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CARTAS AL DIRECTOR

R. Navarro Suay a, , S. Castillejo Prez a ,


J.R. Campillo Laguna b y A. Hernndez Abada de Barbar c
a

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica


del Dolor, Hospital Universitario Central de la Defensa
Gmez Ulla, Madrid, Espa
na
b
Servicio de Telemedicina, Hospital Universitario Central
de la Defensa Gmez Ulla, Madrid, Espa
na

Analaxia intraoperatoria por


betalactmicos en una paciente
hipertensa tratada con
antagonistas de los receptores
de angiotensina ii
y betabloqueantes
Intraoperative anaphylaxis due to
beta-lactams in a hypertensive patient
on angiotensin ii receptor antagonists
and beta-blockers
Sr. Director:
La analaxia perioperatoria es una reaccin alrgica grave,
de inicio brusco, multisistmica y que pone en peligro la
vida del paciente. La incidencia estimada es de 1/5.000
a 1/20.000 anestesias y la mortalidad del 3-10%. La clasicacin de la gravedad segn las manifestaciones clnicas
que origina se agrupan en 5 grados (I: signos cutneos
generalizados, como eritema o urticaria con o sin angioedema; II: signos cutneos acompa
nados de afectacin
multiorgnica moderada, como hipotensin, taquicardia e
hiperreactividad bronquial; III: afectacin multiorgnica
grave subsidiaria de tratamiento especco, como shock,
taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo; los
signos cutneos pueden nicamente aparecer una vez se
haya recuperado la presin arterial (PA); IV: parada cardaca o respiratoria; V: muerte). El diagnstico se sustenta
en pruebas de laboratorio inmediatas y tardas. La actitud teraputica se basa en varias lneas de tratamiento:
adrenalina, glucocorticoides, antihistamnicos, 2 agonistas
y vasopresores1---5 .
Presentamos el caso de una paciente de 65 a
nos (70 Kg,
165 cm, ASA II) diagnosticada de un carcinoma lobulillar
inltrante en la mama derecha que se program para la realizacin de una mastectoma y reconstruccin mamaria. Sus
principales antecedentes mdico-quirrgicos eran hipertensin, dislipidemia, colecistectoma y ooforectoma bilateral.
Se encontraba en tratamiento con losartn (previamente
enalapril, que fue suspendido por provocar tos y sensacin de cuerpo extra
no farngeo), bisoprolol fumarato y
simvastatina, medicacin administrada la ma
nana de la
intervencin quirrgica. La paciente no refera alergias
medicamentosas.
Siguiendo el protocolo de nuestro hospital se administraron de forma prolctica 2 g de amoxicilina-clavulnico,
inicindose su perfusin 30 min antes de comenzar la

113
c

Estado Mayor del Ejrcito, Madrid, Espa


na

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: r navarro suay@yahoo.es
(R. Navarro Suay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.05.004

ciruga. Tras 3 min de desnitrogenizacin con FiO2 0,8 se


obtuvo una saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra del 100%. Se realiz la induccin anestsica con 3 mg de
midazolam, 0,7 mg de atropina, 150 g de fentanilo, 140 mg
de propofol y 10 mg de cisatracurio. Se aisl la va area con
tubo endotraqueal de 7,5 mm, consiguiendo una correcta
curva de capnografa. El mantenimiento anestsico se realiz con una mezcla de O2 -aire (FiO2 0,45), ajustando el
volumen minuto para conseguir un EtCO2 entre 30 y 35 mmHg
y con la concentracin alveolar mnima de sevourano necesaria para obtener un Et de este anestsico de 2%. A los
17 min de la induccin, la paciente present un descenso
brusco del EtCO2 de 31 a 7 mmHg con una disminucin en
la saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra hasta
un 90%, acompa
nado de taquicardia (110 lpm) e hipotensin
(78/44 mmHg). En la auscultacin no se encontraron roncus
ni sibilancias. Se evidenci un discreto eritema facial, sin
presencia de habones cutneos. Se estableci un diagnstico
diferencial entre tromboembolismo pulmonar y analaxia.
Como medidas iniciales se increment la FiO2 , se coloc una
va venosa central y un segundo acceso venoso perifrico
(16 G), se monitoriz de forma invasiva la PA, se realiz gasometra arterial (pH: 7,19, pO2 : 431 mmHg, pCO2 : 51 mmHg,
EB: 6 mmol/l) y se solicit apoyo a otro anestesilogo.
En el ecocardiograma transtorcico apareci una contractilidad normal, sin signos de hipertensin pulmonar y sin
valvulopatas, por lo que se descart en un principio tromboembolismo pulmonar. Asimismo, se suspendi la perfusin
de amoxicilina-clavulnico, se envi muestra para la medicin de triptasa srica (resultado de 49 g/ml despus de
transcurrir varias horas desde su extraccin [valor normal:
menor de 18 g/ml]) y se administraron 10 mg de clorfeniramina iv, 8 mg de dexametasona iv y 100 mg de hidrocortisona
iv. A los 70 min de la induccin, despus de comenzar la
uidoterapia con coloides (500 ml) y tras la administracin de varios bolos de 0,1 mg de fenilefrina iv, que no
fueron sucientes para obtener una estabilidad hemodinmica completa (PA aproximada 100/50 mmHg, FC: 105 lpm,
saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra del 95%),
se inici perfusin de noradrenalina. Despus de realizar
la mastectoma, se decidi no continuar con la reconstruccin mamaria prevista y el traslado a la Unidad de Cuidados
Intensivos en ventilacin mecnica, encontrndose en ese
momento la paciente con un eritema generalizado y estable desde un punto de vista respiratorio, hemodinmico y
metablico.
Durante el ingreso en esta unidad la paciente fue extubada sin incidencias y se consigui la retirada de aminas
vasoactivas por mantener cifras tensionales (PA media
85 mmHg) con un adecuado ritmo de diuresis. Sin embargo,

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en la exploracin neurolgica apareci una desorientacin
temporoespacial, acompa
nada de amnesia global y lenguaje
incoherente. En la TAC cerebral se evidenci un infarto
lacunar en los ganglios basales izquierdos, y en el EEG
no aparecieron signos de afectacin cortical. A las 24 h
de la intervencin quirrgica, dichos sntomas neurolgicos desaparecieron en su totalidad, siendo compatibles con
una encefalopata hipxica intraoperatoria, probablemente
relacionada por un bajo gasto. Se complet la curva de
triptasa (43 g/ml y valor normal a las 6 y 24 h, respectivamente), IgE total 243 KU/l, sin encontrar otras alteraciones
analticas de inters. La paciente pas a sala de hospitalizacin y fue dada de alta al octavo da tras la ciruga.
Dos meses ms tarde, el Servicio de Alergologa continu
el estudio mediante pruebas epicutneas que evidenciaron sensibilizacin a betalactmicos (penicilloyl V 39,5 KU/l,
penicilloyl G 57,2 KU/l, ampicilina 68,9 KU/l, amoxicilina
59,8 KU/l, cefaclor 0,56 KU/l), prick test positivo con dicromato potsico y tos secundaria a enalapril, por lo que
recomend no emplear betalactmicos ni antagonistas de
los receptores de angiotensina ii (ARA-II) ni inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina. Se recomend
el tratamiento crnico de la hipertensin con nifedipino.
A los 6 meses de la mastectoma se realiz la reconstruccin mamaria. En este tiempo quirrgico se emple prolaxis
con vancomicina, se administr nifedipino, incluida la
ma
nana de la intervencin, y se emplearon frmacos con
poca capacidad liberadora de histamina (midazolam, fentanilo, propofol y ketamina) junto con rocuronio, sin aparecer
ninguna incidencia a lo largo de este ingreso.
En el perodo perioperatorio, adems de los frmacos utilizados para la anestesia, se a
naden los tratamientos de
enfermedades concomitantes y los antibiticos prolcticos. En Espa
na, los agentes etiolgicos responsables de la
analaxia son los antibiticos (40-44%), los bloqueantes neuromusculares (11-37%), los antiinamatorios no esteroideos
(4-26%) y el ltex (2-6%)1,2 . Como en este caso, la sintomatologa de la analaxia secundaria a la anestesia comienza
en minutos, siendo los signos cardiovasculares (hipotensin
y taquicardia), cutneos (rubor y urticaria) y el broncoespasmo los ms frecuentes1 . El diagnstico intraoperatorio
puede resultar complicado, por lo que la realizacin de
un ecocardiograma es recomendable a la hora de descartar causas que originan este evento. Ante la sospecha de
analaxia, el incremento de triptasa srica es muy indicativo del diagnstico, y debido al perl farmacolgico
de esta prueba hay que analizar una muestra sangunea
lo antes posible1---5 . Siguiendo las recomendaciones sobre
seguridad en el paciente quirrgico1 , se suspendi la perfusin de la sustancia sospechosa, se increment la FiO2 , se
aument el nivel de monitorizacin y se solicit ayuda. Los
medicamentos administrados (coloide, antihistamnico, glucocorticoides y vasopresores) permitieron la estabilidad de
la paciente, aunque probablemente con el empleo precoz
de adrenalina se hubieran obtenido mejores resultados. El

CARTAS AL DIRECTOR
Servicio de Alergologa recomend en este caso no emplear
de forma concomitante betalactmicos, ARA-II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina debido a la
probable potenciacin de la reaccin analctica secundaria a dicho antibitico por parte de estos medicamentos
antihipertensivos, que al inhibir el eje renina-angiotensinaaldosterona pueden inuir en el mecanismo siopatolgico
de una reaccin analctica. Asimismo, se ha podido observar que las reacciones de analaxia son ms graves en
los pacientes en tratamiento con betabloqueantes4 , como
puede ocurrir en este caso. Por ltimo, ante la segunda
intervencin quirrgica y al ser una paciente de riesgo se
modic la prolaxis antibitica, se sustituy el tratamiento
antihipertensivo con ARA-II por un medicamento antagonista
del calcio y se emplearon frmacos con poca capacidad liberadora de histamina, consiguiendo que no se repitiera ese
evento analctico no deseado. Los autores consideramos
que la descripcin de un caso clnico en el que la analaxia intraoperatoria por betalactmicos quiz pudo estar
potenciada por el tratamiento crnico con ARA-II ayuda a
incrementar la seguridad de los pacientes, debido al empleo
generalizado de sendos frmacos en nuestro medio.

Bibliografa
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R. Navarro Suay a, , M.D. de Tena Gmez a ,


M.. Garca Aroca a y E. Lpez Sobern b
a

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital


Universitario Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid,
Espa
na
b
Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario Central de
la Defensa Gmez Ulla, Madrid, Espa
na

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: r navarro suay@yahoo.es
(R. Navarro Suay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.011