Puncin seca

La puncin seca (PS) consiste en el empleo del estmulo mecnico de una aguja
como agente fsico para el tratamiento del sndrome de dolor miofascial (SDM).
Se usa el adjetivo seca, no slo por ser fieles al trmino ingls original (dry
needling), sino tambin para enfatizar el hecho de que no se emplea ningn
agente qumico y, as, distinguirla inequvocamente de otras tcninicas
invasivas en las que se infiltra alguna sustancia, como anestsicos locales,
agua estril, suero salino isotnico, antiinflamatorios no esteroideos.
El SDM se define como el conjunto de signos y sntomas causados por los
puntos gatillo miofasciales (PGM), que incluyen dolor (frecuentemente referido,
es decir, experimentado fuera de la zona donde se encuentra el PGM
responsable), debilidad muscular, restriccin de movilidad, descoordinacin,
fatigabilidad muscular, retardo en la relajacin y en la recuperacin de los
msculos despus de su actividad, espasmo muscular observado
electromiogrficamente en la zona de dolor, alteraciones de los patrones de
activacin motora, etc.
Se considera que el tratamiento del SDM ha de constar de dos fases. Una
primera fase en la que se intenta controlar el dolor, centrada
fundamentalmente en la eliminacin de los PGM, y una segunda fase en la que
se intentan eliminar todos aquellos factores etiolgicos y perpetuadores de los
PGM responsables de la sintomatologa del paciente. Estos factores pueden ser
de muy variada ndole y requerir la participacin de diferentes profesionales
sanitarios para su adecuada identificacin y correccin.
Obviamente, el uso de la PS se encuadra principalmente en la primera fase del
tratamiento del SDM, es decir, en la fase en la que se intentan eliminar los PGM
causantes de los sntomas del paciente. Existen diferentes tcnicas de PS en el
tratamiento de los PGM, para lo cual constituye uno de los procedimientos ms
eficaces, en especial cuando se combina con otras tcnicas fisioterpicas que
puedan propiciar un mejor aprovechamiento de sus efectos, completando su
accin y previniendo recurrencias. Las tcnicas de PS pueden clasificarse
atendiendo a diferentes criterios, aunque la clasificacin ms habitual se hace
en funcin de que la aguja alcance o no al PGM. Se habla entonces de tcnicas
de PS superficial cuando la aguja se queda en los tejidos suprayacentes al
PGM, o de tcnicas de PS profunda cuando la aguja atraviesa el PGM. Ejemplos
de la primera son la tcnica de Fu y la tcnica de Baldry. Ejemplos de la
segunda son la tcnica de entrada y salida rpidas de Hong o diferentes
manipulaciones de la aguja ms o menos agresivas en funcin de los objetivos.

EFECTIVIDAD TERAPUTICA DE LA PUNCIN SECA

Para que una tcnica invasiva pueda ser efectiva en el tratamiento de los PGM
se hace imprescindible un profundo conocimiento de la anatoma y de su
identificacin palpatoria, as como una exquisita habilidad en la identificacin
del PGM. La precisin en el uso de la PS resulta esencial para su eficacia y el
PGM ha de ser localizado con exactitud antes de proceder a su puncin,
especialmente en las tcnicas de puncin profunda. Esto quiere decir que el
fisioterapeuta que utilice la puncin, adems de estar familiarizado con el uso
de las agujas y con su correcto manejo para el tratamiento del SDM, ha de ser
capaz de visualizar tridimensionalmente el PGM antes de intentar atravesarlo,
hacindose una idea de su ubicacin para conseguir la mayor precisin posible
con el uso de la aguja. De otra manera, la PS se convierte en un procedimiento
aleatorio con unos resultados impredecibles.
A pesar de que seran necesarios muchos ms, cada vez existe una mayor
cantidad de estudios que utilizan exclusivamente la PS para el tratamiento de
diversas afecciones, constatndose sus buenos resultados. Por ejemplo, la PS
se ha empleado con xito en el tratamiento de:

Dolor miofascial de hombro.

Dolor de hombro en hemiparesias.
Sndrome subacromial crnico (impingement).
Braquialgias causadas por PGM en el msculo infraespinoso.
Alteraciones de los patrones de activacin motora del hombro.
Dolor lumbar.
Radiculopatas cervicales y lumbares.
Dolor cervical crnico causado por el sndrome de latigazo cervical.
Dolor cervical concomitante con sensacin de dificultad respiratoria.
Dolor miofascial torcico postquirrgico crnico.
Dolor miofascial crnico de rodilla.
Dolor anterior idioptico de rodilla.
Dolor crnico en pacientes con artrodesis de pie.
Dolor y disfuncin de la articulacin temporomandibular.
Dolor miofascial crnico en diferentes localizaciones.
Dolor postherptico.
Migraas.
Cefaleas tensionales.

 Cefaleas crnicas.
Espasticidad en tetraplejias incompletas y en parlisis cerebral infantil.

Como confirmacin de que la PS es eficaz en la eliminacin de los PGM, existen

estudios que demuestran que la tcnica es capaz de inhibir el ruido de placa en
las zonas tratadas. Como ya se ha comentado ms arriba, la presencia de ruido
de placa y su prevalencia son consideradas datos objetivos de la existencia del
PGM y de su grado de irritabilidad, respectivamente.
Mediante tcnicas de microanlisis se ha comprobado como la PS causa la
inmediata reduccin de la concentracin de las sustancias sensibilizantes
existentes en la zona del PGM, lo cual podra explicar sus frecuentemente
inmediatos efectos en la reduccin del dolor.
Dada la eficacia de la PS en la eliminacin de los PGM, su uso podra
extenderse a cualquier cuadro cl- nico en el que se sabe de la importante
contribucin de aqullos, como en los casos de epicondilalgia lateral, capsulitis
adhesiva, sndrome del desfiladero torcico, mareos(27) , tinnitus,
tendinopatas, citicas, dolores de pierna y/o pie, atrapamientos nervioso,
cicatrices quirrgicas, etc.

LA PUNCIN SECA Y LA FISIOTERAPIA

El uso de la PS por parte de los fisioterapeutas es, a veces, motivo de
controversia. Como ya se ha expuesto en el apartado anterior, la PS se
circunscribe en la primera parte del tratamiento del SDM, es decir, en la parte
que implica el tratamiento de los PGM. stos, como ya se ha descrito, son
contracturas musculares causadas por disfunciones de las placas motoras de
las fibras afectadas. Queda fuera de toda posible discusin el hecho de que las
contracturas musculares forman parte del campo de accin de la Fisioterapia.
Por lo tanto, se entiende que cuando se discute la competencia del
fisioterapeuta para emplear la PS en el tratamiento de los PGM, no se est
discutiendo el objeto del tratamiento sino el mtodo empleado para ello. Por
definicin, la Fisioterapia se vale del uso, entre otros recursos, de los agentes
fsicos para el tratamiento de mltiples dolencias. Dado que la PS no implica el
empleo de ningn tipo de agente qumico, sino tan slo el estmulo mecnico
de la aguja, el mtodo queda completamente circunscrito al campo de los
agentes fsicos. Se suele discutir si el fisioterapeuta estara autorizado para
atravesar la piel de sus pacientes y realizar as un uso percutneo de los
agentes fsicos que emplea en su tratamiento. Sobre este asunto existe una
gran disparidad de criterios en los diferentes pases. . En pases como Canad,
Sud- frica y Chile se permite utilizar las agujas de acupuntura en el
tratamiento de los PGM por parte de los fisioterapeutas. En Europa, los
fisioterapeutas del Reino Unido estn legalmente capacitados tanto para

practicar la PS como la infiltracin de partes blandas y de articulaciones. En

pases como Irlanda y Holanda, la PS est legalmente reconocida como parte
de la competencia profesional del
fisioterapeuta. De hecho, en Holanda,
dos diferentes tribunales mdicos han
dictaminado que la PS entra de lleno en
la competencia profesional de los
fisioterapeutas.
Mencin aparte merece la exquisita
precisin con la que ha de localizarse el
PGM antes de su tratamiento invasivo.
De acuerdo con los estudios de
confiabilidad
interexaminadores
publicados, tan slo se puede alcanzar
fiabilidad en el hallazgo de los PGM si se
dan dos condiciones: formacin y
experiencia, de las que disponen
aquellos
fisioterapeutas
que,
debidamente formados en el grado y el
posgrado,
han
podido
desarrollar
adecuadamente sus conocimientos. En
este sentido, cabe destacar el hecho de
que algunos Colegios Profesionales de
Fisioterapeutas incluyan la PS en sus
respectivos seguros de responsabilidad
civil condicionando, en el caso del
Colegio de Catalua, la cobertura de la
citada tcnica a la acreditacin de
formacin reglada en diagnstico y
tratamiento conservador e invasivo del
SDM.
Conviene matizar que el hecho de que el fisioterapeuta use agujas de
acupuntura como herramienta en algunas de las modalidades de PS en el
tratamiento de los PGM, no le convierte en acupuntor. Para ser acupuntor se
necesita una formacin especfica y altamente cualificada. De la misma forma,
disponer de esta formacin especfica en acupuntura, tampoco garantiza que el
acupuntor est cualificado para diagnosticar y tratar un PGM por medio de PS,
lo cual, como ya se ha dicho, requiere de su propios programas formativos,
incluyendo procedimientos diagnsticos y tcnicos que no suele incorporar la
formacin en medicina tradicional china.

FRICCION O MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO

Cuando se realiza un masaje en un msculo, tendn, ligamento o
cpsula articular, se deben observar ciertos principios:
1.- El emplazamiento de la maniobra debe ser el exacto. Su
busqueda se realizar mediante palpacin dolorosa, recorriendo toda la
estructura lesionada y tratando aquel punto que que presente una
mayor hiperlgia
. 2.-Los dedos del terapeuta y la piel de la zona a tratar deben
estar perfectamente solidarizados, tratando de desplazar la piel y
aponeurosis sobre estructuras ms profundas. Por lo tanto se podr
producir un cierto enrojecimiento transitorio de la piel, pero no ms.
Puede ser juicioso, en ciertos casos de debilidad cutnea el cambiar la
zona de piel en la que se apoya el dedo. El paciente debe comprender
que el masaje profundo sobre un punto sensible debe ser doloroso.
3.- La friccin debe ser realizada transversalmente a las fibras que
constituyen el rgano lesionado. As haremos que cada fibra se separe
de la vecina, el ligamento deslizar sobre el hueso subyacente.
4.- La friccin debe ser realizada con la amplitud suficiente . Solo de
esta manera conseguiremos un efecto optimo. Los factores limitantes
sern el emplazamiento de la zona a tratar y la extensibilidad de la piel
suprayacente.

5.- La friccin debe ser realizada con la suficiente profundidad . No

se debe reemplazar la friccin por una mera presin, en el curso del
tratamiento la presin aumenta pero nunca reemplaza a la friccin. Si el
terapeuta no est acostumbrado a este trabajo, ser preferible realizar
series de presin-friccin adecuadas, intercaladas por pausas, que hacer
una presin debil ( y no efectiva) durante ms tiempo.
6.- El paciente debe adoptar una posicin conveniente . Ser elegida
la posicin articular en funcin del tejido y zona a tratar.
7.- Los msculos deben ser relajados durante el tratamiento . Sobre
todo cuando las lesiones no se localizan en la superficie de la masa
muscular. Se debe educar y aleccionar al paciente para que evite
reacciones propias de defensa muscular. Tras la friccin solicitaremos
contracciones al msculo, evitando poner en estiramiento la zona
tratada. Si la reparacin tisular es reciente, no se aplicar resistencia a
estas contracciones.

8.- En el caso de los tendones con vaina, su tratamiento se

realizar es posicin de estiramiento, puesto que las zonas de
adherencias y fibrosis se producen en la interfase tendn-vaina. As, de
esta manera mantendremos el tendn fijo, haciendo deslizar la
vainapiel-dedo sobre el mismo.

POSICION DEL TERAPEUTA Y SUS MANOS

- La camilla debe ser normalmente baja, para poder alinear brazoantebrazo-mano y utilizar, de esta manera el peso del cuerpo sobre la
zona afecta.
- Las manos deben reposar de forma natural sobre el paciente. El dedo
que realiza la friccin queda paralelo al movimiento dado. La mueca y
los dedos alineados estando la articulacin interfalngica distal en ligera
flexin.
- En caso de aplicar varios ttos. en la misma jornada, es conveniente
saber utilizar con la misma destreza tanto los dedos largos como el
pulgar.

Posiciones ms convenientes de las manos

1.- Dedo ndice cruzado sobre el dedo medio ( II sobre III) En zonas de
inserccin tendinosa o ligamentaria de trayecto lineal. Tendn
cuadricipital, lig, lateral externa del tobillo, ligamento de la rodilla.

2.- Dedo medio sobre el ndice ( III sobre el II) En tratamientos de

segmentos de miembros al realizar toma en pinza, con oposicin del
pulgar.
3.- Extremidad del pulgar cuando cogemos la zona a tratar mediante
pinza : tendn aquleo, tendn biceps braquial.

Dosificacin
Si la sensibilidad lo permite, el masaje se har diariamente, en lesiones
recientes y con edema. La intensidad no debe reducirse, aunque este
sensible de la vez anterior, sino que espaciaremos las sesiones hasta
que el dolor haya desaparecido. El intervalo entre las sesiones estar
entre 2 y 7 das. A veces la sensibilidad por aplicacin es ms duradera
que el dolor patolgico. Se realizar la tcnica hasta la mejora completa
o la mayor posible, en caso de no mejorar, aplicando una tcnica
correcta, cambiaremos de tto.

Universidad de Tarapac
Arica, Chile.

MASAJE TRANSVERSO
PROFUNDO Y PUNCIN SECA.

Nombres: Juan Manuel Rengifo Fuente

Ramiro Sebastin Cceres Herrera

Ramo: TTKK III modulo columna

Profesor: Jorge Corrales