AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA

Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

EVOLUCIN DE HISTORIA
CLNICA
CURSO

DOCENTE
CHARCAPE.
ALUMNA
CICLO

CIRUGA I

DR. ANSELMO MOYA

ELSA IVETTE OTERO ANTN

:

VII

Universidad Nacional de Piura

Historia Clnica
Facultad de Medicina Humana
Ciruga I

PIURA-PER
Universidad Nacional de Piura
Facultad de Medicina Humana
rea Clnico Quirrgica
CIRUGA I

HISTORIA CLNICA
*
*
*
*

Hospital: Hospital III Jos Cayetano Heredia

Servicio: REPOSO II
Cama: 13
Condicin: Asegurado (EsSalud)

I. ANAMNESIS
*
*
*
*

Tipo de interrogatorio: Directa

Fecha de anamnesis: 06/04/15
Hora: 11:10 am
Fuente: Confiable

1. FILIACIN
1.1.____________________________Nombre y Apellidos: Juan del
Jesus Zapata Durand
1.2.____________________________Edad: 16 aos
1.3.____________________________Sexo: Masculino
1.4.____________________________Raza: Mestizo
1.5.____________________________Estado civil: Soltero
1.6.____________________________Ocupacin: Estudiante
1.7.____________________________Lugar de nacimiento: Catacaos
1.8.____________________________Procedencia: Catacaos, Piura
1.9. Domicilio: Chorrillos #494 Catacaos, Piura
1.10.Religin: Catlica practicante
1.11.Grado de instruccin: Secundaria
1.12.Persona responsable: Madre

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Facultad de Medicina Humana
Ciruga I

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1.__________________________________________________________________________
Fuente del interrogatorio: Directa
2.2.__________________________________________________________________________
Fecha de ingreso: 30/03/2015 12:23 P.M. Emergencia (Referido
de Hospital de Catacaos)
2.3.__________________________________________________________________________
Molestia principal: Dolor Abdominal
2.4.__________________________________________________________________________
Tiempo de enfermedad: 15 das
2.5.__________________________________________________________________________
Forma de comienzo: Insidiosa
2.6.__________________________________________________________________________
Evolucin: Progresiva
2.7.__________________________________________________________________________
Relato cronolgico:
Paciente refiere aproximadamente 15 das dolor de una
intensidad de 5/10 en Hemiabdomen inferior no irradiado por lo
cual se automedic con analgsicos. Al siguiente da dolor
persiste en la misma zona con una intensidad de 8/10,
acudiendo al Hospital de Catacaos, donde le diagnosticaron
Infeccin de Vas Urinarias y tratado con antibiticos y
analgsicos por una semana, no refiere cuales.
Posterior al tratamiento, present dolor Abdominal de una
intensidad de 7/10 en fosa iliaca derecha no irradiado y
sensacin de alza trmica no cuantificada, por lo cual acude a
Hospital de Catacaos. Se le reevala, se interna y toma
exmenes, diagnosticndolo con Plastrn Apendicular, por lo
cual es referido a este nosocomio.

Datos negativos:
sensorio.

no

convulsiones,

no

transtorno

del

2.8.__________________________________________________________________________
Funciones biolgicas

Apetito: Disminuido (SNG). Basal: 3 comidas en el da (un

plato grande)

Sed: Conservada/ Basal: 1250 ml (1 botella en el da, 1 vaso

refresco, 1 vaso media tarde, 1 taza de t simple)

Orina: Conservada / Basal: 3 veces al da (750 ml).

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Deposiciones: No realiza / Basal: 1 vez al da todos los das.

Sueo: Conservado/ Basal: 8 horas de descanso nocturno.

3. ANTECEDENTES:
FACTOR SANGUNEO: O Rh +
ALERGIAS: NAPROXENO

II.

EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36. 5C

PRESIN ARTERIAL: 120/80 mmHg

FR: 18 x

FC: 83 x

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente masculino adolescente cuya edad cronolgica concuerda
con la edad aparente, de raza mestiza, en posicin decbito dorsal,
pasivo, colaborador en la anamnesis, orientado en tiempo, espacio y
persona. Con aparente buena hidratacin, nutricin sin tiraje
subcostal. Presenta sello salino en brazo izquierdo permeable y
sonda nasogstrica
3. PIEL Y ANEXOS : Normal
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribuido de acuerdo al sexo,
No edemas ni tumoraciones.
5. GANGLIOS LINFTICOS: No Adenopatas.
6. CABEZA

CRNEO: Normocfalo

CARA: facies compuesta, simtrica,

7. CUELLO: Normal
8. TRAX Y PULMONES: Normal
9. CARDIOVASCULAR: Normal
10.

ABDOMEN

INSPECCIN: Piel hipercrmica. No presenta circulacin colateral.

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AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos de 12por campo/min.

PALPACIN: Blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial y
profunda en fosa iliaca derecha. Se palpa una masa de 4x5 cm
consistente.
PERCURSION: Sonoridad abdominal presente. Timpanismo global.
11.

RECTO Y ANO (No se le realiz)

12.

SISTEMA NERVIOSO Escala de Glasgow: 15. Normal.

III.

DIAGNSTICO:

1. DIAGNSTICO PRESUNTIVO PREOPERATORIO

o PLASTRN APENDICULAR (K35.9)
2. DIAGNSTICO POSTOPERATORIO
o ABSCESO PERIAPENDICULAR (K35.1)

IV.

PLAN TERAPETICO:
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Apendicectoma diferida con drenaje Penrose.
TRATAMIENTO MDICO POSTQUIRRGICO (06/04/2015)
1. NPO
2. CFV C/6hrs
3. Dextrosa 5% 1000cc
Na(1) + K(1)
XXX gotas
MVT (1)
4. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs
5. Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs
6. Metoclopramida 10mg EV c/8 hrs

V.

EVOLUCIN:
01/04/2015 08:50 am:
Paciente masculino de 16 aos, cursa con Dolor Abdominal en
Fosa iliaca Derecha moderada y alza trmica. AREN, LOTEP.

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FC: 79x

FR: 20 x

Abdomen: Blando, dolor moderado a la palpacin superficial

en Fosa iliaca derecha, Ruidos Hidroareos (+)
Hemograma (30-03-15) :
Leucocitos: 19 300 cl/m3
Abastonados: 2%
TAC ABDOMINAL: Plastrn apendicular abscedado
Diagnstico: Plastrn Apendicular Abscedado
Plan:
- Prequirrgico
- Riesgo Quirrgico.
02/04/2015 1:30 pm:
Paciente masculino de 16 aos, 3 da de Hospitalizacin.
1. PO1 Plastrn Apendicular Abscedado
PA: 100/60 mmHg
98%

T: 36. 5C

FC: 80 x

SatO2:

[S]: Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria, nuseas

sin vmito. Refiere alza trmica T: 38C en la noche.
[O]: Paciente varn despierto, lcido, AREG, AREH, ventila
espontneamente, afebril.
Abdomen: B/D, RHA (+), apsito en fos iliaca derecha con Dren
PenRose permeable.
[A]: Paciente refiere nuseas, dolor y fiebre.
Informe de lquido seropurulento de 300cc, obtenido de Dren
PenRose.
[P]:
- Analgesia
- Continuar indicaciones mdicas
- Curacin de Herida
03/04/2015 12:10 pm:
Paciente masculino de 16 aos, 4 da de Hospitalizacin.
1. PO2 Plastrn Apendicular Abscedado

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Ciruga I

PA: 110/70 mmHg

98%

T: 38C

FC: 70 x

SatO2:

[S]: Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria, nuseas

sin vmito. Refiere alza trmica T: 38C en la noche.
[O]: Paciente varn despierto, lcido, AREG, AREH, ventila
espontneamente, afebril.
Abdomen: B/D, RHA (+), apsito en fosa iliaca derecha hmedo
con Dren PenRose permeable.
[A]: Paciente refiere nuseas, dolor y fiebre continua.
[P]:
- Continuar indicaciones mdicas
- Curacin de Herida
03/04/2015 3:30 pm:
Paciente present vmito de contenido bilioso se objetiviza
coloracin verdos, aprox. 200cc, continua malestar y molestia
abdominal. Se coloca SNG.
Paciente refiere que ha hecho deposiciones hace 1 hora. RHA(+)
Abdomen: B/D, doloroso, RHA(+), peritoneo (-).
Coloca SNG
04/04/2015 11:10 am:
Paciente masculino de 16 aos, 5 da de Hospitalizacin.
1. PO3 Absceso Periapendicular
PA: 100/60 mmHg
96%

T: 37. 4C

FC: 75 x

SatO2:

[S]: Paciente refiere sensacin de elevacin de abdomen, febril, si

deposiciones, si orina.
[O]: Paciente varn joven delgado despierto, lcido, AREG, AREH,
ventila espontneamente, fascies dolor.
Abdomen: Dolor difuso a palpacin, apsito en fosa iliaca derecha,
herida sin sangre o flogia con Dren PenRose permeable.
[A]: Paciente con menos molestias.

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Ciruga I

Ecografa: liquido laminar, Ciprofloxacino + Metronidazol.

[P]:
- Curacin de Herida
- Movilizacin. Dren Pen Rose
- Continuar indicaciones mdicas + Antibiticos
05/04/2015:
Paciente masculino de 16 aos, 6 da de Hospitalizacin.
1. PO4 Absceso Periapendicular
PA: 120/60 mmHg
98%

T: 37.5C

FC: 90 x

SatO2:

[S]: Paciente refiere dolor en herida, vmito en una oportunidad

en la madrugada.
[O]: Paciente varn joven delgado despierto, lcido, AREG, AREH,
ventila espontneamente, fascies dolor.
Abdomen: Dolor difuso a palpacin, apsito en fosa iliaca derecha,
herida sin sangre o flogia con Dren PenRose permeable.
Dren pen Rose hoy movilizado.
[A]: Paciente con leves molestias, afebril, se moviliza Pen Rose
seropurulento en todo el da exceso.Vmito bilioso.
[P]: - Curacin de Herida
- Continuar indicaciones mdicas
06/04/2015 11:45 am:
Paciente masculino de 16 aos, 7 da de Hospitalizacin.
PO5 Absceso Periapendicular (K35.1)
[S]: Paciente refiere sensacin de elevacin de abdomen, dolor
en herida ubicada en la fosa iliaca derecha, febril, si deposiciones,
si orina. No tolera va oral, por lo que tiene Sonda Nasogstrica.
[O]: Paciente varn joven delgado despierto, lcido, orientado en
tiempo, espacio y persona, ventila espontneamente, presenta
facies de dolor. NPO.

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Ciruga I

PA: 110/70 mmHg

SatO2: 98%

T: 37.4C

FC: 86 x

Cabeza y cuello: Normal

Trax: Normal
Cardiovascular: Normal
Abdomen: Dolor difuso a palpacin, apsito en fosa iliaca
derecha, herida sin sangre o flogia con Dren PenRose
permeable. Ruidos Hidroareos presentes.
Genitourinario: Normal
Sistema Nervioso: Normal
[A]: Paciente con menos molestias.
Paciente a la espera de Radiografa de Abdomen en
bipedestacin.
[P]:
1. NPO
2. CFV C/6hrs
3. Dextrosa 5% 1000cc
Na(1) + K(1)
XXX gotas
MVT (1)
4. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hrs
5. Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs
6. Metoclopramida 10mg EV c/8 hrs
7. Curacin de Herida.