SECRETARIA DE ESTADO DA

SADE DO PARAN
A Rede de Ateno Urgncia
e Emergncia
Abril/2012

OS DESAFIOS PARA OS
SISTEMAS DE SA
DE
SADE
NO IN
CIO DO SSCULO
CULO XXI
INCIO
Da ateno s condies
agudas para as
condies crnicas
Do sistema fragmentado
para o sistema integrado
Da gesto dos recursos
para a gesto dos fins

Mudana de modelo de
ateno sade
Mudana de modelo de
organizao do
sistema de sade
Mudana de modelo de
gesto do sistema de
sade

MUDANA DE MODELOS NO SISTEMA

DE SADE

Redes de Ateno
Condies Agudas e
Sade
Crnicas
CIDADOS
VIVENDO MAIS
E MELHOR
Gesto da
Clnica

MODELOS DE ATENO SADE

Condies crnicas:
Rede Me Paranaense
Rede Sade Mental
Rede de Ateno Sade do Idoso
Condies agudas:
Rede de ateno urgncia e
emergncia

Pronto-socorros lotados
Dificuldade de internao
Recusa de recebimento de ambulncias
Transporte fragmentado e desorganizado
Ausncia de atendimento especializado
Atendimento e lotao nos servios de
urgncia de pacientes de baixo risco
Sistema despreparado para catstrofes

Uma crise mundial

Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point
http://www.nap.edu/catalog/11621.html

HISTRICO

CLASSIFICAO DE RISCO
um processo de gesto do
risco clnico que tem por
objetivo estabelecer prioridade
para o atendimento dos cidados
que acessam os servios de
urgncia e emergncia

CLASSIFICAO DE RISCO
Fundamenta-se em 3 variveis:
1. Gravidade (risco)
2. Recurso necessrio
3. Tempo de resposta

OBJETIVOS DA
CLASSIFICA
O DE RISCO
CLASSIFICAO
Personalizar o atendimento
Avaliar o cidado logo na sua chegada
Reduzir o tempo para o atendimento: o cidado
atendido no tempo certo de acordo com a sua
gravidade
Determinar a rea de atendimento adequada: o
cidado deve ser encaminhado ao setor ou ponto
de ateno adequado
Gerenciar o tempo de espera
Retornar informaes ao cidado/familiares

Cuidado com o improviso

Vamos
l, no
errar
Come
on! podemos
It cant go
todas...

wrong every time...

FUNDAMENTA
O PARA
FUNDAMENTAO
CLASSIFICA
O DE RISCO
CLASSIFICAO
The Canadian Emergency Department Triage & Acuity
Scale (CTAS)
Australasian Triage Scale (ATS)
Manchester Triage System (MTS)
Advanced Trauma Life Suport (ATLS)
Advanced Cardiac Life Suport (ACLS)
Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti, Projeto
Acolhimento do Pronto Socorro
Cartilha de Acolhimento com Classificao de Risco
da Poltica Nacional de Humanizao / MS
Diretrizes de Classificao de Risco das UPAs
(Unidades de Pronto-Atendimento) de Belo Horizonte

OS PROTOCOLOS CL
NICOS DE
CLNICOS
URGNCIA E EMERGNCIA

Canadense
Americano
Manchester (Ingls)
Australsiano

COMPARAO ENTRE OS PROTOCOLOS

DE CLASSIFICAO DE RISCO
Caracterstica

ATS

CTAS

MTS

ESI

MAT

Escala de 5 Nveis

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

Utilizao universal no Pas

SIM

SIM

SIM

NO

SIM

Baseada em Categorias de sintomas

NO

NO

SIM

NO

SIM

Baseados em discriminantes chave

SIM

NO

SIM

SIM

SIM

Baseado em algoritmos clnicos

NO

NO

SIM

SIM

SIM

Baseados em escalas de urgncia pr-definidas

SIM

SIM

NO

NO

SIM

Tempo de execuo (< 3 minutos)

NO

NO

SIM

SIM

NO

Fonte:J.gomez jimenez,
2007

PROTOCOLO DE CLASSIFICAO DE
RISCO: O PROTOCOLO DE
MANCHESTER

VERMELHO

Emergncia

0 minutos

LARANJA

Muito urgente

10 minutos

AMARELO

Urgente

60 minutos

VERDE

Pouco urgente

120 minutos

AZUL

No urgente

240 minutos

FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)

15

Fatores que
determinam uma
prioridade:

Ameaa vida
Ameaa funo
Dor
Durao do
problema
Idade
Histria
Risco de maus
tratos

O PROTOCOLO DE
MANCHESTER

PROTOCOLO DE MANCHESTER: DOR ABDOMINAL EM

ADULTO
Comprometimento vias areas
Respirao inadequada

VERME
LHO

Choque
Dor intensa
Dor irradiando para o dorso
Vmito de sangue

LARANJA

Evacuao de sangue vivo ou escurecido

Sangramento vaginal e > 20 semanas de gravidez
Febre alta
Possvel gravidez
Irradiao para ombro
Fezes enegrecidas ou vermelhas
Histria de vmito agudo de sangue

AMARELO

Vmito persistente
Febre alta
Dor moderada
Dor leve recente
Vmito

VERDE

Problema recente
AZUL

Apresentao
Fluxograma
Identificao da Prioridade Clnica
VERMELHO

Discriminadores

LARANJA

Discriminadores

AMARELO

Discriminadores

Discriminadores

AZUL

VERDE

MATRIZ DOS PONTOS DE ATEN

ATENO DA REDE DE URGNCIA E EMERGNCIA
Determinante

Classifica
Classificao de Risco

Ponto ideal na Rede

Tempo Ideal

Dor Abdominal em
Adultos

Hospital Microrregional ou
Hospital Macrorregional*

Atendimento Imediato
Em reas remotas
Transferncia em no
mximo 30 minutos

Dor Abdominal em
Adultos

Hospital Microrregional**

Atendimento em no
mximo 10 minutos
Transferncia em no
mximo 30 minutos

Dor Abdominal em
Adultos

Hospital Microrregional ***

Atendimento em 60
minutos.
Transferncia no mesmo
dia (24 horas)

Dor Abdominal em
Adultos

UAPS

Atendimento em 120
minutos

Dor Abdominal em
Adultos

UAPS

Atendimento em 240
minutos

*Aneurisma dissecante de aorta

**Inclui PA Microrregional

***Tratamento Clnico

ALGORITMO PARA A ATEN

O
ATENO
DEMANDA ESPONTNEA
CIDADO PROCURA A UAPS POR DEMANDA ESPONTNEA
CLASSIFICAO DE RISCO
EMERGNCIA?
VERMELHO
SUPORTE
BSICO
DE VIDA

LARANJA
SUPORTE
BSICO
DE VIDA
S.N

SAMU

URGNCIA?

URGNCIA URGNCIA
MENOR
MAIOR
(AMARELO) (VERDE)

SAMU
SAMU

P.S
P.S

P.A

PRIORIDADE
UAPS

ELETIVO (AZUL)
AGENDAMENTO
UAPS

PROTOCOLO DE MANCHESTER
Garante critrios uniformes ao longo do
tempo e com diferentes equipes
Acaba com triagem sem fundamentao
cientfica
S pode ser feita por enfermeiro ou mdico
Garante a segurana
Do cidado que ser avaliado
Do profissional de sade

rpido
Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha,
Alemanha, Holanda
Prev auditoria

O PROTOCOLO DE MANCHESTER:
EVIDNCIAS INTERNACIONAIS

PROTOCOLO DE MANCHESTER

Portugal

Vermelho = 0,5 a 1%
Laranja = 6 a 10%
Amarelo = 40%
Verde = 35%
Azul = 5%
Branco = no pertence ao Servio de
Urgncia

Evidncias sobre a eficincia e segurana

do Protocolo de Manchester

Does the Manchester triage system detect the critically ill? Cooke
MW, Jinks S, J Accid Emerg. Medicine 1999;
Validation of physiological scoring system in the A& E
department- Subbe CP, Slater A, Menon D, Gemmel L-Emerg Med
Journal, 2006;
Detecting High risk patients with Chest pain- Speak D, Teece S,
Mackway-Jones K- Emergency nurse 2003;
Is Manchester (MTS) more than a triage system? Studying it`s
association with death and admission in a large Portuguese
Hospital- (EMJ-2009);
Reliability and validity of Manchester Triage system in a general
emergency department patient population in the netherlands:
results of a simulation study-Emergency Medicine Journal 2008.

 Os pacientes com prioridades mais altas

(vermelho, laranja) so admitidos no
hospital numa proporo muito maior que
os de menor prioridade
Associao entre grau de prioridade e
mortes: 17 vezes maior no grupo de laranjas
e vermelhos
Houve reduo de mortes com o uso da
classificao de risco

Hipteses comprovadas
H. M. G. Martins, L. Cua, P. T.Freitas EMJ
2009

26

27

FONTE: HFF

VERMELHO

LARANJA

AMARELO

VERDE

AZUL

SEM
TRIAGEM

Readmisso at s 72h

0,00

0,84

6,54

0,58

0,00

0,00

Durao superior a 6h

1,33

3,52

3,98

0,38

0,67

0,00

Internao diferente de Cuidados

Intensivos

5,74

7,16

2,45

0,19

0,10

0,27

511,63

0,79

0,24

0,00

0,00

3,86

Realizao de 2 ou mais anlises

iguais

0,00

0,84

6,54

0,58

0,00

0,00

Realizao de 2 ou mais anlises

diferentes

1,39

5,97

2,64

0,11

0,00

0,00

Realizao de 2 ou mais exames

de imagiologia

0,60

7,52

4,31

0,20

0,14

0,02

Realizao de 2 ou mais
medicaes EV

1,45

1,68

6,12

0,37

0,15

0,05

Observao por 2 ou mais

Mdicos

0,95

3,89

3,87

0,35

0,08

0,00

RISCO RELATIVO

Internao em Cuidados
Intensivos

Fonte: Humberto Machado - Tese de Mestrado na universidade Nova Lisboa

NHS: EVIDENCE ADOPTION CENTRE

Model of Care Managing Emergengy
Department Attendences: A rapid review of
research literature. Feburary, 2011
Concluses:
A ateno U/E na APS reduz o nmero de
encaminhamentos para os servios de urgncia
O atendimento por telefone reduz a demanda para
os hospitais
A triagem realizada pelos enfermeiros custo
efetiva

ARTIGOS
LOWY A, KOHLER B, NICHOLL J. Attendance at accident and
emergency departments: unnecessary or inappropriate?
Journal of Public Health Medicine 1994;16(2):134-40.
VAN UDEN CJT, CREBOLDER HFJM. Does setting up out of
hours primary care cooperatives outside a hospital reduce
demand for emergency care? Emergency Medicine Journal
2004;21(6):722-3.
RICHARDS SH, WINDER R, SEAMARK D, SEAMARK C, EWINGS
P, BARWIck A, et al. Accessing out-of-hours care following
implementation of the GMS contract: an observational study.
British Journal of General Practice 2008;58(550):331-8.
CAMPBELL JL. General practitioner appointment systems,
patient satisfaction, and use of accident and emergency
services--a study in one geographical area. Family Practice
1994;11(4):438-45.

ARTIGOS

WARD P, HUDDY J, HARGREAVES S, TOUQUET R, HURLEY J,

FOTHERGILL J. Primary care in London: an evaluation of
general practitioners working in an inner city accident and
emergency department. Journal of Accident & Emergency
Medicine 1996;13(1):11-5
MURPHY AW, BURY G, PLUNKETT PK, GIBNEY D, SMITH M,
MULLAN E, et al. Randomised controlled trial of general
practitioner versus usual medical care in an urban accident and
emergency department: process, outcome, and comparative
cost. BMJ 1996;312(7039):1135-42
ROBERTS E, MAYS N. Can primary care and community-based
models of emergency care substitute for the hospital accident
and emergency (A & E) department? Health Policy
1998;44(3):191-214

O PROTOCOLO DE
MANCHESTER: A EXPERINCIA
DA SMS DE UBERLNDIA

Rede de Ateno em Sade

Setor
Setor Norte
Norte

Setor
Setor Leste
Leste

UAI (8)
UBS (8)
UBSF (39)
UFU (2)
CAPS (6)
DST/AIDS
AMB. OFT.
C. REGUL.
ZOON. (2)
CRM

Setor
Setor Centro
Centro

CA DIAB.
CRST
C. RADIOL.
FONOAUD.
L. LB. PAL.
V. EPIDEM.
V. SANIT.
A. FARMAC.
GIDS
LAB. CQ
TUB/HANS.
M. PL/TANC

Setor
Setor Oeste
Oeste

Setor
Setor Sul
Sul

Setor Norte
UAI Roosevelt

UBS Santa Rosa

UBS Brasil

UBS N. S. das Graas

2 Eq. PSF

Sala de Classificao

Cidad classificada como AZUL,

atendimento agendado na APS

Cidad classificada como AZUL:

Agendamento na APS

Cidad classificada como AZUL,

atendimento na APS

AUDITORIA DO PROTOCOLO
DE MANCHESTER

 N de entradas-6212
Episdios classificados-5313
Vermelho: 09 (0,17%)
Laranja: 276 (5,2%)
Amarelo: 925: (17,4%)
Verde: 3811 (71,8%)
Azul: 180 (3,4%)

Branco: 112 (2,1%)

Tempo mdio admisso e classificao: 1237
Tempo mdio classificao: 117
Classificaes corretas: 78%
Tempo atendimento mdico: V-(0) L-(942) A-(13) V-(29
A-(30)

 N de entradas-18.630
Episdios classificados-16.160

Vermelho: 32 (0,2%)
Laranja: 662 (4,1%)
Amarelo: 1.115: (6,9%)
Verde: 13.832 (85,6%)
Azul: 517 (3,2%)

Branco: 0 (0%)
Tempo mdio admisso e classificao: 1341
Tempo mdio classificao: 135
Classificaes corretas: 83%
Tempo atendimento mdico: V-(0) L-(143) A-(333)
V- (51) A- (75

PESQUISA DE SATISFAO DA
POPULAO
87%, dizem que so bem atendidos nas UAIs e 84%
consideram o atendimento mdico timo ou bom
A pesquisa mostra que mais de 80% dos usurios esto
satisfeitos com o servio prestado e com isso, vamos
aprimorar ainda mais o sistema. 95% dos pacientes
confiam no atendimento e isso pra gente muito
importante, afirmou o secretrio Municipal de Sade,
Gladstone Rodrigues da Cunha.
Os esforos que todos ns estamos fazendo, so
reconhecidos pela populao. No vamos parar por ai.
Vamos continuar investindo e apoiando todas as aes de
sade no nosso municpio, porque essa uma prioridade
do meu governo, destacou o prefeito.

A REDE DE ATENO
URGNCIA E EMERGNCIA EM
MINAS GERAIS

APVP / 1000 hab - 2005

82,58
69,61

66,79

64,91

64,28

63,59
57,43

RJ

ES

PR

RS

SP

MG

SC

57,06

DF

*Source: IDB BasicShimazaki;

data and
Indicatorsdores, 2006 DataSUS
Mafra; Cordeiro; Ferreira;
de Lucia
Source: SES MG, 2008, drawn
up by INDG

APVP

APVP
Doena Cardiovascular - 2005
14,99
12,20

RJ

ES

12,11

SP

11,80

PR

11,30

RS

Fonte: IDB Indicadores e Dados B

Bsicos 2006 Datasus
Fonte: SES MG, 2008, elaborado por INDG

11,25

MG

9,69

9,55

DF

SC

APVP
Trauma - 2005
24,31

22,81
19,77
17,18

ES

RJ

PR

DF

16,44

SC

Fonte: IDB Indicadores e Dados B

Bsicos 2006 Datasus
Fonte: SES MG, 2008, elaborado por INDG

15,79

SP

14,84

14,61

MG

RS

O DESENHO DA REDE DE ATENO

A MUDANA DOS OBJETIVOS PARA A

ATENO URGNCIA E EMERGNCIA
OBJETIVO
LEVAR O USURIO PARA O
HOSPITAL
MAIS PRXIMO

1. Encaminhar corretamente o cidado

2. Ao ponto de ateno sade certo,
capaz de prestar o cuidado efetivo
3. No menor tempo possvel
FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)

OS PONTOS DE ATENO SADE

A MACRORREGIO NORTE DE MINAS

rea Territorial: 122.176 Km

(SP: 1.523 Km)

Populao: 1.558.610
(SP: 10.990.249 hab)

Densidade: 12,6 Hab/ Km

(SP: 7.216 hab/ Km)

8 microrregies
86 municpios
At 500 km de distncia at a sede
microrregional

OS PONTOS DE ATENO SADE

UAPS

300

HOSP. LOCAL

HOSP. MICRO

HOSP. NVEL 3

HOSP. NVEL 1

OS PONTOS
DE ATENO
SADE
COMPETNCIA
DOS PONTOS
DE ATENO

UAPS: local de atendimento de agudos

Hospitais locais de baixa escala: tm importncia na rede quando o

acesso a um servio de maior densidade tecnolgica ultrapassa uma
hora de deslocamento
UPA: Unidade de Pronto Atendimento: so estruturas intermedirias
entre ateno primria e hospitais; tm sentido portanto em municpios
maiores ou como estruturas de estabilizao simples e devem ser
formalmente vinculadas ao hospital de referncia
Hospitais microrregionais: tm que ser referncia para no mnimo
100.000 habitantes e alguns deles devem responder a traumas mais
complexos de forma definitiva ou como estabilizao
Hospitais macrorregionais: se especializam de acordo com o fluxo prdeterminado e alguns tm que ter escala mnima de um milho de
habitantes para se tornarem referncia (ex: trauma maior)

Hospitais de Referncia ao Trauma Maior

Hospitais de Referncia para a Urgncia Cl
Clnica (Doen
(Doenas Cardiovasculares)

MATRIZ DE COMPETNCIA DOS PONTOS DE

ATENO
PONTO DE
ATENO

COMPETNCIA DO
PONTO DE ATENO

CallCenter
Classificar o risco
rede
Orientar
interligada192 Ativar a ambulncia
Domiclio

APS

TERRITRIO
SANIT RIO
Municpio

Identificar sinais de alerta

Adotar atitudes de preveno;
Acionar o 192

Municpio

1 atendimento vermelho ,laranja e

amarelo
Atendimento verde e azul

Municpio

MATRIZ DE COMPETNCIA DOS PONTOS DE

ATENO
PONTO DE
ATENO

UPA

COMPETNCIA DO
PONTO DE ATENO
Estabilizao vermelho e laranja
Atendimento amarelo e verde
Acolhimento e encaminhamento azul

TERRITRIO
SANITRIO
Municpio
> 200.000
habitantes

Hospital
Microrregional
sem UTI

Estabilizao vermelho
Atendimento vermelho e laranja de acordo com
os protocolos
Atendimento amarelo e verde
Acolhimento e encaminhamento azul

Microrregio

Hospital
Microrregional
com UTI

Estabilizao vermelho
Atendimento vermelho e laranja de acordo com
os protocolos
Atendimento para amarelo e verde
Atendimento referenciado segundo protocolo
Acolhimento e encaminhamento azul

Microrregio

Estabilizao vermelho,laranja e amarelo

Microrregio

SAMU

MATRIZ DE COMPETNCIA DOS PONTOS DE ATENO

PONTO DE
ATENO
SAMU

COMPETNCIA DO
PONTO DE ATENO

TERRITRIO
SANITRIO

Estabilizao para vermelho e laranja

Macrorregio

Pronto Socorro
do Hospital
Macrorregional

Atendimento vermelho, laranja e

amarelo

Macrorregio

Hospital
Macrorregional

Atendimento vermelho,laranja e
amarelo
Encaminhamento verde e azul

Macrorregio

Hospital de
Longa
Permanncia

Pacientes de longa permanncia

Macrorregio

OS PONTOS DE ATENO SADE

ATENO PRIMRIA SADE

PIRAPORA - MG

OS PONTOS DE ATENO SADE

QUALIFICAO:
Reforma da estrutura, adequao dos fluxos,
equipamentos
Construo de 60 novos leitos de terapia
intensiva na regio (40 em municpios plos
microrregionais)
Informatizao do Protocolo de Manchester
Capacitao em Manchester:
485 enfermeiros da APS
383 enfermeiros dos Hospitais de referncia

Outras capacitaes: ATLS, ACLS, Winfocus

OS SISTEMAS LOGSTICOS

TRANSPORTE SANITRIO
Regionalizao do SAMU
Atuava somente no municpio de Montes
Claros
Estendido para toda a regio com aumento
de 44 ambulncias (6 USA e 38 USB)
Custeio compartilhado pelos municpios
(15%), estado (37,5%) e unio (50%)
Incio em maro/2009

Parceria com a Polcia Militar MG

1 helicptero

OS SISTEMAS LOGSTICOS

USURIO
PONTOS DE ATENO

CALL CENTER
(central estadual)

193 / 190
COMPLEXO REGULADOR
URGNCIA

NO
URGNCIA

central macrorregional
1 coordenador geral

192
CENTRAL DE
URGNCIA/EMERGNCIA

CENTRAL DE LEITOS
CONSULTAS, EXAMES E OUTROS
PROCEDIMENTOS

1 mdico regulador
1 equipe de tcnicos

1 mdico regulador
1 equipe de tcnicos
1 equipe de apoio de especialistas

Segue protocolo de classificao de risco.

Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou
sem mdico ao local da ocorrncia.
Decide junto com o mdico regulador de leitos o
encaminhamento para o hospital.
Transfere para o Call Center as chamadas no
urgentes.

REDE

Verifica continuamente as demandas e disponibilidade

da rede.
Prioriza o atendimento U/E.
Gerencia a lista de espera, interferindo quando
extrapolado o teto fsico e/ou financeiro.
Orienta a auditoria.

CLASSIFICAO DE RISCO
HC - UFMG

Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira; de Lucia

HJXXIII

O ATENDIMENTO AO INFARTO AGUDO

DO MIOCRDIO

Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira; de Lucia

Reduzindo o
atendimento e a espera

Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira;

de Lucia

VENCENDO AS DISTNCIAS:
SO JOO DA BARRA

PELA TERRA, GUA OU AR

Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira;

de Lucia

Nesse mundo de transformaes e

turbulncias crescentes, as pessoas

precisam de ajuda para aprender e
inovar. As organizaes tambm.
No basta apenas fazer o que sempre
foi feito. preciso fazer o que nunca
foi feito antes.
FONTE: CHIAVENATO (2002)

GRATA!
mariaemi@brturbo.com.br