SEGURIDAD DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES EN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

1. INTRODUCCIN
Tipos de anticoagulantes:
Orales:
o
Antivitammina K: Inhiben sntesis de factores dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X y
protenas S y C

Acenocumarol (sintrom)

Warfarina (aldocumar)
o
Nuevos:

Inhibidor directo de la trombina Dabigatrn (Pradaxa)

Inhibidores directos del factor Xa:

Rivaroxabn (Xarelto)

Apixabn (Eliquis)
Parenterales: Heparina
o
Fraccionada: HBPM (profilaxis, inicio anticoagulacin, terapias puentes, sustituciones
temporales) Inhibidor del factor Xa

Enoxaparina (Clexane)

Bemiparina (Hibor)

Nadroparina (Fraxiparina)

Dalteparina (Fragmin)
o
No fraccionada (hospitalizados) Inhibidor indirecto de la trombina, estimulando la antitrombina III
Control analtico:
Orales:
o
AVK Precisa de controles peridicos INR Importancia de estricto control
o
Nuevos No se requiere monitorizacin rutinaria por < t1/2 y < n interacciones. Da
informacin cualitativa no cuantitativa

Dabigatrn (Pradaxa) APTT (TT tambin se afecta pero no til para

monitorizacin por ser muy sensible pero s para decidir si realizar ciruga urgente)

Rivaroxabn (Xarelto) aPTT

Apixabn (Eliquis) TP y aPTT

Parenterales: Heparina
o
HBPM No precisa control salvo en determinadas situaciones como embarazo, obesidad,
nios, IRC Niveles antiXa:
(profilaxis, inicio anticoagulacin, terapias puentes,
sustituciones temporales)
o
No fraccionada APTT
Tratatamiento anticoagulante de eleccin:
-

Periodo indefinido o > 3 meses: dicumarnicos como primera opcin. Lo de los 3 meses es por el
tiempo que se tarda en conseguir niveles estables de INR

Periodo <3 meses: HBPM

Principales indicaciones de tratamiento anticoagulante:

- Rango 2-3:
Fibrilacin auricular (con/sin consecuencias: ictus, embolia perifrica)
TVP primaria (con/sin trombofilia primaria) o secundaria (Qx, varices, obesidad, anticonceptivos
orales, inmovilizacin, cncer)TEP con/sin TVP
Miocardiopata dilatada
IAM
- Rango 2.5-3.5: Prtesis mecnicas (algunas articas 2-3). Recordar que la mitral es ms trombognica
Uso del acenocumarol frente a la warfarina
En nuestro medio el acenocumarol como primera opcin, por qu? Por su vida media, que es menor que la
de la warfarina y su manejo en situaciones de riesgo es ms sencillo. La warfarina la reservamos para los
casos de resistencia o intolerancia al acenocumarol.
-T1/2 warfarina: 36-42 horas
- T1/2 acenocumarol: 8-11 horas

Uso nuevos ACO

Indicaciones:
FA no valvular en los 3
TVP el rivaroxabn (apixabn en trmites)
Contraindicaciones:
Embarazo
Insuficiencia renal grave en el dabigatrn
Insuficiencia heptica grave
Cambio de AVK a estos si:
Resistencia
Intolerancia
Inestabilidad en los controles de INR
Ventajas:
Mayor comodidad toma
Menor nmero de controles.
Desventajas:
Adherencia
No antdoto
Precaucin en Insuficiencia heptica y renal.
Dosificacin:
Xarelto:
o
Profilaxis: Un comp/da (10 mg/da)
o
Dosis anticoagulante: 20 mg/da (3 primeras semanas tras TVP 15 mg c/12 horas)
Pradaxa:
o
Profilaxis: Un comp el primer da (110 mg) y dos el resto de das (tomados a la vez; 220
mg/da).
o
Dosis anticoagulante: 300 mg/da. 220 en >80 aos o con verapamilo.
Control de TAO
El servicio de Hematologa slo se encarga de la anticoagulacin oral con los dicumarnicos. De los nuevos
ACOs y sus modificaciones para cirugas, controles peridicos, interacciones se encarga el mdico
correspondiente, cardilogo o c. vascular.
Metabolismo TAO:
AVK: Sistema enzimtico microsomal heptico Citocromo P450 CYP2C9

2. INTERACCIONES TAO CON AVK

Gentica
Polimorfismos de genes altera la sensibilidad a los AVK
CYP2C9 del citocromo P450
VKORC1 (Vitramin K epoxide reductase complex)
Comida
Alimentos ricos en vitamina k: hgado, vegetales hojas verdes (espinacas, acelgas, coles, berros, cannigos,
brcoli), aguacate Parte de vitamina K sintetizada por la flora intestinal
No deben hacerse restricciones dietticas generalizadas, evitando los cambios bruscos en la alimentacin.
Slo en casos excepcionales de resistencia a la anticoagulacin oral cabe revisar el aporte de vitamina K en
la dieta.
Productos de herboristera
Evitar su uso porque a menudo no se conoce su composicin o no hay resultados sobre su posible efecto y
suelen ser prescindibles.
Otras patologas
Hemorragia digestiva
Infecciones
Alteraciones TGI
Frmacos (ver documento)
Efectos:
Potenciadores
Inhibidores

Aumento de la posibilidad de sangrado independiente de los cambios de INR:

Mecanismos
Alteracin de la funcin plaquetar (AAS, clopidogrel)
Toxicidad GI (AINES)
Alteracin de la sntesis de vitamina K en el TGI (Antibiticos)
Alteracin del metabolismo del frmaco (amiodarona, rifampicina, sinvastatina, genfibrozilo)
Interferencia con el metabolismo de la vitamina K (acetaminofen)
Las mltiples interacciones de los anticoagulantes orales complican con cierta frecuencia la asistencia a los
pacientes anticoagulados.
Destacar que la mayor parte de los datos farmacolgicos disponibles proviene de estudios realizados con
warfarina, el anticoagulante ms usado en el medio anglosajn. Sin embargo, se asume que las conclusiones
son extrapolables al acenocumarol.
RECOMENDACIONES GENERALES Documento
3. ANTIDIABETICOS Y TAO
Interacciones ADO con AVK: sulfonilureas

A su vez los AVK aumentan el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas

Ventajas Vildagliptina respecto a otros IDPP4 en el TAO
-

No interacciona con citocroma P450, no precisando ni ajuste de dosis de TAO ni de vildagliptina

Menor riesgo de hipoglucemia Menor riesgo de cadas Importantsimo en pacientes con TAO

Poco cambio en el peso

Reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y especialmente del infarto de miocardio y de la

mortalidad

Puede emplearse en pacientes con IR

4. SUPUESTOS CLINICOS
-

Paciente anticoagulado con debut diabtico ADO con las menores interacciones posibles

Paciente diabtico bien controlado que inicia TAO Mantener mismo tratamiento para la DM. Si
sulfonilureas posible ajuste de dosis de stas.

Paciente anticoagulado con cambio de ADO. Ejm: Sitagliptina

Paciente embarazada que precisa ACO HBPM

AVK: Atraviesan barrera placentaria (> riesgo teratognesis 6-12 sem), no se excretan en
leche materna.
o
Nuevos ACO: Contraindicados en embarazo y no recomendados en lactancia.
Paciente diabtico + oncolgico: HBPM a dosis anticoagulantes. Importancia de adecuarlo al peso
puesto que estos pacientes el riesgo trombtico es mayor por: Alt. de la coag asociadas al cncer,
trombosis asociadas a catter venoso central, frmacos neoplsicos que inducen trombosis
(tamoxifeno, cisplatino). Manejo de HBPM segn peso y funcin renal. Efectos secundarios
HBPM: Osteoporosis y trombopenia. Forma de administracin. Valorar siempre de las expectativas
de vida del paciente, el riesgo de sangrado y la comodidad.
Uso de vitamina K y AVK
o

Ajustes ACO nuevos

Apixaban:
IR:

o
o
o

NO usar en ClCr<15
Precaucin 15-29
>30 sin ajuste

o
o

Child A o B: Precaucin
Contraindicado en IH grave

IH:

Dabigatrn:
IR:

o
NO usar en ClCr<30
o
Ajuste de dosis entre 30-50: 300mg/da (1 cpsula de 150 dos veces/da)
o
>50 sin ajuste
IH: NO usar

Rivaroxabn
IR:

o
o
o

NO usar en ClCr<15
Precaucin 15-29:
>30 sin ajuste: 15 mg/da

o
o

Child B: Precaucin
Contraindicado en IH grave (Child B si asociado a coagulopata)

IH: