PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Leukemia (kanker darah) merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan
pertambahan jumlah sel darah putih (leukosit).Pertambahan ini sangat cepat dan tidak
terkendali serta bentuk sel-sel darah putihnya tidak normal. Pada pemeriksaan
mikroskopis apus darah tepi terlihat sel darah putih muda, besar-besar dan selnya
masih berinti (disebut megakariosit) putih (neoplasma hematology).
Beberapa ahli menyebut leukemia sebagai keganasan sel darah putih
(neoplasma hematology).Leukemia ini sering berakibat fatal meskipun leukemia
limpositik yang menahun (chronic lympocytic leucaemia), dahulu disebut sebagai
jenis leukemia yang bisa bisa bertahan lama dengan pengobatan yang intensif.
Kemungkinan anak-anak terkena kanker cukup tinggi.Mengingat tingginya risiko
anak-anak terkena kanker dan tumor, diingatkan bahwa para orangtua perlu perhatian
dan kesigapan.Terutama terhadap anak-anak yang memiliki gejala-gejala mirip
dengan gejala kanker.Lebih ditekankan para orangtua, terutama masyarakat awam,
mengetahui dan mendapatkan informasi cukup tentang kanker dan tumor yang
menyerang anak-anak.Masyarakat diharapkan tahu banyak, sadar, percaya, dan
akhirnya berbuat sesuatu untuk menghadapi kanker ini.Sekarang seluruh warga
Indonesia harus memberikan perhatian khusus pada kanker anak yang antara lain
adalah kanker darah atau leukemia, kanker tulang, saraf, ginjal, dan getah bening.
Pengobatan penyakit-penyakit ini pada anak-anak berbeda dari orang dewasa, karena
mereka masih di usia pertumbuhan. Kanker darah atau leukemia merupakan
bertambahnya sel darah abnormal sel sarah putih secara berlebihan dan tidak
terkendali, dan penyebarannya ke seluruh tubuh sangat cepat. bertahan lama dengan
pengobatan yang intensif.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Dapat mengetahui asuhan keperawatan yang aman dan efektif pada penderita
Leukimia.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui Anatomi dan Fisiologi Sistem Imun & Hematologi
b. Untuk mengetahui definisi Leukimia
c. Untuk mengetahui etiologi Leukimia
d. Untuk mengetahui Patofisiologi Leukimia
e. Untuk mengetahui Manifestasi Klinis & Tanda dan Gejala Leukimia
f. Untuk mengetahui Pemeriksaan Diagnostik Leukimia
g. Untuk mengetahui Komplikasi Leukimia
h. Untuk mengetahui Penatalaksanaan Leukimia
i. Untuk mengetahui ASKEP Leukimia
j. Untuk mengetahui WOC Leukimia
BAB II
PEMBAHASAN
Anatomi dan Fisiologi Sistem Imun & Hematologi
Bagian cairan darah yang membentuk sekitar 5% dari berat badan, merupakan media
sirkulasi elemen-elemen darah yang membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan sel
pembeku darah juga sebagai media transportasi bahan organic dan anorganik dari suatu organ
atau jaringan.
Zat-zat dalam plasma darah ada 6 macam, diantaranya yaitu fibrinogen yang berguna
dalam peristiwa pembekuan darah, garam-garam mineral ( garam kalsium, kalium, natrium
dan lain-lain) yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotic, protein darah
(alburnin,globulin) yang dapat meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan
osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh, zat makanan ( asam amino,
glukosa, lemak, mineral, dan vitamin ) hormone yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar
tubuh, dan antibody/antioksidan ( syaifudin, 2006)
Bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah.
Zat-zat yang terdapat alam plasma darah:
Fibrinogen ang berguna dalam peristiwa pembekuan darah
Garam-garam mineral (garam kalsium,kalium,natrium,dll) yang berguna
dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotil
Protein darah (albumin,globulin)
Zat makanan (asam amino,glukosa,mineral dan vitamin)
Hormone yaitu suatu zat yang di hasilkan dari kelenjar tubuh
Anti bodi/anti toksin
darah merah dibentuk dalam hati dan limfa. Setelah berumur 120 hari, sel darah merah akan
mati dan diubah menjadi bilirubin atau zat warna empedu.
Butir-butir darah (blood corpuscles), yang terdiri atas komponen-komponen berikut ini.
Eritrosit : sel darah merah (SDM : Red Blood Cell).
Bentuknya seperti cakram atau bikonkaf dan tidak mempunyai inti.
Ukuran diameternya kira-kira 7,7 unit (0,007 mm) tidak dapat bergerak.
Banyaknya
c. Basofil
Normalnya bukanlah fagositik tetapi dapat melepaskan histamine dan
amin vasoaktif lain pada reaksi alergi akut.
2) Agralunosit
a. Limfosit
Meliputi sel T yang matang di dalam Thymus, dan Sel B yang
mungkin matang di sum-sum tulang. Keduanya bertahan melawan
antigen.
a. Monosit
Dibedakanke dalam macrofag yang sangat fagositik. Monosit
merupakan sel terbesar dari kelima sel darah
Fungsi Sel Darah putih
Membunuh dan memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk
ke dalam tubuh jaringan RES (System Retikulo Endotel)
Tempat pembiakannya di dalam limpa dan kelenjar limfe
Mengangkut / membawa zat lemak dari dinding usus melalui
limpa uterus e pembuluh darah.
1. Trombosit : butir pembeku darah
adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum tulang yang terbentuk cakram
bulat, oval, bikonveks, tidak berinti, dan hidup sekitar 10 hari. Trombosit berperan
penting dalam pembentukan bekuan darah. Fungsi lain dalam trombosit yaitu untuk
mengubah bentuk dan kualitas setelah berikatan dengan pembuluh darah yang cedera.
Normalnya :
Dewasa 200.000-300.000 mm3
Fungsinya:
Memgang peranan penting di dalam pembekuan darah.jika banyaknya kurang
dari normal,maka kalau ada luka darah tidak lekas membeku sehingga timbul
pendarahan yang terus menerus.
Trombosit lebih dari 300.000 disebut trombositosis
Thrombosis yang kurang dari 200.000 disebut trombositopenia.
Protombin
mengeluarkan
Vit k
Trombokinase
Trombin
Fibrinogen
Fibrin
1. DEFENISI
Leukimia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang
abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan yang
dapat menyebabkan terjadinya anemia dan trombositopenia. (Hidayat,2006)
Leukimia merupakan suatu penyakit klonal, yang berarti suatu sel kanker
abnormal berproliferasi tanpa control, menghasilkan sekelompok sel-sel anak yang
abnormal sehingga menghambat semua sel-sel lain di sum-sum tulang untuk
berkembang normal (Price,1999)
Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah pada sel
hemopoetik muda yang ditandai dengan adanya kegagalan sum-sum tulang dalam
membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh yang lain
(Arief,2002)
Kesimpulan : Leukimia merupakan penyakit akibat proliferasi sel leukosit
yang imatur dan berlebihan sehingga dapat
2. ETIOLOGI
Penyebab leukemia tidak diketahui.Ini dapat diakibatkan interaksi sejumlah faktor.
a. Neoplasia
Ada persamaan jelas antara leukemia dan penyakit neoplastik lain, misalnya
proliferasi sel yang tidak terkendali, abnormalitas morfologis sel dan infiltrasi
organ. Lebih dari itu kelainan sum-sum kronis lain dapat berubah bentuk akhirnya
menjadi leukemia akut, misalnya polisefemiavera, mielosklerosis atau anemia
aplastik.
b. Infeksi
Leukemia pada tikus dan unggas dapat ditransnamsi oleh filtrate bebas sel.
Partikel virus dapat ditunjukkan dengan mikroskopelektron. Pada manusia
terdapat bukti kuat untuk etiologi baik pada satu jenis leukemia / limfomasel T
dan pada limfomaburkit.
c. Radiasi
Radiasi khususnya sum-sum tulang bersifat leukomogenik. Terdapat insiden
leukemia tinggi pada orang yang tetap hidup.Setelah bom atom di Jepang, pada
8
pasien ankylosing pandylitis yang telah menerima penyinaran sporal dan pada
anak-anak yang ibunya menerima sinar-x abdomen selama hamil.
d. Keturunan
Ada laporan beberapa kasus yang terjadi pada satu keluarga dan pada kembar
insiden yang meningkat pada beberapa penyakit kerediter. Khususnya sindroma
down (dimana leukemia terjadi dengan peningkatan frekuensi 20 30 kali lipat).
e. Zatkimia
Terkena bensin kronis yang dapat menyebabkan displasma sum-sum tulang dan
perubahan kromosom, merupakan penyebab leukemia yang tidak biasa.
3. PATOFISIOLOGI
Neoplasma,Infeksiusus,Radiasi,Keturunan,Zatkimia
Haematopoesi terhambat
Leukosit normal menurun eritrosit normal menurun
Trombosit normal menurun leukositi matur meningkat
Infiltrasi organ
Memar
Limfo denipaty
respira
diareulsarasi
dyspnea,
infeksi mulut,
pernafasan,
gusi dan
soptikemia
ponsironia
Penjelasan Patofisiologi :
Leukimia adalah jenis gangguan pada system hematopik yang fatal dan terkait dengan
sum-sum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi
dari leukosit.Jumlah besar dari sel pertama-tama menggumpal pada tempat asalnya
(granulosit dalam sum-sum tulang, limfosit di dalam limfe node) dan menyebar ke
9
organ hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar sehingga mengakibatkan
hematomegali dan splenomegali.
Limfosit imatur berproliferasi dalam sum-sum tulang dan jaringan perifer serta
mengganggu perkembangan sel normal.Akibatnya, hematopoesis normal terhambat,
mengakibatkan penurunan jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit.Eritrosit dan
trombosit jumlahnya dapat rendah atau tinggi tetapi selalu terdapat sel imatur.
Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel hematopoetik
lainnya dan mengarah ke pembelahan sel yang cepat dan sitopenia atau penurunan
jumlah.Pembelahan dari sel darah putih meningkatkan kemungkinan terjadinya
infeksi karena penurunan imun.
Trombositopeni
mengakibatkan
perdarahan
yang
dinyatakan
oleh
ekimosis
perdarahan dalam kulit, epistaksis atau perdarahan dalam hidung, hematoma dalam
membrane mukosa, serta perdarahan saluran cerna dan saluran kemih.Tulang
mungkin sakit dan lunak yang disebabkan oleh infark tulang.
Dari semua tipe leukemia, sel yang berproliferasi dapat menekan produksi dan elemen
di darah yang menyusup sum-sum tulang dengan berlomba-lomba untuk
menghilangkan sel normal yang berfungsi sebagai nutrisi untuk metabolism. Tanda
dan gejala dari leukemia merupakan hasil dari infiltrasi sum-sum tulang, invasi sel
leukemia yang berangsur-angsur pada sum-sum menimbulkan kelemahan pada tulang
dan cenderung terjadi fraktur, sehingga menimbulkan nyeri. Ginjal, Hati dan kelenjar
limfe mengalami pembesaran dan akhirnya fibrosis, sehingga menyebabkan nyeri
pada kepala, letargi, papil edema, penurunan kesadaran dan kaku duduk. (Wong,2000)
4. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA
a) Yang disebabkan kegagalan sum-sum tulang
Pucat, alergi, dispnea karena anemia
Demam, malaise, gambaran infeksi mulut, tenggorokan, kulit, pernafasan dan
infeksi lain termasuk septikaemia biasa ditemukan. Organisme tersangkut
dibicarakan terinci di bawah.
10
Memar, pendarahan gusi spontan dan pendarahan dari tempat fungsi vena
yang disebabkan oleh trombositopeia biasa ditemukan kadang-kadang ada
pendarahan internal yang banyak.
b) Yang disebabkan infiltrasi organ
Nyeri tulang, teristimewa pada anak-anak
Limfadenopati superficial pada ALL (Leukimia Limfosit AKUT)
Siplenomegali dan hepatomegali sedang khusus pada ALL
Hipertropi dan infiltrasi gusi, ulserasi rectum, kelainan kulit (khusus pada tipe
mielomono setik, M4 dan Monositik M5)
Sindroma meningeal (khusus pada ALL) sakit kepala, erek (neusia) dan
muntah-muntah, penglihatan kabur dan diplopra. Pemeriksaan fundus
menyingkap adanya uderma pupil dan kadang-kadang pendarahan.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Pemeriksaan laboratorium
1. Darah tepi
Gejala yang terlihat pada darah tepi berdasarkan pada kelainan sum-sum
tulang berupa adanya pansitupenia, limfositosis yang kadang-kadang
menyebabkan
gambaran
darah
tepi
menonton
dan
terdapat
sel
12
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN LEUKIMIA
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
MR
:
:
:
:
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu (point2 penting dalam anamnesa)
Pada klien dengan leukemia, kaji adanya tanda-tanda anemia yaitu pucat,
kelemahan, sesak, nafas cepat. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra
medulola yaitu limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.Kaji adanya
hematuria, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi disekitar rectal, nyeri
( Lawrence, 2003).
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada penyakit leukemia ini klien biasanya lemah, lelah, wajah terlihat
pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal kembar
monozigot.
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Kesadaran
2. Pada penderita leukemia tampak lemah, kesadaran bersifat
composmentis selama belum terjadi komplikasi.
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Menurun (TD normal 120/80 mmHg)
13
Nadi :(CARI!!!!!!!)
Suhu : meningkat jika terjadi infeksi
RR : Dispneu, takhipneu
d. Pemeriksaan fisik head to toe
1.Pemeriksaan kepala
Bentuk : perhatikan bentuk kepala apakah simetris atau tidak. Biasanya
pada penderita leukemia betuk kepala simetris.
Rambut: perhatikan keadaan rambut mudah dicabut atau tidak,warna,
hygiene.
Nyeri tekan: palpasi nyeri tekan, ada atau tidak. Biasanya pada
penderita tidak ada nyeri tekan.
2.Pemeriksaan mata
Palpebra: perhatikan kesimetrisan kiri dan kanan
Konjungtiva : anemis atau tidak. Pada penderita leukemia akan
ditemukan konjungtiva yang anemis.
Sclera : ikterik atau tidak. Sclera penderita leukemia akan terlihat
tidak ikterik.
3.Pemeriksaan hidung
Inskpeksi kesimetrisan bentuk hidung, mukosa hidung, kebersihan
hidung, palpasi adanya polip. Penderita leukemia memiliki
pemeriksaan hidung yang normal.
4.Pemeriksaan mulut
Inspeksi apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri ),
perdarahan gusi. Biasa papa penderita leukemia, ditemukan bibir
pucat, sudut sudut bibir pecah pecah.
5.Pemeriksaan telinga
Inspeksi simetris kiri dan kanan, sirumen. Palpasi nyeri tekan. Periksa
fungsi pendengaran dan keseimbangan. Pada penderita leukemia
biasanya tidak ditemukan kelainan dan bersifat normal.
6.Pemeriksaan leher
Inspeksi dan palpasi adanya pembesaran getah bening kelenjer tiroid,
JVP, normalnya 5-2. Penderita leukemia tidak mengalami pembesaran
kelenjer tiroid.
7.Pemeriksaan thorak
a) Jantung
Inspeksi : iktus terlihat atau tidak, inspeksi kesimetrisan. Pada
penderita leukemia, iktus terlihat
14
Paru paru
Inspeksi
operasi, dsb.
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : palpasi apakah ada nyeri tekan, hepar teraba atau
Analisa data
Etiologi
M.K
15
1. Do:
Hb : 8 gr/dl
Trombosit:11.000/mm3
RR : 26 x / menit
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 37 0C
Depresi
Intoleransi
sumsum
aktivitas b.d
tulang
|
Eritrosit
|
Anemia
kelemahan
umum
(anemia)
mengeluh
mengaku
aktivitasnya menurun
Klien mengaku nyeri di
persendiaan dan abdomen.
Klien
mengaku
tidak
lelah
saat
beraktivitas
Klien mengaku sering
pusing
Klien
merasa
cemas
dengan keadaannya.
16
2 Do:
Trombosit : 11.000/mm3
Hb : 8 gr/dl
Gusi tampak berdarah
Terdapat
memar
dan
mengaku
mudah
Depresi
Resiko
sumsum
perdarahan
tulang
|
Faktor
b.d
pembekuan
|
Pendarahan
|
trombositope
trombositop
enia
ni
3 Do:
Metabolisme
|
Sel
TD : 90/60 mmHg
Ketidaksei
mbangan
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37 0C
RR : 26 x / menit
kebutuhan
BB : 45 Kg
tubuh
TB : 160 cm
faktor
BMI : 17,6
biologis
Hb : 8 gr/dl
(anoreksia)
Konjungtiva anemis
kekurangan
makan
nutrisi
kurang dari
b.d
Ds:
Klien mengaku mengalami
penurunan nafsu makan
Klien
mengaku
berat
Klien
mengaku
hanya
Diagnosa keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (anemia)
2. Resiko perdarahan b.d trombositopenia
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
(anoreksia)
Diagnosa
kriteria
(NOC)
hasil
Inter
vensi
(NIC
)
aktivitas
18
1.
Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan
umum
(anemia)
Tujuan
:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan intoleransi
aktivitas dapat teratasi
KH :
a. Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari secara
mandiri.
b. Mampu
berpindah
dengan
atau
tanpa bantuan
alat.
Acti
vity
thera
py
1.Bantu klien
untuk
mengidentifika
si
aktivitas
yang mampu
dilakukan
2.Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten yang
seuai
dngan
kemampuan
fisik psikologi
dan social
3.Bantu untuk
mengidentifika
si
dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan
untuk ktivitas
yang
di
inginkan
4.Bantu untuk
mengidentifika
si
aktivitas
yang disukai
5.Bantu pasien
atau keluarga
untuk
mengidentifika
si kekurangan
dalam
beraktivitas
19
2.
Resiko
Tujuan
Setelah
Blee
1.Monitor
perdarahan
dilakukan
tindakan
ding
ketat
b.d
keperawatan
resiko
prec
tanda
trombositop
perdarahan
dapat
auti
perdarahan.
enia
teratasi
tanda-
ons
KH :
2.Catat
a. Tidak
nilai
ada
Hb dan HT
hematuria dan
sebelum dan
hematemesis
b. Kehilangan
darah
yang
sesudah
terjadinya
perdarahan.
terlihat
c. Tekanan darah
dalam
batas
normal
sistol
dan diastole
d. Tidak
ada
perdarahan per
vagina
e. Hemoglobin
dan
normal
bed
batas
rest
selama
perdarahan
aktif.
4.Lindungi
psien
hematprokrit
dalam
3.Pertahanka
dari
trauma yang
dapat
menyebabkan
perdarahan.
5.Njurkan
pasien untuk
meningkatkan
intake
makanan
yang banyak
mengandung
vitmin k.
6.Identifikasi
20
penyebab
perdarahan.
7.Gunakan
ice pack pada
area
perdarahan.
3.
Ketidaksei
Tujuan
Setelah
Nutr
1.Kaji adanya
mbangan
dilakukan
tindakan
ition
alergi
nutrisi
keperawatan
ketidak
man
makanan .
nutrisi
age
kebutuhan
tubuh
faktor
biologis
(anoreksia)
men
2.Anjurkan
pasien untuk
KH :
meningkatkan
a. Adanya
protein
peningkatan
berat
vitamin c.
badan
sesuai dengan
3.Ajarkan
tujuan.
b. Berat badan
ideal
dan
pasien
bagaimana
sesuai
membuat
dengan tinggi
catatan
badan
c. Mampu
makanan
harian.
mengidentifik
asi kebutuhan
nutrisi
d. Tidak
4.Monitor
ada
Nutr
jumlah nutrisi
tanda-tanda
ition
dan
mal nutrisi.
mon
kandungan
itori
kalori.
ng
5.Berikan
21
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
6.Bb
pasien
dalam
batas
normal.
7.Monitor
adanya
penurunan
berat badan .
8.Monitor
tipe
dan
jumlah
aktivitas.
22
BAB IV
PENUTUP
A.KESIMPULAN
Leukemia (kanker darah) merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan
pertambahan jumlah sel darah putih (leukosit).Pertambahan ini sangat cepat dan tidak
terkendali serta bentuk sel-sel darah putihnya tidak normal. Pada pemeriksaan
mikroskopis apus darah tepi terlihat sel darah putih muda, besar-besar dan selnya
masih berinti (disebut megakariosit) putih (neoplasma hematology).
Beberapa ahli menyebut leukemia sebagai keganasan sel darah putih
(neoplasma hematology).Leukemia ini sering berakibat fatal meskipun leukemia
limpositik yang menahun (chronic lympocytic leucaemia), dahulu disebut sebagai
jenis leukemia yang bisa bisa bertahan lama dengan pengobatan yang intensif.
Pengobatan penyakit-penyakit ini pada anak-anak berbeda dari orang dewasa,
karena mereka masih di usia pertumbuhan. Kanker darah atau leukemia merupakan
bertambahnya sel darah abnormal sel sarah putih secara berlebihan dan tidak
terkendali, dan penyebarannya ke seluruh tubuh sangat cepat. bertahan lama dengan
pengobatan yang intensif.
B.SARAN
Penyusun menyadari pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,oleh
karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran dari pembaca,demi kesempurnaan
makalah ini.Akhir kata penyusun mengucapkan terima kasih.
23
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih
bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.Jakarta : EGC; 2001.
Doenges, Marilynn E. Nursing Care Plans: Guidelines For Planning And Documenting
Patient Care. Alih Bahasa I Made Kariasa. Ed. 3.Jakarta : EGC; 1999
Sunar Trenggana, Dr. Leukemia ; Penuntun bagi orang tua Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK
UNHAS/SMF Anak RS DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Abdoerrachman MH, dkk, 1998, Ilmu Kesehatan Anak, Buku I, penerbit Fakultas
Kedokteran UI, Jakarta.
Anna Budi Keliat, SKp, MSc., 1994, Proses Keperawatan, EGC.
Marilynn E. Doenges, Mary Prances Moorhouse, Alice C. Beissler, 1993, Rencana Asuhan
Keperawatan, EGC.
Rosa M Sacharin, 1996, Prinsip Keperawatan Pediatrik, edisi 2, Jakarta
Soeparman, Sarwono Waspadji, 1998, Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta.
24