Valoracin del Riesgo Preoperatorio

En los Estados Unidos de Norteamrica, de los 25 millones de pacientes que estarn

bajo ciruga no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio
(0.2%). Los pacientes que presentan cardiopata coronaria isqumica tienen un 1.1%
de incidencia perioperatoria de infarto miocrdico en ciruga no cardiaca. La mortalidad
despus de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70% (30).
Por lo tanto es muy importante identificar aquellos pacientes que estn en mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca, para as poder corregir las condiciones que
puedan intervenir negativamente en la evolucin del paciente postquirrgico. Todava
es controvertido el manejo preoperatorio del paciente cardipata a quien se le va a
realizar ciruga no cardiaca : farmacoterapia ?, revascularizacin miocrdica ?.
Los principales objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son: la
clasificacin de su riesgo cardiaco perioperatorio y la disminucin de este riesgo por
medio de los tratamientos correspondientes. Estos ltimos pueden
ser: (a) modificacin de la farmacoterapia o del tipo de intervencin
quirrgica, (b) una monitorizacin transoperatoria exhaustiva, (c) una tcnica
anestsica correcta, y, posiblemente, (d) la revascularizacin miocrdica. La correcta
valoracin preoperatoria debe incluir : anamnesis, exploracin fsica y sus condiciones,
el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio y gabinete solicitadas,
informacin al paciente y familiares de los pasos clnicos, quirrgicos y anestsicos a
realizar, la seleccin de una buena premedicacin anestsica y el obtener el
consentimiento del paciente (41).

I. Clasificacin General
Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirrgico. La Sociedad
Americana de Anestesilogos (ASA) tiene una clasificacin segn el estado
fsico: clase II, pacientes con cardiopata asintomtica ; clase III, angina controlada
efectivamente con frmacos ; clase IV, pacientes con angina inestable ; y, clase V,
pacientes con infarto miocrdico y choque cardiognico. El valor predictivo de esta
clasificacin es muy limitada.
II. Clasificacines Funcionales
La clasificacin funcional de la New York Heart Association (ver tabla 1) es el
siguiente :

Clase 1, se refiere al paciente sintomtico slo con ejercicio muy

intenso. Clase 2, sintomtico con ejercicio moderado Clase 3, sintomtico con
ejercicio lmite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras).

Clase 4, sintomticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso.

La clasificacin funcional de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) del

angor pectoris es similar a la New York Heart Association (ver tabla 1) (7).
CANADIAN CARDIOVASCULAR
SOCIETY

NEW YORK HEART ASSOCIATION

Clase
1

Asintomtico con actividad fsica

normal

Clase I

Las actividades de rutina no

causan
angina de pecho

Clase
2

Sntomas con actividad normal; poca

limitacin de actividades

Clase II

Poca limitacin con actividades de

rutina

Clase
3

Sntomas con algunas actividades de

rutina; limitacin de actividades

Clase III

Marcada limitacin de las

actividades
de rutina

Clase
4

Sntomas con cualquier

actividad; incluso en reposo

Clase IV

Incapacidad para desarrollar

cualquier
actividad sin presentar molestia

Tabla No.1

III. Clasificaciones Generales de Riesgo

Goldman y colaboradores (14, 15) desarrollaron ndices clnicos multifactoriales de
riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar ciruga no
cardiaca, por medio de la identificacin de factores de riesgo que predicen las
complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro
diferentes clases de riesgo, segn el nmero de puntos sumados (ver tabla 2): clase
I, 0-5 puntos ; clase II, 6-12 puntos ; clase III, 13-25 puntos ; y clase IV, >25
puntos. El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la
clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV ; los factores de riesgo se suman en la
tabla 2. Detsky y colaboradores (9) modificaron el original ndice multifactorial de
Goldman aadiendo ms variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar).
Tambin en esta clasificacin a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular
perioperatorio ; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en
pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II) (11, 34). Lette et al (28) encontraron
que, ni la clasificacin de Goldman ni la de Detsky, son tiles como riesgo
cardiovascular predictivo en pacientes con bajo riesgo.

Calificacin de GOLDMAN
Variable

Edad >70 aos

Calificacin de DETSKY
Pto
s

5 Edad >70 aos

Variable

Ptos

Cardioinfarto <6 meses

ECG: ritmo no sinusal o
extrasstoles
ventriculares
Extrasstoles ventriculares (>5
p.m.)
Ingurgitacin venosa yugular o
ritmo
galopante
Estenosis artica
Ciruga de urgencia
Ciruga de trax, abdominal o
artica
Mal estado orgnico general

Puntos totales posibles

10 Cardioinfarto <6 meses

10

7 Cardioinfarto <6 meses

7 Angina inestable <3 meses

10

11 Edema pulmonar en <1 semana

10

3 Edema pulmonar en el pasado

Ritmo sinusal y extrasstoles
4
auriculares
Ritmo no sinusal y extrasstoles
3
ventriculares
3 CCS clase III
CCS clase IV
Estenosis artica severa
Ciruga de urgencia
Mal estado orgnico general
53
Puntos totales posibles

5
5
5
10
20
20
10
5
120

IV. Indices de Ciruga Cardiaca.

Factores de riesgo preoperatorios que influyen en la morbimortalidad postoperatoria en
ciruga a corazn abierto: comparacin de 5 estudios:

Edwards et al (10): choque cardiognico, bomba baln intraartico

preoperatorio, infarto miocrdico <21 das, nitratos IV, ciruga de urgencia,
cardiopata izquierda, femenino, neumopata;

Hannan et al (18): fraccin de eyeccin ventricular izquierda <20%,

accidentes traumticos, ciruga previa de corazn abierto, insuficiencia renal,
insuficiencia coronaria, cardioinfarto previo, femenino, diabetes y obesidad;

Higgins et al (20): ciruga de urgencia, insuficiencia renal, cirugia a corazn

abierto previa, insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, edad
mayor de 70 aos, diabetes mellitus, peso menor de 65 kilos, anemia;

Kurki, Kataja (25): patologa cerebrovascular, diabetes, cirugia de urgencia,

arritmias cardiacas, cardioinfarto previo, fraccin de eyeccin ventricular
izquierda menor de 49%, edad mayor de 70 aos, insuficiencia renal,
neumopata;

Parsonnet et al (36): edad mayor de 80 aos, ciruga a corazn abierto

previa, ciruga de urgencia, insuficiencia renal, insuficiencia mitral, estenosis
artica, ciruga valvular, estado de salud limtrofe.

Referencias:

7. Campeau L: Canadian Cardiovascular Society Functional classification of angina

pectoris [letter]. Circulation 54:522, 1976.
9. Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing
noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.
10. Edwards FH, Albus RA, Zajtchuk R, et al: Use of a Bayesian statistical model for
risk assessment in coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 45:437, 1988.
11. Fleisher L: Preoperative cardiac evaluation of the patient undergoing major
vascular surgery. Anesthesiol Clin North Am 13:53, 1995.
14. Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year
status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.
15. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in
noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.
18. Hannan EL, Kilburn H, O'Donnell J, et al: Adult open heart surgery in New York
State: An analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA 264:2768, 1990.
20. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, et al: Stratification of morbidity and mortality
outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. JAMA
267:2344, 1992.
25. Kurki T, Kataja M: Prediction of postoperative morbidity in CABG surgery: The
CABDEAL-score. Anesthesiology 83(suppl):1107, 1995.
28. Lette J, Waters D, Bernier H, et al: Preoperative and long term cardiac risk
assessment. Ann Surg 216:192, 1992.
30. Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures.
Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.
34. McEnroe CS, O'Donnell TF, Yeager A, et al: Comparison of ejection fraction and
Goldman risk factor analysis to dipyridamole-thallium imaging 201 studies in the
evaluation of cardiac morbidity after aortic aneyrysm surgery. J Vasc Surg 11:497,
1990.
36. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD: A method of uniform stratification of risk for
evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation
79(suppl):3, 1989.
41. Roizen M: Preoperative patient evaluation. Can J Anaesth 36:S13, 1989.
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