Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN PENDAHULUAN

ANTENATAL CARE
Disusun Untuk Memenuhi Laporan Profesi Departemen
Maternitas
di Puskesmas Kedungkandang Malang

Oleh :
Laelis Saadah
105070201111010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI ANTENATAL CARE


- Antenatalcare adalah pemeriksaan

kehamilan

yang

dilakukan

untuk

memeriksa keadaan ibu dan janin secara berkala , yang diikuti dengan upaya
koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan.
- Menurut DepKes RI (2007) pelayanan antenatal merupakan pelayanan
terhadap individu yang berseifat preventive care untuk mencegah terjadinya
masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin. Pelayanan antenatal
merupakan upaya kesehatan perorangan yang memperhatikan presisi dan
kualitas pelayanan medis yang diberikan.
- Pelayanan antenatal ialah suatu upaya untuk mencegah adanya komplikasi
obstetrik dan memastikan bahwa deteksi sedini mungkin ditangani secara
memadai.
- Antenatal adalah perawatan fisik dan mental sebelum persalinan yaitu sejak
masa kehamilan. Antenatal ini bersifat preventife care dan tujuan secara
umumnya adalah mencegah hal-hal yang kurang baik bagi bayi maupun ibu.
- Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi,
edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu
proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan
- Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional
(dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan dan
perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard
minimal pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu : timbang berat badan,
ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi TT, ukur tinggi
fundus uteri dan pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.
2. FISIOLOGI KEHAMILAN (FERTILISASI)
Pada waktu koitus (persetubuhan) air mani terpancar kedalam ujung atas
vagina sebanyak +3cc. Dalam air mani terdapat spermatozoa (sel-sel mmani)
seperti kecebong kepala yang lonjong dan ekor yang dibedakan menjadi tengah
dan leher. Inti sel terdapat pada kepala sedangkan ekor berguna untuk bergerak
maju, karena pergerakan ini maka dalam satu jam saja spermatozoa melalui
canalis cervicalis dan cavum uteri kemudian berada dalam tuba.Disini sel mani
menunggu kedatangan sel telur. Jika pada saat ini terjadi ovulasi, maka
mungkin fertilisasi berlangsung.Jika tidak terjadi ovulasi maka penghamilan
tidak mungkin. Maka jelaslah bahwa hanya coitus sekilas saat ovulasi yang
dapat menghasilkan kehamilan. Sel telur hanya dapat dibuahi beberapa jam
setelah ovulasi.Sedangkan sel mani dalam badan wanita masih kuat membuahi
selama 1-3 hari.
2

3. TUJUAN ANTENATAL CARE


1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang janin
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu
3. Mengenali dan mengurangi secara dini adanya penyulit-penyulit atau
komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit
secara umum, kebidanan dan pembedahan
4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan dan persalinan yang aman dengan
trauma seminimal mungkin
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan mempersiapkan ibu
agar dapat memberikan ASI secara eksklusif
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran janin agar
dapat tumbuh kembang secara normal
7. Mengurangi bayi lahir premature, kelahiran mati dan kematian neonatal
8. Mempersiapkan kesehatan yg optimal bagi janin
4. TANDA DAN GEJALA KEHAMILAN
Tanda tanda kehamilan
a. Adanya pigmentasi kulit atau garis-garis hipo
b. Adanya pembesaran payudara
c.

Ada rasa mual dan munyah yang berlebihan atau hiperemesis

d. Amenore atau tidak datangnya haid


e. Frekuensi buang air kecil meningkat
1. Tanda kehamilan tidak pasti :
Keputihan atau keluarnya cairan berlebihan dari vagina karena pengaruh
hormonal.
Gusi bengkak terutama pada bulan-bulan pertama kehamilan.
Pembesaran perut terutama tampak jelas setelah kehamilan 14 minggu.
Test kehamilan memberikan hasil positif.
2. Tanda-tanda pasti :
Pada perubahan di bagian perut dirasakan adanya janin serta gerk janin.
Bila didengarkan menggunakan alat Doppler maka akan terdengar detak
jantung janin.
Pada pemeriksaan USG dilihat gambar janin.
Pada pemeriksaan roentgen terlihat gambaran kerangka janin.
Gejala Kehamilan

Tidak haid adalah gejala pertama yang dirasakan oleh seorang wanita
yang menyadari kalau dirinya sedang hamil. Penting untuk dicatat tanggal
hari

pertama

haid,

terakhir

guna

menentukan

usia

kehamilan

dan

memperkirakan tanggal kelahiran. Rumus sederhana menentukan tanggal


kelahiran yaitu tanggal ditambah 7 sedangkan bulan dikurangi 3, dihitung
dari tanggal pertama haid terakhir. Biasanya gejla yang timbul pada
kehamilan seperti:
- Mual dengan di ikuti muntah atau pun tidak sering terjadi bulan pertama
kehamilan. mengidam atau menginginkan sesuatu baik itu makanan,
minuman atau hal-hal yang lain. gangguan buang air besar karena
pengaruh hormonal.
- Sering kencing terutama bila kehamilan sudah besar.
5. PERUBAHAN FISIK PADA IBU HAMIL
Menurut George Adrianz (2008), perubahan yang terjadi ketika hamil antara
lain:
a. Perubahan Organ
1. Perubahan pada kulit :
Adanya hiperpigmentasi karena meningkatnya MSH (Melanophore SH)
Chloasma gravidarum
Hiperpigmentasi papilla mammae
Di perut : striae lividae, albican
2. Perubahan pada kelenjar : Glandula thyroidea
3. Perubahan pada Buah Dada : Keluar colostrums (lebih dari 3 bulan atau 12
minggu)
4. Perubahan pada Perut : Perut makin membesar apabila lebih dari 5 bulan
pusat menonjol
5. Perubahan pada Tungkai : Terjadi varises atau pelebaran pada vena di
tungkai
6. Perubahan Sikap Badan : Terjadi lordose atau badan degek
b. Perubahan pada Alat Kelamin
1. Tanda Chadwick: vulva merah kebiruan karena peningkatan hormone
estrogen dan adanya hipervascularisasi
2. Adanya varices: pembesaran pada pembuluh darah
3. Tanda Hegar: Pada VT isthmus lebih lunak dan panjang akibat terjadinya
hypertrophy dari daerah isthmus tersebut
4. Tanda Braxtonhicks: Adanya kontraksi dan relaksasi otot uterus pada
minggu pertama dan tidak nyeri
5. Ovarium: Corpus luteum tidak menjadi corpus albican, bahkan terus
mengeluarkan

hormone

estrogen

dan

progesterone

yang

berfungsi

menjaga kehamilan. Lebih dari 16 minggu fungsi ini diambil alih oleh

placenta. Corpus luteum selama kehamilan disebut Corpus luteum


Graviditas
6. Vagina dan Vulva : Lapisan otot vagina mengadakan hypertrophy sebagai
persiapan untuk persalinan agar vagina mudah diregang. Terjadinya
hipervascularisasi menyebabkan vagina dan vulva menjadi lebih merah
dan lividae. Vagina lebih banyak

mengeluarkan fluor albus, yang

disebabkan aktivitas dari kelenjar yang memberikan cairan pada vagina.


Reaksi asam pada vagina bertambah yang disebabkan bertambahnya
glikogen dalam sel-sel epithelium yang basil Doderlein dibentuk menjadi
asam
c. Perubahan pada Alat Pencernaan
Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan
tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau
hiperemesis. Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan
sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain
dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Hiperemesis pada kehamilan
digolongkan

normal

apabila

terjadinya

tidak

lebih

dari

trimester

pertama.Pada hamil tua dapat terjadi oktivasi yaitu tidak dapat makan
banyak karena alat pencernakan terdorong ke atas
d. Perubahan Sirkulasi Darah
1. Sejak kehamilan 12 minggu, volume darah mengalami pengenceran
karena cairan bertambah di dalam darah yang disebut Hydraemi karena
bertambahnya darah masa hamil sehingga Hb menurun
2. (Hb 10-12 gr% dianggap normal)
Pekerjaan jantung bertambah lebih dari 120 mmHg
Kepekatan darah berkurang : ada varices
e. Perubahan Fungsi Alat-alat Kencing
1. Dilatasi Renal
Selama kehamilan masing-masing ginjal memanjang sekitar 1-1,5 cm, dan
secara bersamaan bertambah beratnya. Ureter berdilatasi sampai tepi
atas tulang pelvis.Ureter juga meman jang, melebar dan lebih melengkung
(kurve).

Hal

tersebut

meningkatkan

kejadian

stasis

urin

yang

menyebabkan infeksi
2. Fungsi ginjal
Glomerular

Filtration

Rate

peningkatan sampai 50%.

(GFR)

selama

kehamilan

mengalami

Aliran plasma renal meningkat 25-50%.

Glukosuria selama kehamilan tidak selalu bersifat abnormal


3. Bladder (Kandung Kemih)

Uterus membesar menyebabkan kandung kemih terangkat. Penekanan


uterus menyebabkan peningkatan frekuensi BAK. Vaskularisasi bladder
meningkat dan tonus otot menurun. Kapasi tas bladder meningkat sampai
dengan 1500 ml.
f. Perubahan pada Tulang
1. Lordosis terjadi karena menyesuaikan keseimbangan badan
2. Rasa nyeri pinggang
3. Butuh kalsium sehingga tidak caries, keropos
Sedangkan perubahan fisik pada ibu hamil menurut trimester adalah:
1. Perubahan Fisik pada Trimester I
a. Morning Sickness, mual dan muntah.
Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai
sejak awal kehamilan.Mual muntah diusia muda disebut morning sickness
tetapi kenyataannya mual muntah ini dapat terjadi setiap saat. Mual ini
biasanya akan berakhir pada 14 mingggu kehamilan. Pada beberapa kasus
dapat berlanjut sampai kehamilan trimester ke-2 dan ke-3.
b. Pembesaran Payudara
Payudara akan membesar dan mengencang, karena terjadi peningkatan
hormon kehamilan yang menimbulkan pelebaran pembuluh darah dan
untuk mempersiapkan pemberian nutrisi pada jaringan payudara sebagai
persiapan menyusui.
c.

Sering buang air kecil


Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan
rahim yang membesar dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan
menghilang pada trimester II dan akan muncul kembali pada akhir
kehamilan, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.

d. Konstipasi atau Sembelit


Keluhan

ini

juga

sering

dialami

selama

awal

kehamilan,

karena

peningkatan hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot


sehingga usus bekerja kurang efisien.Adapun keuntungan dari keadaan ini
adalah memungkinkan penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil.
e. Sakit Kepala/Pusing
Sakit kepala atau pusing sering dialami oleh pada ibu hamil pada awal
kehamilan karena adanya peningkatan tuntutan darah ke tubuh sehingga
ketika akan mengubah posisi dari duduk/tidur ke posisi yang lain (berdiri)
tiba-tiba,

sistem

sirkulasi

darah

merasa

sulit

beradaptasi.

Sakit

kepala/pusing yang lebih sering daripada biasanya dapat disebabkan oleh

faktor fisik maupun emosional.Pola makan yang berubah, perasaan tegang


dan depresi juga dapat menyebabkan sakit kepala.
f.

Kram Perut
Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di
bagian perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya
beberapa menit dan tidak menetap adalah normal.Hal ini sering terjadi
karena adanya perubahan hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan
dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligamen merenggang untuk
menyokong rahim.

g. Meludah
Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus
dianggap normal sebab hal ini termasuk gejala morning sickness.
h. Peningkatan Berat Badan
Pada akhir trimester pertama wanita hamil akan merasa kesulitan
memasang kancing/rok celana panjangnya, hal ini bukan berarti ada
peningkatan

berat

badan

yang

banyak

tapi

karena

rahim

telah

berkembang dan memerlukan ruang juga, dan ini semua karena pengaruh
hormon estrogen yang menyebabkan pembesaran rahim dan hormon
progresteron yang menyebabkan tubuh menahan air
2. Perubahan Fisik pada Trimester II
a. Perut semakin membesar
Setelah usia kehamilan 12 minggu, rahim akan membesar dan melewati
rongga panggul. Pembesaran rahim akan tumbuh sekitar 1 cm setiap
minggu. Pada kehamilan 20 minggu, bagian teratas rahim sejajar dengan
pusar

(umbilicus).

Setiap

individu

akan

berbeda-beda

tapi

pada

kebanyakan wanita, perutnya akan mulai membesar pada kehamilan 16


minggu.
b. Sendawa dan buang angin
Sering terjadi pada ibu hamil dan hal ini sudah biasa dan normal karena
akibat adanya perenggangan usus selama kehamilan. Akibat dari hal
tersebut perut ibu hamil akan terasa kembung dan tidak nyaman.
c.

Rasa panas di perut


Rasa panas diperut adalah keluhan yang paling sering terjadi selama
kehamilan, karena meningkatnya tekanan akibat rahim yang membesar

dan juga pengaruh hormonal yang menyebabkan rileksasi otot saluran


cerna sehingga mendorong asam lambung kearah atas.
d. Pertumbuhan rambut dan kuku
Perubahan hormonal juga menyebabkan kuku bertumbuh lebih cepat dan
rambut tumbuh lebih banyak dan kadang di tempat yang tidak diinginkan,
seperti di wajah atau di perut. Tapi, tidak perlu khawatir dengan rambut
yang tumbuh tak semestinya ini, karena akan hilang setelah bayi lahir.
e. Sakit perut bagian bawah
Pada kehamilan 18-24 minggu, ibu hamil akan merasa nyeri di perut
bagian bawah seperti ditusuk atau tertarik ke satu atau dua sisi. Hal ini
karena perenggangan ligamentum dan otot untuk menahan rahim yang
semakin membesar. Nyeri ini hanya akan terjadi beberapa menit dan
bersifat tidak menetap.
f.

Pusing
Sering terjadi selama kehamilan trimester kedua, karena ketika rahim
membesar akan menekan pembuluh darah besar sehingga menyebabkan
tekanan darah menurun.

g. Hidung dan Gusi berdarah


Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh
termasuk ke daerah hidung dan gusi selama masa kehamilan akan
menyebabkan jaringan disekitarnya menjadi lebih lembut dan lunak.
Akibatnya, hidung dan gusi akan bisa berdarah ketika menyikat gigi.
Keluhan ini akan hilang setelah melahirkan.
h. Perubahan kulit
Perubahan kulit timbul pada trimester ke-2 dan 3, karena melanosit yang
menyebabkan warna kulit lebih gelap.Timbul garis kecoklatan mulai dari
pusar ke arah bawah yang disebut linea nigra.Kecoklatan pada wajah
disebut chloasma atau topeng kehamilan.Tanda ini dapat menjadi petunjuk
kurangnya vitamin folat. Strecth mark terjadi karena peregangan kulit
yang berlebihan, biasanya pada paha atas, dan payudara. Akibat
peregangan kulit ini dapat menimbulkan rasa gatal, sedapat mungkin
jangan menggaruknya. Strecth mark tidak dapat dicegah, tetapi dapat
diobati setelah persalinan. Kulit muka juga akan menjadi lebih berminyak
sehingga dapat menimbulkan jerawat
i.

Payudara
Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang
kekuningan yang disebut kolostrum. Putting dan sekitarnya akan semakin
8

berwarna gelap dan besar. Bintik-bintik kecil akan timbul disekitar putting,
dan itu adalah kelenjar kulit.
j.

Sedikit Pembengkakan
Pembengkakan adalah kondisi normal pada kehamilan, dan hampir 40%
wanita hamil mengalaminya.Hal ini karena perubahan hormon yang
menyebabkan tubuh menahan cairan. Pada trimester kedua akan tampak
sedikit pembengkakan pada wajah dan terutama terlihat pada kaki bagian
bawah dan pergelangan kaki. Pembengkakan akan terlihat lebih jelas pada
posisi duduk atau berdiri yang terlalu lama

3. Perubahan Fisik pada Trimester III


a. Sakit bagian tubuh belakang
Sakit

pada

bagian

tubuh

belakang

(punggung-pinggang),

karena

meningkatnya beban berat dari bayi dalam kandungan yang dapat


memengaruhi postur tubuh sehingga menyebabkan tekanan ke arah
tulang belakang.
b. Konstipasi
Pada trimester ini sering terjadi konstipasi karena tekanan rahim yang
membesar kearah usus selain perubahan hormon progesteron.
c.

Pernafasan
Karena adanya perubahan hormonal yang memengaruhi aliran darah ke
paru-paru, pada kehamilan 33-36 minggu, banyak ibu hamil akan merasa
susah bernapas. Ini juga didukung oleh adanya tekanan rahim yang
membesar yang berada di bawah diafragma. Setelah kepala bayi turun
kerongga panggul ini biasanya 2-3 minggu sebelum persalinan pada ibu
yang baru pertama kali hamil akan merasakan lega dan bernapas lebih
mudah, dan rasa panas diperut biasanya juga ikut hilang, karena
berkurangnya tekanan bagian tubuh bayi dibawah diafragma/tulang iga
ibu.

d. Sering buang air kecil


Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin
menekan kandungan kencing ibu hamil.
e. Varises
Peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan akan menekan
daerah panggul dan vena di kaki, yang mengakibatkan vena menonjol,
dan dapat juga terjadi di daerah vulva vagina. Pada akhir kehamilan,

kepala bayi juga akan menekan vena daerah panggul yang akan
memperburuk varises. Varises juga dipengaruhi faktor keturunan.
f.

Kontraksi perut
Braxton-Hicks atau kontraksi palsu ini berupa rasa sakit di bagian perut
yang ringan, tidak teratur, dan akan hilang bila ibu hamil duduk atau
istirahat.

g. Bengkak
Perut dan bayi yang kian membesar selama kehamilan akan meningkatkan
tekanan pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil, dan kadang
membuat tangan membengkak. Ini disebut edema, yang disebabkan oleh
perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan.
6. PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL
Menurut Sulistyawati (2009) perubahan psikologis pada ibu hamil menurut
trimester adalah:
1. Perubahan Psikologis pada Trimester I (Periode Penyesuaian)
a. Pada awal kehamilan dapat timbul reaksi emosional ambivalen, yaitu
ketidakpastian atau keragu-raguan akan kehamilan, ini terjadi karena
kurangnya persiapan baik secara materi maupun psikologi. Selain itu
reaksi emosional yang dapat muncul adalah ketakutan dan khayalan. Ibu
merasa cemas dengan keadaan dirinya serta janin pada waktu persalinan
dan mulai membayangkan perannya setelah bayi lahir.
b. Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat
perhatian dengan seksama
c.

Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia


seseorang yang mungkin akan diberitahukannya kepada orang lain atau
bahkan merahasiakannya

2. Perubahan Psikologis pada Trimester II (Periode Kesehatan Yang Baik)


a. Trimester kedua biasanya lebih menyenangkan. Ibu telah menerima
kehamilannya dan mulai memperhatikan kebutuhan dirinya dan janin serta
mempersiapkan dirinya dalam menghadapi persalinan. Di samping itu,
dapat juga terjadi mood swing dimana ibu cepat marah dan membutuhkan
pengertian dan perhatian yang lebih besar.
b. Merasakan gerakan anak
c.

Libido meningkat

d. Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya

10

e. Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang
lain yang baru menjadi ibu
3. Perubahan Psikologis pada Trimester IIII
a. Trimester ketiga ditandai dengan adanya rasa tidak nyaman, perubahan
bentuk tubuh dan kecemasan akan proses persalinan dan peran ibu yang
akan dijalani. Sekitar dua minggu sebelum melahirkan, sebagian besar ibu
mulai mengalami perasaan senang.
b. Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya
c.

Merasa kehilangan perhatian

d. Perasaan mudah terluka (sensitif), Libido menurun


7. LINGKUP ANTENATAL UNTUK PERAWATAN UMUM SEHARI-HARI
a. Diet dalam kehamilan
Makanan wanita hamil diperhatikan daripada diluar kehamilan karena
dipergunakan untuk:
1) Mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan
2) Pertumbuhan janin
3) Untuk cadangan masa laktasi
Adapun zat-zat yang diperlukan oleh tubuh adalah: Zat putih telur, zat
tepung, zat lemak, garam,terutama garam dapur, phosfor, besi, vitamin dan
air. Makanan hendaknya beraneka ragam, berganti-ganti jangan selalu
makan makanan yang sama maksudnya supaya kekurangan menu hari ini
dapat diimbang menu hari berikutnya.Juga cara pengolahan makanan harus
diperhatikan karena dapat mengurangi nilai makanan. Kebutuhan beberapa
zat yang penting pada wanita belum hamil, hamil dan menyusui anaknya
adalah sebagai berikut:
Jenis
Kebutuhan
Kalori
Protein
Kalsium
Ferrum
Vitamin A
Vitamin B
Vitamin C
Vitamin D
Riboflavin
Asam nikotin
Protein

Tidak Hamil

Hamil

Laktasi

2500
60
0,8
12
5000
1,5
70
+
2,2
15

2500
85
1,5
15
6000
1,8
100
400-800
2,5
18

3000
100
2
15
8000
2,3
150
400-800
3
23

11

Protein dibutuhkan karena metabolisme bertambah untuk pertumbuhan


janin, pertumbuhan rahim, pertumbuhan kelenjar buah dada dan untuk
penambahan volume darah. Kekurangan dari protein mungkin menimbulkan
anemia, toksemia gravidarum, edema dan premature.
Garam
Dalam kehamilan diberikan tambahan Fe misalnya dengan SF 3x200mg Ca
dan Phosfor dipergu nakan untuk pembuatan tulang-tulang janin serta Fe
untuk pembuatan Hb janin.
Vitamin
1) Vitamin A untuk menambah daya tahan tubuh terhadap infeksi
2) Vit

Bcompleks

menyebabkan

bersifat

antipelagra.Dan

perdarahan

pada

bayi,

apabila

kekurangan

menambah

akan

kemungkinan

perdarahan post partum dan atropi dari ovarium.


3) Vit C selain mencegah skorbut penting sekali untuk kebutuhan janin.
4) Vit D bersifat anti rachitis. Vit ini sangat penting sekali terutama pada
daerah yang kurang sinar matahari
5) Vit E penting untuk reproduksi dan pertumbuhan embrio
b. Air
Wanita hamil harus minum cukup banyak kira-kira 6-8 gelas sehari.Air
berfungsi untuk mengganti cairan yang keluar melalui keringat dan juga
membantu pengeluaran racun melalui anus dan ginjal.
c. Aktivitas Fisik dan Hygiene umum dalam kehamilan
1) Pekerjaan dan gerak badan.
Wanita hamil boleh melakukan pekerjaan sehari-hari dirumah, kantor
ataupun pabrik asal bersifat ringan. Dapat seperti biasa (tingkat aktifitas
ringan

sampai

sedang),

istirahat

minimal

15

menit/2

jam.

Jika

duduk/berbaring dianjurkan kaki agak ditinggikan. Jika tingkat aktifitas


berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup. Olahraga dapat
ringan sampai sedang,dipertahankan jangan sampai denyut nadi melebihi
140x/menit.

Jika

ada

gangguan/keluhan

yang

mencurigakan

dapat

membahayakan (misalnya, perdarahan per vaginam), aktifitas fisik harus


dihentikan. Hindari pekerjaan yang membahayakan atau terlalu berat atau
berhubungan dengan radiasi /bahan kimia, terutama pada usia kehamilan
muda.
2) Kebersihan diri
Kebersihan badan mengurangi infeksi, karena badan yang kotor banyak
mengandung kuman.Pemeliharaan buah dada juga penting. Putting susu
12

harus dibersihkan kalau tidak dibersihkan dapat terjadi eczema pada


putting susu dan sekitarnya. Putting susu yang masuk usahakan supaya
keluar

dengan

pemijatan

khusus/antiseptik

vagina

keluar
tidak

setiap

mandi.

dianjurkan

Pemakaian

karena

justru

sabun
dapat

mengganggu flora normal vagina. Selain itu aplikasi sabun vaginal dengan
alat semprot dapat menyebabkan emboli udara atau emboli cairan yang
dapat berbahaya.
d. Pakaian
Pakaian yang baik untuk wanita hamil adalah yang enak dipakai tidak boleh
menekan

badan

karena

akan

menyebabkan

bendungan

vena

dan

mempercepat terjadinya varices.


e. BAB
Pada wanita hamil mungkin terjadi konstipasi karena:
1) Kurang gerak badan
2) Peristaltik usus kurang karena pengaruh hormon
3) Tekanan pada rectum
f. Coitus
Pada wanita yang hamil mudah keguguran sebaiknya dinasehati supaya
jangan melakukan coitus pada hamil muda. Dapat seperti biasa, kecuali jika
terjadi perdarahan atau keluar cairan dari kemaluan, harus dihentikan
(abstinentia). Jika ada riwayat abortus sebelumnya, coitus ditunda sampai
usia kehamilan di atas 16 minggu, di mana diharapkan plasenta sudah
terbentuk, dengan implantasi dan fungsi yang baik. Beberapa kepustakaan
menganjurkan agar coitus mulai dihentikan pada 3-4 minggu terakhir
menjelang perkiraan tanggal persalinan. Hindari trauma berlebihan pada
daerah serviks/uterus.Pada beberapa keadaan seperti kontraksi /tanda-tanda
persalinan awal, keluar cairan pervaginam, keputihan, ketuban pecah,
perdarahan pervaginam, abortus iminens atau abortus habitualis, kehamilan
kembar, penyakit menular seksual, sebaiknya coitus jangan dilakukan.
g. Aspek jiwa dalam kehamilan dan persalinan
Dua persoalan penting yang sering kita temui pada wanita hamil:
1) Perasaan

takut

yang

ditimbulkan

karena

kehamilan

menyebabkan

perubahan besar pada ibu.


2) Penolakan terhadap anak yang dikandungnya.
h. Imunisasi
Terutama tetanus toksoid. Imunisasi lain sesuai indikasi
i. Perawatan mammae dan abdomen
13

Jika terjadi papila retraksi, dibiasakan papillla ditarik manual dengan pelan.
Striae / hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak perlu dikuatirkan berlebihan.
j. Hewan Piaraan
Hewan piaraan dapat menjadi carrier infeksi (misalnya, bulu kucing/burung,
dapat mengandung parasit toxoplasma). Dianjurkan menghindari kontak.
k. Merokok/minuman keras/obat-obatan
Harus

dihentikan

sekurang-kurangnya

selama

kehamilan

dan

sampai

persalinan, nifas dan menyusui selesai. Obat-obat depresan adiktif (narkotik


dsb.) mendepresi sirkulasi janin dan menekan perkembangan susunan saraf
pusat pada janin.
l. Persalinan Tanpa Nyeri
Persiapan mental penderita secara psykopropilaksis dilakukan sebagai
berikut:
1) Mempelajari lingkungan penderita
2) Pendidikan dan latihan
3) Adaptasi pada lingkungan tempat bersalin
8. JADWAL PEMERIKSAAN ANTENATAL
Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, kunjungan pelayanan
antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, ketentuan
waktu sebagai berikut:
1. Minimal 1 kali pada trimester pertama = K 1
2. Minimal 1 kali pada trimester kedua = K 2
3. Minimal 2 kali pada trimester ketiga = K 3 & K4
Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan, seperti mual, muntah,
keracunan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain-lain frekuensi
pemeriksaan disesuaikan dengan kebutuhan. Frekuensi ANC diharapkan paling
kurang 8 kali (79 kali) sehingga pengawasan ibu dan janin dapat dilaksanakan
dengan optimal.
Dalam sumber lain juga disebutkan interval kunjungan pada pemeriksaan
prenatal yaitu setiap 4 minggu sekali sampai minggu ke-28, kemudian setiap 23 minggu sekali sampai minggu ke-36, dan sesudahnya setiap minggu.
9. STANDAR MINIMAL PELAYANAN ANTENATAL
Dalam pelaksanaan operasionalnya, dikenal Standar Minimal Pelayanan
1.
2.
3.
4.

Antenatal 7T, yang terdiri dari:


Timbang berat badan
Ukur tekanan darah
Ukur tinggi fundus uteri
Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap
14

5. Pemberian tablet zat besi, minimal 90 hari selama kehamilan


6. Test terhadap penyakit menular seksual, HIV/AIDS dan malaria
7. Temu wicara/ (konseling) dalam rangka persiapan rujukan
10.

PEMERIKSAAN ANTENATAL

Hendaknya dilakukan sedini mungkin, supaya bidan mempunyai waktu yang


cukup banyak untuk mengatasi atau memperbaiki keadaan-keadaan dimana
yang kurang memuaskan.
Pada umumnya pemeriksaan kehamilan dilakukan:
a. 1x sebulan sampai dengan bulan ke VI
b. 2x sebulan dari bulan ke VI sampai dengan bulan ke IX
c.

1x seminggu pada bulan terakhir

Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
b. Adakah anemia, sianosis, ikterus dan dipsnea.
c. Keadaan jantung dan paru-paru
d. Keadaan edema
e. Repleks patella
f. Tekanan darah: pada orang hamil tidak boleh lebih dari 140/90 mmHg .
g. Berat badan pada trisemester ketiga tidak boleh bertambah lebih dari
1kg/mg atau 3kg sebulan
h. Pemeriksaan laboratorium
1) air kencing terutama glukosa, zat putih telur dan sedimen
2) Darah terutama Hb.
3) Feses
Pemeriksaan kehamilan terbagi dalam:
a. Anamnesa
Anamnesa pada kunjungan pelayanan antenatal pertama dari ibu hamil
meliputi:
1. Identifikasi ibu (nama, nama suami, usia, pekerjaan, agama & alamat ibu)
2. Keluhan utama atau apa yang diderita, apakah ibu datang untuk
memeriksakan kehamilan atau ada masalah lain
3. Riwayat haid, untuk mengetahui faal alat kandungan
4. Riwayat perkawinan
5. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi:
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)
Gerak janin (kapan mulai dirasakan apakah ada perubahan)
Masalah atau tanda-tanda bahaya (termasuk pengelihatan kabur)
Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan
Penggunaan obat-obatan (termasuk jamu-jamuan)
15

Kekhawatiran-kekhawatiran lain yang dirasakan


6. Riwayat kebidanan yang lalu, meliputi:
Berapa kali hamil, anak yang lahir hidup, persalinan tepat waktu,
persalinan

premature,

keguguran

atau

kegagalan

kehamilan,

persalinan dengan tindakan (dengan forcep, vakum, ekstraksi atau


operasi caesar)
Adakah riwayat

kehamilan

persalinan

abortus

sebelumnya

(dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida / para / abortus), berapa


jumlah anak hidup.
Perdarahan pada kehamilan,

persalinan,

kelahiran

atau

paska

persalinan
Persalinan yang lalu: spontan atau buatan, aterm atau premature,

perdarahan, siapa yg menolong


Riwayat hipertensi
Melahirkan janin dengan BB <2,5 kg atau >4 kg
Nifas dan laktasi
Bayi yg dilahirkan: jenis kelamin, BB & panjang badan, hidup atau

mati, bila mati umur berapa & penyebabnya


Masalah-masalah lain yg dialami
7. Riwayat kesehatan dahulu (penyakit yg pernah diderita), meliputi:
penyakit kardiovaskuler, TB paru, hepatitis B, diabetes, hipertensi, PMS
atau HIV/AIDS, malaria, status imunisasi TT, dll.
8. Riwayat keluarga meliputi penyakit keturunan, anak kembar, penyakit
menular, dll
9. Riwayat sosial ekonomi & budaya meliputi:
Status perkawinan
Riwayat KB
Reaksi orangtua dan keluarga terhadap kehamilan ini
Dukungan keluarga
Pengambil keputusan dalam keluarga
Kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi (gizi seimbang), dengan
perhatian pada vitamin A dan zat besi
Kebiasaan hidup sehat meliputi kebiasaan

merokok,

minum

obat/alcohol/obat tradisional, & olahraga


Beban kerja & kegiatan sehari-hari
Tempat melahirkan & penolong yg diinginkan
Menentukan Taksiran Persalinan
Untuk siklus 28 hari:
HPHT (+7), bulan (-3), tahun (+1) = tanggal persalinan
Untuk siklus 35 hari:
HPHT (+14), bulan (-3), tahun (+1) = tanggal persalinan
Rumus tersebut tidak dapat digunakan apabila:
1. Ibu mempunyai riwayat haid yang tidak teratur atau tidak haid
2. Ibu hamil saat masih menyusui dan belum pernah haid lagi

16

3. Ibu hamil setelah berhenti mengkonsumsi pil KB dan belum haid lagi
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kunjungan antenatal pertama meliputi komponen:
1. Pemeriksaan Luar
a. Pemeriksaan umum
Keadaaan umum ibu, keadaan gizi, kelainan bentuk badan,
kesadaran
Adakah anemia, cyanose, icterus atau dyspnoe
Keadaan jantung dan paru, periksa suhu badan, TD, denyut nadi, dan
pernapasan
Tensi pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 sistole atau 90
diastole. Juga perubahan 30 systole dan 15 dyastole diatas tensi
sebelum hamil menandakan toxaemia gravidarum
Oedema
Oedema dalam kehamilan dapat disebabkan

oleh

toxaemia

gravudarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada venavena dalam panggul mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh
hypovitaminose B1, hypoproteinemia dan penyakit jantung
TB
BB Walaupun prognosa kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk
kurang baik dibandingkan dengan orang yang normal beratnya,
dalam menimbang seseorang bukan beratnya saja yang penting, tapi
lebih penting lagi perubahan berat setiap kali ibu itu memeriksakan
diri. Berat badan trimester ke III tidak boleh bertambah lebih dari 1
kg seminggu atau 3 kg sebulan. Penambahan yang lebih dari batasbatas tersebut disebabkan oleh penimbunan (retensi) air yang
disebut praeoedema.
Reflek :Terutama refleks

lutut.

Refleks

lutut

negative

pada

hypovitaminose B1 dan penyakit urat saraf


Pemeriksaan laboratorium sederhana bila ada, untuk kadar Hb,
golongan darah dan urine rutin
Ada/tidaknya nyeri kepala
Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.
Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigigeligi.
Paru / jantung / abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum.
Ekstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis, varises,
simetri

(kecurigaan

polio,

mungkin

terdapat

kelainan

bentuk

panggul).
Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan
menjadi masalah dan direncanakan penatalaksanaannya.
b. Pemeriksaan Kebidanan
Inspeksi

17

Muka : adakah chloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat


atau merah, adakah oedema pada muka, bagaimana keadaan lidah,
gigi
Leher : apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit
jantung), apakah ada pembesaran kelenjar gondok atau kelenjar limfa
membengkak
Dada: bentuk payudara, pigmentasi putting susu, keadaan putting
susu

(simetris

atau

tidak),

keluarnya

kolostrum

(dilakukan

pemeriksaan setelah usia kehamilan >28 minggu)


Perut: membesar kedepan atau kesamping (acites), keadaan perut,
linea alba, ada gerakan anak atau tidak, kontraksi rahim, striae
gravidarum, & bekas luka operasi
Vulva: keadaan perineum, varices, tanda Chadwick, fluor dan
condyloma
Anggota bawah : cari varices, oedema, luka, cicatrix pada lipat paha
Genitalia eksterna
a. Inspeksi luar: keadaan vulva/ uretra, ada tidaknya tanda radang,
luka/ perdarahan, discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan
dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas.
b. Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) : Labia
dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco
(cocorbebek)

dimasukkan

ke

vagina

dengan

bilah

vertikal

kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal,


lalu dibuka. Deskripsi keadaan porsio serviks (permukaan, warna),
keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks,
dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda
radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar
vertikal dan dikeluarkan dari vagina.
Palpasi
- Genitalia interna
Palpasi : colok vaginal (vaginal touch) dengan dua jari sebelah kanan
dan BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar
abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal,

arah

dan ada/tidaknya

pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak kelainan uterus yang dapat


ditemukan. Ditentukan bagian terbawah (presentasi) janin.

Pada

pemeriksaan di atas 34-36 minggu dilakukan perhitungan pelvimetri


klinik

untuk

memperkirakan

ada/tidaknya

disproporsi

fetopelvik/sefalopelvik.

18

- Palpasi abdomen :Tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda


dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran
uterus - pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur
dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi
atas simfisis os pubis).
palpasi dalam pemeriksaan fisik pada ibu hamil bertujuan untuk :
b. Menentukan besarnya rahim untuk menentukan usia kehamilan
c. Menentukan letaknya anak dalam rahim
d. Mengetahui adanya tumor dalam rongga perut, cysta, myoma,
limpa yang membesar
e. Cara melakukan palpasi menurut Leopold terdiri atas 4 bagian,
yaitu:
a) Leopold I
Leopold

digunakan

untuk

menentukan

usia

kehamilan.

Pemeriksaan Leopold I dilakukan dengan cara :


- Kaki penderita dibengkokkan pada lutut dan lipat paha
- Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita dan melihat ke arah
muka penderita
- Rahim dibawa ke tengah
- Tingginya fundus uteri ditentukan
- Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat pada fundus
a. Sifat kepala keras, bundar, dan melenting
b. Sifat bokong lunak, kurang bundar, dan kurang melenting
c. Pada letak lintang fundus uteri kosong
- Pemeriksaan tuanya kehamilan dari tingginya fundus uteri
a. Sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar
b. Akhir bulan III (12 minggu) fundus uteri 1-2 jari atas symphisis
c. Akhir bulan IV (16 minggu) pertengahan antara symphisis
d.
e.
f.
g.

dengan pusat
Akhir bulan V (20 minggu) fundus uteri 3 jari bawah pusat
Akhir bulan VI (24 minggu) setinggi pusat
Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri 3 jari atas pusat
Akhir bulan VIII (32 minggu) pertengahan processus xyphoideus

pusat
h. Akhir bulan IX (36 minggu) sampai arcus costarum atau 3 jari di
bawah processus xyphoideus
i. Akhir bulan X (40 minggu) pertengahan processus xyphoideus
pusat

19

Jadi fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke IX. Setelah
bulan ke IX fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala
mulai turun ke dalam rongga panggul. Pada orang multigravida yang
berbaring fundus uteri tetap setinggi arcus costarum dan menonjol ke
depan. Untuk mengikuti pertumbuhan anak dengan cara mengikuti
pertumbuhan rahim, maka ukuran rahim ditentukan dalam cm. Yang
diukur adalah tinggi fundus uteri dan perimeter umbilical (lingkar
perut setinggi pusat).
Hubungan antara tinggi fundus uteri dan tuanya kehamilan adalah
sebagai berikut :
tinggi fundus uteri (cm)
3,5 cm

= usia kehamilan dalam bulan

Rumus McDonals :
Tinggi fundus (cm) x 2/7 = usia kehamilan dlm bulan
Tinggi fundus (cm) x 8/7 = usia kehamilan dlm minggu
Tingginya fundus uteri (cm)
3-4 jari atas simfisis pubis
20/ 2-3 jari bawah umbilikus
23/ sejajar umbilikus
26/ 3 jari atas umbilikus
30/ 3 jari bawah xiphoid
33/ 2 jari bawah xiphoid
2 jari bawah xiphoid

Usia kehamilan (bulan)


16 minggu
5
6
7
8
9
10

b) Leopold II
Leopold II untuk menentukan letak punggung anak dan bagianbagian kecil
- Kedua tangan di pindah ke samping
- Tentukan letak punggung anak

20

- Punggung anak terdapat di bagian yang memberikan rintangan


yang terbesar, bagian-bagian kecil biasanya terletak di bagian
yang berlawanan dengan bagian yang memberikan rintangan
terbesar
- Pada letak lintang terdapat kepala atau bokong
c) Leopold III
Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah
dan apakah bagian bawah anak sudah atau belum terpegang oleh
rongga atas panggul
- Pergunakan satu tangan
- Tentukan bagian bawah dengan menggunakan

ibu jari dan jari

lainnya
- Pastikan apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan
d) Leopold IV
- Pemeriksa merubah sikap dengan menghadap ke arah kaki ibu
- Menentukan bagian bawah dengan menggunakan kedua tangan
- Pastikan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam PAP, dan
ukur berapa masuknya bagian bawah ke dalam panggul
- Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan bagian terbawah
dari kepala yang masih teraba dari luar dan :
a. Kedua tangan konvergen, hanya bagian kecil dari kepala turun
ke dalam rongga
b. Jika kedua tangan sejajar, separuh dari kepala masuk ke dalam
rongga panggul
c. Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala
masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepla
sudah melewati PAP
Jika pada kepala yang telah masuk dalam PAP, masukkan
tangan ke dalam rongga panggul, maka satu tangan akan lebih jauh
masuk, sedangkan tangan satunya tertahan oleh tonjolan kepala
Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan
pada letak defleksi oeh belakang kepala. Jika tonjolan kepala
berlawanan dengan bagian kecil, maka anak dalam letak defleksi.

21

Palpasi secara Leopold yang lengkap baru dapat dilakukan jika janin
sudah cukup besar, kira-kira dari bulan VI ke atas.
Auskultasi
Digunakan stetoskop atau Doppler, untuk mendengan bunyi jantung
janin, bising tali pusat, gerakan janin, bising rahim, bunyi aorta, dan
bising usus yang ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung
frekuensi

selama satu menit. Frekuensi denyut jantung janin normal

adalah 120-160 x /menit.


Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus
cara Johnson-Tossec yaitu : tinggi fundus (cm) - (10/11/12/13)* x 155
gram.
*(10/11 jika sebagian besar msk PAP, 12 jika sebagian kecil msk PAP, 13
jika belum msk PAP)
2. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan pada saat kunjungan pertama pemeriksaan
antenatal

pada

hamil

muda

dan

kehamilan

trimester

III

untuk

menentukan keadaan panggul.


- Pemeriksaan dalam (vaginal touch) seringkali tidak dilakukan pada
kunjungan

antenatal

pertama,

kecuali

ada

indikasi.Umumnya

pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik


(persalinan) adalah pemeriksaan pada usia kehamilan di atas 34-36
minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian
serviks uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk

22

penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya,


pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak
sekitar jalan lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.
- Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :
1. perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, karena
kemungkinan

adanya

plasenta

previa,

dapat

menjadi

pencetus

perdarahan yang lebih berat (hanya boleh dilakukan di meja operasi,


dilakukan dengan sangat hati-hati)
2. ketuban pecah dini - dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi
(korioamnionitis).
- Pemeriksaan rektal (rektal touch) : dilakukan atas indikasi (hemorrhoid,
tumor rektal).
Pelvimetri
Distansia Spinarum ( 24 26 cm)
Jarak antara kedua spina iliaca anterior superior sinistra dan dextra
Distansia Cristarum ( 28 30 cm)
Jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada crista iliaca
sinistra dan dextra
Conjugata Eksterna (Boudeloque) 18 cm
Jarak antara bagian atas symphisis ke prosessus spinosus lumbal 5
Pemeriksaan Antenatal Ulangan
Yaitu setiap kunjungan pemeriksaan antenatal dilakukan setelah kunjungan
pemeriksaan antenatal pertama. Kunjungan ulang lebih diarahkan untuk
mendeteksi

komplikasi-komplikasi,

mendeteksi kegawatdaruratan,

mempersiapkan

pemeriksaan

kelahiran,

dan

fisik yang terarah

serta

penyuluhan bagi ibu hamil.


Pemeriksaan antenatal ulangan meliputi:
Riwayat kehamilan sekarang: gerak janin, setiap masalah atau tanda
bahaya,

keluhan-keluhan

lazim

dalam

kehamilan,

kekhawatiran-

kekhawatiran lain
Pemeriksaan fisik: BB, TD, pengukuran TFU, palpasi abdomen untuk
mendeteksi kehamilan ganda, maneuver Leopold, bunyi jantung janin,
menghitung taksiran BB janin
Pemeriksaan laboratorium: khususnya terhadap protein dalam urin,
pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan apabila ada indikasi
Jadwal kunjungan
Idealnya seperti di atas (sampai 28 minggu 1 kali setiap bulan, 29-36
minggu setiap 2 minggu sekali dan di atas 36 minggu setiap minggu
sekali).
Pada kunjungan pemeriksaan lanjutan, diperiksa :

23

1. Keluhan ibu, tekanan darah, berat badan, dan tinggi fundus uteri.
2. Terhadap janin diperiksa perkiraan besar / berat janin, presentasi dan
letak janin, denyut jantung janin, aktifitas janin, perkiraan volume cairan
amnion dan letak plasenta (jika memungkinkan dengan USG).
Laboratorium
Jika terdapat kelainan, ditatalaksana dan diperiksa ulang terus sampai
mencapai normal. Jika sejak awal laboratorium rutin dalam batas normal,
diulang kembali pada kehamilan 32-34 minggu. Periksa juga infeksi TORCH
(Toxoplasma,

Rubella,

Cytomegalovirus,

Hepatitis

HIV).

Periksa gula darah pada kunjungan pertama, bila normal, periksa ulang
pada kunjungan minggu ke 26-28, untuk deteksi dini diabetes mellitus
gestasional.
Lain-lain
Pelvimetri radiologik (akhir trimester 3), jika diperlukan, untuk perhitungan
jalan lahir. Pada trimester 3 akhir, pembentukan dan pematangan organ
janin sudah hampir selesai, sehingga kemungkinan mutasi/karsinogen jauh
lebih kecil dibandingkan pada trimester 1/2. Tetap harus digunakan dosis
radiasi sekecil-kecilnya.
Ultrasonografi (USG) tidak berbahaya karena menggunakan gelombang
suara. Frekuensi yang digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz.
Ringkasan Penilaian dan Penanganan Ibu Hamil
Variabel Penilaian &
Penanganan
1. Penilaian antenatal:
Riwayat kehamilan
Riwayat kebidanan
Riwayat kesehatan
Riwayat sosial
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan kebidanan
(luar)
Pemeriksaan kebidanan
(dalam)
Pemeriksaan
laboratorium
2. Penanganan:
Pemberian Tetanus
Toksoid
Pemberian tablet tambah
darah
Konseling umum
Konseling khusus
Perencanaan persalinan
Perencanaan

K1

K2

K3

K4

jika ada
indikasi

Jika ada
indikasi

Jika ada
indikasi

Jika ada
indikasi

Jika ada indikasi

Cek Hb & periksa


lab lain jika ada
indikasi

Sesuaikan

Sesuaikan

Sesuaikan

Memperkuat
Jika ada
indikasi

Memperkuat
Jika ada
indikasi

Memperkuat
Jika ada indikasi

Sesuaik
an
90 hari

Jika ada
indikasi

24

penanganan komplikasi
c. Diagnosa
Setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, maka dapat ditegakkan
diagnosa. Selain itu dapat pula diketahui:
Hamil atau tidak
Primi atau multigravida
Usia kehamilan
Janin hidup atau mati
Janin tunggal atau kembar
Letak anak
Anak intra atau extrauterin
Keadaan jalan lahir
Keadaan umum penderita
d. Prognosa
Prognosa atau ramalan persalinan dibuat setelah ditegakkan diagnosa.
Prognosa persalinan dapat diperkirakan apakah akan berjalan normal dan
lahir spontan atau sulit dan berbahaya.
e. Terapi
Tujuan terapi pada ibu hamil adalah untuk mencapai derajat kesehatan
yang setinggi tingginya dalam kehamilan & menjelang persalinan.Berikan
konseling pada ibu hamil mengenai kehidupan waktu hamil, hygiene dan
gizi, pemeriksaan antenatal, tanda-tanda bahaya, dll.
11.

KELUHAN-KELUHAN PADA IBU HAMIL

a. Mual, muntah
b. Sakit pinggang disebabkan karena perubahan sikap badan, Hemoroid
c. Sakit kepala, timbul pada hamil muda dan sukar menentukan sebabnya
d. Edema (pada kaki dan tungkai bawah)
e. Sesak nafas (disebabkan oleh rahim membesar diafragma keatas), Demam
tinggi
12.
a.
b.
c.
d.

TANDA BAHAYA KEHAMILAN


Muntah terus menerus, Urin mengandung darah atau keruh
Nyeri dada atau abdomen, Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
Demam dan menggigil, Gangguan penglihatan
Sakit kepala berat atau terus menerus, Perdarahan per vaginam atau keluar
cairan per vaginam

13.
SKOR POEDJI ROKHJATI
Skor awal ibu hamil:

25

1. Terlalu muda hamil 16 th


:2
2. Terlalu tua hamil I 35 th
:4
Terlalu lambat hamil, kawin 4 th
:4
3. Terlalu lama hamil lagi 10 th
:4
4. Terlalu cepat hamil lagi 2 th
:4
5. Terlalu banyak anak, 4/lebih
:4
6. Terlalu tua umur 35 th
:4
7. Terlalu pendek 145 cm
:4
8. Pernah gugur kehamilan
:4
9. Pernah melahirkan dengan:
Tarikan tang/vakum
:4
Uri dirogoh
:4
Diberi infuse/transfuse
:8
10. Pernah operasi Caesar
:4
11. Bengkak pada muka, tungkai, hipertensi
12. Hamil kembar 2/lebih
:4
13. Hamil kembar air/hidroamnion
:4
14. Penyakit pada ibu hamil
Kurang darah
:4
Malaria
:4
TB paru
:4
Payah jantung
:4
DM/kencing manis
:4
PMS
:4
15. Bayi mati dalam kandungan
:4
16. Kehamilan lebih bulan
:4
17. Letak sungsang
:8
18. Letak lintang
:8
19. Perdarahan dalam kehamilan ini
:8
20. PEB/kejang
:8

:4

Bila skor 14, disarankan untuk bersalin di Rumah Sakit atau di Sp.OG

26

14.

PATHWAY ANC

Trimester I
Konsepsi
Fertilitas
Implantasi
Embryogenesis
Maturasi janin
Perubahan pada ibu
Perubahan psikologis
Krisis situasional,
perub.psikologis,
ketidakstabilan hormon
Ansietas

Perub.pros
es
keluarga

Perubahan
peran
sebagai calon
ibu
Koping
individu tdk
efektif

Perubahan fisiologis
GIT
Instabilitas
hormone
Asam
lambung
meningkat

Sist.kardio
vascular
Peningkatan
TD
Sakit kepala

Sist.urinaria
Penekanan
vesika
urinaria
karena
pembesaran
uterus

Nyeri
Rasa
sebah/mual

Frekuensi
BAK
meningkat

Muntah
Intake
makanan
menurun
Perub.nutri
si kurang
dari
kebutuhan

Gangguan
eliminasi urin
Kebersihan
genital
menurun
Kelembaban
meningkat
Resiko
infeksi

27

Trimester II
TRIMESTER II
Perubahan fisiologis
Sist.endokrin

Sist.kardiovaskul
ar

Sist.reproduk
si

Sist.integum
en

Sekresi
aldosteron
meningkat

Vaskularisasi
serviks &
vagina

Estrogen
meningkat

Inotropik
Hiperpegmint
asi
Perub.body
image
Perub.cardiac
output

Retensi H2O &


Na+
volume plasma
meningkat
TD meningkat

Resiko
cidera janin
& maternal

Sakit kepala
Nyeri

Sensitifitas
serviks
meningkat
Rangsang
seksual
Perub.pola
seksual

Perubahan
psikologis
Sist.GIT
Progesterone
meningkat

Musculoscelet
al

Sist.respira
si

Krisis
situasional

BB janin
meningkat

Desakan
uterus ke
diafragma

Proses
adaptasi

Kulit
meregang

Saliva & asam


lambung
meningkat

Postur tubuh
berubah

Striae
gravidarum

Peristaltic
menurun

Lordosis
berlebihan

Perub.body
image

Pengosongan
lambung
lambat

Nyeri

Ekspansi
paru tidak
maksimal
Gangguan
pola nafas

Persiapan
anggota
baru dlam
keluarga
Ansietas
Perub.pera
n

Kembung,
mual, muntah
Perub.nutisi
kurang dari
kebutuhan
Deficit
volume
cairan

28

Trimester III
TRIMESTER III
Perubahan fisiologis
Pembesaran uterus

Perubahan
psikologis

Sistem endokrin
Retensi H2O & Na+

Perub.skelet
& persendian
Berat uterus
menigkat
Perub.pusat
gravitasi
tubuh

Menekan paru
Ekspansi paru
menurun
Gangguan
pola nafas

Menekan
saraf sekitar
Pelepasan
mediator
nyeri
(prostaglandi
n, histamin)

Persiapan
melahirkan
Primi:kurang
pengetahuan

Urine output
menurun,
volume
plasma
meningkat,
tekanan
hidrostatik
menurun

Vasokontriksi
pembuluh
darah
TD meningkat
Hipertrofi
ventrikel

Edema
ekstremitas
Kelebihan
volume
cairan

Ansietas

Penurunan
cardiac
output
Resiko
cidera janin
& maternal

Nyeri

15.
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
1. Pengkajian
a. Data umum klien dan pasangan
b. Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu
c. Riwayat ginekologi
d. Riwayat KB
e. Riwayat kehamilan saat ini
f. Pemeriksaan fisik
g. Persiapan persalinan
h. Obat-obatan yg dipakai saat ini
i. Hasil pemeriksaan penunjang
Askep pada ibu hamil trimester I (1-12 minggu)
a. Pengkajian

29

1) Dari pola keadaan kesehatan ibu yang meliputi adanya pembesaran


mamae, hipertropi, tuber kelenjar

mengomeri

puting menonjol dan

hiperpigmentasi.
2) Dari nutrisi yaitu adanya peningkatan BMR, peningkatan natrium, sering
haus dan sering BAK.
3) Riwayat reproduksi yaitu; aktivitas sexual, kehamilan direncanakan,
riwayat KB, riwayat ginekologi dan riwayat perkawinan.
- Pemeriksaan kehamilan
1) Anamnase
Nama, umur, pekerjaan, nama suami agama, alamat, keluhan utama.
2) Riwayat menstruasi
a) Menachese
b) Haid teratur atau tidak
c) Banyaknya darah dan sifat darah, warna dan bau.
3) Tentang perkawinan
a) Kawin atau tidak
b) Berapa kali kawin
4) Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
a) Kehamilan:

ada

gangguan

seperti

perdarahan,

muntah

yang

berlebihan, toxoemia gravidarum.


b) Persalinan: spontan, buatan aterm, post partum, dan perdarahan
ditolong oleh siapa.
c) Anak: jenis kehamilan, hidup/mati, jika mati umur berapa? BB lahir dan
penyebabnya?
5) Kehamilan sekarang
6) Anamnesa keluarga
- Pemeriksaan fisik
1) Integumen
Adanya hiperpigmentasi pada area mamae dan areola hipertropi tuber
kelenjar mengomeri, striae gravidarum cloasma

gravidarum, linia

nigra, dan adanmya pigmentasi pada daerah leher.


2) Cardiovaskuler
TD biasanya menurun 8-12 mmhg, nadi meningkat 8-10 kali/menit.
3) Pernafasan
Volume tidal meningkat, frekuensi 6-12 kali/menit dan bernafas lebih
dalam.

30

4) Gastrointestinal
Adanya nause dan vomiting karena dipengaruhi oleh peningkatan
hormon estrogen dan tonus traktus-traktus digestinus menurun
sehingga mortilitas menurun konstipasi dan hipersalivasi.
5) Traktus urinarius
Vesika

urinaria

tertekan

sehingga

menyebabkan

frekuensi

BAK

meningkat, poliuria karena peningkatan sirkulasi.


- Pengkajian psikososial
1) Reaksi terhadap kehamilan
2) Pengetahuan tentang respon sex
3) Mekanisme koping dan Konsep diri
4) Behavior
Askep pada Ibu Hamil pada Trimester II
a. Pengkajian
1)Memperbaharui

riwayat

keperawatan

perlu

dilanjutkan

dari

trimester I ditambah sesuai dengan perkembangan


2)Pengkajian fisik
3)Pengkajian psikososial
4)Pengkajian kondisi janin
Askep Ibu hamil Trimester III
a.

Pengkajian
1) Sitem Reproduksi
a) Uterus : Bertambah besar, distensi miometrium, dinding menipis
dan adanya kontraksi broxon his.
b) Cervik : Mengeluarkan mukus
c) Vagina : Hiperemia

dan leokorea maningkat

d) Mamae : Membesar dan kolostrum bertambah


2) Sistem cardiovaskuler
HR meningkat 15x, kerja CV meningkat, cardiak output meningkat
40% volume darah meningkat 30-50%.
3) Sistem Pernapasan
Diafragma

tertekan

keatas,

iga

ekspansi,

konsumsi

oksigen

meningkat.
4) Sistem Urinaria: Frekuensi miksi,filtrasi glomerolus & konsentrasi
albumin meningkat.
5) Sistem Muskuluskletal: lordosis

31

6) Sistem integumen
Pigmentasi meningkat, aktifitas kelenjar keringat meningkat, rambut
menipis dan kuku cepat patah dan mudah tumbuh.
7) Sistem Gastro intestinal
Mulut dan gusi hiperemi, gusi sensitif, esopagus dan gaster refluk
kapasitas gaster menurun, intestinal, mortilitas menurun, absorpsi
nutrisi dan air meningkat.
8) Sistem Endokrin
Kelenjar pituitari, prolaktin, dan oksitosin meningkat, kelenjar thiroid
meningkat. BMR meningkat dan plasenta fungsi maksimal.
9) Pengkajian Janin
a) Pembukaan leopod
b) Pergerakan janin
c) Elektronik fetal mariltoni contoh USG
d) Non stress test (NST)
2. Diagnosa Keperawatan
Trimester I
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan BMR
b. Ansietas
c. Perubahan pola eliminasi urin
d. Perubahan pola seksual
e. Perubahan proses keluarga
f. Koping individu tidak efektif
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nause dan vomiting.
Intervensi:
a) Kaji tingkat gangguan rasa nyaman klien
b) Anjurkan klien untuk memakai BH yang menyangga mamae
c) Kaji adanya kram, mual dan muntah
h. Resiko tinggi injuri pada ibu berhubungan dengan komplikasi kehamilan,
kehamilan ektopik.
Intevensi:
a) Anjurkan untuk melaporkan adanya perdarahan pervagina
b) Anjurkan segera melapor jika nyeri akut
c) Kolaborasi
I

Resiko tinggi infeksi pada traktus urinaria berhubungan dengan efek


tekanan uterus pada vesika urinaria.
Intervensi:
a) Berikan informasi tanda dan gejala adanya infeksi
b) Jaga personal higiene
c) Anjurkan untuk minum minimal 6-8 gelas/hari.

32

- Prioritas Askep pada trimester I


1) Suport klien untuk berprilaku sehat
2) Deteksi adanya faktor resiko dan Cegah komplikasi
d) Bantu pasangan agar berpartisipasi terhadap kehamilan dalam menjadi

a.
b.
c.
d.
e.

orang tua.
Trimester II
Gangguan citra tubuh
Gangguan pola nafas
Kurang pengetahuan
Resiko cidera janin
Resiko konstipasi berhubungan dengan perubahan trimester II pada sistem

GI.
f. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya
absorpsi Fe selama trimester II.
g. Resiko gangguan penampilan peran berhubungan dengan kurangnya
model peran pada ibu
h. Resiko tinggi konflik peran berhubungan dengan konflik karier dan
perlunya bekerja untuk menambah penghasilan.
- Intervensi:
1)Kaji tingkat pengetahuan klien
1)Kaji kondisi psikososial

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Trimester III
Nyeri akut
Perubahan eliminasi urin
Gangguan pola tidur
Kelebihan volume cairan
Gangguan rasa nyman
Resiko terjadinya perdarahan
kurangnya pengetahuan tentang persiapan persalinan b.d kurangnya

informasi
h. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan adanya hipertensi
i. perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus
j.
perubahan pola seksualitas berhubungan dengan ketidaknyamanan
(pembesaran abdomen)
- Intervensi
1)Anjurkan klien memakai sepatu tumit pendek
2)Rubah/ganti posisi
3)Hindari duduk terlalu lama sering mandi
4)Gunakan baju yang longgar dan menyerap keringat.
3. Intervensi Keperawatan
Trimester I
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perubahan
nafsu makan, mual, muntah

33

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam


kekurangan nutrisi klien tercukupi
Kriteria hasil :
Nafsu makan klien meningkat
Klien tidak mual dan muntah
Nilai laboratorium (transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal
INTERVENSI
Ketahui makanan kesukaan klien
Pantau kandungan nutrisi dan kalori
pada catatan asupan

RASIONAL
Meningkatkan nafsu makan klien
Memastikan kandungan nutrisi dan
kalori pada asupan sesuai dengan
kebutuhan klien
Pantau nilai laboratorium, khususnya Menentukan kebutuhan nutrisi dan
transferin, albumin, dan elektrolit
keefektifan terapi
Timbang BB klien setiap hari
Memberikan
informasi
tentang
kebutuhan diet dan asupan nutrisi
Ajarkan keluarga tentang makanan Keluarga dapat membantu pemenuhan
bergizi dan tidak mahal
nutrisi klien
Ciptakan
suasana
yang Meningkatkan nafsu makan
menyenangkan untuk makan
Kolaborasi dengan dokter untuk Untuk mengontrol mual dan muntah
pemberian antiemetic
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
menentukan jumlah kalori dan jenis tepat dan sesuai kebutuhan akan dapat
zat gizi yang dibutuhkan klien
menyeimbangkan nutrisi klien
Trimester II
- Gangguan pola nafas berhubungan dengan pergeseran diafragma karena
pembesaran uterus
Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam waktu 1x24 jam, klien
menunjukkan keefektifan pola nafas
Kriteria hasil :
Klien menunjukkan kemudahan dalam bernafas
Ekspansi dada simetris
Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Bunyi nafas tambahan tidak ada: wheezing (-), ronkhi (-)
RR dalam batas normal (16-20x/menit)
Klien mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah
INTERVENSI
Pantau
kecepatan,
irama,
kedalaman dan usaha respirasi
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan
area
penurunan/tidak
adanya
ventilasi dan adanya bunyi nafas
tambahan
Posisikan klien semi fowler
Informasikan kepada klien dan
keluarga tentang teknik relaksasi
untuk
meningkatkan
pola

RASIONAL
Mengetahui perkembangan kondisi
klien
Mengetahui adanya kelainan dalam
pernafasan klien

Untuk memaksimalakan ventilasi


Agar klien dapat melakukannya di
rumah

34

pernafasan
Trimester III
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan pada
ekstremitas
Tujuan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kelebihan volume


cairan dapat teratasi
Kriteria hasil :
TTV klien normal
klien terbebas dari edema kaki
tidak ada proteinuria
INTERVENSI
Monitor tanda-tanda vital

Monitor hasil lab yang


dengan retensi cairan

sesuai

Monitor indikasi kelebihan cairan


(edema)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor berat badan setiap hari

Pertahankan catatan
output yang akurat

intake

Monitor status nutrisi

Kolaborasi:
Berikan diuretic sesuai indikasi

dan

RASIONAL
Jika frekuensi nadi meningkat, TD
meningkat, mengindikasikan adanya
edema
Menentukan penyebab edema dan
memudahkan
untuk
intervensi
selanjutnya
Mengidentifikasi
adanya
perubahan
edema
Mengontrol perubahan edema yang
terjadi
Mengontrol
perubahan
edema,
mengidentifikasi perubahan volume
cairan dalam tubuh
Mengontrol intake dan output cairan,
intake dan output yang tidak seimbang
akan dapat menyebabkan kelebihan
volume cairan
Mengontrol intake dan output nutrisi,
intake dan output yang tidak seimbang
akan dapat menyebabkan kelebihan
volume cairan
Untuk mengurangi kelebihan cairan
pada tubuh

35

DAFTAR PUSTAKA
Departemen

Kesehatan

RI.

2007.

Pedoman

Pelayanan

Antenatal.http://perpustakaan.depkes.go.

id:8180

/bitstream//123456789/768/4/BK2007-G59.pdf.

Diakses

tanggal

18

Juni

2012.Pukul 18.37 WIB.


George

Andriaanz.

2008.

Asuhan

Antenatal.

online.com/download/ASUHAN%20-ANTENATAL.pdf.

http://www.pkmi-

Diakses

tanggal

17

November 2010.Pukul 18.14 WIB.


Israr, Yayan, dkk. 2009. Makalah Antenatal Care dan Preeklampsia.
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & KB untuk
Pendidikan Bidan. http://books.google.co.id. Diakses tanggal 18 Juni 2012.Pukul
18.31 WIB.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC.Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.
Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC.
Sastrawinata, Sulaiman, et. al. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi
Edisi 2. Jakarta : EGC. Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis

Obstetri Jilid 1 Obstetri

fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC.


Krisnadi, Sofie. 2005. Obstetri Patologi ilmu kesehatan Reproduksi Edisi 2 FK
Universitas Padjadjaran. Jakarta: EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
danNeonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo.
Joseph,

H.

dan

Nugroho.

2010. Catatan

Kuliah

Ginekologi

dan

Obstetri

(Obsgyn).Yogayakarta: Nuha Medika


Anggraeni, Yetti, 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas.Yogyakarta:Pustaka Rihanna.
Saifuddin AB, rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiro Hardjo.
Manuaba IBG. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Kelurga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner &
Suddarth, Edisi 8.EGC : Jakarta.
Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran
Kemih. Edisi: 3. Jakarta: FKUI.

36