PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (a)

3MXS601714

CDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN

MaxSalud Plus 6000

NOMBRE :

INDIVIDUAL

FUN N
a1) Cobertura Preferente

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS(a6)

Tope

Tope Bonificacin
UF - VECES ARANCEL (a3) 2j)

% Bonif.
Valor Real

Copago Fijo
$ / UF / %

Ao/Benef/UF
(2d)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama Especialidades (a4)
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Da Observacin o Recuperacin
Derecho de Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa y fisioterapia
Medicamentos en hospitalizacin (2c)
Materiales Clnicos e Insumos (2c)
Visita por Mdico Tratante (1c)
Visita por Mdico Interconsultor (1c)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (1b)
Quimioterapia (2f)
Prtesis, Ortesis, y elementos de osteosntesis
Traslados Mdicos (1i)

90% Sin
Tope con
Copago
Mximo
5UF por
Evento

Clnicas Dvila - Bicentenario

- Avansalud Providencia Juan Pablo II - Cordillera
Habitacin individual

(a5)

Hospital Clnico U. de Chile, Clnica

Hospital del Profesor
Habitacin Doble y Triple Modalidad
Institucional

Sin Tope

(a5)

Mdicos Staff Preferente MF a2)

90%

3.00 VA
2.50 VA
2.00 VA

80%

120 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdico de Familia
Consulta No Programada (a7)
Consulta de Especialidades
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Honorarios Mdicos Ambulatorios (1j)
Box ambulatorio (1j) (2a)
Derecho de Pabelln (1j)
Procedimientos (1b)
Radioterapia
Atencin Integral de Enfermera (2e)
Atencin Integral de Nutricionista (2e)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiterapia
Consulta Psiquiatra
Psiquiatra Ambulatoria
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria
Fonoaudiologa
Prtesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1k) :
Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Prestaciones Fertilizacin PAD (1.m):
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer
Quimioterapia (2f)

UF 0.12
UF 0.15
UF 0.25

I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A

80%
80%

80%

80%

Sin Tope
Sin Tope

1.80
2.50
2.50
2.50
1.50
2.50

80%
(a1)

3.60 UF
Sin Tope
Sin Tope
4.80 UF
2.80 UF
Sin Tope

VA
VA
VA
VA
VA
VA

0.82
0.83
1.25
1.42
1.51
1.83

1.00 VA

40%

1.00 VA
1.00 VA
3.00 VA

90%

UF
UF
UF
UF
UF
UF

4.00 UF
12.00 UF
120 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (a6)

Cgia. Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2g)(1l)
Cgia. Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik): Pabelln 2g)(1l)
PET -CT
Drogas biolgicas (tope Mensual) ( 2h)
Da Cama Psiquiatra (1d)
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1e )
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1d)
Da Cama Clnica de Recuperacin

1.00 VA

50%

Sin Tope

20.00 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope

100%

6.00 UF
6.00 UF

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos Ambulatorios (1g)
ptica (1h)

1.00 VA
1.00 VA

80%

ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL ( 2i)

COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE

0.95UF
1.00UF

URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD

0.50UF
1.50UF

URGENCIA TRAUMATOLOGICA

Sin Tope

Clnicas Dvila - Bicentenario - Cordillera - Hospital Clnico Universidad de

Chile - Avansalud (slo urgencia adulto)
COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA (2i)
3.00UF
1.70UF
0.85UF
2.30UF

PRESTADORES DERIVADOS
Clnicas Dvila, Bicentenario, Avansalud Providencia

PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Clnicas Dvila - Bicentenario - Avansalud Providencia - Juan Pablo II - Cordillera (Habitacin individual), Hospital Clnico U. de
Chile, Clnica Hospital del Profesor (Habitacin Doble y Triple Modalidad Institucional)
La cobertura Internacional es por reembolso y corresponder al 50% del arancel Cruz Blanca 30, garantizando la cobertura mnima
Fonasa para las prestaciones contempladas en dicho arancel. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo
sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder
a su liquidacin.

Cobertura Internacional

Atencin Dental con Descuento

60% Descuento Arancel INTEGRAMEDICA

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE CERRADA.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
0 a menos de 2
1.80
1.80
1.80
1.80
2 a menos de 5
0.95
0.80
0.80
0.77
5 a menos de 10
0.75
0.55
0.63
0.55
10 a menos de 15
0.65
0.55
0.55
0.55
15 a menos de 20
0.60
0.70
0.55
0.60
20 a menos de 25
0.70
1.55
0.68
0.92
25 a menos de 30
0.80
2.15
0.68
1.50
30 a menos de 35
1.00
3.30
1.00
1.80
35 a menos de 40
1.10
3.05
1.10
1.65
40 a menos de 45
1.30
2.40
1.30
1.55
45 a menos de 50
1.45
2.45
1.45
1.60
50 a menos de 55
1.75
2.70
1.75
1.90
55 a menos de 60
2.40
3.20
2.40
2.10
60 a menos de 65
3.10
3.50
3.10
2.50
65 a menos de 70
4.30
3.70
4.30
3.00
70 a menos de 75
4.50
3.80
4.50
3.25
75 a menos de 80
5.50
4.50
5.50
4.50
80 y ms
5.50
4.90
5.50
4.50

_________________________

_________________________

Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Nombre :
RUT
Fecha

Firma Contratante
Nombre :
RUT

Nombre Arancel (5a)

Unidad

Isapre Cruz Blanca 30

Tope General por Beneficiario

(2d) Sin Tope

Huella Dactilar Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3MXS601714

1- Coberturas
a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura slo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a travs de determinados prestadores individualizados en el plan, no previndose el acceso a las
prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin. No est afecto a reembolsos. Cualquier prestacin que se realice fuera de la Red Plan Medicina Familiar - INTEGRAMEDICA, sin autorizacin del Mdico de Familia,
no estar afecta a cobertura, no tiene reembolso.
a1) Las coberturas preferentes para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen slo si se realizan en los prestadores preferentes cerrados sealados
en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Preferente Cerrada" que forma parte del contrato.
a 1) RED AMBULATORIA PLANES MAXSALUD:

Mdicos de Familia
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

Estacin Central - Plaza Oeste - Plaza Norte - Tobalaba - San Miguel - Florida Salud - Alameda , Maip y Puente Alto.

Clnica Santa Luca (San Bdo)

SONORAD Regin XIII

a2) Son prestadores Mdicos Staff del Plan Preferente MF (Medicina Familiar) INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para
el Plan.
a3) Los topes de bonificacin que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el Arancel CruzBlanca- 30. Isapre Cruz Blanca garantiza para todas las prestaciones que corresponden a codificacin Fonasa, la
cobertura financiera del arancel Fonasa en su modalidad de libre eleccin, si sta ltima fuera superior a lo sealado por el Arancel Cruz Blanca 30.
a4) En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA o alguno de los prestadores preferentes hospitalarios, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de
los otros prestadores de la RED , previa autorizacin de su mdico de cabecera o de Cruz blanca. Tratndose de la cobertura de Honorarios Mdicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos suscritos
al convenio para el Plan.
a5) Para determinar la cobertura preferente hospitalaria, el beneficiario deber utilizar el tipo de habitacin, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria se seala en el Plan de Salud. No se cubre Suite
o Departamento.
a6) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
a7) Atencin consulta mdica no programada: En el caso de que el afiliado y/o beneficiario no encuentre hora con su mdico de cabecera y requiera atencin mdica en un perodo inferior a 3 das , para una atencin
que no requiere de un servicio de urgencia, tendr la opcin de comunicarse con la enfermera de la familia para que lo oriente y eventualmente, en dependencia de la severidad del caso le agende una hora de consulta,
bajo la modalidad de consulta sin hora. Esta consulta no necesariamente ser con su mdico de cabecera.
a8) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. La consulta de urgencia y exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no
forman parte de los gastos de la hospitalizacin, tambin estar afectos a la cobertura preferente. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada. La ampliacin de cobertura
consistir en aplicar a la atencin ambulatoria en el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica
Bicentenario. Sern de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al Plan.
b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se de durante la hospitalizacin. Cada una de las prestaciones incluidas en la lnea de cobertura
"Prestaciones Psiquitricas hospitalarias" tendrn una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de Libre eleccin.
e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. El copago fijo definido para los diferentes tipo de "urgencia integral"
g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga Ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabelln con guarismo inferior a 4, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del
reembolso de lentes de presbicia.
i) Corresponder cobertura de traslado slo con indicacin mdica justificada.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicas
que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
k) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jovenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.
l) La Exclusin de cobertura preferente de la ciruga Baritrica y Lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
m) Estas prestaciones sern otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 aos de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.

2-Definiciones
a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
c) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
d) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por la oferta Cerrada de atencin. El valor indicado rige para cada
beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope,
aplicar la regla de bonificacin de doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
e) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso segn
criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de Enfermera del Adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
f) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
g) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
h) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
i) Urgencia Integral: corresponde a la atencin efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales
como consulta urgencia, examenes de laboratorio, de imagenes, procedimientos mdicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atencin. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realizacin de exmenes
de imagenologa de los subgrupos 03 del arancel (TAC : tomografa axial computarizada -scanner), 04 del arancel (ecotomografas) y sugrupo 05 (Resonancia Nuclear Magntica). Tambin determinan una urgencia
integral compleja, la realizacin de procedimientos mdicos que incluyan prestaciones endoscpicas y atenciones de pacientes que ingresen en riego vital.
j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador
preferente.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE CERRADA".
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva
bonificacin.
b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que se
devenga la remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre
deber modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.