LP & Askep - CHF

BAB I
PENDAHULUAN
DYSPEPSIA
Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Askep Dyspepsia | 1

Askep Dyspepsia | 2
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Defenisi
1. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa
tidak enak atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami
kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada
(heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia
(Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).
2. Dispepsia adalah keluhan atau kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri atau
rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang,
rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang menjalar di dada
(Corwin Elizabeth, 2009). Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
a. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya
b. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya.
B. Etiologi
1. Perubahan pola makan
2. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang
lama
3. Alkohol dan nikotin rokok
4. Stres
5. Tumor atau kanker saluran pencernaan

Askep Dyspepsia | 3
C. Insiden
Berdasarkan penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15-30 %
orang dewasa mengalami hal ini dalam beberapa hari. Di inggris dan skandinavia
dilaporkan angka prevalensinya berkisar 7 - 41% tetapi hanya 10-20 % yang
mencari pertolongan medis. Insiden dispepsia pertahun diperkirakan antara 1-8 %
(Suryono S, et all, 2001 hal 154). Dispepsia cukup banyak dijumpai. Menurut
Sigi, di negara barat prevalensi yang dilaporkan antara 23 dan 41 %. Sekitar 4 %
penderita berkunjung ke dokter umumnya mempunyai keluhan dispepsia.
Didaerah asia pasifik, dispepsia juga merupakan keluhan yang banyak dijumpai,
prevalensinya sekitar 10 20 % (Kusmobroto H, 2003).
D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri perut (abdominal discomfort)
2. Rasa perih di ulu hati
3. Mual, kadang-kadang sampai muntah
4. Nafsu makan berkurang
5. Rasa lekas kenyang
6. Perut kembung
7. Rasa panas di dada dan perut
8. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)
E. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zatzat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan
makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung
dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding
lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang
akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di

Askep Dyspepsia | 4
medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik
makanan maupun cairan.
(Corwin,. J. Elizabeth, 2009)

F. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi
Askep Dyspepsia | 5
makanan yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus
makan obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara
wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung.
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan non farmakologis
a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obatobatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
c. Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan
terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena
pross patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 %
kasus DF reponsif terhadap placebo.
Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam
lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung)
dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah)
H. Pemeriksaan Penunjang
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala
dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk
memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain
pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi,
USG, dan lain-lain.
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets

Askep Dyspepsia | 6
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium

dalam batas normal.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran
makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap
saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran
endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak
dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit,
apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat
dan pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan
5. Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada
dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 40 % kasus.
I. Konsep asuhan keperawatan
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsepbditerapkan dalam praktik
keperawatan. Hal inibdisebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang
memerlukan ilmu, tehnik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun mayarakat
(Nursalam, 2001).
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang
dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa
data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut,
Askep Dyspepsia | 7
rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa
lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar
cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000, Hal. 488). Dispepsia
merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa tidak
enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain,
perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut
terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa
keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26)
Untuk membantu klien dalam mengutarakan masalah atau keluhannya
secara lengkap, maka perawat dianjurkan menggunakan analisa symptom PQRST.
Analisa simtom penguraiannya sebagai berikut:
P
: Provokatif atau Paliatif (Apakah yang menyebabkan gejala? Apa saja yang
mengurangi atau memperbera)
: Kualitas atau Kuantitas (Bagaimana gejala dirasakan nampak atau

terdengar? Sejauh mana anda merasakannya)
: Regional atau Area Radiasi (Dimana gejala terasa? Apakah menyebar?)
: Severe (Skala keparahan) (Seberapa keparahan dirasakan dengan skala 1

sampai 10)
: Timing (waktu) Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala terasa?
Apakah tiba-tiba atau bertahap?
Berikut ini adalah pengkajian yang dilakukan pada klien Dispepsia menurut
Gordon, (2000) :
Askep Dyspepsia | 8
1. Sirkulasi
Tanda: Hipotensi, takikardi, diseritma, kelemahan/ nadi perifer melemah,
pengisian kapler lambat/ perlahan warna kulit pucat, sianosis
2. Aktivitas istirahat
Tanda: Takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)
Gejala: kelemahan
3. Eliminasi
Tanda: Nyeri tekan abdomen
Gejala: Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan
gastrointestinal atau masalah yang berhubungan dengan gastrointestinal
misalnya luka peptik/gaster, gastritis badan gaster, iradiasi daerah gaster.
4. Makanan/cairan
Tanda: Muntah warna kopi gelap atau cerah atau bekuan darah
Gejala: Anorexia, mual/muntah (muntah memanjang diduga obstruksi pilork
bagian luar sehubungan dengan luka deudenal). Nyeri ulu hati, sendawa asam,
mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas,
cokelat, diet khusus penyakit ulkus sebelumnya
5. Keamanan
Tanda: Peningkatan suhu tubuh
Gejala: Alergi terhadap obat
Setelah pengumpulan data, langkah selanjutnya dalam pengkajian adalah
pengelompokkan data yang terdiri dari data fisiologis, data sosial dan data
spiritual.
Pengelompokan
masalah
akan
mempermudah
perawat
dalam
menegakkan diagnosa keperawatan untuk klien. Untuk membantu klien dalam

mengutarakan masalah atau keluhannya secara lengkap (Doenges, E. Marilynn
dan MF. Moorhouse, 2001).
J. Diagnosa Keperawatan

Askep Dyspepsia | 9
Adapun diagnosa keperawatan menurut Herdman T.Heather, Nanda Internasional

Diagnosis Keperawatan definisi dan klasifikasi, 2009-2011 yakni :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan proses terhadap penyakit
3. Insomnia berhubungan dengan terkait gejala penyakit
4. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan aktif
K. NOC dan NIC

Adapun tujuan keperawatan dan rencana keperawatan menurut Maas, Morhead,
Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC) & Docterman dan Bullechek.
Nursing Invention Classifications (NIC), 2004 adalah :
1. Nyeri akut
NO
Dx
2
TUJUAN KEPERAWATAN
(NOC)
RENCANA TINDAKAN
(NIC)
Kontrol Nyeri
Pain Management
Indikator :
Aktivity :
1. TTV dalam rentang normal

2. Mengenal faktor penyebab
3. Mengenal reaksi serangan
nyeri
4. Mengenali gejala nyeri
5. Melaporkan nyeri terkontrol
6. Tidak ada nyeri
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :

lokasi,karakteristik, dan
onset,durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya
nyeri, faktor-faktor presipitasi
2. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
menguragi nyeri (relaksasi,
distraksi)
4. Perhatikan tipe dan sumber

Askep Dyspepsia | 10
nyeri
5. Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
6. Kalaborasi untuk pemberian
obat
2. Hipertermi
No
Dx
3
1.
2.
3.
4.
5.
TUJUAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN
(NOC)
(NIC)
Thermoregulation
Fever treatment
Kriteria Hasil :
Aktivity :
TTv dalam rentang normal
1.
Monitor
suhu
sesering
Tidak lelah
mungkin
Suhu tubuh dalam rentang 2.
Monitor IWL
normal
3.
Monitor warna dan suhu
Nadi dan RR dalam rentang
kulit
normal
4.
Monitor tekanan darah, nadi
Tidak ada perubahan warna
dan RR
kulit dan tidak ada pusing, 5.
Monitor penurunan tingkat
merasa nyaman
kesadaran
6.
Monitor WBC, Hb, dan Hct
7.
Monitor intake dan output
8.
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
9.
Kalaborasi untuk pemberian
obat
3. Insomnia
NO
Dx
TUJUAN KEPERAWATAN
(NOC)
RENCANA TINDAKAN
(NIC)

Sleep
Indicator :
1.
2.
3.
4.
TTV dalam rentang normal

Pola tidur baik
Kualitas tidur baik
Perasaan puas dalam
istirahat/tidur
5. Tidur teratur
SLEEP ENHANCEMENT
AKTIVITY :
1. Monitor TTV
2. Monitor pola tidur dan catat
adanya gangguan fisik dan
fisiologis ketidak nyamanan
tidur
3. Atur lingkungan untuk
meningkatkan tidur
4. Anjurkan untuk menghindari
makanan sebelum tidur
5. Kalaborasi/konsul untuk
penggunaan obat tidur
4. Resiko kekurangan volume cairan

NO
Dx
1
TUJUAN KEPERAWATAN
(NOC)
Fluid balance
Fluid management
Aktivity :
Indikator :
1.
2.
3.
4.
5.
RENCANA TINDAKAN
(NIC)
TTV
dalam
rentang normal
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal, HT
normal
Tidak merasa lelah
Tekanan
darah,
nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda
tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
1. Monitor TTV
2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika
diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Dorong masukan oral
9. Kolaborasi untuk pemberian obat

DAFTAR PUSTAKA
Bare & Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, (Edisi
8), EGC, Jakarta
Corwin, J. Elizabeth, 2009, Patofisiologi, EGC, Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan,
(Edisi III), EGC, Jakarta.
FKUI, 1979, Patologi, FKUI, Jakarta
Herdman T.Heather, Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan definisi dan
klasifikasi, Penerbit buku EGC Tahun 2009-2011 : Jakarta
Hinchliff, 1999, Kamus Keperawatan, EGC, Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta:
Media Aesculapios FKUI, 2000
Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta
Sherwood, 2001 Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21), EGC, Jakarta

BAB II
TINJAUAN KASUS
DYSPEPSIA


ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPEPSIA
DI RUANG FLAMBOYAN 3
RUMAH
IDENTITAS PASIEN
SAKIT
Nama
Ny P
Pendidika SMA
n
UMUM
Umur
24 tahun
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
DAERAH
Status
Menikah
Alamat
Sidomukti Salatiga
KOTA
SALATIGA
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama
Tn. S
Pekerjaan Swasta
Umur
26 tahun
Alamat
Sidomukti Salatiga
Status
Menikah
Pendidika SMA
Hub.dg.Ps Suami pasien
n
Tgl.Masuk
: 09 Maret
2015
Jam
: 09: 15
WIB
No. RM:
16.15.29.45.08
Tgl.Pengkjian : 10 Maret 2015
Jam
: 08:15 WIB
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan Nyeri pada perut bagian atas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Waktu terjadinya sakit
Pasien mengatakan pada tanggal 09 maret 2015, tepatnya pukul
08:00 pasien mengeluh sakit perut bagian atas, muntah dan merasa
lemas.
Proses terjadinya sakit

Pasien mengatakan pada tanggal 09 maret 2015, tepatnya pukul
08:00 secara tiba-tiba mengeluh sakit perut bagian atas, muntah
kurang lebih 5 kali, kemudian langsung dibawa ke RSUD Kota
Salatiga, tepatnya di UGD pasien disarankan oleh dokter jaga untuk
rawat inap. Pada tanggal 09 maret 2015 pukul 11: 51 pasien dibawa ke
ruang flamboyan 3 untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut
Upaya yang telah di lakukan
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit klien
hanya diberikan minyak kayu putih pada area perut apabila tidak ada
perubahan segera ke rumah sakit untuk memeriksakan diri.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit maagh
Perlukaan
Pasien mengatakan tidak ada riwayat tentang luka yang sulit untuk
sembuhnya.
Dirawat di RS
Pasien
mengatakan belum pernah
dirawat
di rumah
sakit
sebelumnya, ini baru pertama kali.

Alergi obat / makanan
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan
maknan
Obat-obatan sekarang :
Infus Ranger Laktat 20 tpm, Omeprazole 1 amp, Ondansetron 1 amp.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga ada yang menderita penyakit maagh yaitu
ibu.

e. Genogram
K
l
i
e
n
L
a
k
i
l
a
k
i
K
l
i
e
n
W
a
n
i
t
a
L
a
k
i
l
a
k
i
m
e
n
i
n
g
g
a
l
W
a
n
i
t
a
m
e
n
i
n
g
g
a
l
L
a
k
i
l
a
k
i
h
i
d
u
p
W
a
n
i
t
a
h
i
d
u
p
T
i
n
g
g
a
l
s
e
r
u
m
a
h
3. Pola fungsi kesehatan

a. Pola manajemen kesehatan persepsi kesehatan
Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
Pasien mengatakan sepengetahuan pasien sakitnya hanya sakit perut

biasa.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mengatakan saat dirumah hanya diberi minyak kayu putih
pada daerah perut, tetapi jika tidak kunjung hilang, segera
memeriksakan diri ke rumah sakit.
Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Pasien mengatakan sering sekali terlambat makan.

b. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Aktivitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T. Tidur
Berpindah
Ambulansi
Keterangan :
1 2
Sesudah sakit
4
0 1 2
: Mandiri
2
: Di bantu sebagian
3
: Di bantu orang lain
4
: Di bantu orang dan peralatan
5
: Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
Sebelum
Pasien mengatakan tidur secara
teratur, biasanya tidur malam pada
jam 21:00 dan terbangun pada pukul
05:00, kurang lebih saya tidur 8 jam
setiap harinya, tidur terasa puas dan
tidak ada gangguan saat tidur
Sesudah
Pasien mengatakan susah tidur karena
nyeri yang dirasakan pada perut serta
badan terasa demam, kalau tidur sering
terbangun pada malam hari karena
merasa nyeri, sehingga tidak puas
tidurnya, biasanya siang tidur jika tidak
ada tetangga dan keluarga menjenguk.
Kira-kira tidur 10 jam per hari
d. Pola nutrisi dan metabolic

Sebelum
Pasien mengatakan makan seperti
biasa, 3 kali sehari, makan porsi
sedang dengan komposisi didalamnya
terdiri dari nasi, tahu tempe, sayur
dan terkadang daging, makan selalu
habis jika dirumah
Pasien mengatakan minum kisaran 4-
Sesudah
Pasien mengatakan saat dirumah sakit
makan 3 kali sehari, hanya habis
setengah porsi yang disediakan dari
rumah sakit karena tidak napsu makan.
Pasien mengatakan minum kisaran

5 gelas belimbing per hari
antara 2 3 gelas belimbing perhari
e. Pola eliminasi
Sebelum
Pasien mengatakan BAB 1 hari 1
kali saat pagi terkadang saat sore hari,
dengan konsistensi lembek tidak cair
dan berwarna kuning kecoklatan
Pasien mengatakan BAK tidak pasti,
kadang jika minum banyak BAK
banyak, biasanya dalam sehari BAK
3-4 kali dalam sehari.
Sesudah
Pasien mengatakan BAB 1 hari 1 kali
saat pagi terka dang saat sore hari,
dengan konsistensi lembek tidak cair
dan berwarna kuning kecoklatan
Pasien mengatakan dalam sehari BAK
3-4 kali .
f. Pola kognitif dan perceptual

Sebelum
Pasien mampu berkomunikasi dengan
baik dan mengerti apa yang
dibicarakan berespon dengan baik
kepada orang-orang disekitar.
Sesudah
Pasien mengatakan masih mampu
mengerti apa yang dibicarakan
berespon dengan baik, mampu
menjawab semua pertanyaan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, baik
perawat maupun dokter.
g. Pola konsep diri

Gambaran diri
Pasien mengatakan saya senang dengan anggota tubuh saya.
Identitas diri
Pasien mengatakan saya bersyukur diciptakan sebagai perempuan
dan saya bangga pada diri saya.
Peran diri
Pasien mengatakan di rumah saya berperan sebagai ibu rumah tangga
dan ibu untuk anak saya serta istri bagi suami.
Ideal diri
Pasien mengatakan berharap segera sembuh dan pulang agar dapat
merawat anak, serta suami.
Harga diri
Pasien mengatakan senang semua keluarga mendukung saya dan
memperhatikan saya.
h. Pola hubungan peran

Sebelum
Pasien mengatakan berperan sebagai
ibu rumah tangga, hubungan dengan
keluarga dan masyarakat sekitar baikbaik saja.
sesudah
Pasien mengatakan berhubungan baik
dengan keluarga dan tetangga dan
berhubungan baik dengan suami.
i. Pola nilai dan keyakinan

Sebelum
sesudah
Pasien mengatakan beragama islam Pasien mengatakan hanya bias berdoa
dan beribadah 5 waktu dirumah
agar cepat sembuh dari penyakit yang
dialami
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampakan umum saat sekarang
Keadaan umum
Compos Mentis
GCS
Berat badan
TD: 110/60 mmHg
Eye : 4 Verbal: 5 Motorik : 6, Total = 15

50 kg
TB : 165 cm IMT : 50/(165/100)2 = 18.38
Suhu : 38.50C RR : 24 x/mnt
Nadi : 96 x/mnt
Sakit/ nyeri
: Berat
................
Sedang Ringan Skala nyeri :
P : ketika duduk, bergerak, tidur

Q : terasa nyeri dan panas
R : pada daerah perut bagian atas (ulu hati)
S : 6 (1-10)
T :
Status gizi
: Gemuk Normal Kurus
Sikap
: Tenang
Gelisah Menahan nyeri
Lain-lain : Sedikit kotor

Personal hygiene : Bersih, Kotor,
2. Data sistematik
a. Sistem Persepsi Sensor
Pendengaran
: Normal Kerusakan Ka/Ki Tuli ka/ki

Alat bantu dengar Tinitus.
Penglihatan
:
Normal
Kaca mata Lensa kontak
Konjungtiva : pink, Sklera : putih, kerusakan ka/ki
-, kebutaan ka/ki -, katarak ka/ki.
Pengecap/ pengidu : normal gangguan indra pengecap gangguan

indra pengidu
Peraba
normal gangguan indra peraba
b. Sistem Pernafasan
Frekuensi
: 24 x/ menit, kualitas : normal, dangkal,
cepat, Sianosis,
retraksi dada
Suara nafas
: bersih ronchi wheezing, sumbatan jalan

nafas, sputum (warna__________,purulen : ya
tidak) lendir darah ludah
Sesak nafas
: ya tidak, ortopnea, Paroksimal nocturnal

dispnea
Batuk
: ya
tidak Berdahak Kering
c. Sistem cardio vaskuler :

Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Denyut nadi
: 96x/menit, irama : teratur

aritmia
Suara jantung
Kekuatan nadi
: kuat lemah, akral:
S1,
tidak
teratur,
S2, S3, S4, murmur

hangat dingin,
Pengisian kapiler : < 3 detik, > 3 detik, edema : tidak ada

di........................., JVP
Nyeri dada
: ya tidak
penyebaran.........................................),
(lokasi
kelelahan, palpitasi
d. Sistem saraf pusat :

Kesadaran
: CM apatis somnolen soporus Coma,
GCS
: 15
normal tak jelas kacau afasia
Bicara
Pupil
: isochor unisochor
Parese: kanan kiri Plegi: kanan kiri
Paraplegi: atas bawah afasia amnesia tremor
nyeri
kepala vertigo kejang gelisah
baik, buruk, orientasi tempat : baik buruk
Orientasi waktu
Orientasi orang
: baik, buruk,
e. Sistem gastrointesnital :
Nafsu makan
:
normal meningkat baik,
menurun
mual muntah
Status gizi
: perubahan BB progresif dalam 6

bulan.mual. BB: ____kg. Postur: kurus
sedang
gemuk, IMT :___
Mulut dan tenggorokan :
normal lesi
Kemampuan mengunyah: normal kesulitan

Kemampuan menelan
: normal nyeri tekan
Perut
: normal hiperperistaltik tidak ada

bising usus kembung asites nyeri tekan
kuadran ........... / bagian
.......
B.A.B.
:
normal konstipasi .. hari diare
.x/.
jam inkontinesia melena
hematomosis
f. Sistem musculocelatal
Rentang tegak
: penuh terbatas
Keseimbangan dan cara jalan :
tegap tidak tegap

Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: mandiri

dibantu sebagian
dibantu sepenuhnya
menggunakan
alat
bantu
berupa
Genggaman tangan
: sama kuat lemah kanan/ kiri
Otot kaki
: sama kuat, lemah kanan/ kiri.
g. Sistem integumen
Warna kulit
: normal pucat sianosis ikterik
Turgor
: baik buruk,
Luka
:
tidak
ada
ada
..............................
Edema
:
tidak
ada
ada
di
..............................................................
Memar
Kemerahan
:
Tidak
ada
ada
...................................
h. Sistem perkemihan
Frekwensi BAK
pada:
Tidak ada ada pada ..,
di
: 4-5 x/hari (sebelum sakit), warna: kuning

hematuria pyuria
Pola BAK
:
spontan
kateter: jenis_________,
sejak_____ urostomy nefrostomy
Output urine
: 700 cc/ hari
Keluhan dalam BAK
: Dysuria: Ya Tidak, Inkontinnensia: Ya

Ya
Tidak, Urgensi:
Tidak, Nokturia
: Ya
Tidak,
Vesika urinaria
: Penuh
retensi urine
Kosong Nyeri tekan

3. Kepala dan leher

a. Rambut
Inspeksi
Rambut lurus, warna hitam, tidak rontok, dan tidak ada ketombe.
Palpasi
Rambut lembab, tipis dan kuat
b. Mata
Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan sama (bulat), sclera berwarna putih, pupil
isokor, konjungtiva merah.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
c. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga kiri dan kanan simetris, warna serasi dengan anggota
tubuh yang lainnya, tidak ada lesi, sedikit kotor di lubang telinga
bagian dalam.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada tragus dan prosesus mastoideus yang
menjalar ke kepala.
d. Hidung
Inspeksi
Bentuk agak mengembang, serasi dengan warna kulit lainnya (kuning
langsat), tidak ada pendarahan dan tidak terdapat lender/ secret, dan
terpasang oksigen menggunakan kanul nasal 3 liter / menit.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada teraba secreet/lendir.
e. Mulut
Inspeksi
Bibir pucat, tidak sumbing, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis dan
tonsillitis juga tidak ada, lidah berwarna agak pink dan tidak ada lesi,
gigi tidak lengkap.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah pipi, tidak ada teraba
pembengkakan pada dasar mulut, tidak ada nyeri tekan pada lidah.
f. Leher
Inspeksi
Warna sama dengan warna anggota tubuh lainnya, tidak ada lesi,
gerakan flexi dan rotasi rentang baik (normal) terlihat pembesaran
vena juguralis sepanjang 7 cm.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan (vena juguralis).
g. Dada
Inspeksi
Bentuk simetris, menggunakan otot tambahan ketika bernafas, warna
sama dengan anggota tubuh lainnya, tidak ada benjolan dan tidak ada
lesi.
Palpasi
Tidak ada teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada dada,
pengembangan dada pada saat inspirasi dan ekspirasi simetris.
Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung perkusi
redup
Auskultasi
Terdengar bunyi vesikuler.
h. Jantung
Inspeksi
Tidak terlihat ictus cordis di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis di intracosta ke 5 mid
clavicula sinistra.
Perkusi
Terdengar bunyi redup atau pekak pada daerah ictus cordis, ada
pembesaran pada jantung
Auskultasi
Terdengar sura jantung tambahan S3 dan ada suara tambahan murmur
i. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tidak buncit ,tidak ada lesi, tidak ada benjolan, warna sama
dengan anggota tubuh lainnya.
Auskultasi
Peristaltic usus 20 x per menit
Perkusi
Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen bawah
serta pada daerah kudran kanan bawah.
j. Inguinal dan genetalia
Inpeksi
Tidak ada lessi, tidak ada luka, terpasang kateter no 18

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada scrotum, tidak ada massa
k.
Ekstrimitas
Inspeksi
Tidak ada luka dan tidak ada edema pada ekstrimitas bawah dan atas,
simetris kanan dan kiri, tidak ada patah tulang pada ektrimitas, warna
kulit sawo matang terpasang infuse pada lengan kiri.
Palpasi
Akral dingin, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada
kedua tangan dan kedua kaki tes kapilari refill positif (+) lebih dari 3
detik.
Kekuatan otot
C. DATA PENUNJANG
Hasil Rontgen
: Kardiomegali dan edema pulmonal
Hasil EKG
: Sinus Takikardi, HR 107,
Hasil Laboratorium
Tanggal 19 Juli 2012 (Darah)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hasil
9,4
7600
24
2,9
258.000
84
32,5
38,5
Nilai Normal
12 16,8
4600 10.000 / mm3
40 54%
3,9 5,9 jt /mm3
150.000 400.000 /mm3
82,0 95,0 fl
27,0 31,0 pg
32,0 36 g/d
Tanggal 19 Juli 2012 (Kimia Darah)

Pemeriksaan
GulaDarahSewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Hasil
116
42
52
89
1,11
Nilai Normal
<200 mg/dl
L<37 U/L, W<31 U/L
L<41 U/L, W<31 U/L
15 45 mg/dl
L 0,6 1,2 mg/dl, W 0,5 0,9
mg/dl
Terapi Obat
Tanggal 19 Juli 2012

-
Injeksi Furosemid 3x2 ampul via IV

Injeksi Furosemid 3x2 ampul via IV

Glurenorm 30 mg tab 1x1 via oral
Isosorbide dinitrate 5 mg 2x1 via oral
Alupurinol 100 mg 2x1 via oral
Hemafort 1x1 via oral
- Injeksi Furosemid 3x2 ampul via IV

- Glurenorm 30 mg 1x1 via oral
- Interpol 1x1 tab via oral
- Isosorbide dinitrate 5 mg 2x1 via oral
- Alupurinol 100 mg 2x1 via oral
- Hemafort 1x1 tab via oral
D. DATA FOKUS
Data subyektif
Pasien mengatakan saya sesak
nafas
Pasien merasa sesak nafas
semenjak 3 hari yang lalu
puncaknya tadi pagi hingga
sekarang
ketika
saya
beraktivitas sesaknya seperti
tertekan benda berat pada dada
saya, sesaknya terus datang baik
itu pada pagi, siang dan malam.
beraktifitas apapun saya juga
merasa sesak nafas. Sesak
bertambah jika saya tidak segera
berhenti aktivitas.
Pasien mengatakan saya tidur
tidak nyenyak karena sesak
nafas dan karena batuk, ketika
sesak saya segera duduk untuk
mengatur nafas saya tidur hanya
sekitar 3 jam saja
Pasien mengatakan dalam satu
hari ini saya makan 3x sehari
Data obyektif
Dispnea
TD 150/80 mmHg,
Nadi 107 x/menit (nadi lemah)
RR 28 x/menit,
Konjungtiva pucat
Bibir pucat
Terlihat pembesaran vena juguralis
sepanjang 7 cm.
Menggunakan otot tambahan ketika
bernafas
Tes kapilari refill positif (+) lebih dari
3 detik.
Akral dingin
Kekuatan otot
Ada suara tambahan (murmur)

Ada suara tambahan suara jantung
(S3)

tetapi makan tidak habis Perkusi jantung menunjukkan ada

setengah porsi saja yang saya
pembesran jantung
Hasil Rontgen : kardiomegali dan

habiskan.
edema pulmonal
Hemoglobin 9,4
Hasil EKG sinus takikardi
Aktivitas makan, mandi, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi ditempat tidur,
berjalan, ambulansi dan naik tangga
perlu di bantu orang lain dan peralatan

E. ANALISA DATA
Symtom
Etiologi
Perubahan volume
sekuncup
(kardiomegali)
DS :
Pasien merasa sesak
nafas semenjak 3 hari
yang lalu puncaknya
Beban tekanan
tadi pagi hingga
berlebihan
sekarang ketika saya
beraktivitas sesaknya
seperti tertekan benda Beban sistole meningkat
berat pada dada saya,
sesaknya terus datang
baik itu pada pagi, Kontraktilitas menurun
siang dan malam.
beraktifitas
apapun
Hambatan pengosongan
saya juga merasa
ventrikel
sesak nafas. Sesak
bertambah jika saya
tidak segera berhenti
COP menurun
aktivitas.
DO:
TD 150/80 mmHg,
Nadi 107 x/menit
(nadi lemah),
RR 28 x/menit
suara tambahan
(murmur)
Terlihat pembesaran
vena juguralis
sepanjang 7 cm.
Ada suara tambahan
suara jantung (S3)
Perkusi jantung
menunjukkan ada
pembesran jantung
Hasil Rontgen :
edema pulmonal
Hasil EKG sinus
takikardi
Problem
Penurunan curah
jantung
Beban jantung meningkat

HB 9,4
Tes kapilari refill
positif (+) lebih dari 3
detik.
Akral dingin
DS :
Hiperventilasi
Pasien mengatakan
(edema pulmo)
saya sesak nafas
Pasien merasa sesak Gagal pompa ventrikel
kanan
nafas semenjak 3 hari
yang lalu puncaknya
tadi pagi hingga
Tekanan disatol
sekarang ketika saya
meningkat
beraktivitas sesaknya
seperti tertekan benda
Bendungan atrium
berat pada dada saya,
kanan
sesaknya terus datang
baik itu pada pagi,
siang dan malam.
Bendungan vena
Beraktifitas apapun
sistemik
saya juga merasa
sesak nafas. Sesak
bertambah jika saya Lien
tidak segera berhenti Hepar
aktivitas.
Ketidak efektifan pola

nafas
Spleno
DO :
Hepatomegali
Nadi 107 x/menit
megali
RR 28 x/menit
menggunakan
otot
tambahan
ketika
bernafas
mendesak diafragma
Terlihat pembesaran
vena juguralis
sesak nafas
sepanjang 7 cm.
Hasil EKG Sinus
takikardi
Pasien dispnea
Hasil Rontgen :
edema pulmonal
DS :
Ketidakseimbangan
Aktivitas makan, mandi,
antara suplai dan
berpakaian,
eliminasi,
kebutuhan oksigen
mobilisasi ditempat tidur,
dalam tubuh
berjalan, ambulansi dan
Gagal pompa jantung
naik tangga perlu di
bantu orang lain dan
Suplai darah ke jaringan
peralatan
DO :
Metabolisme anaerob
Nadi 107 x/menit
(nadi lemah),
Asidosis metabolik
TD 150/80 mmHg
Tes kapilari refill
positif (+) lebih dari 3 Penimbunan asam laktat
detik.
keletihan
Hasil EKG sinus
takikardi
Intoleransi aktifitas
Hemoglobin 9,4
Konjungtiva pucat
Bibir pucat
Intoleransi aktifitas
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan volume
sekuncup
(kardiomegali)
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (edema pulmo)
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen dalam tubuh
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor
bologis (terjadi mual dan tidak nafsu makan karena sesak nafas dan pusing)
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
6. Defisiensi / Kurang pengetahuan b/d tidak familier dengan sumber informasi
G. PERENCANAAN NIC DAN NOC
Hr
No
Jam
NOC / tujuan
NIC / intervensi
Tgl
dx
19
14.30 1 Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care :
Juli WIB
asuhan keperawatan selama 3 Kaji secara
komprehensif nilai
2012
x 24 jam penurunan curah
dari sirkulasi perifer
jantung dapat lebih baik dari
Ttd
Gra
ndis

sebelumnya dengan kriteria :

Cardiopulmonali Status:
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolic
Denyut nari perifer
Frekuensi apek jantung
Irama jantung
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Out put urin
Skala :
5 : Rentang normal
4 : ada deviasi tingkat ringan
dari rentang normal
3 : ada deviasi tingkat sedang
dari rentang normal
2 : ada deviasi tingkat berat
dari rentang normal
1 : ada deviasi tingkat sangat
berat dari rentang normal
Intoleransi aktivitas
Pucat
Sianosis
Distensi vena leher
Edema paru
Sesak saat istirahat
Skala:
5 : Normal/tidak ada
4 : ada tingkat ringan
3 : ada tingkat sedang
2 : ada tingkat berat
1 : ada tingkat sangat berat
(cek nadi perifer,

edema, capilari refill,
warna dan
temperature
ekstrimitas)
Catat adanya disritmia
jantung
Catat tanda dan gejala
penurunan curah
jantung
Monitor tanda-tanda
vital secara berkala
Monitor status
kardiovaskular
Monitor disritmia
jantung termasuk
gangguan irama dan
konduksi
Monitor status
pernafasan untuk
tanda gagal jantung
Monitor
keseimbangan cairan
(intake dan output,
berat badan harian)
Monitor nilai hasil
laboratorium (enzim
jantung, level
elektrolit)
Berikan terapi
antiaritmia sesuai
dengan kebijakan unit
yang berlaku (obat
antiaritmia,
cardioversi atau
defibrilasi)
Monitor respon pasien
terhadap obat
antiaritmia
Instruksikan pada
pasien dan keluarga
untuk membatasi
aktivitas
Atur aktivitas dan

19 14.30
Juli WIB
2012
Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama 3
x 24 jam pada pasien dengan
ketidakefektifan pola nafas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Respiratory status :
1. Frekwensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Auskultasi suara
penfasan
Skala:
1: Rentang normal
2: ada deviuasi tingkat ringan
dari rentang normal
3: ada deviasi tingkat sedang
dari rentang normal
4: ada deviasi tingkat berat
dari rentang normal
5: ada deviasi tingkat sangat
berat dari rentang normal
1. Penggunaan otot bantu

pernafasan
2. Sianosis
3. Sesak saat istirahat
4. Kelemahan
5. Suara nafas tambahan
6. Gangguan ekspirasi
7. Terengah-engah
periode istirahat untuk

menghindari
kelelahan
Monitor toleransi
aktivitas klien
Monitor sesak,
kelelahan, takipnea,
dan
Ortopnea
Airway Management
Rbn
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu
2. Posisikan
pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Lakukan
fisioterapi
dada jika perlu
5. Auskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
6. Berika bronkodilator
bial perlu
7. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8. Berikan terapi oksigen
9. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
1. Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot

8. Batuk
19 14.30
Juli WIB
2012
tambahan,
retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
Skala:
2.
Monitor pola nafas :
1: tidak ada
bradipena, takipenia,
2: ada tingkat ringan
kussmaul,
3: ada tingkat sedang
hiperventilasi, cheyne
4: ada tingkat berat
stokes, biot
5: ada tingkat sangat berat
3. Monitor
kelelahan
otot
diagfragma
( gerakan paradoksis )
4. Auskultasi
suara
nafas,
catat
area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
5. Tentukan kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada
jalan
napas
utama
6. Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Setelah dilakukan tindakan NIC :
Asrul
asuhan keperawatan selama 3 Energy Management
x 24 jam pada pasien dengan
intoleransi aktifitas dapat 1. Observasi adanya
pembatasan klien
teratasi dengan kriteria hasil:
dalam melakukan
Self Care : ADLs
aktivitas
Energy Conservation :
2. Kaji adanya factor
1. Berpartisipasi
dalam
yang menyebabkan
aktivitas
fisik
tanpa
kelelahan
disertai
peningkatan
3. Monitor nutrisi dan
tekanan darah, nadi dan
sumber energi yang
RR.
adekuat
2. Mampu
melakukan
4. Monitor pasien akan
aktivitas
sehari-hari
adanya kelelahan fisik
secara mandiri
dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
5. Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
6. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
7. Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual

H. IMPLEMENTASI
Hari/
Jam
tgl
Kamis 09.10
19Juli WIB
2012
09.15
WIB
09.20
WIB
09.35
WIB
10.00
WIB
11.40
WIB
No
Tindakan
Dx
1 Menanyakan keluhan
pasien (memonitor
sesak nafas pasien)
Mengukur vital sign
(TD, Nadi, Suhu,
RR)
1
Respon
S: pasien mengatakan saya Grand

lemas dan sesak nafas.
O: TD 150/80 mmHg, nadi
100, suhu 36,5C, RR
28x/m
S : tidak ada
O : hasil EKG menunjukkan
Memonitor hasil EKG
sinus takikardi
dari UGD
Mengkaji
secara
komprehensif
nilai dari sirkulasi perifer
(cek nadi perifer,
edema, capilari refill, warna
dan temperature
2
ekstrimitas)
Paraf
S: Pasien mengatakan lemas

O:
Nadi perifer teraba lemah
104 x / menit
Tidaka ada edema di
ekstrimitas
Tes capilari reffil +
Tempratur
ekstrimitas
dingin
Robin
Grand
Robin
S: Pasien mengatakan masih
terasa sesak nafas
O:
Memposisikan pasien - oksigen terpasang 3 liter
menggunakan
kanul
semi fowler
nasal
Memberikan oksigen
terdengar
suara
2 Mengauskultasi dada
tambahan murmur dan
untuk mendengarkan
S3
Robin
suara jantung
- RR 28 x/menit
S : pasien mengatakan lebih

lega rasanya
O
:
pasien
tampak Grand
Mengajarkan
pasien mengulang-ulang apa yang
telah diajarkan
pernafasan dalam
S: pasien mengatakan saya
akan
menghabiskan
makanan saya dan saya
Robin
Menganjurkan pasien akan istirahat
untuk menghabiskan O: makan sisa sedikit,
makannya
pasien belum bisa tenang
pasien istirahat
2 Menyarankan
untuk istirahat tenang
Asru
dan bedrest total
l
S: pasien mengatakan ya
Menganjurkan pasien saya akan tenang mas
untuk tenang tidak O: pasien terlihat belum
stress
dengan tenang
3
12.40
WIB
13.00
WIB
kondisinya saat ini
14.00
WIB
16.00
WIB
17.30
WIB

masih sesak
O:
pasien
bernafas
Menghitung respirasi
menggunakan bantuan otot
nafas pasien
dada
dan
respirasi
1
25x/menit
A : masalah belum teratasi
pada diagnose 1, 2 & 3
Asru
P : Lanjutkan intervensi
l
- Cardiac Care :
- Airway Management
1
- Respiratory Monitoring
- Energy Management
- Activity Therapy
Asru
S: pasien mengatakan iya l
mas saya akan istirahat
Memonitor urin output O: pasien terlihat tidak bisa
1 Menganjurkan pasien tidur, urin output 200 cc
untuk istirahat
selama 5 jam
S : Pasien mengatakan saya
18.00
WIB
21.00
WIB
Jumat
20
Juli
2012
05.30
WIB
06.00
WIB
08.00
WIB
masih sedikit sesak nafas

Asru
O: pasien terlihat terengah- l
engah,obat furosemid via iv
Menanyakan
kepada masuk
3
pasien apakah masih
sesak nafas
Memberikan
obat
S:
pasien
menanyakan
furosemid via IV
tekanan darahnya berapa
3
dan mengucapkan terima
Yusuf
kasih
O: TD 110/60 mmHg
Mengukur vital sign Nadi 96x/menit
Suhu 36,6C
pasien
R 26x/menit
Sada
m
1
&
3 Menganjurkan pasien
makan sesuai dengan
diit (bubur, ikan,
sayuran) dan obat oral
(hemafort, ISDN 5
3
mg)
Memberikan
obat
alupurinol 100 gr,
interprol
dan
menganjurkan pasien
untuk segera tidur
S: pasien mengatakan akan

segera makan dan minum
obat
O: makanan sisa sedikit dan
obat masuk via oral
S: pasien mengucapkan
terima kasih
O: obat telah diminum
pasien
A: Masalah belum teratasi
Sada
untuk diagnose 1, 2 & 3
m
P: Lanjutkan intervensi
- Cardiac Care :
- Airway Management
- Respiratory Monitoring
- Energy Management
- Activity Therapy
Asru
S: pasien mengatakan tidur l
puas
tetapi
terkadang
terbangun malam.
O: TD : 110/60, N : 96, S :
36C, R : 26
1
09.15
WIB
pasien
mengatakan
Menanyakan
tidur S:
terima kasih dan akan
pasien semalam
segera makan nasi
Mengukur Vital sign
O: klien mulai makan di Asru
suapi oleh istri pasien dan l
makan tersisa sedikit,obat
oral juga sudah diminum
3
10.00
WIB
Menganjurkan pasien
untuk makan sesuai
diit dan segera minum
1
obat
(asam
&
folat,ISDN,
3
Alopurinol,glurenor)
11.35
WIB
3
12.40
WIB

sudah tidak sesak lagi
seperti tertindih beban berat Asru
O: klien tampak tenang dan l
Memberikan obat respirasi 20x/menit dan
furosemid via IV
sudah
tidak
terpasang
oksigen lagi.
1
13.00
WIB
Menanyakan
kepada
pasien apakah masih
sesak nafas
14.00
WIB
Membantu
pasien
beraktifitas
sesuai
kemampuan pasien
all
16.00
WIB
Asru
S: pasien mengatakan masih
l
terasa sedikit sesak
O: obat furosemid masuk
via IV
Mengukur vital sign
Asru
S : pasien mengatakan l
senang
sudah
bisa
beraktifitas walupun masih
terbatas
O : pasien tampak semangat
melakukan aktifitas
S: pasien mengucapkan
terima kasih
Asru
O: TD : 140/90 mmHg, N : l
68x/menit, S : 36,5C, R :
24x/menit dan pasien segera
makan
S: pasien mengatakan saya Yusuf
akan istirahat
O:
pasien
mulai
memejamkan matanya

Menganjurkan pasien
untuk segera makan
1
17.30
WIB
18.00
WIB
Menyarankan
pasien
S: tidak ada
untuk istirahat tidur
O: urin ouput 250 cc selama
7 jam
3
A: Masalah teratasi untuk
diagnose 1 & 3
P: Lanjutkan intervensi
Sada
Menghitung respirasi - Cardiac Care :
m
nafas pasien
- Energy Management
- Activity Therapy
All
Memonitor urin output
21.00
WIB
Sabtu
21
Juli
2012
05.30
WIB
All
Mengobservasi
kecemasan pasien
06.00
S: pasien mengatakan saya Sada

sudah tidak sesak dan m
mudah capek saya sedikit
hilang
O: RR 20x/menit
All Mengukur
vital

sudah tenang mas karena
sesak nafas saya sudah
hilang dan saya ingin segera Yusuf
pulang
O : raut muka pasien
tampak berseri
S : Pasien mengucapkan
terimakasih
Yusuf
O: TD : 120/60 mmHg,
Nadi : 84x/menit, Suhu :
36,4C, R : 24x/menit
S: Pasien mengatakan saya

akan segera makan
O:
makanan
yang
disediakan rumah sakit
habis dan obat oral telah
diminum
sign A : masalah teratasi Grand

WIB
pasien
sebagian pada diagnose 2

P : lanjutkan intervensi pada
diagnose 1 dan 3
- Cardiac Care :
- Energy Management
- Activity Therapy
Robin
S:
pasien
mengatakan
terima kasih
Menganjurkan pasien O: obat alupurinol dan
untuk segera makan interprol masuk via oral
sesuai dengan diit
(bubur tempe dan
All
sayuran sop)dan obat
08.00
pasien
mengatakan
oral (hemafort, ISDN S:
WIB
semalam tidur saya pulas
5 mg)
dari pada hari sebelumnya
sekitar 6 jam dan pasien
Grand
3
mengucapkan terima kasih
09.15
O: pasien tampak lebih
WIB
segar.
TD 120/60 mmHg
Memberikan
obat Nadi 90x/menit
alupurinol 100 gr Suhu 36,2C
tablet, interprol dan RR 24x/menit
menganjurkan pasien
untuk segera tidur

akan segera makan dan saya
11.40 1
akan minum obat setelah
WIB
Menanyakan
tidur makan
O : klien mulai makan di
pasien semalam
Mengukur Vital sign suapi oleh istri pasien dan
Asrul
(TD, Nadi, Suhu dan makan tersisa sedikit,obat
All
oral juga sudah diminum
RR)
12.15
A : maslah teratasi sebagian
WIB
pada diagnose 2 dan 3
P : Lanjutkan intervensi
pada diagnose 1
Yusuf
- Cardiac Care :
Menganjurkan
pasien
S: pasien mengatakan sudah

tidak sesak nafas lagi

untuk makan sesuai

diit
Menganjurkan pasien
1
segera minum obat
14.00
setelah makan (asam
WIB
folat,ISDN,
Alopurinol,glurenor)
All
16.10
WIB
S: pasien mengatakan lebih

segar
Memberikan obat O: TD : 120/70 mmHg,
88x/menit,
suhu
furosemid via IV 10 Nadi
36,5C dan RR 20x/menit
ml
16.00
WIB
Menganjurkan pasien
untuk
melakukan
aktivitas yang di
all
mampu
17.00
WIB
Membantu
pasien
beraktifitas
sesuai
kemampuan pasien
all
20.00
WIB
S: pasien mengatakan iya Sada

mas saya akan coba
m
O: pasien hendak turun dari
tempat tidur
Asrul
All
17.15
WIB
O: Obat furosemid 10 ml
masuk
S : pasien mengatakan saya

akan segera makan dan
minum obat
O : pasien tampak semangat
untuk makan karena sudah
mau pulang
A : masalah teratasi Grand
sebagian pada diagnose 2
dan 3
P : lanjutkan intervensi pada
Robin
diagnose 1
- Cardiac Care :
Mengukur vital sign S : tidak ada

O : urine output 300 cc Grand
(TD, Nadi, Suhu,
selama 7 jam
Respirasi)
S:
pasien
mengatakan
terima kasih
O : obat furosemid 10 ml Robin
masuk via IV
Menganjurkan pasien
untuk segera makan
siang
Menganjurkan pasien
untuk minum obat
setelah makan
Memonitor output urine
20.30
WIB
S : pasien mengatakan saya

sudah tidak mudah lelah
lagi
O : pasien dapat rileks
Grand
duduk di kursi.
S : pasien mengatakan iya
saya akan segera makan dan
minum obat
O : obat ISDN masuk via Grand
oral obat furosemid masuk
10 ml via IV
S: pasien mengatakan sudah

merasa segar
O: TD: 120/70 mmHg
Nadi: 88 x / menit, suhu 360
Memberikan
obat C
furosemid 10 ml via
IV
S:
Pasien
mengatakan
mengerti akan penjelasan
dari perawat dan akan
melaksanakannya
O: pasien bisa mengulang
Membantu
aktivitas
penjelasan dari perawat
pasien
(berjalan
menuju kursi)
Menganjurkan pasien
untuk meminum obat
hemafort, ISDN 5mg
Memberikan
obat
injeksi furosemid 10
ml
Mengukur vital sign
Grand
Memberikan
penkes
sebelum pasien pulang
(pasien boleh pulang
hari Sabtu 21 Juli 2012
pukul 20.00 WIB)
memberikan
penkes
mengenai pembatasan
aktivitas,
menganjurkan minum
obat yang teratur,
jangan telat makan,
jika merasa tidak enak
segera
untuk
merujukkan diri ke
rumah sakit terdekat
memberikan
penkes
mengenai manajemen
pernafasan (hal yang
harus dihindari, posisi
yang enak ketika
sesak
datang),
menganjurkan minum
obat yang teratur,
jangan telat makan,
jika merasa tidak enak
dan kembali sesak
nafas segera untuk
merujukkan diri ke
rumah sakit terdekat
Memberikan
penkes
mengenai
aktivitas
S : pasien mengatakan
terima kasih
O : pasien tampak senang
ketika diantar

apa saja yang boleh di

lakukan di rumah,
jangan terlalu banyak
melakukan aktivitas
yang berat
Mengantar
pasien
pulang sampai dengan
tempat parkir
I. Evaluasi
Tgl / hari
Jam
Sabtu
21
Juli 2012
21.00
WIB
No
dx
1
Catatan perkembangan
TTD
S: pasien mengatakan saya sudah tidak Grand

merasa cepat kelelahan ketika beraktivitas
O: pasien tampak senang dan tenang
karena sudah mau pulang
-
Respirasi 20x/menit
Tidak
ada
dispnea
ketika
beraktifitas
masih terdengar suara murmur
Masih terdengar suara S3
Nadi 88x/menit (berdenyut kuat)
Akral hangat
Bibir tidak pucat
Pasien tampak lebih segar
TD 120/70 mmHg
A: masalah teratasi sebagian

-
masih terdengar suara murmur

Masih terdengar suara S3
P: Hentikan intervensi (pasien pulang hari

sabtu 21 Juli 2012 pukul 20.30 WIB)
Sabtu
21.00
WIB
Grand
21
Juli 2012
S: pasien mengatakan saya sudah tidak
sesak nafas lagi
O: -
RR 20x/menit
Tidak menggunakan otot tambahan
ketika bernafas
tidak ada dipsnea
berjalan,
bergerak,
makan,
berpakaian, tidak lagi sesak nafas
kedalaman inspirasi dan ekspirasi
dalam batas normal.
A: masalah teratasi
Sabtu
21
Juli 2012
21.00
WIB

Grand
S: pasien mengatakan saya sudah bisa

beraktifitas secara mandiri sebagian saja
O: pasien tampak bugar, ADL tidak di
bantu orang lain, kekuatan semua
ekstrimitas 5
A: masalah teratasi

BAB IV
PENUTUP
CHF

Mahasiswa Keperawatan Semester IV Stikes Madani Yogyakarta

A. KESIMPULAN
Gagal jantung kongestif merupakan tahap akhir penyakit jantung yang
dapat menyebabkan meningkatnya mortalitas dan morbiditas penderita penyakit
jantung. Sangat penting untuk mengetahui gagal jantung secara klinis.
Penatalaksanaan meliputi penanganan non medikamentosa, dan obat - obatan serta
dengan menggunakan terapi invasif. Meskipun pengobatan farmakologis dan operatif
yang saat ini tersedia untuk pasien CHF dapat memperpanjang dan memperbaiki kualitas
hidup, prognosis keseluruhan dari pasien CHF masih tetap buruk. Dikarenakan
proporsi pasien usia lanjut diperkirakan akan terus meningkat dalam dekade
mendatang , CHF diperkirakan juga akan menjadi major epidemic. Jadi, untuk pasien - pasien
CHF sangat memerlukan pendekatan terapi baru yang dapat dipergunakan secara
individual, yang akan meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi beban ekonomi pada
masyarakat. Pengobatan efektif terhadap antecedentutama CHF seperti hipertensi,
ischaemic heart disease dan diabetes mungkin merupakan kunci pencegahan
terhadap perburukan penyakit tersebut.
Dari uraian dia atas dapat ditarik kesimpulan antara lain:
1. Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana
cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin
terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau
kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung
tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ.
2. Penyebab terjadinya Congestive Hearth Failure (CHF) pada Tn A adalah
factor keturunan, factor resiko (dahulu seorang perokok), Hipertensi dan gaya
hidup yang kuran sehat.
3. Tanda dan gejala yang ada pada Tn A yang menunjukkkan Congestive Hearth
Failure (CHF) adalah sesak nafas, batuk, mudah lelah ketika beraktivitas,
hepatomegali, anoreksia dan kelemahan umum. Tidak ada perbedaan dengan
teori yang telah di pelajari.
4. Pengobatan pada Tn A telah di laksanakan seperti teori yang telah ada dengan
memberikan obat-obatan berupa Furosemid, Glurenorm, Interpol, Isosorbide,
Alupurinol dan Hemafort.
5. Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn A telah dilakukan dengan baik
dan benar ada kerja sama tim dari Dokter, perawat yang ada di ruang Anggrek
dengan praktikan STIKes madani Yogyakarta.
A. SARAN
1. Bagi mahasiswa
a. Persiapan diri sebaik mungkin sebelum melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan pada klien Congestive Hearth Failure (CHF), karena
penyakit ini sangat beresiko dan berbahaya.
b. Bagi teman-teman sejawat agar bisa berkomunikasi dan bekerjasama
dengan lebih baik lagi dengan tim medis lainnya.
c. Hendaklah jangan segan untuk bertanya kepada dosen instruktur dan CI
pembimbing lahan, perawat senior, dokter yang ada tentang hal-hal yang
belum jelas tentang penyakit Congestive Hearth Failure (CHF).
d. Bagi mahasiswa di harapkan bisa melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Bagi kampus/Dosen pembimbing
a. Mohon bimbingannya supaya kami lebih memahami tentang konsep
penyakit Congestive Hearth Failure (CHF).
b. Kami harapkan tidak bosan untuk memperhatikan dan mendengarkan
konsultasi dari mahasiswa.
3. Bagi rumah sakit

a. Lebih tingkatkan lagi mutu pelayanan pada klien Congestive Hearth

Failure (CHF).
b. Pertahankan dan lebih tingkatkan keprofesionalan dan pengetahuan dalam
melakukan tindakan suhan keperawatan pada klian Congestive Hearth
Failure (CHF).

DAFTAR PUSTAKA
Aru W. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V. Interna
Publishing. Jakarta
Corwin Elizabeth J. Buku saku pathofisiologi. Edisis 3, alih bahasa Nike Budi
Subekti, Egi Komara Yuda, Jakarta: EGC, 2009.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Guyton, Arthur C, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Panyakit, Edisi 3, Jakarta:
EGC, 1997.
Heni, Elly dan Anna, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama
Jakarta: Bidang Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan
Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita, 2001.
Herdman T.Heather, Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan definisi dan
klasifikasi, Penerbit buku EGC Tahun 2009-2011 : Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta:
Media Aesculapios FKUI, 2001
Nanda International. Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi, Jakarata:
EGC, 2009.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.


LP & Askep - CHF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP & Askep - CHF

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

(Corwin,. J. Elizabeth, 2009)

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium

: Kualitas atau Kuantitas (Bagaimana gejala dirasakan nampak atau

: Regional atau Area Radiasi (Dimana gejala terasa? Apakah menyebar?)

: Severe (Skala keparahan) (Seberapa keparahan dirasakan dengan skala 1

menegakkan diagnosa keperawatan untuk klien. Untuk membantu klien dalam

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Adapun diagnosa keperawatan menurut Herdman T.Heather, Nanda Internasional

K. NOC dan NIC

1. TTV dalam rentang normal

1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

TTV dalam rentang normal

4. Resiko kekurangan volume cairan

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY P

Proses terjadinya sakit

mengatakan belum pernah

sebelumnya, ini baru pertama kali.

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

3. Pola fungsi kesehatan

Pasien mengatakan sepengetahuan pasien sakitnya hanya sakit perut

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

b. Pola aktivitas dan latihan

d. Pola nutrisi dan metabolic

Pasien mengatakan minum kisaran

Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta

5 gelas belimbing per hari

antara 2 3 gelas belimbing perhari

f. Pola kognitif dan perceptual

g. Pola konsep diri

h. Pola hubungan peran

i. Pola nilai dan keyakinan

Eye : 4 Verbal: 5 Motorik : 6, Total = 15

Sedang Ringan Skala nyeri :

P : ketika duduk, bergerak, tidur

Gelisah Menahan nyeri

Lain-lain : Sedikit kotor

: Normal Kerusakan Ka/Ki Tuli ka/ki

Pengecap/ pengidu : normal gangguan indra pengecap gangguan

normal gangguan indra peraba

: bersih ronchi wheezing, sumbatan jalan

: ya tidak, ortopnea, Paroksimal nocturnal

tidak Berdahak Kering

c. Sistem cardio vaskuler :

: 96x/menit, irama : teratur

: kuat lemah, akral:

S2, S3, S4, murmur

Pengisian kapiler : < 3 detik, > 3 detik, edema : tidak ada