RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

VISI :
Meningkatkan kualitas kehidupan lahir batin manusia secara seimbang beserta lingkungan hidupnya
sejalan dengan waktu
MISI :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna (preventif, promotif, curatif & rehabilitatif) yang
berkualitas tinggi, berstandar international, dan berorientasi pada kepuasan pelanggan.
FALSAFAH :
Memberikan pelayanan secara profesional berlandaskan hati nurani, dengan selalu berorientasi
pada mutu dan keselamatan pasien.
NILAI :
Tuntunan dan pandangan umum orang yang bekerja di Royal Progress.
Nilai Royal Progress secara umum adalah PROGRESS.
MOTTO : Melayani dengan Penuh Cinta Kasih
PRO : Proaktif dalam mewujudkan visi, misi, dan tujuan Royal Progress
G

: Gigih dalam meningkatkan terus profesionalisme berlandaskan etika profesi

dan berorientasi pada kepuasan pelanggan melalui kerjasama tim.

: Ramah tamah dan cinta kasih dalam melayani

: Efektif dan efisien dalam melakukan setiap pekerjaan.

: Saling Asah, Asih, Asuh dan Wangi.

: Saling menguntungkan

TUJUAN :
1.

Tercapainya pelayanan yang bermutu tinggi yang berorientasi pada kepuasan

pelanggan.
2.

Pelayanan kesehatan Royal Progress terus meningkat dan berkembang.

3.

Tercapainya peningkatan produktifitas pelayanan Royal Progress

4.

Terbentuknya sumber daya manusia yang memiliki kompetensi tinggi, memiliki

integritas, komitmen yang kuat terhadap organisasi melalui upaya pendidikan dan
pelatihan, serta upaya peningkatan kesejahteraan yang adil dan manusiawi.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Apa yang Anda ketahui

tentang sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit?

Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :

2.

Bagaimana prosedur di
rumah sakit dalam
mengidentifikasi pasien?

Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas

pasien.
Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3.

Kapan dilakukan proses

verifikasi identitas pasien?

Sebelum pemberian obat,

Sebelum pemberian transfusi darah,
Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
Sebelum dilakukan tindakan medis

4.

Gelang identifikasi apa saja Gelang identitas

yang digunakan di rumah
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
sakit?
Pasien perempuan : MERAH MUDA
Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH

5.

Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi?

6.

Dapatkah Anda
menjelaskan tentang cara
komunikasi yang efektif di
rumah sakit?

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)

Ketepatan Identifikasi Pasien

Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien

Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation Background

Assessment Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang
(CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.

7.

Apa saja yang termasuk

Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :



obat-obat high alert
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
medication di rumah sakit?
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan High
Alert
NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di
Unit Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan
8.

Bagaimana prosedur
penandaan lokasi yang
akan dioperasi di RS ini?

Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien

adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.

Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)

kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.

9.

Tahukah Anda bagaimana

prosedur check list
keselamatan operasi?

Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

Bagaimanakah standar
prosedur cuci tangan yang
benar di rumah sakit?

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan

tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:

Sebelum kontak dengan pasien

Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit Royal Progress menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 30 detik

10.

Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko
jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan
pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter

Usia

Jenis kelamin

Diagnosis

Gangguan k ognitif

Faktor lingkungan

Respons terhadap:
1. Pembedahan/
sedasi / anestesi


2. Penggunaan
medikamentosa

kriteria
< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/
anestesi

Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

nilai
4
3
2
1
2
1
4
3

skor

2
1
3
2
1
4
3

2
1
3
2
1

3

2
1



Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi


ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal :

Nama :

No.Rekam Medik :

Parameter

Skrining

Jawaban

Riwayat jatuh

apakah pasien datang ke rumah sakit

karena jatuh?
jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata?

Ya / tidak

apakah pasien mengeluh adanya

penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma,
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
memerlukan sedikit bantuan (1 orang)
/ dalam pengawasan
memerlukan bantuan yang nyata (2
orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang,
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda

Ya/ tidak

imobilisasi

Status mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih
Transfer (dari

tempat tidur
ke kursi dan
kembali ke
tempat tidur)



Mobilitas

total skor

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

Keterangan Nilai

Skor

Salah satu jawaban ya

= 6

Salah satu jawaban ya

= 14

Salah satu jawaban ya

= 1

Ya/ tidak

ya = 2

jumlahkan nilai
transfer dan mobilitas.
Jika nilai total 0-3,
maka skor = 0. jika
nilai total 4-6, maka
skor = 7

Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak

Ya/ tidak

1
2
3
0
1
2



Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

FAKTOR RISIKO

SKALA

POIN

SKOR

riwayat jatuh

ya

25

tidak

ya

15

i diagnosis sekunder ( 2
diagnosis medis)

tidak

alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

ya

20

tidak

terpasang infus

gaya berjalan

terganggu

20

lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

status mental

Total

Kategori:
Risiko tinggi
Risiko sedang
Risiko rendah

= 45
= 25 44
= 0 - 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
11.

Apa yang dilakukan jika

ada pasien yang jatuh?

Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden

keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO.
1.

PERTANYAAN
Tahukah Anda tentang
bagaimana hak pasien di
rumah sakit?

JAWABAN
RS Royal Progress bertanggung jawab untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan



tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
sengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah
Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengabn
standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan pertauran perundang undangan.
2.

Bagaimana prosedur
pemberian informasi dan
edukasi kepada pasien &
keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan

diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian
informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
SPO Pemberian informasi dan edukasi

3.

Bagaimana prosedur
pemberian informed
consent kepada pasien &
keluarga?

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN MENTERI

KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal



yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab
Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara saudara Kandung

Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD),
dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
4.

Bagaimana pasien
mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian di
RS?

Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas

permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan
mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat
akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5.

Bagaimana RS melindungi
kebutuhan privasi pasien?

Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan

dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien



6.

Bagaimana RS melindungi Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
pasien terhadap kekerasan
seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
fisik?
baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun
petugas.

Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit
harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7.

Bagaimana prosedur
melindungi barang milik
pasien?

8.

Apa yang dilakukan RS jika

pasien menolak/
memberhentikan tindakan
(resusitasi) atau
pengobatan yang
diberikan?

SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak

pelayanan resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi
dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Siapa yang memberikan

edukasi kepada pasien &
keluarga?

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
PKRS.

2.

Bagaimana prosedur
pemberian informasi atau
edukasi kepada pasien &
keluarga?

SPO Pemberian informasi atau edukasi

3.

Bagaimana cara Anda

mengetahui pencapaian
keberhasilan edukasi yang
diberikan?

4.

Apa bukti edukasi telah

diberikan kepada pasien?

Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
memahami edukasi yang diberikan.

SPO Pemberian informasi atau edukasi

Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO.
1.

PERTANYAAN
Apakah definisi kejadian
sentinel?

JAWABAN
Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera
(KPC) dan Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh
diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2.

Bagaimana prosedur
pelaporan insiden?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO.
1.

PERTANYAAN
Apa yang Anda ketahui
tentang PONEK RS?

JAWABAN
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.

2.

Apa yang Anda ketahui

tentang TB-DOTS RS?

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman

strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO.
1.

PERTANYAAN
Bagaimana prosedur
skrining di IGD?

JAWABAN
Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk
menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
SPO Skrining Pasien

2.

Bagaimana prosedur
penerimaan pasien rawat
inap dan rawat jalan?

SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

3.

Bagaimana prosedur
triase?

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk

memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS
(Australian Triage Scale)

4.

Bagaimana RS
mengidentifikasi
hambatan di populasinya
dalam memberikan
pelayanan ?

RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian

data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga
dikaji faktor biologis dan psikososialnya.

SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan

SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam

populasinya, RS Royal Progress memiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan fisik.



5.

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PETUGAS
PENDAMPING
TPK/ Petugas
DERAJAT 0
Keamanan
DERAJAT
0,5
TPK/ Petugas
(ORANG
Keamanan
TUA/
DELIRIUM)
Perawat/
Petugas
berpengalaman
DERAJAT 1
(sesuai dengan
kebutuhan
pasien)
PASIEN

Perawat dan
DERAJAT 2 Petugas
keamanan/ TPK

Dokter,
perawat, dan
DERAJAT 3
TPK/ Petugas

keamanan

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

Bantuan hidup dasar

PERALATAN UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas,

pemberian obat- obatan, kenal akan tanda
deteriorasi, keterampilan trakeostomi
dan suction

Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua

tahun pengalaman dalam perawatan intensif
(oksigenasi, sungkup pernapasan,
defibrillator, monitor)
Standar kompetensi dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Keterampilan menangani permasalahan jalan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau
sederajat.
Harusmengikutipelatihanuntuk transfer
pasiendengansakitberat / kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan
dasar
dan lanjut
TRANSFER bAantuan
NTAR hRidup
UMAH
SAKIT
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis

Oksigen, suction, tiang

infuse portabel, pompa
infuse dengan Baterai,
oksimetri denyut
Semua peralatan di
atas, ditambah:
monitor EKG dan
tekanan darah dan
defibrillator

Monitor ICU portable

yang Lengkap,
ventilator dan alat
transfer yang
memenuhi standar
minimal.



TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN

DERAJAT 0

PETUGAS
PENDAMPING
Petugas
ambulan

DERAJAT 0,5 Petugas

(ORANGTUA ambulan dan

/DELIRIUM) paramedis

DERAJAT 1

Petugas
ambulan dan
perawat

DERAJAT 2

Dokter,
perawat dan
petugas
ambulans

DERAJAT 3

Dokter,
perawat, dan
petugas
ambulan

6.

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

Bantuan hidup dasar (BHD)

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen,
Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda
deteriorasi, Keterampilan perawatan,
trakeostomi dan suction

Semua ketrampilan di atas, ditambah:

penggunaan alat pernapasan, bantuan hidup
lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bag-
valve mask), penggunaan defibrillator,
penggunaan monitor intensif
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Keterampilan menangani permasalahan jalan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakitberat / kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis

PERALATAN UTAMA
DAN JENIS KENDARAAN
Kendaraan High
Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Kendaraan HDS/
Ambulan
Kendaraan HDS/
ambulan, oksigen,
suction, tiang infus
portabel, Infus
pump denganbaterai,
oksimetri
Ambulan , semua
peralatan di atas,
ditambah: monitor EKG
dan tekanan darah dan
defibrillator bila
diperlukan

Ambulan lengkap/ AGD

118, monitor ICU
portabel yang lengkap,
ventilator dan peralatan
transfer yang memenuhi
standar minimal.

Bagaimana prosedur
pemulangan pasien?

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien

diterima sebagai pasien rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.




Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di
bawah ini, dan berikanlah skor.



Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
(rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit /
tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0
ii. Skor 1
iii. Skor 2

= risiko rendah
= risiko sedang
= risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

2.

Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS
untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Scale.



NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER
FINDING
Ekspresi wajah
Santai
Meringis
Menangis
Tidak menangis
Merengek
Menangis kuat
Pola bernapas
Santai
Perubahan pola bernapas
Lengan
Santai
Fleksi/extensi
Kaki
Santai
Fleksi/extensi
Keadaan rangsangan
Tertidur/ bangun
Rewel

POINTS
0
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.

Heart Rate
10% dari baseline
11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Saturasi oksigen
Tidak diperlukan oksigen tambahan

0
1
2
0

Penambahan oksigen diperlukan

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

FLACCS

KATEGORI

WAJAH

KAKI

ACTIVITAS

MENANGIS

CONSOLABILITAS

PARAMETER
0

Tidak ada ekspresi

tertentu atau senyum

Sesekali m eringis atau

mengerutkan kening

Normal posisi atau

santai
Berbaring dengan
tenang, posisi normal,
bergerak dengan
mudah

Tidak nyaman, gelisah,

tegang

Tidak ada teriakan

(terjaga atau tertidur)
Konten, santai

2
Sering untuk cemberut
konstan, rahang,ditarik,
tidak tertarik bergetar dagu.
Menendang, atau kaki
disusun

Menggeliat,
menggeser maju
mundur, tegang

Melengkung, kaku

Erangan atau
rengekan,
keluhan sesekali
Diyakinkan oleh
menyentuh sesekali,
memeluk,

Menangis terus, teriakan

atau isak tangis; sering
keluhan
Sulit untuk konsol atau
kenyamanan atau sedang
berbicara; distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat




WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI

SKOR

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak

KEWASPADAAN

3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada

5 hiper alert

1 tenang

2 agak cemas

KETENANGAN

3 cemas

4 sangat cemas

5 panic

1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi

DISTRESS PERNAPASAN 3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi

4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator

5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak

1 bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 terisak-isak

MENANGIS

3 meraung
4 menangis

5 berteriak

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan

PERGERAKAN

3 sering bergerak perlahan

4 pergerakan aktif / gelisah

5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala




1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot

TONUS OTOT

4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki

5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

1 otot wajah relaks sepenuhnya

2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata

TEGANGAN WAJAH

3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4 tegangan hampir di seluruh otot wajah

5 seluruh otot wajah tegang, meringis

1 tekanan darah di bawah batas normal

TEKANAN DARAH
BASAL

3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3 kali dalam

observasi selama 2 menit)

5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%

1 denyut jantung di bawah batas normal

2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

DENYUT JANTUNG
BASAL

observasi selama 2 menit)

4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal (>3 kali dalam
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%

3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam

observasi selama 2 menit)

2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3.

3 tonus otot normal

TOTAL SKOR

Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24
diselesaikan?
jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Apa saja yang termasuk

pasien dan pelayanan
berisiko tinggi di RS Royal
Progress?

2.

Bagaimana prosedur
penyimpanan, penyajian
dan pendistribusian
makanan kepada pasien?

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan.

3.

Pasien keadaan darurat.

Pasien menggunakan layanan resusitasi
Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi
yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

Bagaimana prosedur
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
penanganan pasien-pasien kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
dalam tahap terminal?
terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal

4.

Bagaimana prosedur
penanganan pasien
restraint?

restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang

disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1.

Pembatasan Fisik

2.

Pembatasan Mekanis

3.

Surveilans Teknologi

4.

Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO
.
1.

PERTANYAAN

Respons

Sedasi ringan /
minimal
(anxiolysis)

Sedasi sedang
(pasien sadar)

Sedasi berat / dalam

Anestesi umum

Respons normal
terhadap stimulus
verbal

Merespons
terhadap
stimulus
sentuhan

Merespons setelah
diberikan stimulus
berulang / stimulus nyeri

Tidak sadar,
meskipun dengan
stimulus nyeri

Tidak terpengaruh

Tidak perlu
intervensi

Mungkin perlu intervensi

Sering memerlukan
intervensi

Tidak terpengaruh

Adekuat

Dapat tidak adekuat

Sering tidak adekuat

Tidak terpengaruh

Biasanya dapat
dipertahankan
dengan baik

Biasanya dapat
dipertahankan dengan
baik

Dapat terganggu

Jalan napas

Ventilasi
spontan

Fungsi

kardiovaskular

JAWABAN

2.

Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1.
2.
3.

Proses verifikasi
Menandai lokasi yang akan dioperasi
Time out

Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen
harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)

kasus intervensi seperti kateter jantung

kasus yang melibatkan gigi

prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery
room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO.
1.

PERTANYAAN
Apa saja daftar obat-
obatan yang termasuk
dalam NORUM?

JAWABAN
Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (
Look A ike Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/
LASA dan juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2.

Bagaimana kebijakan
penyimpanan elektrolit
pekat di RS?

Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium
klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU,
NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert
tersebut diberi stiker high alert berwarna merah dan khusus untuk
larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan
elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!.

3.

Bagaimana prosedur
pengelolaan obat
emergensi di RS?

Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,

diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis
dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan
dan tanggal kadaluwarsa.

4.

Bagaimana alur pelaporan

insiden apabila terjadi
medication error ?

Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication

error boleh melaporkan kejadian tersebut.

Bagaimanakah kebijakan
RS tentang persyaratan
resep yang lengkap?

Resep harus memenuhi kelengkapan:

5.

SPO Pelaporan Insiden.

Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat
tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien
anak)
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep
manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama
dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh:
injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1
gram)
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram)
dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman
dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis maksimal dalam



sehari.
6.

Bagaimana prosedur
pemberian obat yang
berlaku di RS ini?

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Benar Pasien
Benar Indikasi
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Cara Pemberian
Benar Waktu Pemberian
Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

Adakah standarisasi singkatan dan simbol

yang boleh dipakai di RS ini?

RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan

simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2.

Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam

medis pasien dari kehilangan /kerusakan
/penyalahgunaan?

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa

yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis
klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO.

PERTANYAAN
Dapatkah Anda
menjelaskan uraian
jabatan Anda?

JAWABAN
Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data
jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk
kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang
dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi
pelaksanaan kerja, persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi lain
dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing- masing
departemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO.

PERTANYAAN

1.

Bagaimana pemilahan
sampah medis dan non
medis / benda tajam / cair

JAWABAN
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah
menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

2.

Apakah RS menerapkan
pemisahan pasien
infeksius dan non
infeksius?

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah

menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah
dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan m enghirup zat-
zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau
tempat lapang yang bebas dari bencana.

JALUR EVAKUASI
Logistik, Teknisi, ICU, OK, IRNA 5, lantai 6,7,8 dan 9 Jalur evakuasi menuju pintu emergensi (arah
selatan), menuruni tangga menuju titik berkumpul di lantai dasar/halaman luar (arah timur).
Alfa Mart Menuju pintu keluar arah timur, titik berkumpul di halaman luar arah timur.
Laboratorium dan IRNA 3 Jalur evakuasi menuju tangga darurat bagian tengah (belakang lift),
menuruni tangga menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman luar/ samping pos satpam/ mushola
(arah barat).



Yapmedi, IRJ lantai 2 dan lantai 3, IRNA 2 Jalur evakuasi menuju tangga darurat arah TCM, menuruni
tangga menuju lantai dasar ke pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah
utara.
IRJ lantai 1, MCU, HD, Radiologi, Farmasi, Coffee bean Jalur evakuasi menuju pintu utama, titik
berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara.
Admision/registrasi, kasir, operator, gizi, Baskin Robin Jalur evekuasi menuju pintu samping tengah,
titik berkumpul arah barat, samping pos satpam.

2.

Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
Tarik keluar segel pengaman handle picu
Angkat nozel ke area bebas
Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
Bawa APAR ke titik api
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3.

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4.

Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama
1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air
akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Royal Progress berasal dari PAM.

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG PERLU

DIWASPADAI

KODE

Kebakaran

MERAH

PANGGILAN
DARURAT

SIMBOL

1020

Henti jantung pada

dewasa

BIRU

1001

Henti jantung pada anak-

BIRU

1001

5.