Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI ICU/ICCU
STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa

: Syaifurrahman Hidayat

NIM

: KP. 04.00278

Tempat Praktek

: Ruang ICU/ICCU RSUD Wates

Tanggal Pengkajian : 4 November 2009


Tanggal Praktek

: 2 7 November 2009

A. Identitas Pasien
Nama

: Tn W

Umur

: 70 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Bangunganti, Jatimulyo, Girimulyo

Pekerjaan

: Petani

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa Medis

: Hipertensi emergensi

Penanggung Jawab
Nama

: Ny S

Umur

: 59 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Bangunganti, Jatimulyo, Girimulyo

Pekerjaan

: Petani

Jenis Kelami

: Perempuan

Hubungan Dengan Pasien : Istri klien


B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan kepalanya pusing (nyeri kepala) dengan skala 8 dan nyeri terasa
berputar pada kepala, nyeri terjadi terus menerus dengan durasi 7-15 menit dengan
lama 10-20 detik, klien tampak merintih kesakitan saat nyeri (pusing) muncul serta
tampak gelisah selalu mengubah posisi tidur yang tidak beraturan, klien
mengatakan badannya lemas, klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien mual
dan muntah setelah makan, klien makan habis porsi makanan yang diberikan dari
rumahsakit dengan diit rendah garam. Klien minum 2-4 gelas setiap hari dengan air
putih.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Klien datang dari UGD RSD Wates, pada tanggal 4 November 2009, jam 01.55
WIB kiriman dari Puskesmas Gieimulyo dengan keluhan nyeri pada kepala
(pusing), mual tan muntah, serta klien mimisan sejak kemaren sore tanggal 3
November 2009.Klien mondok di ruang ICU dengan terpasang infuse pada tangan
kanan sejak tanggal 4 November 2009, infus RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum
infuse tertutup dengan kasa dan keadaan kassa bersih, serta klien terpasang DC
dengan pengeluaran urine warna kuning, volume 250 cc dan bau khas urine.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak penah mondok dirumah sakit dan klien mempunyai
riwayat penyakit Hipertensi dan DM sejak 6 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit Hipertensi,
DM dan Jantung.
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan bagi pasien adalah hal yang paling utama untuk dijaga
karena dengan tubuh yang sehat kita dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan
maksimal. Pasien mengatakan tidak mengerti tentang pengertian penyakit
Hipertensi serta komplikasinya dan pola makan atau diit untuk klien hiprtensi.
2. Pola Nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien mual dan muntah kurang lebih 4
kali/hari setelah makan dengan pengerluaran muntah makanan yang baru masuk
dalam tubuh klien, klien makan habis porsi makanan yang diberikan dari
rumahsakit dengan diit rendah garam. Klien minum 2-4 gelas setiap hari dengan air
putih.
3. Pola Eliminasi
Klien BAB 1 kali/hari dengan konsistansi lembek, warna kuning dan bau khas
feses, klien terpasang DC sejak tanggal 4 November 2009 dengan pengeluaran
urine warna kuning dengan volume 250cc/8 jam dan bau khas urine.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan
Perawatan Diri
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi tempat tidur
Berpindah
Ambulasi /ROM

3
V
V

V
V
V
V

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dengan alat Bantu
dan dibantu orang lain
4 : tergantung total

5. Oksigenasi
Jalan nafas efektif, tidak ada sumbatan jalan nafas, pola nafas klien stabil dengan
RR 20x/menit, klien menggunakan alat bantu oksigen yaitu dengan kanul binasal 2
liter/menit
6. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan dapat tidur nyeyak setelah sampai di ruang ICU, klien tidur 6-7
jam dank lien dapat tidur siang 2-4 jam.
7. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya, klien mengatakan kurang
mengerti tentang penyakitnya dan klien menyangkal kalau mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, selama ini klien jarang memeriksakan kesehatannya di
Puskesmas atau di rumah sakit. Pandangan pasien baik terbukti pasien dapat
berkomunikasi dengan perawat, pendengaran pasien normal dimana pasien dapat
menjawab semua pertanyaan perawat, namun pasien bila ditanya tentang
penyakiynya, pasien tidak mengerti penyakit hipertensi serta komplikasinya dan
pasien mengatakan tidak mengerti tentang pola diit hipertensi,
8. Pola Seksual dan reproduksi
Klien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan suami istri dengan istrinya
karena faktor usia yang sudah tua dan istrinya sudah dalam masa menopause, klien
menpunyai 3 anak kandung dan 5 cucu.
9. Pola Peran dan Hubungan
Klien biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa, orang terdekat pasien adalah
istrinya, hubungan pasien dengan keluarga, kien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarganya dan perawat yang
merawatnya.
10. Pola Manajemen Koping Stres
Klien mengatakan bila ada masalah selalu berbicara dengan orang terdekatnya
yaitu istrinya, dan selamam di rumahsakit klien mengatakan bila ada masalah
dibicarakan dengan petugas kesehatan dirumah sakit
11. Sistem Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, dan selalu malaksanakan ibadah sholat 5 waktu. Selama
sakit klien sholat diatas tempat tidur dan bersuci dengan tayamum, pasien selalu
berdoa atas kesembuhannya
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran
Keadaan umum klien lemah
Kesadaran klien : compos mentis

Eye opening

:4

Motorik

:6

Verbal

:5

GCS

15

2. Vital Sign
TD

: 200/ 110 mmHg

BB : 46 kg

: 36,7 oC

TB : 161 cm

: 72 x/menit

IMT : 17%

RR

: 20 x/menit

3. Kepala
Bentuk mesochepal, keadaan rambut kering dan kotor warna rambut hitam dan
keadaan rambut di tengah kepala jarang (botak)
4. Mata, telinga, hidung :
- Mata simetris antara kanan dan kiri, pupil ishokor, skelera tidak ikterik,
kunjungtiva tidak anemis, terdapat secret pada kedua mata
- Telinga bentuk simetris antara kanan dan kiri terdapat secret dalam telinga
- Hidung bentuk simetris, terdapat secret dalam hidung
5. Mulut
Mulut berbau, gigi agak kuning kehitaman dan jumlah gigi utuh, mukosa bibir
kering, tidak ada stomatitis pada bibir.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, terdapat peningkatan JVP + 1, terdapat
benjolan pada leher bagian depan teraba lunak dan tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
- Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi pada dinding dada

- Palpasi

: Premitus kanan dan kiri sama

- Perkusi

: Suara paru sonor pada intercosta 3-4 kanan dan kiri, suara jantung
redup pada intercosta 4-5 kanan dan kiri.

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler


8. Abdomen
- Inspeksi

: Kulit bersih, warna coklat sawu, tida ada luka

- Auskultasi : Paristaltik usus 12x/menit dengan kekuatan lemah


- Perkusi

: Suara timpani

- Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan pada abodomen bagian atas atau bawah,
dan tidak ada massa

9. Genetalia
Klien terpasang DC sejak tanggal 4 November 2009 dengan pengeluaran urine
warna kuning, volume 250 cc/8 jam dan bau khas urine

10. Ekstrimitas
- Atas

: Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan

bebas, terpasng infuse pada tangan kanan sejak tanggal 4 November 2009, infus
RL 20 tetes/menit, luka tusukan jarum infuse tertutup dengan kasa dan keadaan
kassa bersih
- Bawah : Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri, pergerakan bebas, dan
tidak ada odem pada ektremitas atas dan bawah.
11. Kulit
Kulit lembab, warna kulit coklat sawu, turgor kulit baik, kapiler refil normal
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah Lengkap Tanggal 4 November 2009
WBC

10,8

103/ul

4,8 10,8

RBC

3,19 -

106/ul

4,2 5,2

HGB

9,4 -

g/dl

14 18

HCT

27,2

42 52

MCV

85,3

fl

79 99

MCH

29,5

fl

27 31

MCHC

34,6

pg

33 37

PLT

219

103/ul

150 450

RDW

38,6

fl

11,5 14,5

PDW

11,8

fl

9 13

MPV

9,5

fl

7,2 11,1

P-LCR

22,9

15 25

Ureum

9,5

mg%

10 50

Creatinin

1,6

mg%

0,5 1,1

GDS

211

mg%

< 180

2. Pemeriksaan EKG Tanggal 4 November 2009


Interprestation
Normal sinos rhythm, RSR OR QR pattern in V1 suggesis right ventricular
conduction, voltage criteria for left ventricular hypertrophy interior subendocardial
injury abnormal ECG.

F. Therapi Medik
Pemberian obat melalui intra vena (IV) sejak tanggal 4 November 2009
-

Ranitidin

50 mg/8 jam

Kalnex

500 mg/8 jam

Nopertan

25 mg/12 jam

KSR

20 mg/12 jam

Furosemid

20 mg/24 jam

Vit K

500 mg/12 jam

Infus RL

500 ml 20 tpm

G. Analisa Data
No
1

Data
DS :
- Klien mengatakan kepalanya
pusing dan badannya lemas
DO :
- Keadaan umum klien lemah
- GCS : E4 V5 M6
- Terpasang O2 kanol binasal 2
liter/menit
- Terdapat peningkatan JVP+ 1
- Keadaan kulit lembab
- Vital sign
TD : 200/ 110 mmHg
S : 36,7 oC
N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
- Pemeriksaan EKG Tanggal 4
November 2009
Interprestation
Normal sinos rhythm, RSR
OR QR pattern in V1 suggesis
right ventricular conduction,
voltage criteria for left
ventricular hypertrophy
interior subendocardial injury
abnormal ECG
- GDS : 211 mg %
DS :
- Klien mengatakan kepalanya
pusing (nyeri kepala) dengan
skala 8 dan nyeri terasa
berputar pada kepala, nyeri
terjadi terus menerus dengan
durasi 7-15 menit dengan lama
10-20 detik
DO :
- Klien tampak merintih
kesakitan saat nyeri (pusing)
muncul
- Klien tampak gelisah selalu
mengubah posisi tidur yang
tidak beraturan
- N : 72 x/menit

Masalah
Perfusi jaringan
tidak efektif

Etiologi
Aliran arteri
terputus,
hipoksemia
jaringan

Nyeri akut

Agen cidera
biologis
(Peningkatan
tekanan vaskuler
serebral)

No
3

Data
Ds :
- Klien mengatakan nafsu
makan berkurang, klien mual
dan muntah setelah makan,
klien makan habis porsi
makanan yang diberikan dari
rumahsakit dengan diit rendah
garam. Klien minum 2-4 gelas
setiap hari dengan air
DO :
- KU klien lemah
- Paristaltik usus 12x/menit
dengan kekuatan lemah
- Mukosa bibir kering
- HB : 9,4 g/dl
- BB : 46 kg
- TB : 161 cm
- IMT : 17%

DS :
- Klien mengatakan kurang
mengerti tentang penyakitnya
dan klien menyangkal kalau
mempunyai riwwayat penyakit
hipertensi, selama ini klien
jarang memeriksakan
kesehatannya di Puskesmas
atau di rumah sakit
- Pasien mengatakan tidak
mengerti tentang pengertian
penyakit Hipertensi serta
komplikasinya dan pola makan
atau diit untuk klien hiprtensi
DO :
- Klien tampak bingung saat
ditanya tentang penyakitnya

Masalah
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Etiologi
Intake makanan in
adekuat

Kurang Pengetahuan
tenyang penakit
hipertensi serta pola
diit hipertensi

Kurangnya
informasi

No
5

Data
DS : DO :
- Klien terpasang DC dengan
pengeluaran urine warna
kuning, volume 250 cc dan
bau khas urine
- Terpasng infuse pada tangan
kanan sejak tanggal 4
November 2009, infus RL 20
tetes/menit, luka tusukan
jarum infuse tertutup dengan
kasa dan keadaan kassa bersih
- WBC : 10,8 103/ul
- RBC : 3,19 - 106/ul
- Suhu : 36,7 oC

DS :
- Klien mengatakan kepalanya
pusing dan badannya lemas
DO :
- Keadaan umum klien lemah
- Makan/minum dan toileting
klien dibantu dengan alat
Bantu dan orang lain
- Berpakaian dan darpindah
klien dibantu orang lain
- Rambut kering dan kotor
warna rambut hitam
- Terdapat secret pada kedua
mata
- Terdapat secret dalam hidung
- Mulut berbau, gigi agak
kuning kehitaman

Masalah
Resiko infeksi

Etiologi
Prosedur infasif

Defisit self care


(makan/minum,
toileting, mandi dan
berpakaian)

Kelemahan

H. Perioritas Masalah Keperawatan


1. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terputus, hipoksemia
jaringan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan tekanan vaskuler
serebral)
3. Kurang pengetahuan tenyang penakit hipertensi serta pola diit hipertensi
berhubungan dengan kurangnya informasi
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan in adekuat
5. Defisit self care (makan/minum, toileting, mandi dan berpakaian) berhubungan
dengan kelemahan
6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TnW DENGAN STROKE HEMORAGIK


DI RUANG IRD RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Untuk Memenuhi Laporan Praktik Klinik


Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Pra Ners

Disusun Oleh:
Syaifurrahman Hidayat
KP. 04.00278

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
2009/2010

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Laporan Praktik Klinik


Stase Keperawatan Gawat Darurat Program Pra Ners
STIKES Wira Husada Yogyakarta

Pelaksana Praktik
Tempat Ruang IRD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal : 16 21 November 2009

Disusun Oleh:
Syaifurrahman Hidayat
KP. 04.00278

Mengetahui
Pempimbing Akademik

Pembimbing Klinik

(A n i d a, S.Kep, Ns)

(H. Basuki, S.Kep)