Anda di halaman 1dari 8

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510


Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

ASESMEN TAHAP
TERMINAL

Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............

Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan :
1) Irama nafas
: .
2) Suara nafas tambahan
:
3) Sesak nafas
:
4) Batuk, sputum
:
5) Alat bantu nafas, mode, SaO2 :

2. Kardiovaskuler :
Irama jantung
:
..
Akral
:
..
Pulsasi
:
..
Perdarahan
:
...
Cvc
:
..
Tekanan darah nadi, MAP, suhu :

Lain-lain
:

3. Persyarafan :
GCS
:

Kesadaran
:

ICP
:

Tanda-tanda peningkatan TIK


:

Konjungtiva
:

Lain-lain
:

4. Perkemihan :
Kebersihan area genetalia
:

Jumlah cairan masuk


:

Buang air kecil


:
.
Produksi urine
:

5. Pencernaan :
Nafsu makan
:

NGT
:

Porsi makan
:

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

..
Minum
:
..
Mulut
:
..
Mual, muntah
:

Buang air besar


:
..
Lain lain
:

6. Muskuloskeletal/Intergumen :
Kemampuan pergerakan sendi :
...
Warna kulit
:
.
Odema
:

Dekubitus
:
..
Luka
:

Kontraktur
:

Fraktur
:
.
Jalur infuse
:

Lain lain
:

ASESMEN PEDIATRIK

Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............

Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........

1. Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar :
..
Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid :
..
Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan :

2. Kepala :
Tanda trauma :

...

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

3.

4.
5.

6.
7.

Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol :


.
Wajah :
Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya :
...
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut :

Leher : Kaku Kuduk :


Dada :
Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas : ..

Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung:
regular, kecepatan, murmur :
...

Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma :


Anggota Gerak :
Nadi brakialis :
.
...
Tanda trauma :

...
Tonus otot, pergerakan simetris :
..
Suhu dan warna kulit, capillary refill :
.
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri : ..

Pemeriksaan neurologis :
.

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

PERAWATAN ANAK
NEONATUS

Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: ..............................
.
No.
RM
: ..............................
.
Alamat
: .......................
........

Dr. yg
merawat : ..............................
Dr.
Kosulen
: ...........................
...
Dx
Medis
: ...........................
...

1. Identitas :
2. Keluhan Utama:
Riwayat penyakit sekarang :
.
Riwayat penyakit dahulu :
.
Riwayat penyakit keluarga :
.
Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatiti, dll :
.
Riwayat alergi :

3. Pertumbuhan dan Perkembangan :


4. Rasa :
5. Dampak Hospitalis :
6. Pemeriksaan Fisik :
a. B1 ( Breathing ) :
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
Alat bantu oksigen
b. B2 ( Mod ) :
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak
c. B3 ( Braind ) :
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
d. B4 ( Blendder ):
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5 ( Bowel ) :
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f. B6 ( Bone ) :
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g. Alat genital :
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
h. Sosial ekonomi :
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Menggendong ya/tidak

PERAWATAN KRITIS

Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............

Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan :
Irama nafas
:
.
Suara nafas tambahan
:
.
Sesak nafas
:

Batuk, sputum
:

Alat bantu nafas, mode, SaO2 :

2. Kardiovaskuler :
Irama jantung
:
..
Akral
:
..
Pulsasi
:
..
Perdarahan
:
...
CVC
:
..
Tekanan darah nadi, MAP, suhu :

Lain-lain
:

3. Persyarafan :
GCS
:

Kesadaran
:

ICP
:

Tanda-tanda peningkatan TIK :

Konjungtiva
:

Lain-lain
:

4. Perkemihan :
Kebersihan area genetalia
:

Jumlah cairan masuk


:

Buang air kecil


:
.

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Produksi urine
:

5. Pencernaan :
Nafsu makan
:

NGT
:

Porsi makan
:
..
Minum
:
..
Mulut
:
..
Mual, muntah
:

Buang air besar


:
..
Lain lain
:

6. Muskuloskeletal/Intergumen :
Kemampuan pergerakan sendi :
...
Warna kulit
:
.
Odema
:

Dekubitus
:
..
Luka
:

Kontraktur
:

Fraktur
:
.
Jalur infuse
:

Lain lain
:

KEBIDANAN

Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............

Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........

1. Keluhan Utama :
After pain (mules-mules pada perut) :

Masalah pengeluaran pengeluaran lochea :

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

2.
3.

4.

5.

..
Nyeri pada bekas jahitan :

..
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS :
.
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya :

Riwayat Keluhan :
Riwayat Menstruasi :
Menarche :

Siklus :

..
Teratur :

..
Tidak teratur :

.
Lama :

Volume :

.
Keluhan saat haid :

.
Riwayat Perkawinan :
Status :

.
Berapa kali :

.
Umur menikah :

Tahun menikah :

..
Cerai :

..
Riwayat Obstetri :
a. Kehamilan keberapa :

b. Umur kehamilan :

.
c. Jenis persalinan :

..
d. Penolong :

..
e. BBL :

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II


Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 17510
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Keadaaan anak sekarag : ..


.
.
g. Menyusui :

.
6. Riwayat KB :
a. Kapan : .

b. Jenis :

.
c. Lamanya :

./
7. Riwayat Hamil Ini
8. Riwayat Penyakit Yang Lalu
9. Riwayat Alergi
10.
Riwayat Penyakit Keluarga
11.
Riwayat Ginekologi
12.
Kebutuhan Biopsikososial
a. Pola
makan
:

b. Pola
minum
:

..
c. Pola
eliminasi
:

..
d. Pola
istirahat
:

e. Psikologi
:

..
f. Dukungan
social
:

.
g. Spiritual
:

.
13.
Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum :

.
b. Pemeriksaan fisik :

..
c. Pemeriksaan kebidanan : .

..
14.
Proesedur Invasif
15.
Kontrol Resiko Infeksi
f.