Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A.

B.

DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A
Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat
berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik
(Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan
tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik
(kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,
tapi tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
e. Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak.
Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil.
Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh
terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh

tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada
pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri
kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang
lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak
bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
C.

ETIOLOGI
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat
diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang
mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung
pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque
athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat
trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri
atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada
katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus
sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided
circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi
valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti
infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial
miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85
persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

2.

D.

Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).
Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya
pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan
terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus
aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan
akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat
menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal
sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron
yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang
dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi
mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari
darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah
dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan
kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak
disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior
bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak
adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area
broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area
visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang
merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ

Gambar. Sel gilia pada otak

Gambar. Pembuluh darah di otak

Gambar. Bagian otak dan fungsi otak


Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota
gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di
atas biasanya terjadi karena adanya serangan stroke.
E.

PATOFISIOLOGI
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerois.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam macam manifestasi klinis dengan cara :
1.
Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
2.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3.
Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4.
Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1.
Keadaan pembuluh darah.
2.
Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke
otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3.
Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4.
Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena

gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting


terhadap otak.
Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area
yang stenosis,dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluhdarah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thromb
osis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible
dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

Pathway

F.

MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi

Disfungsi
bahasa
dan
komunikasi
adalah disatria (kesulitan
berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan
perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia
urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan
kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri
Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Perilaku lambat dan hati-hati
Penilaian buruk
Kelainan lapan pandang kanan
Mempunyai kerentanan terhadap sisi
Disfagia global
kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh
Afasia
ke sisi yang berlawanan tersebut
Mudah frustasi
G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.

5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1.
Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.
Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3.
Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4.
Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

I.

PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
ASUHAN KEPERAWATAN
A.

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:

a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6.
Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7.
C.

Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif


berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa
Keperawatan

1.

Ketidakefektifan
Perfusi jaringan
serebral b.d aliran
darah ke otak
terhambat.

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan suplai
aliran darah keotak lancar
dengan kriteria hasil:
-

Nyeri kepala / vertigo


berkurang sampai dengan hilang
Berfungsinya
saraf
dengan baik
Tanda-tanda vital stabil

Intervensi
Monitorang neurologis

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan


bentuk pupil
Monitor tingkat kesadaran klien
Monitir tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
Monitor respon klien terhadap
pengobatan
Hindari aktivitas jika TIK meningkat
Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen

Kerusakan
komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi
ke otak

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi
lagi dengan kriteria hasil:

dapat menjawab
pertanyaan yang
diajukan perawat
dapat mengerti dan

Bersihkan jalan nafas dari sekret


Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi
dari / ke klien
Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan klien
Dorong klien untuk mengulang kata-kata

memahami pesanpesan melalui


gambar
dapat
mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian,
keperawatan, diharapkan
makan,
kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
-

Kerusakan mobilitas
fisik b.d kerusakan
neurovas-kuler

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama,
diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
-

Resiko kerusakan
integritas kulit b.d

Klien dapat makan


dengan bantuan orang
lain / mandiri
Klien dapat mandi dengan bantuan orang
lain
Klien dapat memakai
pakaian dengan
bantuan orang lain /
mandiri
Klien dapat toileting
dengan bantuan alat

Tidak terjadi kontraktur


otot dan footdrop
Pasien berpartisipasi
dalam program latihan
Pasien mencapai
keseimbangan saat
duduk
Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama, diharapkan

Berikan arahan / perintah yang sederhana


setiap interaksi dengan klien
Programkan speech-language teraphy
Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
Kaji kamampuan klien untuk perawatan
diri
Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu dalam makan, mandi, berpakaian
dan toileting
Berikan bantuan pada klien hingga klien
sepenuhnya bisa mandiri
Berikan dukungan pada klien untuk
menunjukkan aktivitas normal sesuai
kemampuannya
Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan perawatan diri klien

Ajarkan klien untuk latihan rentang


gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
sehat
Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
ekstrimitas yang parese / plegi dalam
toleransi nyeri
Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
mencegah atau mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai dengan
tahapan dan kemampuan klien
Motivasi klien untuk melakukan latihan
sendi seperti yang disarankan
Libatkan keluarga untuk membantu
klien latihan sendi

Beri penjelasan pada klien tentang:


resiko adanya luka tekan, tanda dan

immobilisasi fisik

pasien mampu mengetahui


dan mengontrol resiko dengan
kriteria hasil :
Klien mampu menge-nali
tanda dan gejala adanya resiko
luka tekan
Klien mampu berpartisipasi dalam pencegahan resiko
luka tekan (masase sederhana,
alih ba-ring, manajemen
nutrisi, manajemen tekanan).

gejala luka tekan, tindakan


pencegahan agar tidak terjadi luka
tekan)
Berikan masase sederhana
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Gunakan lotion, minyak atau
bedak untuk pelicin
Lakukan masase secara teratur
Anjurkan klien untuk rileks
selama masase
Jangan masase pada area
kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
Evaluasi respon klien terhadap
masase
Lakukan alih baring
Ubah posisi klien setiap 30
menit- 2 jam
Pertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
Batasi posisi semi fowler
hanya 30 menit
Observasi area yang tertekan
(telinga, mata kaki, sakrum,
skrotum, siku, ischium,
skapula)
Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein
dan
karbohidrat
untuk
memelihara
ke-seimbangan
nitrogen positif
Berikan manajemen tekanan
Monitor
kulit
adanya
kemerahan dan pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang
kering dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan
bersih dan kering
Monitor
aktivitas
dan
mobilitas klien
Beri bedak atau kamper

spritus pada
tertekan
6

Resiko Aspirasi
berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran

Setelah dilakukan tindakan


perawatan, diharapkan tidak
terjadi aspirasi pada pasien
dengan kriteria hasil :
-

Dapat bernafas
dengan
mudah,frekuensi
pernafasan normal
Mampu
menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi

Resiko Injuri
berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran

Setelah dilakukan tindakan


perawatan, diharapkan tidak
terjadi trauma pada pasien
dengan kriteria hasil:

Pola nafas tidak


efektif berhubungan
dengan penurunan
kesadaran

Setelah dilakukan tindakan


perawatan, diharapkan pola
nafas pasien efektif dengan
kriteria hasil :
-

Menujukkan jalan
nafas paten ( tidak
merasa tercekik,
irama nafas normal,
frekuensi nafas
normal,tidak ada
suara nafas
tambahan
Tanda-tanda vital
dalam batas normal

yang

Aspiration Control Management :


-

Monitor tingkat kesadaran, reflek


batuk dankemampuan menelan
Pelihara jalan nafas
Lakukan saction bila diperlukan
Haluskan makanan yang akan
diberikan
Haluskan obat sebelum pemberian

Risk Control Injury


-

bebas dari cedera


mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan dan
cara untuk mencegah cedera
menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
8

area

menyediakan lingkungan yang


aman bagi pasien
memberikan informasi mengenai
cara mencegah cedera
memberikan
penerangan
yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien

Respiratori Status Management


-

Pertahankan jalan nafas yang paten


Observasi tanda-tanda hipoventilasi
Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelainan suara
tambahan
Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC