ANEXO 1
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
No. DE EXPEDIENTE____________
La prioridad de la Universidad de Guadalajara es apoyar el desarrollo y el crecimiento acadmico
de sus estudiantes. El propsito de esta ficha de consentimiento es permitir que los alumnos practicantes
en _______________________________________________________________, realicen actividades de
ndole clnico y desarrollen sus habilidades para la evaluacin de pacientes.
La siguiente informacin tiene por objeto ayudarle a decidir si acepta que el alumno (a):
_____________________________________________________________________________________
Practique en las sesiones de evaluacin psicolgica que se llevarn a cabo con Usted, las cuales sern
supervisadas por un profesor o tcnico docente, con cdula profesional para el ejercicio de la psicologa.
La informacin que se recabe ser confidencial y no se usar para ningn propsito fuera del
Consultorio de Psicologa. Los registros de las sesiones que se lleven a cabo sern anexados a un
expediente confidencial, el cual se registrar con un nmero de folio y los datos sin el nombre ni
especificaciones que permitan identificar al usuario, solamente sern usados si se requiere, para fines
acadmicos, de control y estadsticos.
Igualmente, puede Usted retirarse de las sesiones de evaluacin psicolgica en cualquier
momento sin que eso le perjudique en ninguna forma.
Se le invita a preguntar o a externar las dudas que le surjan de este consentimiento, en cualquier
momento durante el proceso.
Declaracin y firma del Paciente:
He ledo este consentimiento bajo informacin y he tenido la oportunidad de hacer las
preguntas necesarias al procedimiento del registro para mi evaluacin psicolgica. Se ha dado
respuesta a todas mis preguntas a mi completa satisfaccin. Mi firma indica que voluntariamente
consiento participar en las sesiones de evaluacin psicolgica y de los registros que resulten se
puede extraer informacin, siempre que se omitan mi nombre y datos que permitan identificarme.
Carretera a Yahualica, Km. 7.5 Tepatitln de Morelos, Jalisco, Mxico. Telfono, 01 (378) 78 280 33
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ANEXO 2
CDIGO
CORREO ELECTRNICO
TELFONO DE LOCALIZACIN
CARRERA Y GRADO
CICLO ESCOLAR
CORREO ELECTRNICO
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Tabla-resumen de caso
Oficio de terminacin expedido, firmado y sellado por la institucin
receptora
ANEXO 3
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de origen:
Fecha de nacimiento:
Domicilio (lugar de residencia):
Telfono:
Nivel socioeconmico:
Fecha de entrevista:
Nombre del entrevistador:
Interrogatorio: directo o indirecto?
Familiar responsable: (si lo hay).
Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del Manual de Tcnicas de
Evaluacin de la Personalidad Adultos, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara (2009) y en los formatos anexos del Libro Psicologa de la Salud:
Un enfoque conductual (2005).
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II.
III.
CONDUCTA OBSERVADA:
IV.
MOTIVO DE CONSULTA:
V.
Qu siente al estar____________________________?
De qu tipo?
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VI.
DATOS MDICOS:
Cul?
De qu tipo?
Describa lo siguiente: nombre del medicamento, dosis, tiempo que tiene tomndolo, quin los prescribi?
Seale las enfermedades existentes en sus familiares cercanos (madre, padre, hermanos, tos, hijos,
sobrinos, etc).
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Paciente:
NUNCA
RARA VEZ
A VECES
CON FRECUENCIA
SIEMPRE
TRANQUILIZANTES
ANTIDEPRESIVOS
DIURTICOS
PASTILLAS PARA ADELGAZAR
MARIHUANA
HORMONAS
PASTILLAS PARA DORMIR
ASPIRINA
COCANA
ANFETAMINAS
INHALANTES
ANALGSICOS
ESTEROIDES
NARCTICOS
ESTIMULANTES
ALUCINGENOS
LAXANTES
CIGARRILLOS
TABACO
CAF
ALCOHOL
ANTICONCEPTIVOS ORALES
VITAMINAS
ESCASA ALIMENTACIN
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ALIMENTACIN ABUNDANTE
COMIDA CHATARRA
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Seale con una X lo que considere se relaciona con usted y mencione con qu frecuencia:
Infancia feliz
Infancia infeliz
Problemas emocionales o de conducta
Problemas legales
Muerte en la familia
Problemas mdicos
Ignorado
Muy pocos amigos
Problemas en la escuela
Problemas financieros
Convicciones religiosas fuertes
Uso de drogas
Uso de alcohol
Castigos severamente
Abusado sexualmente
Intimidado o molestado severamente
Problemas de alimentacin
Otros:
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ANTECEDENTE
FAMILIAR
DURANTE LA
VIDA
TIEMPO
FRECUENCIA
TRATAMIENTO/
MEDICAMENTOS
INFECCIONES
MENINGITIS
AMIGDALITIS
NEFRITIS
TRAUMTICAS
FRACTURAS
AMPUTACIONES
GOLPES
CONGNITAS
PARLISIS
EPILEPSIA
PARKINSON
MENTALES
ESQUIZOFRENIA
DEPRESIN
ANSIEDAD
ESTRS
DEFICIENCIA
INTELECTUAL
PSICOSOMTICAS
LCERA
COLITIS
ASMA
TRASTORNOS DEL
SUEO
TRASTORNOS DEL
APETITO
PRDIDA DE
CONOCIMIENTO
CONVULSIONES
SEXUALES
OTRAS:
DOSIS
RESULTADOS:
Alguien en su familia tiene algn problema mental, gentico, emocional, psicomotor y/o auditivo?
VII.
Desarrollo psicomotor:
A qu edad?
Se sent
Sostuvo la cabeza
Balbuce
Camin
Habl
Control esfnteres
VIII.
REA LABORAL:
IX.
REA ESCOLAR:
PRIMARIA:
A qu edad inici la primaria y a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener?
reprob algn grado? cmo era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?
Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de
calificaciones)?
SECUNDARIA:
A qu edad inici la secundaria? a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener?
reprob alguna materia? cmo se era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?
Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de
calificaciones)?
Tuvo alguna distincin o logro reconocido?
PREPARATORIA:
A qu edad realiz la preparatoria y a qu edad termin? en qu lugar? qu calificaciones sola tener?
reprob alguna materia? cmo se era la convivencia con sus compaeros? y con sus maestros?
Sufri alguna dificultad (castigos frecuentes, sanciones, suspensiones, problemas con compaeros, de
calificaciones)?
Cules son las expectativas que tena y tiene respecto a la carrera que eligi?
X.
REA FAMILIAR:
Cmo es su relacin con ellos? A quin prefiere? con quin pasa mayor tiempo y con quin no?
Describa brevemente a cada integrante de su familia, incluyendo nombre, edad, sexo, ocupacin,
escolaridad, estado civil, lugar que ocupa en la familia (rol).
Ha fallecido recientemente algn familiar? quin era, cul fue la causa y que repercusiones tuvo en su
familia y en usted?
Tiene usted pareja? ha formado una familia con ella? cmo eligi a sus pareja?
XI.
REA SOCIAL:
Descrbame:
-
Su colonia:
Su casa:
Cmo se siente usted ante una persona de autoridad? qu piensa y siente si le ordenan hacer algo?
lo hace?
XII.
REA AFECTIVA:
Describa su estado de nimo actual: cmo se siente en este momento? cmo se siente generalmente?
Qu tan a menudo se siente de esa manera?
XIII.
IMPULSOS:
AGRESIVOS:
Qu situaciones le provocan enojo? con qu frecuencia?
Qu le ayuda a controlarlo?
SEXUALES:
Ha recibido algn tipo de informacin acerca de la sexualidad?
Cmo era la actitud de sus padres hacia el sexo? discutan sobre sexo en casa?
Lleva usted una vida sexual activa? es satisfactoria? Si seal que no explique el motivo.
Algn detalle relevante respecto de su primera experiencia sexual o de alguna experiencia posterior?
La homosexualidad:
Amor libre:
Relaciones extramatrimoniales:
Prematrimoniales:
Prostitucin:
XIV.
Tiene usted planes sobre su economa, actividades acadmicas, trabajo, familia, etc.?
XV.
XVI.
Podra hablarme de alguna situacin importante que usted haya vivido ahora que es adulto?
_______________________________________.
____________________________________.
ANEXO 4
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
2
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: (Cuidar identidad del entrevistado)
Sexo
Edad
2
Basado en la Gua para Integracin del Reporte Conclusivo, del Manual de Tcnicas de
Evaluacin de la Personalidad Adultos, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.
Domicilio
Telfono
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Ocupacin
Estado civil
Lugar de nacimiento
Religin
Lugar de residencia
Nombre del entrevistador
SNTESIS ANALTICA DE LA HISTORIA CLNICA:
INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
DESARROLLO COGNOSCITIVO:
DESARROLLO AFECTIVO-EMOCIONAL:
EJE
EJE
EJE
EJE
EJE
I:
II:
III.
IV:
V:
PRONSTICO Y SUGERENCIAS:
ANEXO 5
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
Horario de
Atencin
Telfono de
Localizacin
PRIMERA VEZ
SUBSECUENTE
ANEXO 6
PRCTICAS DE PSICODIAGNSTICO DE ADULTOS
Diagnstico/Resultados de la Pronstico y
evaluacin
sugerencias