de sade que recorrem aos
recursos globais de sade disponibilizados no SUS e noutros setores de produo de sade, como o suplementar.

Controle de

Cognitivos: todas as formas de conhecimento que esses atores adquirem por meio do saber baseado na experincia e submetido

recursos

a processos de constante reflexividade, de carter informal, de natureza objetiva e articulado a diferentes mbitos locais, ganhando
cumulatividade ao longo das diferentes fases do ciclo de vida a importncia dos espaos e dos tempos. Mas tambm de natureza
subjetiva, na medida em que a interiorizao de todas essas formas de saber, baseado na experincia, d origem construo de
vrios projetos de identidade como usurio.
Relacionais: composio e dimenso das redes de parentesco; composio e dimenso das redes sociais de vizinhana; a pertena
e o agir nas redes sociais de influncia: as redes de relaes profissionais; as redes de sociabilidades volta das crenas e dos
cultos (religiosos, espirituais etc.), volta das filiaes e militncias partidrias; volta dos crculos de convvio em festividades
pblicas, em festas nas famlias e nas comunidades. Os sistemas de referncia mais valorizados por cada usurio (as referncias
profissionais, as referncias do mundo da vida dos usurios as suas mundividncias e as suas multivivncias).
Econmicos: rendimentos, salrios, penses, emprstimos e outras formas de aquisio de dinheiro que permitam aceder
e/ou comprar os bens de sade, pblicos ou privados, de carter mais ou menos mercantil, desde os planos de sade, os
medicamentos, as consultas, as cirurgias, os exames etc.

Modos de

Estratgias de tentativa/erro: por experimentao sucessiva, por obteno de contatos estratgicos, por criao de vnculos, por

operao

localizao de pontos de conexo e por identificao de linhas de fuga;


Apropriao de conhecimento formal/cientfico: utiliza literatura de divulgao de conhecimento mdico e de aconselhamento de
sade, consulta a Internet, descobre fontes de informao etc.;
Instrumentalizao dos conhecimentos adquiridos pelos modos/vias anteriores; produz referncias prprias em alternativa
s referncias padronizadas; inventa agenciamentos alternativos aos formalmente propostos; organiza formas de circulao
imprevisveis;
Produo de uma racionalidade alternativa racionalidade mdica: faz diagnsticos; reconhece necessidades; posiciona-se diante
das prescries teraputicas; avalia a relao teraputica; avalia o desempenho profissional e o julga de acordo com as suas
referncias e os seus critrios; faz propostas, elabora sugestes e organiza encaminhamentos para evitar demoras, para ultrapassar
bloqueios, para circular mais rapidamente.

Produtos

Os mapas de cuidado.

Resultados

Reduzir a disjuno entre seu tempo (o tempo vivido da doena/sofrimento), o tempo do gestor (o tempo da racionalizao dos
recursos dentro de sua governabilidade) e o tempo dos profissionais (o tempo do seu fazer profissional);
Flexibilizar os circuitos governamentais e, desse modo, acionar formas no previstas de articulao funcional, profissional e
organizacional;
Articular diferentes sistemas teraputicos na organizao do seu mapa de cuidado.

SUS: Sistema nico de Sade.

assumem nuances diferentes no correr do texto,


embora referenciados mesma ideia para fins da
investigao.
O agir leigo e a produo de mapas
de cuidado
As duas fases da pesquisa permitiram a observao da regulao a partir de duas perspectivas
bastante diferenciadas, embora complementares
quando olhadas em conjunto. Na primeira fase,
quando foram ouvidos gestores, profissionais de
sade e conselheiros, foi possvel caracterizar:
(a) as dificuldades de gestores municipais para
a implantao efetiva do SUS, em particular para

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garantir o acesso aos servios de sade na qualidade e rapidez demandadas pela populao,
limitados por uma baixa governabilidade caracterizada, entre outras coisas, pela dificuldade de
fixao de mdicos nas equipes de sade, pela
insuficincia dos recursos financeiros, pela baixa oferta de algumas especialidades na cidade e
pela no gesto de equipamentos regionais (sob
gesto do estado) para compor redes mais completas de cuidado; (b) a importncia da regulao clientelstica, em particular a realizada pelos
vereadores; (c) a fora da regulao profissional,
em particular dos mdicos, mas no s deles,
pois vrios outros profissionais de sade tambm regulam. J nessa fase exploratria da pes-

A PRODUO DE MAPAS DE CUIDADO

quisa surgiram as primeiras indicaes de que


os usurios tambm teriam um peso importante
na regulao, fato, em geral, desqualificado pelos
atores organizacionais, quase sempre caracterizado como uma disfuno. Esse fato passou a
ser nosso foco principal de interesse.
A regulao clientelstica surgiu com muita
intensidade quando os secretrios de sade dos
dois municpios falam, por exemplo, de como era
a regulao e do que tm feito para mud-la em
suas cidades, como podemos ver neste relato:
Tinha o seguinte (...) Central de Vagas o que era?
Receber pedidos de vereadores para fazer agendamento, ento as guias de interconsulta aqui eram
assim: Quem indicou? Ento o vereador pastor
fulano de tal, vereador fulano de tal, deputado
tal, (...) Era uma prtica institucionalizada que
ainda permanece em alguns gabinetes. Ou, como
reconhece o outro secretrio: Agora aqui sempre
teve uma prtica poltica da secretaria da sade,
particularmente com os vereadores e com os conselheiros extremamente paternalistas.
A regulao profissional pode ser identificada
na fala de um profissional: Muitas vezes quando a gente precisa que um paciente seja encaminhado mais rpido, a gente consegue conversar
com o pessoal da regulao e passar. No to
fcil assim, entendeu? Mas existe esse acesso e boa
vontade das pessoas. Tambm possvel identificar uma ao mais autnoma dos profissionais,
resumida desta forma por outra profissional:
Ento, muitos casos, ns conseguimos, atravs de
amigos (...) Ele [paciente] precisa de uma transferncia em tal e o disque amigo que funciona
mais que as vias normais. (...) 60, 70%, os casos
mais graves o que funciona o disque amigo, n?
Porque a gente conta a situao do paciente, e o
amigo l do outro lado: Vamos ver o que a gente
pode fazer.
Na segunda fase da investigao, a partir das
narrativas de vida dos usurios, foi ficando mais
claro o protagonismo que as pessoas vivendo situaes de doena exercem na produo de seus
sistemas de sade nos interstcios dos sistemas
de sade formais, estatal ou de mercado. A ideia
de que as pessoas so produtoras de seus sistemas de sade pode ser considerada a principal
contribuio do estudo, representando um convite para um giro conceitual sobre como temos
pensado a configurao do SUS.
Alis, a expresso temos pensado passou a
ser problematizada no momento da anlise dos
dados. Boa parte dos pesquisadores apresentava o que denominamos, no correr da pesquisa,
de duplo ou trplice estatuto, isso , ramos, ao
mesmo tempo, pesquisadores, profissionais de
sade (muitos mdicos com atuao na prpria
rede pblica) e gestores ou ex-gestores. E, ainda,

poucos de ns usam o sistema pblico de sade


de modo regular, na medida em que boa parte
dos pesquisadores faz uso de planos privados de
sade para compor seu prprio cuidado e o de
seus familiares. Qual seja o nosso modo de produzir o objeto, de organizar a pesquisa, com seus
pressupostos, perguntas, objetivos e metodologia, j vem contaminado por nossa insero
prvia no mundo pesquisado. Tnhamos que
reconhecer que havia um ns que atravessava
todos os momentos da pesquisa, desde o desenho geral do estudo at o momento de anlise do
material que ia sendo produzido no campo. Um
ns naturalizado em sua pretenso de objetividade e cientificidade, o que colocou a anlise de
implicao 26,27 do grupo no campo pesquisado
como uma necessidade incontornvel.
Essa condio de duplo ou trplice estatuto
apresenta vantagens e desvantagens, para as
quais tivemos que exercer vigilncia epistemolgica constante. Como vantagens, podemos
apontar a agilidade que tivemos para ir configurando o problema, o nos acercarmos do campo,
o compreendermos a linguagem dos sujeitos da
pesquisa, em particular quando so prximos a
ns, como no caso dos gestores e dos profissionais. Tais vantagens rapidamente se transformam em desvantagens quando podem dificultar ou mesmo nos impedir de nos abrirmos para
as novidades que a empiria foi apontando, em
particular novos enunciados, novas possibilidades de pensarmos velhos problemas quando nos
aproximamos dos usurios.
A evidenciao da existncia e centralidade
da regulao leiga, ou do agir leigo, na constituio de sistemas de sade nos interstcios do
sistema de sade formal, produzindo seus mapas
de cuidado, s foi possvel a partir dessa compreenso. Ou seja, de nossa constante anlise de
implicao, e claro, pelo dilogo com a literatura
j existente sobre o tema.
Reconhecida e valorizada a existncia de um
agir leigo produtor de mundos, quase sempre
invisvel ou no valorizado por gestores e profissionais de sade, tnhamos agora a tarefa de
caracteriz-lo melhor, dar mais consistncia ao
conceito, tentando explicitar melhor suas caractersticas e as possveis implicaes para a gesto. Santos 28 (p. 88), ao aprofundar a reflexo
crtica sobre a racionalidade do pensamento
cientfico contemporneo, afirma que o que a
tradio cientfica e filosfica ocidental conhece
e considera importante no consegue explicar a
amplitude e a variedade das experincias sociais
presentes hoje no mundo. Para ele, h, na atualidade, um paradoxo epistemolgico que atribui
uma pobreza experincia social, retirando a riqueza desse saber como algo vlido. Tal posio,

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para o autor, nos impede de revelar a diversidade


e a multiplicidade das prticas sociais que fogem
das nossas explicaes. Para ele, essa atitude
expressa uma arrogncia de no se querer ver
e muito menos valorizar a experincia que nos
cerca, apenas porque est fora da razo com que
podemos identificar e valorizar 28 (p. 93). Assim,
no nosso estudo, assumimos os usurios como
sujeitos cognoscentes e cognoscveis. Ao denominarmos leigos, deslocamos a concepo pejorativa da palavra para uma concepo de um
saber laico-leigo. Ou seja, um conhecimento
vlido e produzido a partir das experincias sociais vivenciadas pelos usurios na busca pelo
cuidado sade e, portanto, no filiado (ou referenciado) necessariamente a uma rea de conhecimento cientfico ou profissional especializado.
O conceito de leigo foi construdo em torno
dos elementos que compem o estatuto social
atribudo ao usurio quando colocado em relao com os profissionais de sade, em todos
os contextos teraputicos em que se situa essa
relao. considerado um conceito relacional,
tal como Norbert Elias 29 o caracterizou. Nesse
entendimento relacional do conceito de leigo,
o seu estatuto social organiza-se volta de algumas ideias-chave: ser um mero utilizador dos
servios de sade; constituir um objeto de conhecimento e no um sujeito do conhecimento;
no ser detentor de qualquer forma de conhecimento que possa rivalizar com o conhecimento
dos profissionais da Medicina; agir segundo uma
racionalidade exclusivamente instrumental por
oposio centralidade da racionalidade cientfica e tcnica da Medicina; conformar-se posio de aceitao e colaborao do raciocnio clnico, prescindindo do seu raciocnio social sobre
a doena, de carcter perceptivo, representativo
e avaliativo; assimetria da linguagem na comunicao teraputica: leiga/linguagem comum versus profissional/linguagem codificada 30,31.
O mbil do agir leigo so o adoecimento, a
dor, o sofrimento e o sentimento de fragilidade
inerentes condio humana. As pessoas movem-se por suas necessidades de sade, entendidas no seu sentido mais ampliado, incluindo a a
conservao da autonomia no modo de andar a
vida, a busca de vnculo e cuidado, o bem-estar,
o fim da dor, a alegria de viver, a beleza. Esse o
ponto de partida e o ponto de chegada de todas
as narrativas, aquilo que as atravessa do comeo
ao fim.
A primeira fase da pesquisa j havia oferecido muitas indicaes sobre a existncia de um
regime de regulao leiga, em particular, aquelas dos profissionais de sade, em funo de
sua aproximao mais direta com os usurios.
Quando iniciamos a coleta das histrias de vida,

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tal protagonismo leigo ficou ainda mais evidente, autorizando-nos a dizer que no h paciente
que, de uma forma ou de outra, no exercite seu
posicionamento diante da doena: ao elaborar
suas explicaes do adoecimento, seja utilizando fartamente o modelo biomdico, com maior
ou menor preciso, seja produzindo explicaes
de ordem mais subjetiva (essa minha doena
veio do tempo que cuidei da minha me doente),
seja ao procurar estabelecer vnculos com profissionais que funcionem como referncia ou uma
espcie de salvo-conduto ou chave para acessar os recursos necessrios para o seu cuidado;
ao ir produzindo um aprendizado, muitas vezes
na base da tentativa e erro, quase sempre compartilhado com outras pessoas vivendo problema parecido com o seu. Nas sociedades atuais,
a Medicina imps-se como a monopolizadora
das respostas para tais necessidades humanas.
Uma Medicina institucionalizada, tecnificada,
especializada, mas, ainda assim, o horizonte
no qual os sujeitos do estudo, sejam da primeira
ou da segunda fase, reconhecem estar os recursos capazes de suprir tais necessidades. No adquiriu relevncia, durante a pesquisa, o relato de
utilizao de recursos alternativos ou de prticas populares para a produo do cuidado, com
exceo do relato de uma bem sucedida terapia
religiosa por uma entrevistada, provavelmente
pela importncia da Medicina, nas duas cidades
estudadas, na composio do cuidado de seus
cidados.
Podemos identificar trs elementos que pautam o agir leigo: (a) reduzir a disjuno entre seu
tempo (o tempo vivido da doena/sofrimento),
o tempo do gestor (o tempo da racionalizao
dos recursos dentro de sua governabilidade) e
o tempo dos profissionais (o tempo do seu fazer
profissional); (b) encontrar o bom mdico; (c)
produzir um mapa de cuidado estvel, sobre o
qual tenha algum controle e previsibilidade.
O sistema de sade do usurio tem sua expresso em um mapa do cuidado. Um mapa do
cuidado formado pelo conjunto de pontos de
acesso e cuidado que cada pessoa vai produzindo, a partir de suas necessidades e experincias,
nos diferentes momentos da vida. Embora haja
pontos em comum entre os conceitos de itinerrios teraputicos e mapas de cuidado, esses
ltimos so formulados na perspectiva de serem
utilizados como dispositivo com potencial de incorporao gesto dos cuidados das pessoas,
como instrumento de negociao teraputica
e desenvolvimento de estratgias solidrias entre
equipe e usurios. Os mapas do cuidado, quando
incorporados ao processo de cuidado, so mveis e contingentes e podem ser redesenhados
ou reconfigurados continuamente. Os itinerrios

A PRODUO DE MAPAS DE CUIDADO

teraputicos so retrospectivos como podemos


ver em alguns estudos desenvolvidos 32,33,34, com
especial destaque para a recente e bem cuidada
reviso realizada sobre o tema 35; os mapas tm
uma pretenso prospectiva, ligada ao cuidado,
embora tenham, claro, um componente retrospectivo, de registro e memria, como os itinerrios teraputicos.
Os pontos de acesso do mapa do cuidado podem ser servios e/ou profissionais com os quais
se consegue estabelecer algum tipo de vnculo,
passando a ser uma referncia dentro do sistema
de sade. O mapa do cuidado ideal composto
preferencialmente por vnculos com profissionais em determinados servios. Quase sempre
o ponto apenas o servio, como no caso dos
servios de urgncia/emergncia, sem produo
de vnculo profissional.
O mapa o instrumento ou o dispositivo de
operao da regulao leiga. Os pontos de referncia do mapa (os servios e/ou os profissionais) so quando olhados pelo gestor ou pesquisador esparsos, fragmentados, sem conexo
entre eles. O mapa do usurio conecta, sob a lgica de suas necessidades e dentro de suas possibilidades, os pontos do mapa. O usurio configura
seu mapa utilizando-se dos pontos de referncia
que, olhados de fora, aparentemente no configuram nenhum desenho lgico se o parmetro
a j clssica pirmide hierarquizada de servios. Os pontos do mapa so atravessados por todos os outros regimes de regulao. nos pontos
do mapa que o usurio viver os outros regimes
de regulao.
No atual modo de organizao e funcionamento do sistema formal de sade, no h reconhecimento e valorizao dos mapas do cuidado
dos usurios como estratgia para a cogesto do
cuidado. O mapa do cuidado no reconhecido
nem valorizado. Todo usurio almeja um mapa
do cuidado estvel, isso , que tenha pontos
estveis, com os quais ele possa contar, nos vrios momentos da vida, com suas diferentes
necessidades. H pacientes com mapas mais
completos; h pacientes que no conseguem
produzir mapas (nem conseguem parceria com
a equipe para tanto...) e se sentem descuidados, e
h pacientes que apenas conseguem esboar difusamente os contornos de um mapa possvel,
pleno de imprevisibilidades.
Para aqueles que utilizam apenas o SUS, o
mapa vai sendo produzido a partir da experincia, quase sempre no correr de doena grave ou de
problema de sade crnico, em diferentes graus
de coproduo com os servios/profissionais,
mas, s vezes, um ato muito solitrio. O mapa
para essas pessoas produzido na experimentao, por tentativa e erro. Para os possuidores de

um bom plano de sade, o mapa, em princpio,


est dado ou, pelo menos, seus pontos principais
esto bem situados. So possveis conhecidos
de antemo. O cliente do plano compra a possibilidade de ter pontos garantidos no momento
de sua necessidade. Essa a diferena vendida.
O cliente compra o plano com a promessa (nem
sempre cumprida) de que os pontos do mapa esto previamente garantidos; o cidado batalha a
produo do seu mapa. Um avano do SUS seria
a possibilidade de as equipes de sade ofertarem
ou coproduzirem mapas de cuidado dos e com
os usurios, o que implicaria em se avanar na
compreenso e aceitao do carter misto pblico-privado inevitvel dos mapas de cuidado
de pacientes que tm um plano de sade.
O maior ou menor sucesso, ou a maior ou
menor intensidade da regulao leiga, depender, sempre, em maior ou menor grau, do encontro com os demais regimes de regulao. No h,
nas atuais condies de institucionalizao das
prticas de sade, um agir leigo autnomo, que
no tenha que compor, recompor, atravessar,
conectar-se com os outros regimes de regulao.
A composio da regulao leiga com a regulao
profissional , quase sempre, o elemento mais
determinante para o sucesso do cuidado, particularmente nas situaes em que a regulao
governamental no consegue viabilizar as respostas necessrias.
Conseguimos identificar trs modos principais de operao da regulao profissional: (a)
modo burocrtico; (b) modo criativo e (c) modo
independente, como expresso na Tabela 3. No
primeiro, os profissionais subordinam-se inteiramente s normas, aos fluxos, s regras da regulao governamental, o que pode resultar, ou
no, no cuidado, a depender, entre outras coisas,
da oferta de servios. No segundo, o profissional
conhece e usa as regras e os fluxos formais da
regulao governamental, utilizando-se de contatos em pontos de sistema e/ou no prprio rgo regulatrio para agilizar tempos, conseguir
priorizaes, estabelecer compromissos etc.,
a depender de seu interesse e/ou avaliao da
necessidade de determinado(s) paciente(s). No
modo independente, o profissional produz caminhos totalmente por fora da regulao governamental, por meio de contatos pessoais, uso das
relaes de influncia, de posies privilegiadas,
configurando prticas como o disque amigo,
conforme vrios relatos de profissionais.
O maior ou menor sucesso do agir leigo depender, sempre, das diversas composies que
lograr alcanar com esses diferentes modos de
regulao profissional.
As narrativas de vida permitiram identificar
avanos na regulao governamental nos dois

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municpios estudados, em particular na maior


agilidade da realizao de exames e acesso a
algumas especialidades. No entanto, a mdia
complexidade (as especialidades em particular)
segue sendo o gargalo, pois a alta complexidade acaba sendo melhor solucionada. s vezes, o
avano da regulao governamental visto como
produtor de barreiras e dificuldades pelos usurios, em particular o fechamento de alguns hospitais de maior complexidade. Como expressa
Hortnsia: Eu no estou conseguindo nada (...),
antigamente, a gente pegava a carteirinha, a gente
esperava e falava: Queria uma guia pra tal, tal e
tal [na unidade bsica de sade]. Eles dava guia,
a gente ia nos mdicos que elas mandava e tudo.
Agora no, agora a gente tem que pegar uma folha
pra ver se voc tem autorizao de ir ou de no ir.
O material emprico parece nos autorizar a
afirmar que pessoas vivendo situaes de graves
problemas de sade, muito utilizadoras de servios, em particular os especializados e de alta
complexidade, de alguma forma j capturados
ou inseridos em territrios de maior complexidade tecnolgica, ainda assim se utilizam dos
servios bsicos de sade, consumindo tudo o
que eles lhes oferecem para a composio do seu
cuidado: medicamentos, transporte, troca de receitas, consultas no agendadas em situaes de
crise, consultas regulares com o generalista para
tratar os problemas mais simples, em particular
hipertenso e diabetes 36.

Concluso
Podemos concluir este trabalho dizendo que os
pressupostos iniciais do estudo foram, em boa
medida, confirmados: para alm da regulao
governamental, h outras lgicas regulatrias
operando, o que resulta em complexa trama de
interaes, complementaridades, disparidades
e contrastes, mas tambm disputas de sentidos
e modos de se fazer a regulao. Tudo isso nos
leva a considerar que a regulao do acesso e
consumo dos servios de sade, muito mais do
que uma atividade burocrtico-administrativa,
da esfera ou competncia governamental, uma
produo social, resultante da ao de uma multido de atores sociais. Da sua complexidade e
o ponto de partida que deve ser assumido por
quem deseja fazer a gesto na sade de uma
perspectiva inclusiva e criativa.

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No correr do estudo, foi adquirindo centralidade o que denominamos de agir leigo. Seria
o caso, nessa finalizao, de relativizar a carga
quase depreciativa relacionada ao conceito. Ora,
e como vimos antes, por suas origens etimolgicas, os leigos seriam pessoas que no possuem
conhecimento aprofundado sobre determinada
rea. No caso da Medicina institucionalizada, os
leigos seriam os usurios ou os pacientes, exatamente aqueles que no teriam domnio de seu
campo ultraespecializado de conhecimento. Por
tudo que vimos nas narrativas, temos que relativizar e superar tal julgamento. Aqueles que poderiam ser denominados de leigos, os tigres no
linguajar corriqueiro (e depreciativo) da tribo
dos profissionais de sade, so menos leigos do
que imaginvamos. Pelo contrrio, so capazes,
a partir de suas experincias com a doena e o
sofrimento, de produzir um saber assessor ao saber dos especialistas, com fora suficiente para
orientar profundas transformaes nos modos
de se pensar e organizar o cuidado.
Nossos entrevistados revelaram, por suas
tocantes narrativas, como so capazes de produzir novos significados para o mundo do cuidado, reivindicar novidades, sugerir sadas para
os verdadeiros impasses vividos por aqueles que
tm se empenhado em encontrar alguma melhoria para o sistema de sade. Basta lembrar a
generosa apreciao que fazem da rede bsica,
reconhecendo seu valor de uso e conferindo-lhe
novos significados, para alm daqueles que tm
sido formulados pelas polticas oficiais. Basta
lembrar como fazem uso criativo, mais livre, de
mltiplas combinaes entre o plano de sade
(para aqueles que o tm) e os servios do SUS,
sem as travas que parecem separar rigidamente o
que pblico e o que privado, ainda segundo a concepo dos especialistas. Com seu saber
assessor, com seu agir leigo (intencionalmente entre aspas), homens e mulheres nos deram
pistas, no correr da pesquisa, de que h outros
arranjos, outros desenhos possveis de sistemas
de sade. O saber assessor produzido pelo agir
leigo , em ltima instncia, o convite irrecusvel para experimentarmos, com radicalidade, a
cogesto do cuidado entre equipes e usurios,
como o caminho mais promissor para a inadivel necessidade de reinveno da sade, para a
inveno de outros mundos.

A PRODUO DE MAPAS DE CUIDADO

Resumen

Colaboradores

El estudio tuvo como objetivo caracterizar otras lgicas


de regulacin en la produccin de salud, adems de la
gubernamental. Se trata de una investigacin cualitativa en dos etapas, realizada en dos distritos del ABCD
Paulista, So Paulo, Brasil. En la primera se llevaron
a cabo entrevistas con actores estratgicos (polticos) y
con los actores-trabajadores-clave. En la segunda se recogieron historias de vida de 18 personas con un alto
nivel de uso de servicios. El anlisis de la implicacin
en el estudio campo permiti a los investigadores una
mejor comprensin de los relatos. Se encontraran cuatro sistemas regulatorios (gubernamental, profesional,
clientelista y laico), lo que indica que la regulacin es
un terreno en disputa permanente, una produccin
social. Los usuarios producen mapas de cuidado que
apuntan a otras posibles soluciones para los sistemas
de salud, una invitacin a experimentar la cogestin
entre los equipos y usuarios, como una forma prometedora de la urgente necesidad de reinvencin de la salud.

L. C. O Cecilio o responsvel pela concepo da investigao e do artigo, trabalhou na anlise e interpretao


do material emprico e na redao final. G. Carapinheiro trabalhou na concepo da pesquisa, na metodologia, na anlise do material emprico, na reviso crtica
do artigo e aprovou a verso final. R. Andreazza trabalhou na coleta e na anlise do material emprico e na
redao final. A. L. M. Souza, M. G. G. Andrade, S. M.
Santiago, C. S. Meneses, D. O. Reis, E. C. Arajo, N. R. S.
Pinto e S. M. Spedo trabalharam na coleta e na anlise
do material emprico, aprovaram a verso do artigo e
realizaram a reviso crtica.

Regulacin y Fiscalizacin en Salud; Prestacin de


Atencin en Salud; Investigacin Cualitativa

Agradecimentos
Aos mestrandos L. A. Oliveira e S. M. Melo, que ajudaram
na coleta das histrias de vida e na anlise do material
emprico, e T. O. Braz e F. A. O. Albieri, que trabalharam
na anlise do material emprico e na reviso bibliogrfica do artigo. doutoranda C. R. Magnabosco-Martins e
s pesquisadoras L. Teixeira e F. C. B. Campos, que contriburam na anlise dos dados. Aos agentes comunitrios em sade, que indicaram os usurios, e s pessoas
que se dispuseram a nos contar suas histrias de vida.

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Recebido em 25/Jun/2013
Verso final reapresentada em 25/Nov/2013
Aprovado em 08/Jan/2014