Epitelial; de todas estas condiciones, la mayora de los autores creen que slo la
Hiperplasia Epitelial en su variedad atpica est relacionada al desarrollo del cncer de
mama, lo cual tampoco quiere decir que todas las hiperplasias atpicas se
transformarn en carcinomas in situ o en carcinomas invasivos. Pero s estamos frente
a una situacin potencialmente premaligna, para la cual se requiere de una vigilancia
acertada, habiendo autores que preconizan inclusive la mastectoma subcutnea, dado
el peligro del cncer.
Un incremento en el riesgo de cncer de mama es asociado con la exposicin a la
Radiacin Ionizante con dosis de 10 a 1000 rads, este incremento ha sido demostrado
en las sobrevivientes de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki, en
mujeres que tuvieron mltiples fluoroscopas en el curso de tratamiento de
tuberculosis, mujeres tratadas con radioterapia por mastitis y nias tratadas con
radioterapia por crecimiento del Timo.
Datos acumulados indican que el tratamiento a largo plazo, ms de 10 aos, con
Estrgenos, por sintomatologa de la menopausia, incrementa el riesgo de cncer de
mama en 1,5 veces en ralacin a las mujeres no tratadas, sin embargo, el beneficio
que se obtiene en relacin a la prevencin de la osteoporosis y de los problemas
cardiocirculatorios, compensan este pequeo aumento en el riesgo para la neoplasia de
mama.
Los Anticonceptivos Orales no tienen influencia sobre la incidencia del cncer de
mama, slo existe alguna relacin en aquellos casos en que se han tomado por ms de
5 aos seguidos y en mujeres menores de 25 aos, en este caso el incremento del
riesgo es de 1,6 veces.
Ultimamente se ha mencionado que la Dieta es tambin un factor de relativa
importancia en cuanto a incrementar el riesgo para esta enfermedad. La American
Cancer Society ha establecido pautas dietticas basadas en la investigacin, para
reducir el riesgo de ste y otros tipos de cncer, as diversos autores admiten que el
consumo de grasas saturadas, as como la obesidad podran ser factores
predisponentes para el cncer de mama, sobre todo en mujeres postmenopusicas.
Tambin existen reportes que mencionan que el consumo excesivo de alcohol y tabaco
estaran relacionados con el cncer de mama.
3.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
DIAGNSTICO
la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por
cuadrante incluyendo toda la mama, pezn y al final la axila. Cualquier anormalidad
que ella observara, deber consultar con el especialista.
1.2.3.4.5.6.-
La Resonancia Magntica
Este mtodo, que es lo ms reciente en el diagnstico por imgenes, se desarroll con
la esperanza de que fuera especfico para tumores malignos, pero se han encontrado
ciertas limitaciones tcnicas, adems de su alto costo. Tiene indicaciones muy
restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros
mtodos son menos sensibles:
1.
2.
3.
CLASIFICACIN
II.
A.
B.
Infiltrantes
1.2.3.4.-
III.
A.
B.
Carcinoma Papilar
Comedocarcinoma
Carcinoma Escirro (marcada Fibrosis)
Carcinoma Medular con infiltracin
Linfocitaria
IV.
1.2.3.-
Carcinoma Intraqustico.
Carcinoma de la Glndula Sudorpara
Carcinoma Espinocelular o Escamoso
Clasificacin Clnica
En el campo mdico en general y en Oncologa particularmente, la primera prioridad
radica en comparar los resultados de los diferentes procedimientos que emplean las
instituciones especializadas en el tratamiento del Cncer. Para que tal comparacin de
resultados tenga validez cientfica cuando se utilizan distintos mtodos teraputicos,
existe la imperiosa necesidad de que la evaluacin en todos los pacientes se haga en
un mismo momento o periodo del transcurso de la enfermedad, es decir, cuando la
progresin, extensin, etapa o estado clnico sea similar. No se puede considerar
adecuada la comparacin de un cncer localizado con otro diseminado.
El conocimiento de una clasificacin del cncer de la mama no solamente es til porque
refleja la probable historia natural de la enfermedad, sino que su conocimiento sirve de
base para su tratamiento racional, da una idea acerca del pronstico y permite la
comparacin de resultados de series diferentes.
La clasificacin de los tumores de la mama ha tenido muchas variaciones desde la
creacin de la primera clasificacin por la Unin Internacional contra el Cncer en
1958, fue aqu que se definieron las caractersticas locales del tumor T, las
caractersticas de los ganglios axiales y de la cadena mamaria interna N, as como la
ausencia o presencia de enfermedad a distancia, metstasis, M.
La clasificacin TNM de la UICC (5 edicin), es la utilizada por nosotros por ofrecer
mejores alternativas para la eleccin del tratamiento, pero es necesario aclarar que la
clasificacin propuesta por la AJC es asimismo difundida y empleada en otros centros
especializados.
T
Tis
T0
T1
Tumor primario
Carcinoma preinvasivo (Carcinoma In Situ). Carci-noma Intraductal no
infiltrante o Enfermedad de Paget del Pezn sin tumor demostrable (con
tumor palpable es clasificada de acuerdo al tamao del tumor).
Tumor no palpable en la mama
Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor
T1a
no mayor de 0,5 cm
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4b
piel de la mama.
T4c
N
NX
N0
N1
N2
N3
M
MX
M0
M1
T4d
Carcinoma Inflamatorio
Ganglios Linfticos Regionales.
Ganglios no pueden ser evaluados
Ganglios Homolaterales no palpables
Ganglios axilares metastsicos homolaterales mviles
Ganglios axilares metastsicos homolaterales fijos entre s o a otras
estructuras
Metstasis a la cadena mamaria interna homolateral
Metstasis a Distancia.
Metstasis a distancia no puede ser evaluada
No existe evidencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia presente
Una vez evaluada esta clasificacin TNM, nos valemos de ella para considerar los 4
Estados Clnicos.
ESTADIO I:
T1
N0
M0
ESTADIO II.
T0
T1
T2
T2
T3
N1
N1
N0
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M0
ESTADIO III:
Cualquier T3 con cualquier N
M0
M0
ESTADIO IV:
Cualquier T
con cualquier N
M1
De una manera simple podemos resumir que los dos primeros estados corresponden a
situaciones operables de inicio y los dos ltimos corresponden a situaciones
inoperables, que deben ser sometidos a Quimioterapia previa y una nueva evaluacin o
estadiaje, para una reconsideracin de las armas teraputicas. Como fcilmente se
desprender, el pronstico empeora a medida que los estados aumentan. As en las
estadsticas generales vemos que el pronstico de sobrevida a los 5 aos para el
Estado I es de 86%, para el Estado II es de 58%, para el Estado III de 46%, y para
el Estado IV disminuye a 12%. De aqu se desprende la gran importancia que tiene el
despistaje y diagnstico precoz de esta enfermedad, antes de que los tumores sean
palpables. Condicin sta indispensable para obtener los mejores resultados no slo
cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad.
6.
TRATAMIENTO
En la segunda regin del pas la mortalidad de varones ese mismo ao lleg a 44.2 por
100.000. Se desconoce la incidencia de la enfermedad, ya que no es una enfermedad de
notificacin obligatoria.
El tabaco aumenta tambin el riesgo de cncer de: boca, cavidad nasal, laringe, faringe,
esfago, estomago, hgado, pncreas, rin, vejiga, crvix uterino, y leucemia mieloide
aguda. (Source: Cancer Facts and Figures 2008).
En USA, el tabaquismo fue responsable de 1 de cada 5 muertes, estimndose 438,000
muertes prematuras por ao entre 1997 al 2001. (Cancer Facts and Figures 2008).
El consumo de cigarrillos per cpita es actualmente ms bajo que al inicio de la segunda
guerra mundial. Sin embargo se estima que el 24% de los hombres y 18% de mujeres fuman, y
el 80% fuma diariamente. (Source: MMWR, Nov. 9, 2007: Cigarette Smoking Among Adults -United States 2006).
En 1997 el 48% de varones en USA high school y el 36% de mujeres fumaban. El porcentaje
disminuy a 32% en varones y 25% en mujeres el 2005. (Source: Cancer Facts and Figures
2008). Sin embargo la situacin en Chile es diametralmente opuesta. Por ejemplo, en la
regin metropolitana el consumo de tabaco llega a casi 34% en jvenes entre 13 y 15 aos,
siendo una de las tasas ms altas del mundo. Las mujeres adolecentes chilenas fuman casi
el 40%. Todos estos datos hacen pensar que en un plazo mediano tendremos una gran
epidemia de cncer de pulmn muy superior a la actual y mucho mayor que en el resto del
mundo.
Cada ao 3.000 adultos no fumadores mueren de cncer de pulmn por ser fumadores
pasivos. Se estima que cada ao 35.000 fumadores pasivos mueren de enfermedad cardiaca
a causa del cigarrillo. (Source: Cancer Facts and Figures 2008).
El tabaquismo causa $167 billones de dlares anuales en costos relacionados con salud,
incluyendo costos por prdida de productividad a causa de muerte prematura
(Source: Cancer Facts and Figures 2008).
2. Actividad Fsica
La actividad fsica se asocia con la disminucin de riesgo de cncer de colon y mama (en
especial el cncer con Receptores Hormonales negativos). Los individuos con alto nivel de
actividad fsica tienen menor riesgo de cncer de prstata (con un riesgo relativo de 0.69).
3. Alcohol
El alcohol aumenta el riesgo de: Ca colon, Ca mama, Ca orofaringe y Ca esfago. Se estima
que el 3.6% de los cnceres se deben a alcohol. El riesgo se correlaciona con la dosis, es
decir, no existen dosis sanas de alcohol desde la perspectiva del cncer, y mientras mayores
sean aumentan el riesgo de desarrollar cncer.
4. Factores Dietticos
La dieta aparentemente incide en el riesgo de desarrollar diversos cnceres. Esto parece
evidente estudiando la incidencia y mortalidad de diversos tumores en diferentes culturas,
con costumbres dietticas distintas. Con esta hiptesis se ha dado origen a cientos de
estudios que han tratado de identificar alimentos o estilos de alimentacin que favoreceran
o disminuiran el riesgo de cncer. Sin embargo por las caractersticas de los parmetros
estudiados es muy difcil lograr una asociacin categrica. Problemas metodolgicos y un
bajo nmero de pacientes estudiados (insuficientes) hacen que los resultados sean
contradictorios, o con resultados que demuestran cierta asociacin que es muy dbil.
Resumiendo se podra decir lo siguiente:
Se sabe que el aumento de peso aumenta los niveles de la enzima aromatasa en el tejido
graso, lo que aumenta la conversin de andrgenos adrenales (androstenediona y
testosterona) a estrgenos (estrona y estradiol), que a su vez favorece posiblemente la
aparicin y progresin de cnceres hormono-dependientes, como el cncer de mama en
mujeres postmenopausicas.
La obesidad, por otro lado favorece la insulino-resistencia, que puede provocar
hiperinsulinismo, lo que favorece el ambiente neoplsico. La hiperinsulinemia puede
favorecer la promocin tumoral y el aumento de factores de crecimiento, especialmente en
la mucosa colnica, esto explicara la asociacin entre diabetes, acromegalia y cncer de
colon.
ALCOHOL: ya descrito.
5. Hbitos Sexuales
Existe una serie de virus que se sabe tienen un rol patognico en el desarrollo de ciertos
cnceres, o favorecen su progresin. Los cnceres involucrados a virus de transmisin
sexual son los siguientes: Cncer Cervicouterino, Hepatocarcinoma , Sarcoma de Kaposi,
Cncer de Ano, Cncer de Vulva, Cncer de Pene y el Cncer Orofarngeo.
El virus papiloma humano (algunos subtipos) tiene una altsima correlacin con el cncer
cervicouterino. Se asocia a Cncer orofarngeo y laringe, y es muy frecuente de encontrar
en el cncer de ano, vulva y pene.
El Virus de la hepatitis B y hepatitis C: se asocia a Cncer de Hgado, el hepatocarcinoma.
El Virus de la inmunodeficiencia humana: linfoma y Sarcoma de Kaposi.
El Herpes virus humano 8 (HHV8): Sarcoma de Kaposi.
6. Frmacos
Algunos medicamentos podran tener un efecto en la incidencia del cncer. Los estrgenos
usados en la terapia de reemplazo hormonal en mujeres luego de la menopausia pueden
aumentar el riesgo de: Cncer de mama, Infartos Cardiacos, Hemorragia Cerebral,
Tromboembolismo.
Los Inmunosupresores y los Citotxicos Citostticos aumentan la aparicin de nuevos
cnceres. El mejor ejemplo es la doxorubicina, quimioterapia muy usada en Cncer de
Mama, que aumenta en forma significativa la incidencia de Sndromes Mielodisplsicos y
Leucemias Agudas luego de algunos aos de su uso.
Algunos AINEs podran proteger del cncer de colon, aunque los resultados son conflictivos
(se revisar en el tema de quimioprofilaxis).
Factores de Riesgo Laborales-Ambientales
1. Qumicos
En la carcinognesis qumica se produce una Iniciacin: la modificacin del DNA.
La Promocin se refiere a efectos epigenticos que facilitan la expansin clonal de la clula
iniciada. La Transformacin Maligna se refiere a la conversin a un fenotipo canceroso, que
luego desarrolla Progresin tumoral.
QUIMIOPREVENCIN
Se llama quimioprevencin al uso de medicamentos para disminuir la probabilidad de
desarrollar cncer.
El tamoxifeno, un antiestrgeno directo, con actividad agonista asociada, demostr en el uso
profilctico disminuye el riesgo de cncer de mama en pacientes de alto riesgo. En un
estudio con 13.388 pacientes hubo una reduccin de 50% del riesgo de carcinomas invasivos y
no invasivos. Por su actividad agonista aumenta el riesgo de cncer de endometrio, y de
eventos tromboemblicos, pero en mucha menor proporcin que el beneficio que da en
cncer de mama. Raloxifeno tendra beneficio similar, pero con menor actividad agonista
Los Anti inflamatorios no esteroidales (AINEs) como la Aspirina y otros podran disminuir el
riesgo de cncer. cido acetil saliclico en dosis de 100 no disminuira los riesgos de cncer
DIAGNSTICO PRECOZ
Se estima que a nivel mundial el ao 2005 fallecieron 7.6 millones de personas debido al
cncer, es decir, en un solo ao en el mundo murieron ms personas por cncer que toda la
poblacin de Santiago de Chile. El cncer en el mundo se ha convertido en la segunda causa
de muerte. Los registros del ao 2002 ya hablaban que en el planeta se diagnosticaron 10.9
millones de nuevos casos de cncer (5.8 millones de hombres y 5.1 millones de mujeres), en
ese mismo ao se notificaron 6.7 millones de personas que murieron por estas enfermedades
(en cifras redondas 3.7 millones de hombres y 3.0 millones de mujeres).
Los nmeros suenan contradictorios, en especial si uno se fundamenta que desde el punto de
vista terico el avance de la medicina en las ltimas dcadas debiera haber frenado tan alta
mortalidad. Peor an, pese a todos los logros y avances en la Oncologa se estima que en las
prximas dcadas los nmeros no slo no mejorarn, sino se cree que la incidencia de cncer
(nuevos casos por ao) llegarn a cerca de 25 millones de personas y la mortalidad a 16
millones de personas por ao, es decir, se estima que en el mundo en algunas dcadas
fallezcan por cncer una cantidad de personas similar a la poblacin de todo Chile actual.
Hoy en da la mortalidad por cncer en Chile corresponde al 24% de muertes siendo la
segunda causa de muerte, slo superada por las enfermedades cardiovasculares.
Ahora bien, la pregunta que uno se debe formular es qu herramientas tenemos para
disminuir estas magras cifras de mortalidad por cncer?
Si se analizan las posibilidades que tenemos para disminuir la mortalidad por cncer
podemos mencionar:
En general a los mtodos de deteccin precoz del cncer los denominamos como mtodos de
screening. Estos mtodos tienen la finalidad de pesquisar precozmente la enfermedad en
personas asintomticas. Si por ejemplo una mujer consulta por un ndulo mamario y por esto
se le realiza una mamografa la que confirma la presencia de un tumor, entonces en este
caso no es aplicable el trmino de screening.
CNCER DE MAMA
Segn estadsticas del MINSAL el cncer de mama fue la tercera causa de muerte por cncer
en la mujer en el ao 2002. La tasa de mortalidad aument de 11.7/100.000 en 1992 a
13.3/100.000 el ao 2002 lo que demuestra un significativo aumento en diez aos. Las
estadsticas internacionales hablan de que el cncer de mama fue la primera causa de
muerte por cncer en mujeres en el ao 2000. En Chile actualmente existe un programa
de
pesquisa
precoz
de
cncer
de
mama.
En los pases desarrollados existe una tendencia a disminuir la mortalidad por cncer de
mama gracias a los mtodos de screening.
Si se toma el grupo de mujeres asintomticas para cncer de mama y el examen fsico es
normal, entonces se puede estratificar el riesgo para desarrollar cncer de mama como se
describe:
Las mujeres que son consideradas de alto riesgo para desarrollar cncer de mama son las que
han recibido radioterapia torcica previa, las mujeres mayores de 35 aos, las mujeres con
historia familiar de cncer de mama, mujeres con antecedentes de haber presentado
carcinoma in situ o cncer invasor de la mama.
Las recomendaciones para el grupo de mujeres en riesgo alto las vamos a subdividir segn se
menciona ms adelante:
A) Mujeres que se sometieron a irradiacin torcica previa:
Si son menores de 25 aos es suficiente con el examen fsico realizado por un clnico
y el autoexamen de mama anual.
En mayores de 25 aos se sugiere realizar, adems del examen fsico realizado por un
profesional y el autoexamen de mama, una mamografa anual.
TRATAMIENTOS ONCOLGICOS
La oncologa es una especialidad multidisciplinaria, los pacientes se discuten en comits,
conformados por onclogo mdico, cirujano, radioterapeuta, patlogo, radilogo, y otros
especialistas segn el tipo de cncer, para definir en conjunto la mejor estrategia
diagnstica y teraputica para cada caso en particular.
En el paciente oncolgico es prioritario el diagnstico histopatolgico antes de instaurar la
quimioterapia o cualquier otro tratamiento, como norma debe haber evidencia histolgica o
citolgica de clulas neoplsicas y un cuadro clnico consecuente con el diagnstico del
cncer que se est considerando. Si no hubiese dicha correlacin deber buscarse
informacin adicional (clnica, patolgica, apoyo de imgenes, marcadores tumorales, etc.)
que permita al mdico onclogo hacer un diagnstico unificado y preciso.
Una vez establecido el diagnstico de cncer, es importante determinar la extensin o el
estado de la enfermedad, realizado a travs de exmenes complementarios tomografa de
trax, abdomen y pelvis, cintigrama seo segn sea el caso. Aunque no hay un sistema de
estadificacin nico que se utilice universalmente para todos los cnceres, el sistema
desarrollado conjuntamente por el American Joint Committe on Cancer (AJCC) y
el TNM Committee of the Intrnational Union Against Cancer (UICC) es el que ms se utiliza
para la etapificacin de los tumores slidos. Este se basa en el estadio o tamao del tumor
primario (T), ganglios linfticos regionales (N) y metstasis a distancia (M), en algunos
cnceres adems se tiene en cuenta el grado de diferenciacin del tumor (G).
El estado del tumor resulta de agrupar todas las categoras posibles TNM y G en los Estadios
I, II, III y IV que son relativamente homogneos respecto al pronstico.
Una vez establecido el diagnstico y el estado en el cual se encuentra el paciente se define
el tratamiento a seguir, y para ello existen diferentes estrategias:
A) CIRUGIA : es el mtodo ms antiguo y eficaz para alcanzar curacin, se utiliza cuando el
cncer est localizado o localmente avanzado, buscando resecar completamente la
enfermedad (Ciruga Radical o curativa).
En otros casos para resecar metstasis aisladas Ej. en hgado, pulmn o cerebro, y
finalmente puede estar dirigida a solucionar complicaciones provocadas por tumores como
por ejemplo cuadros dolorosos por compresin, sangrado etc.
B) RADIOTERAPIA : La accin biolgica de la radioterapia se basa en que las radiaciones
ionizantes presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la materia
y ceder la energa que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en molculas biolgicas,
siendo la ms sensible el DNA. Si producen inactivacin celular se denomina dao letal, y
si producen lesiones ms o menos reparables se denomina dao subletal.
Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad local o regional posterior a ciruga con un fin
curativo, pero tambin es adecuada como tratamiento paliativo de distintos problemas como
las metstasis seas, el sndrome de vena cava superior, metstasis ganglionares locales y
otras.
La duracin del ciclo celular o tiempo promedio que invierte una clula que acaba de
completar la mitosis en crecer, redividirse y volver a sufrir mitosis. La proporcin
relativa del tiempo que emplea la clula por ejemplo en la fase de sntesis de ADN
puede relacionarse con la sensibilidad a un frmaco determinado.
pacientes.
Ciclo celular: es similar al de las clulas normales (Figura 1). El crecimiento celular se inicia
en el periodo postmittico (fase G1) durante el cual se producen las enzimas necesarias para
la sntesis de ADN, ARN y otras protenas. A esta fase le sigue un periodo de Sntesis (fase S)
en el que tiene lugar toda la sntesis de ADN de cada ciclo; al terminar este, la clula entra
en un periodo premittico (fase G2) durante el cual se lleva a cabo la sntesis de ARN y de
protenas. A este intervalo sigue inmediatamente la mitosis (fase M) al trmino de la cual
tiene lugar la divisin fsica, formndose dos clulas hijas, cada una de las cuales entrar en
fase G1. La fase G1 se encuentra en equilibrio con el estado de reposo G0 (fase G0) en el
cual las clulas son relativamente inactivas con respecto a la sntesis de macromolculas y,
en consecuencia son insensibles a muchos de los antineoplsicos, particularmente a
aquellos que afecten directamente a la sntesis de macromolculas.
Figura 1
La mayora de los antineoplsicos se pueden agrupar de acuerdo a su manera de actuar y si
lo hacen en una fase especfica del ciclo celular, tal como se aprecia en la Tabla N 1:
Alquilantes
Antimetabolitos
Inhibidores
mitosis
Antibiticos
Otros
Cisplatino
Metotrexato
Etopsido
Doxorrubicina
Hidroxiurea
Busulfan
Fluoruracilo
Taxanos
Bleomicina
Procarbacina
Ifosfamida
Citosina
Ciclofosfamida
Vincristina
Daunorrubicina
L-asparaginasa
Melfalan
Vinblastina
Mitomicina C
Arabinosido
Tabla N 1
En general se utilizan combinaciones de frmacos (poliquimioterapia) para el tratamiento
del cncer dado que se ha visto mayor eficacia en cuanto a tasa de respuesta y prolongacin
en sobrevida. Este efecto probablemente se deba a que se utilizan frmacos que posean un
mecanismo de accin y toxicidad distintas, todos se deben utilizar a la dosis mxima
tolerada (DMT) y se deben elegir aquellos que desde el punto de vista experimental hayan
demostrado sinergia (potenciacin de la efectividad).
TIPOS DE QUIMIOTERAPIA:
Adyuvante: Se utiliza despus de haber realizado la ciruga, sus objetivos son reducir
la tasa de recadas y aumentar la sobrevida global de los pacientes, ejemplos: cncer
de mama, cncer de testculo, cncer de colon, etc.
D) El cncer de mama tiene una clara relacin con la actividad hormonal y es por ello que
muchos estudios han asociado su presencia con la edad de la menarqua, de la menopausia y
del primer embarazo. Adems se ha evidenciado que alrededor de 70% de las biopsias en el
cncer de mama muestran receptores de estrgenos (RE) y de progesterona (RP) positivos, lo
cual es marcador pronstico y hace susceptible a dichas pacientes al tratamiento hormonal
sea con tamoxifeno o con inhibidores de aromatasa.
Otro cncer posible de tratar con hormonas es el cncer de prstata, produciendo tasas de
respuesta hasta en 75% de los pacientes, con una duracin media de 18 meses, al cabo de los
cuales se hace resistente a la hormonoterapia, debindose cambiar el tratamiento por
quimioterapia en los pacientes que estn en condiciones de recibirla.
Modalidades de hormonoterapia:
1. Ablativa: se basa en la extirpacin de rganos endocrinos como la oforectoma
quirrgica o por radioterapia y la orquiectoma quirrgica, o mdica con anlogos de
LHRH.
2. Aditiva: basada en la administracin de sustancias exgenas que modifican el
ambiente tumoral como los estrgenos (dietiletilbestrol) en cncer de prstata,
derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o megestrel) en cnceres de
mama, endometrio, prstata y rin y glucocorticoides en enfermedades
hematolgicas.
3. Competitiva: impiden la accin de determinadas sustancias bloqueando la accin de
determinados receptores por diferentes mecanismos, por ejemplo los antiestrgenos
(tamoxifeno), antiandrgeneos (ciproterona, flutamida, etc ), inhibidores de la
aromatasa (aminoglutetimida, letrozol, etc), agonistas de la LHRH (leuprolide,
gosereln) y somatostatina y anlogos (octreotide).
E) INMUNOTERAPIA: su objetivo fundamental es estimular la respuesta inmunolgica del
husped contra el tumor, engloba una variedad de frmacos y enfoques teraputicos que
continan desarrollndose a partir de un mayor conocimiento de la biologa de las clulas
tumorales y su relacin con el medio ambiente que las rodea. Las ms utilizadas son:
1. Anticuerpos Monoclonales: contra HER-2 en cncer de mama (Trastuzumab), antiEGFR en cncer de cabeza y cuello, colon y pulmn (Cetuximab), anti CD20 linfocitos
B (Rituximab), anti VEGF en cncer de colon y pulmn (Bevacizumab) , anti c-kit o
CD 117 en GIST y LMC (imatinib) y otros en estudio.
2. Citoquinas: interferon, intrleuquinas, factor de necrosis tumoral.
3. Molculas pequeas: sunitinib en cncer renal, sorafenib.
4. Terapia celular adoptiva: son clulas efectoras autlogas, se activan y se expanden
ex vivo y posteriormente son reinfundidas al paciente como clulas activadas
asesinas contra determinadas clulas (LAK lymphokine-activated cells)
Postrado en cama
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Incapacidad severa
30%
20%
Agonizante
10%
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento puede medirse mediante la supervivencia, cambios objetivos en
el tamao del tumor, disminucin de marcadores tumorales, cambios subjetivos, encuestas
1.- Definicin
La organizacin mundial de la salud OMS define las reacciones adversas a medicamentos
(RAM) como todo efecto nocivo, no intencionado e indeseable que aparece en pacientes tras
administrar frmacos a dosis profilcticas, diagnsticas o teraputicas.(*).
En esta definicin se excluye fallos teraputicos, sobredosificacin intencionada o accidental
y el abuso de drogas.
2.- Clasificacin
Existen varias. Las ms usadas son:
A) Segn el tipo de reaccin:
Reaccin tipo A: que se relacionan con la dosis de los medicamentos por lo que son dosisdependientes y predecibles, constituyen alrededor de 80 al 85% de las RAM.
Reaccin tipo B: que no guardan relacin con el efecto farmacolgico de las drogas por lo
que
no
dependen
de
la
dosis
administrada
y
son
impredecibles.
Reaccin tipo C: relacionada con la dosis acumulativa total del frmaco en el organismo y
por lo tanto son dosis y tiempo dependientes.
B) Segn su temporalidad:
1. Inmediata: son aquellas que se presentan durante las primeras horas y das de la
administracin de la quimioterapia, por ejemplo:
nuseas y vmitos
2. Precoz: son aquellas que se presentan durante los primeros das y semanas de la
administracin, por ejemplo:
alteraciones metablicas
alteraciones cutneo-mucosa
3. Retardada: son aquellas que se producen a las semanas o meses de la administracin del
medicamento, por ejemplo:
4. Tarda: son aquellas que se presentan a los meses o, incluso anos de la administracin
hipogonadismo, esterilidad
carcinognesis
Consumo oral
disminuye sin
prdida
Prdida del
significativa de
peso,
Nusea apetito sin
alteracin en deshidratacin o
los hbitos
desnutricin
alimentarios lquidos
administrados va
IV indicada <24
hrs
Consumo
calrico oral o
lquido
inadecuado;
lquidos
Consecuencias
administrados
potencialmente Muerte
va IV,
mortales
alimentacin por
sonda, o
indicado va TPN
24 hrs
Vmito
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado
5
Consecuencias muerte
potencialmente
mortales
IV indicados <24
hrs
va IV, o
indicacin de
TPN 24 hrs
TABLA II
Escala de toxicidad aguda RTOG/EORTC: abdomen y pelvis
Organo
Grado 1
Tracto GI
superior
Anorexia con
prdida de peso
Anorexia con
>15% o precisa
prdida de
sonda
Anorexia con
peso < 5%
nasogtrica o
prdida de peso
naseas que no
nutricin
< 5% naseas o
precisan
parenteral /
vmitos nque
antiemticos /
dolor abdominal
precisan
dolor
severo a pesar de
antiemticos /
abdominal que
la medicacin /
dolor analgesia
no precisa
hematemesis o
analgesia
elenas /
distensin
abdominal
Aumento de la
frecuencia del
ritmo intestinal
que no
Tracto GI
requiere
inferior
medicacin /
incluido pelvis
disconfort
rectal que no
precisa
analgesia
Genitourinario Pelaquiuria y
nicturia doble
a la basal /
disuria,
urgencia que
no requiere
medicacin
Grado 2
Grado 3
Diarrea que
precisa control
farmacolgico /
secrecin rectal
mucosa / dolor
abdominal o
rectal que
precisa
analgesia
Diarrea que
requiere soporte
parenteral /
secrecin rectal
mucosa o
hemtica /
distensin
abdominal
Frecuencia
urinaria menor
de 1 hora /
disuria,
dolor
plvico
o
espasmos
vesicales
que
requieren
analgesia
Frecuencia con
urgencia y
nicturia < 1 hora,
disuria, dolor
pelvico o
espasmo vesical
que requiere
apiaceos
frecuentes /
hematuria
macroscopica con
o sin coagulos
Grado 4
Ileo,
obstruccin
aguda o
subaguda,
perforacin
sangrado que
precisa
transfusin /
dolor
abdominal que
requiere
derivacin
intestinal
Obstruccin
aguda o
subaguda,
perforacin,
sangrado, que
precisa
transfusin /
dolor
abdominal que
requiere
derivacin
intestinal
Hematuria que
precisa
transfusin /
obstruccin
aguda no
secuandaria a
coagulos,
ulceracin o
necrosis
SISTEMA DIGESTIVO
Nuseas y vmitos
Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes que reciben quimioterpicos
tendrn nuseas y/o vmitos.
Estos son los efectos adversos ms perturbadores para los pacientes y sus familiares, por lo
que describiremos algunas de sus causas y tratamiento.
La alteracin del equilibrio del agua en nuestro organismo y sus elementos como:
Hipercalcemia
Deshidratacin
Infecciones
Historial de alcoholismo
Aunque la ansiedad frente a toda esta enfermedad y su tratamiento no sea el nico factor,
puede acelerar el desarrollo de nuseas y vmitos anticipatorios cuando existen otros
factores presentes. Se sabe que la ansiedad de por s es alta en los pacientes que sufren de
este tipo de nuseas y ello disminuye la capacidad que el paciente tiene para lidiar con los
efectos secundarios.
Existe tratamiento?
S, existen dos formas de tratamiento. Uno farmacolgico que debe utilizar uno o varios
medicamentos siempre junto o antes de iniciar la quimioterapia.
Algunos frmacos antiemticos que se usan son:
Los frmacos grupo de los setrones, son antagonistas de los receptores 5HT3 y son
especficos contra las nuseas y vmitos de la quimioterapia, son capaces de controlar
estos sntomas en un 80% de los casos en la fase aguda de la emesis. Los corticoides son
tiles, tanto en control de nuseas agudas como retardada.
Para la emesis anticipatoria generalmente se usan frmacos tipo benzodiacepinas.
Existe tambin un mtodo no farmacolgico para controlar las nuseas y los vmitos y a
menudo puede utilizarse conjuntamente con mtodo farmacolgico y son:
Hipnosis
Cisplatino
Ciclofosfamida
Carboplatino
Antraciclinas
Campotacinas
Ifosfamida
Taxanos
Etopsido
Metotrexato
Bleomicina
Gemcitabina
Poco emetizantes
5-FU
de
Mallory
laparotomas,
prolapso
de
weiss
colostomas
2. Trastornos hidroelectrolticos
Malnutricin
Deshidratacin, insuficiencia renal, aumento de nefrotoxicidad de algunos frmacos
Alcalosis hipoclormica
3. Modificaciones del tratamiento quimioterpico
Disminucin
de
la
Supresin
definitiva
del
Disminucin de la absorcin de frmacos administrados por va oral
4. Rechazo de tratamiento
dosis
tratamiento
Infecciones
Dolor
Sangrado
La mucositis es una inflamacin de la mucosa que recubre el tubo digestivo causada por la
quimioterapia o radioterapia. Usualmente se presenta como una lesin de color rojo que
semeja una quemadura o como lesiones ulceradas en toda la boca. Aparece muy temprano,
a veces hasta 3 das despus de la quimioterapia en forma rojiza, siendo lo normal entre 5 a
7 das. La quimioterapia en dosis altas como en los trasplantes de mdula sea, puede
causar mucositis severa. Es tambin ms frecuente su aparicin con la administracin de
frmacos mediante infusin continua o a intervalos frecuentes o repetitivos, con relacin a
los administrados en una nica infusin corta. Cuando no hay sobreinfeccin la mucositis
cura en 2 a 4 semanas en forma espontnea (sin medicamentos). Cuando la mucositis ya se
ha desarrollado, el tratamiento va a depender de cuan severa sea y del conteo de glbulos
blancos. El tratamiento bsicamente consiste en aliviar los sntomas y mantener una buena
limpieza de la boca y dientes.
La mucositis puede empeorar por:
Edad
Siempre evitar productos que empeoran los sntomas, es as que la mayora de los
enjuagues bucales contienen alcohol y deben evitarse, la glicerina puede hacer que
la boca se reseque an ms, los anestsicos tpicos (que se colocan directamente en
las encas) pueden aliviar en el momento pero tienen aditivos que pueden empeorar
la mucositis, por lo que deben usarse con precaucin.
Diarrea
Los frmacos como 5FU, capecitabina, irinotecan producen en forma habitual diarreas de
diferente cuanta.
Constipacin
No es raro que se produzcan problemas defecatorios en los pacientes oncolgicos tanto en
relacin con los tratamientos con quimioterapia como con los frmacos que se usan para el
control del dolor, por lo tanto debe siempre estar en evaluacin y con prevencin de esta
complicacin, uso de lactulosa.
Escala de toxicidad aguda RTOG/ EORTC de abdomen y pelvis
rgano
Grado 1
Anorexia con
prdida de peso
Tracto 5%/ nauseas que
GI
no precisan
superior antiemticos/
dolor que no
precisa analgesia
Grado 2
Grado 3
Anorexia con
prdida de peso
15%/ nauseas o
vmitos que
precisan
antiemticos/
dolor con
analgesia
Anorexia con
perdida de peso >
15% o sonda naso
gstrica o
nutricin
parenteral/ dolor
severo /
hematemesis o
melena
Grado 4
leo,
obstruccin ,
perforacin,
Aumento de la
Tracto frecuencia del
GI
ritmo leve/ dolor
inferior anal que no
requiere analgesia
Diarrea que
requiere
Diarrea que
frmacos/
requiere soporte
secrecin rectal
parenteral
mucosa/ dolor que
requiere analgesia
Obstruccin ,
perforacin,
sangrado que
requiere
transfusin,
PIEL Y FANERIOS
a) Alopecia
Sin duda una de las toxicidades que ms preocupa y estigmatiza a los pacientes con
tratamiento antitumoral es la alopecia que suele manifestarse sobre el 80 % de los
tratamientos, la intensidad de la misma es variable segn los tratamientos, existen drogas
que no producen alopecia y la recuperacin es al integrum una vez suspendida la
administracin.
b) Alteraciones de la piel
Existen varias de diferentes tipos, las ms frecuentes son:
rush
hiperpigmentacin
prurito
cambios ungueales
c) Extravasacin
Una de las complicaciones ms graves de la administracin intravenosa de citostticos es su
extravasacin. Su incidencia se ha valorado entre el 0, 1 y el 6 %, segn los casos. Su
evolucin puede afectar a la funcionalidad del miembro donde se ha producido y, en los
casos ms graves, puede ser necesaria su amputacin. Todo ello merma la calidad de vida del
paciente oncolgico, a la vez que puede empeorar su estado y dificultar su posterior
tratamiento.
Actualmente, el tratamiento de tal complicacin se encamina a medidas especficas para
cada citosttico, a diferencia de lo propuesto hasta hace poco tiempo.
Los agentes citostticos se han clasificado en funcin de su capacidad de agresin tisular en
vesicantes o frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados, irritantes o
causantes de irritacin local y raramente necrosantes y no agresivos o agentes que
usualmente no causan problemas si se extravasan (ver tabla)
irritantes
Amsacrina4
Bisantreno4
Clormetina5
Bleomicina4
Dactinomicina5
Carmustina5
Daunorubicina5
Ciclofosfamida2
Doxorubicina5
No agresivos
Asparaginasa5
Citarabina5
Ifosfamida5
Melfaln4
Metotrexato5
Cisplatino4
Epirubicina4
Dacarbazina5
Estramustina6
Etopsido4
Estreptozocina5
Fluorouracilo4
Mitomicina5
Mitoxantrona4
Plicamicina5
Tpnipsido2
Vinblastina5
Tiotepa5
Vincristina5
Vindesina4
SISTEMA RESPIRATORIO
La toxicidad pulmonar suele aparecer en forma tarda, por aumento de dosis acumulada,
quimioterapias intensivas o mayor supervivencia de los pacientes.
La bleomicina produce neumonitis intersticial (450 UI), se manifiesta por tos, disnea y
fiebre. El estudio ms fiable es la medicin de difusin de monxido de carbono. Otros
frmacos como mitomicina, metotrexate, ciclofosfamida y taxanso tambin pueden dar
manifestaciones pulmonares.
Agentes utilizados en el tratamiento del cncer causantes de toxicidad pulmonar
Antibiticos
Bleomicina,
zinostatn
Nitrosureas
Alquilantes
Busulfano,
ciclofosfamida,
clorambucilo
Antimetabolitos
Alcaloides
Miscelnea
Hormonoterapia
Tamoxifeno
Modificadores
de
respuesta biolgica
la
Frmacos
antineoplsicos
no
mitomicina,
adriamicina,
melfaln,
actinomicina,
ifosfamida,
Anfotericina,
salicilatos,
metadona,
fenitona,
hidroclorotiazida, amiodarona, flufenacina, haloperidol,
carbamazepina
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
Las antraciclinas suelen presentar toxicidad cardiaca en forma aguda se puede producir
miocarditis, sin embargo la manifestacin ms frecuente es la insuficiencia cardiaca que se
presenta en forma lenta, tarda e irreversible. Tiene como caracterstica que es dosis
dependiente y acumulativa.
Otros frmacos como epirribicina, ciclofosfamida, taxanos, herceptina tambin pueden
producir toxicidad cardaca.
SISTEMA NERVIOSO
Varios frmacos pueden producir neurotoxicidad, incluso algunos pueden producir molestias
irreversibles, como cisplatino, ifosfamida, taxol.
Toxicidad en SNP por quimioterapia
Cuadro
Neuropata
Clnica
Hiporreflexia, parestesias,
Frmaco
Cisplatino, paclitaxel,
perifrica
vincristina, ara-c
Neuropata
autonmica
Estreenimiento, leo,
retencinurinaria, hipotensin
Vincristina, paclitaxel
Neuropata
craneal
SISTEMA NEFROURINARIO
Se puede producir hematuria con el uso de oxafosforinas (ciclofosfamida e ifosfamida),
tienen toxicidad sobre el epitelio de las vas urinarias produciendo cistitis hemorrgica, por
lo que debe prevenirse con el uso de mesna y una buena hidratacin.
Los frmacos citotxicos se pueden eliminar por el rin y producir falla renal aguda o
crnica, sd. nefrtico o tubulopata. El cisplatino y el metotrexato son frmacos que
habitualmente pueden producir esta complicacin si no se previene.
La mitomicina c puede producir sd. hemoltico urmico.
TOXICIDAD GONADAL
Es una manifestacin que se presenta con niveles elevados de FSH, siendo normales los
niveles de Testosterona y LH.
La amenorrea se manifiesta por elevacin de FSH y LH, con descenso de estradiol.
En algunos casos estas toxicidades son irreversibles, por lo que si se quiere conservar
fertilidad sobretodo en pacientes con alto porcentaje de posibilidad de curacin, se debe
hacer conservacin de espermios u vulos antes de iniciar la quimioterapia.
TOXICIDAD HEMATOLGICA
Prcticamente todos los frmacos usados en oncologa tienen un potencial efecto en la serie
hematolgica.
Sin embargo este efecto difiere de un frmaco a otro.
Cronolgicamente aparece leucopenia y trombocitopenia, ms tardamente anemia.
Para la aplicacin de quimioterapia, se debe considerar el estado del paciente, el tipo de
tratamiento, la toxicidad durante el ciclo y la recuperacin. Hematolgicamente, el
paciente debe tener un hemograma adecuado es decir, una hemoglobina no menor 10 gr/dl,
leucocitos de 3000/mm con recuento de neutrfilos de 1500/ mm y plaquetas de no menos
de 100000/mm.
Patrones de Mielosupresin
Nadir
Frmaco
2-5
Hidroxiurea
4-9
7-10
Adriamicina, taxanos
9-14
7-28
6- mercaptopurina
22-29
29
nitrosaurea
NEUTROPENIA FEBRIL
Definicin
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
Duracin estimada
Duracin estimada mayor a 7 das
menos de 7 das
Tumor slido o
quimio de
mantencin
Ausencia
comorbilidad
Fiebre sin foco
de
No descartar foco porque inicialmente no exista evidencia (ej ITU sin piuria, condensacin
aparece
con
recuperacin
de
neutrfilos)
El uso de Factores Estimulantes de Colonia es controvertido, no ha demostrado beneficio en
sobrevida, usualmente queda a criterio del tratante.
El uso de antibitico debe ser para cubrir un amplio espectro, depender de la flora
preponderante en el centro hospitalario, sin embargo existen recomendaciones:
Se debe adecuar terapia segn evolucin, agregar vancomicina y/o antifngicos. La duracin
del tratamiento ser segn duracin de la fiebre, a lo menos 48 horas ms de la duracin de
fiebre si los focos y cultivos son negativos. No existir foco evidente o cultivo +, se definir
segn ellos.
CUIDADOS PALIATIVOS
INTRODUCCIN
Los avances en oncologa han hecho posible que existan terapias con gran potencial curativo,
por lo que en muchos casos el cncer puede tratarse de una enfermedad de larga evolucin.
Para valorar la efectividad de los tratamientos, se utilizan parmetros como: morbilidad,
intervalo libre de enfermedad, supervivencia, pero hay que tener en cuenta los problemas
funcionales y psicosociales a los que se enfrentan los pacientes en sus diversas etapas de
enfermedad. As nace el concepto de calidad de vida.
Los cuidados paliativos son un sistema de cuidados continuos de pacientes con
enfermedades crnicas, debilitantes o terminales y de sus familias, independiente del
tiempo de duracin de la enfermedad y la edad del paciente cuyo objetivoprincipal es
alcanzar la mejor calidad de vida.
Todo lo anterior implica acciones mdicas ACTIVAS para lograr objetivos teraputicos BIEN
definidos. El alivio del dolor constituye uno de los objetivos fundamentales de estos
tratamientos as como mantener las funciones bsicas y la autonoma de los pacientes.
Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin
y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales
La misma OMS ha incluido otros principios en esta definicin:
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte.
Planificacin Teraputica.
multidisciplinario > Los pacientes deben tener una evaluacin por diferentes
especialistas (mdicos, enfermeras, psiclogos, terapeutas ocupacionales,
nutricionista, inclusive otros profesionales que no son del rea de la salud) segn las
necesidades.
Escalas de medicin
1. Karnofsky score
La escala de Karnofsky utiliza porcentajes en que 100 es "perfecta salud y 0 es muerto.
Dolor
El dolor est presente en al menos el 75% de los pacientes con procesos oncolgicos
avanzados y se manifiesta en algn momento de la enfermedad en el 85%. En la mayora de
5 6
10
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
Aspirina:
Es
muy
efectiva
Su
vida
media
es
Dosis mxima: 500 - 1000 mg cada 4 horas.
en
3
dolores
-
seos.
horas.
Paracetamol:
Su
vida
media
es
Dosis mxima: 1000 mg cada 4 horas.
AINES
grupo numeroso de frmacos, con diferencias en farmacocintica pero perfiles
analgsicos similares.
de
horas.
Codena:
Dosis
mxima:
60
mg
cada
Efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos.
Morfina
morfina oral de liberacin controlada c/12 horas es el soporte principal del control
del dolor crnico por cncer
horas.
Oral > paciente que est tomando codena a dosis mxima (60 mg cada 4 horas), o
dihidrocodena a dosis mxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado,
se comenzar con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48 horas, la analgesia es
insuficiente, se aumentar la dosis en un 50%. Los comprimidos se deben tragar
enteros.
Transdrmica > til para frmacos lipoflicos como el fentanilo. Fcil aplicacin y
efectividad y reducidos efectos secundarios. No es una va de rpida absorcin ni
accin.
En pacientes con analgsicos opioides crnicos es importante recordar que slo un aumento
de la dosis de un 30-50 %, es capaz de mejorar de forma notable la analgesia.
La adiccin no es comn, pese a lo cual, hay que disminuir escalonadamente las dosis
cuando remita el dolor.
Coanalgsicos
Son medicamentos que se pueden utilizar con los analgsicos de todos los escalones y alguno
de ellos constituyen el tratamiento de eleccin en ciertos
tipos de dolor
(Corticoides, Antidepresivos ,anticonvulsivantes, fenotiazinas)
Invasin sea o de tejidos
blandos
AINES
Compresin neurolgica
Corticoides
Espasmo muscular
Espasmo digestivo
escopolamina
Dolor neuroptico
compresin nerviosa
compresin medular
Objetivos:
alivio sintomtico rpido y duradero y producir el menor discomfort e interferencia en
el estilo de vida del paciente.
La principal indicacin de la radioterapia son las metstasis seas, se alcanzan
respuestas del dolor hasta en un 80-90% de los casos y son completas hasta en el 35%.
Es importante:
Definir los sntomas atribuibles a una localizacin tumoral concreta que sea
susceptible de irradiar.
Una correcta
tratamiento.
comunicacin
al
paciente
el
verdadero
objetivo
del
Sntomas
Dolor: se consigue remisin del dolor en 75% de los pacientes con metstasis seas
sintomticas, en 50% se consigue alivio completo.
Neurolgicos: Los tumores slidos desarrollan metstasis en SNC en un 25%. La
radioterapia holocraneal consigue mejora de los sntomas neurolgicos entre el 70-80% con
supervivencia media de 4-5 meses con una toxicidad mnima.
Respiratorios: Disnea, tos, hemoptisis, SVCS. El mayor beneficio se tiene en el SVCS .
Sndrome de compresin medular: Un 5% de los pacientes con cncer avanzado
presentan este sndrome. Debe tratarse de forma inmediata para procurar la recuperacin
funcional, y hay una escasa toxicidad neurolgica.
Al planificar el tratamiento
consideraciones importantes:
Sntomas que
quimioterapia.
requieren
para
aliviar
tratamiento
un determinado sntoma,
oncolgico
especfico:
hay
algunas
Radioterapia
Performance status
Anorexia / caquexia.
Saciedad precoz
Nauseas / vmitos
Inespecficas.
Tratamiento:
Constipacin
asociar
estos
frmacos.
Considerar
Enemas evacuantes
Disnea
Es un sntoma frecuente, muy angustiante y difcil de aliviar.
Toracocentesis, pelurodesis
Radioterapia
Quimioterapia
Aporte de oxgeno
las
Tratamiento no farmacolgico:
En pacientes graves, con expectativa de vida de semanas o das las intervenciones se basan
en el uso de benzodiacepinas, opioides para alivio de la tos y la disnea, oxgeno, disminuir el
exceso de secreciones, kinesiterapia y medidas de confort fsico.