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HOSPITAL DAS CLNICAS


DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
CAIXA POSTAL, 8091 SO PAULO BRASIL.

DIRETORIA CLNICA
COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR DO HOSPITAL DAS
CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO
PAULO - CCIH

REGIMENTO INTERNO

CAPTULO I
CATEGORIA E FINALIDADES
Artigo 1 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH, da
Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo - HCFMUSP de natureza tcnico-cientfica
permanente, nos termos da Lei n 9.431, de 06 de janeiro de 1997.
Artigo 2 - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa
de controle de infeces hospitalares.
1 - Considera-se programa de controle de infeces hospitalares o
conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas
reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.
2 - Entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada
institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um
paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a
alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao.

CAPTULO II
ESTRUTURA E ORGANIZAO
SEO I
ESTRUTURA

Artigo 3 - A estrutura da CCIH compreende:


I.

Colegiado;

II.

Grupo de Controle de Infeco Hospitalar;

III.

Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar.

Artigo 4 - A fim de assegurar os suportes tcnicos, cientficos e


operacionais indispensveis eficincia da CCIH, a Diretoria Clnica, atravs do
Servio de Apoio Administrativo, proporcionar a infra-estrutura necessria.

SEO II
COMPOSIO DO COLEGIADO
Artigo 5 - A CCIH ter composio multidisciplinar e multiprofissional,
devendo contar com 23 (vinte e trs) componentes.

Pargrafo nico - As indicaes devero recair em tcnicos e


profissionais especializados em controle de infeco hospitalar e representante de
nvel superior das Unidades envolvidas diretamente no referido programa.

Artigo 6 - As indicaes para integrar a CCIH sero submetidas ao


Diretor Clnico e se processaro da seguinte forma:
I. CONSELHOS DIRETORES DOS INSTITUTOS DO HCFMUSP
(exceto ICHC), duas listas trplices, constando em cada uma:
a. 3 (trs) nomes de mdicos;
b. 3 (trs) nomes de profissionais de sade de diferentes categorias
funcionais no-mdicas.
II. CONSELHO DIRETOR DO INSTITUTO CENTRAL - ICHC, 4
(quatro) listas trplices, constando em cada uma:
a. 3 (trs) nomes de mdicos da rea Clnica;
b. 3 (trs) nomes de mdicos da rea Cirrgica;
c. 3 (trs) nomes de mdicos da rea de apoio diagnstico;

3
d. 3 (trs) nomes de profissionais de sade de diferentes categorias
funcionais no-mdicas.
III. DIRIGENTE

DA

DIVISO

DE

CLNICA

DE

MOLSTIAS

INFECIOSAS E PARASITRIAS;
IV. COORDENADOR DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR;
V. PRESIDENTES

DAS

SUBCOMISSES

DE

CONTROLE

DE

INFECO HOSPITALAR;
VI. DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo - um representante;
VII. DIVISO DE FARMCIA - um representante;
VIII. DIRETOR CLNICO - um representante;
IX. SUPERINTENDENTE - um representante.
Artigo 7 - Dentre as indicaes efetuadas e respeitando-se o limite
estipulado, o DIRETOR CLNICO escolher os Membros que comporo a CCIH e
promover as designaes destes, do Presidente e do Vice-Presidente.

Pargrafo nico - As designaes sero referendadas pelo Conselho


Deliberativo.

SEO III
COMPOSIO DO GRUPO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
Artigo 8 - O Grupo de Controle de Infeco Hospitalar - GCIH rgo
executivo da CCIH.

Artigo 9 - O GCIH ser constitudo, no mnimo, pelos seguintes


componentes:
I. Coordenador Mdico;
II.
cinco Mdicos;

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III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.

cinco Enfermeiros;
um Biologista;
um Farmacutico;
um Auxiliar de Enfermagem;
um Oficial Administrativo;
um Digitador.

Artigo 10 - Os integrantes do GCIH sero escolhidos pela CCIH,


devendo os profissionais de nvel superior ter reconhecido experincia em controle
de infeco hospitalar.
1 - O Coordenador e o Vice-Coordenador do GCIH sero indicados
pela CCIH e designados pelo Diretor Clnico, com aprovao do Conselho
Deliberativo.
2 - O Coordenador do GCIH ser membro nato da CCIH.

SECO IV
COMPOSIO DAS SUBCOMISSES DE CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR
Artigo 11 - Caber aos Diretores dos Institutos/Departamentos do
HCFMUSP designar as respectivas Subcomisses de Controle de Infeco
Hospitalar, que atuaro de forma interada com a CCIH para a consecuo da
finalidade prevista no Artigo 2 deste Regimento Interno.

Artigo 12 - Os Presidentes das Subcomisses de Controle de Infeco


Hospitalar sero membros natos da CCIH.

SECO V
FUNCIONAMENTO
Artigo 13 - A CCIH ter como sede a Diretoria Clnica, onde reunir-se-,
ordinariamente, pelo menos uma vez por ms e extraordinariamente quando
convocada pelo Diretor Clnico, Presidente ou a requerimento da maioria de seus
membros.

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1 - A CCIH instalar-se- e deliberar com a presena da maioria
simples dos seus membros, devendo ser verificado o "quorum" em cada sesso
antes de cada votao.
2 - O Presidente ter o direito a voto de qualidade.
3 - As deliberaes tomadas "ad referendum" devero ser
encaminhadas ao Plenrio da CCIH para deliberao desta, na primeira sesso
seguinte.
4 - As deliberaes da CCIH sero consubstanciadas em cotas
endereadas ao Diretor Clnico.
5 - facultado ao Presidente e aos membros da Comisso solicitar o
reexame de qualquer deciso exarada na reunio anterior, justificando possvel
ilegalidade, inadequao tcnica ou de outra natureza.
6 - A votao ser nominal.

Artigo 14 - A CCIH observada a legislao vigente, estabelecer


normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos.

Artigo 15 - Os expedientes sujeitos anlise da CCIH sero


encaminhados ao Servio de Apoio Administrativo da Diretoria Clnica.

Pargrafo nico - Os expedientes sero registrados e classificados por


ordem cronolgica e distribudos aos membros pela Secretria, por indicao do
Presidente da CCIH ou por membro designado.

Artigo 16 - A seqncia das reunies da CCIH sero a seguinte;


I.

verificao da presena do Presidente e, em caso de sua


ausncia, abertura dos trabalhos pelo Vice-Presidente;

II.

verificao de presena e existncia de "quorum";

III.

votao e assinatura da Ata da reunio anterior;

IV.

leitura e despacho do expediente;

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V.

ordem do dia compreendendo leitura, discusso e votao dos


pareceres;

VI.

organizao da pauta da prxima reunio;

VII. distribuio de expedientes aos relatores;


VIII. comunicao breve e franqueamento da palavra.

Pargrafo nico - Em caso de urgncia ou de relevncia de alguma


matria, a CCIH, por voto da maioria, poder alterar a seqncia estabelecida
neste artigo.

Artigo 17 - O relator emitir parecer por escrito, contendo o histrico e o


resumo da matria e as condies de ordem prtica ou doutrinria que entender
cabveis a sua concluso ou voto.

Pargrafo nico - O relator ou qualquer membro poder requerer ao


Presidente, a qualquer tempo, que solicite o encaminhamento ou diligncias de
processos ou de consultas a outras pessoas ou instituies pblicas ou privadas,
nacionais e internacionais, para estudo, pesquisa ou informaes necessrias
soluo dos assuntos que lhes forem distribudos, bem como solicitar o
comparecimento de qualquer pessoa s reunies para prestar esclarecimentos.

Artigo 18 - A Ordem do Dia ser organizada com os expedientes


apresentados para discusso, acompanhados dos pareceres e resumo dos
mesmos, dos respectivos relatores, e com aqueles cuja discusso ou votao tiver
sido adiada.

Pargrafo nico - A Ordem do Dia ser comunicada previamente a


todos os membros, com antecedncia mnima de trs dias para as reunies
ordinrias e de um dia para as extraordinrias.

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Artigo 19 - Aps a leitura do parecer, o Presidente ou o seu Suplente
devem submet-lo a discusso, dando a palavra aos membros que a solicitarem.
1 - O membro que no se julgar suficientemente esclarecido quanto
matria em exame, poder pedir vistas do processo, propor diligncias ou
adiamento da discusso da votao;
2 - O prazo de vistas ser de at a realizao da prxima reunio
ordinria;
3 - Aps entrar na pauta, a matria dever ser obrigatoriamente
votada no prazo mximo de at duas reunies.

Artigo 20 - Aps o encerramento das discusses, o assunto ser


submetido votao.

Artigo 21 - A data de realizao das reunies ser estabelecida em


cronograma e sua realizao e durao sero as julgadas necessrias, podendo
ser interrompidas em data e hora estabelecida pelos presentes.

Artigo 22 - A cada reunio os membros consignaro sua presena em


folha prpria e a Secretria lavrar uma ata com exposio sucinta dos trabalhos,
concluses, deliberaes e resolues, a qual dever ser assinada pelos
membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovao.

CAPTULO III
COMPETNCIAS E ATRIBUIES
SEO I
COMPETNCIAS DA CCIH
Artigo 23 - A CCIH compete:
I.

estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de


controle de infeco hospitalar, no Complexo HCFMUSP;

II.

elaborar planos de ao e estabelecer estratgias de atuao


para controle das infeces hospitalares;

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III.

elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformizao de


medidas para a preveno, controle e conteno das infeces
hospitalares;

IV.

planejar normas para estudos e pesquisas epidemiolgicas;

V.

analisar os relatrios apresentados pelo Grupo de Controle de


Infeco Hospitalar e Subcomisses, com a periodicidade
estabelecida;

VI.

estabelecer

programa

de

racionalizao

do

uso

de

antimicrobianos;
VII.

elaborar normas para promover educao do pessoal do


Complexo HCFMUSP na rea de infeco hospitalar;

VIII.

estabelecer normas referentes problemtica de infeco


hospitalar nos setores de equipamento, rouparia, lavanderia,
materiais de consumo, hidrulica, eletricidade, esgoto, ar
condicionado,

cozinha,

lactrio,

saneamento,

antissepsia,

lixo,

transporte,

desinfeco,

limpeza,

esterilizao

desinfestao;
IX.

examinar e proceder adequao dos projetos de modificao


de planta fsica, no tocante s infeces hospitalares;

X.

propor, em conjunto com o Ncleo de Epidemiologia e Centro de


Imunizaes, medidas necessrias preveno e controle de
doenas infecciosas no mbito do Complexo HCFMUSP;

XI.

receber do Servio de Assistncia Mdica Social aos Servidores SAMSS, comunicao sobre ocorrncia de infeces no corpo
funcional do Complexo HCFMUSP e adotar as medidas cabveis;

XII.

acompanhar

desempenho

receber

sugestes

das

Subcomisses do Complexo HCFMUSP;


XIII.

zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e


internacionais relativas ao controle de infeco hospitalar.

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SEO II
ATRIBUIES DOS INTEGRANTES DA CCIH
Artigo 24 - Ao Presidente incumbe dirigir, coordenar e supervisionar as
atividades da CCIH, especificamente:
I.

representar a CCIH em suas relaes internas e externas;

II.

instalar a Comisso e presidir suas reunies;

III.

promover a convocao das reunies;

IV.

tomar parte nas discusses e votaes e, quando for o caso,


exercer direito do voto de desempate;

V.

indicar, dentre os membros da CCIH, os relatores dos


expedientes;

VI.

indicar membros para realizao de estudos, levantamentos e


emisso de pareceres necessrios consecuo da finalidade
da Comisso;

VII. elaborar cotas decorrentes de deliberaes da Comisso e "ad


referendum" desta, nos casos de manifesta urgncia.
VIII. promover a interao do GCIH e Subcomisses com a CCIH.

Pargrafo nico - Cabe ao Vice-Presidente substituir o Presidente em


seus impedimentos.

Artigo 25 - Aos membros da CCIH incumbe:


I.

estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matrias que lhe


forem atribudas pelo Presidente;

II.

comparecer s reunies, relatando os expedientes, proferindo


voto ou pareceres e manifestando-se a respeito de matrias em
discusso;

III.

requerer votao de matria em regime de urgncia;

IV.

desempenhar as atribuies que lhes forem atribudas pelo


Presidente;

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V.

apresentar

proposies

sobre

as

questes

atinentes

Comisso.

Artigo 26 - Secretria da CCIH incumbe:


I.

assistir as reunies;

II.

encaminhar o expediente da CCIH;

III.

preparar o expediente da CCIH;

IV.

manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos


processos de que devam ser examinados nas reunies da
Comisso;

V.

providenciar o cumprimento das diligncias determinadas;

VI.

lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de


protocolo, de registro de atas, e de registro de deliberaes,
rubricando-os e mantendo-os sob vigilncia;

VII. elaborar relatrio trimestral das atividades da Comisso;


VIII. lavrar e assinar as atas de reunies da Comisso;
IX.

providenciar, por determinao do Presidente, a convocao


das sesses extraordinrias;

X.

distribuir aos Membros da CCIH a pauta das reunies.

SEO III
COMPETNCIAS DO GCIH
Artigo 27 - Compete ao GCIH:
I.

implementar, manter e avaliar o programa de controle de


infeces

hospitalares

adequado

caractersticas

necessidades da Instituio, de acordo com diretrizes da CCIH;


II.

manter sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces


hospitalares;

III.

realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre


que indicado;

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IV.

propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de


normas tcnico-administrativas visando preveno e ao
tratamento das infeces hospitalares, de forma interada com
as Subcomisses de Controle de Infeces Hospitalar.

V.

executar programa de racionalizao de uso de antimicrobianos


e germicidas;

VI.

regulamentar medidas de isolamento e supervisionar sua


aplicao;

VII. elaborar e divulgar relatrio contendo, no mnimo, as seguintes


informaes, por servio (unidade de internao) e referentes a
todo o hospital:
a.

taxa de doentes com infeco hospitalar;

b.

taxa de infeco hospitalar;

c.

estrutura percentual das vrias localizaes topogrficas


no paciente;

d.

taxas de infeces hospitalares por procedimentos de risco


selecionados pela Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar;

e.

taxa de supurao de feridas cirrgicas, de acordo com o


potencial de contaminao e consumo de antimicrobianos;

VIII. elaborar semestralmente, relatrio com coeficiente de


sensibilidade resistncia dos germes mais freqentemente
encontrados associados a infeces hospitalares no hospital,
aos antimicrobianos ai padronizados;
IX.

promover medidas de conteno de surtos infecciosos que


venham a ocorrer no Complexo Hospitalar, propondo medidas a
serem executadas;

X.

estender sua atuao s reas de ambulatrio, creche e outras


que tenham atividades subsidirias ou complementares vida
funcional do Complexo HCFMUSP;

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XI.

acompanhar modificaes de planta fsica no Complexo


HCFMUSP, verificando sua adequao em relao ao problema
de infeco hospitalar;

XII. emitir parecer tcnico sobre a aquisio de materiais de


consumo, equipamentos cujo uso possa facilitar infeco
hospitalar;
XIII. supervisionar,

nas

armazenamento

de

diversas

unidades,

materiais

de

as

condies

consumo

de

previamente

esterilizado, a fim de garantir a validade da esterilizao;


XIV. promover a formao, treinamento e aprimoramento de
recursos humanos na rea de infeco hospitalar.

SEO IV
ATRIBUIES DO COORDENADOR E VICE-COORDENADOR DO GCIH
Artigo 28 - Ao Coordenador cabe dirigir, coordenar e supervisionar as
atividades do GCIH e participar das reunies da CCIH, com direito a voto.

Pargrafo nico - Nenhum componente, exceto o Coordenador, poder


falar em nome do GCIH, sem que para isto esteja devidamente autorizado.

Artigo 29 - Ao Vice-Coordenador cabe substituir o Coordenador em


seus impedimentos e participar das reunies da CCIH, com direito a voto apenas
quando da ausncia do Coordenador.

SEO V
COMPETNCIAS DAS SUBCOMISSES DE CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR
Artigo 30 - Compete s Subcomisses de Controle de Infeco
Hospitalar:

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I. observar as diretrizes traadas pela CCIH para a ao de controle
das infeces hospitalares no respectivo Instituto/Departamento;
II. implementar no respectivo Instituto/Departamento o programa de
controle de infeces hospitalares adotado pela CCIH.;
III. articular-se com a CCIH e GCIH, no sentido da utilizao de recursos
tcnicos, materiais e humanos com vistas ao eficiente controle das
infeces hospitalares;
IV. avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo
sistema de vigilncia epidemiolgica;
V. definir, em cooperao com a CCIH e GCIH, polticas de utilizao
de antimicrobianos e materiais mdico-hospitalares para o respectivo
Instituto/Departamento;
VI. mover a formao, treinamento e apriomoramento de pessoal no
controle de infeces hospitalares.

CAPTULO IV
Disposies Gerais
Artigo 31 - O mandato dos componentes da CCIH se extinguir com o
do Diretor Clnico ou antecipadamente se houver motivo que justifique a cessao.

Artigo 32 - Ser dispensado o componente que, sem motivo justificado,


deixar de comparecer a trs reunies consecutivas ou a seis intercaladas no
perodo de um ano.

Artigo 33 - As funes dos membros da CCIH no sero remuneradas,


sendo o seu exerccio considerado de relevante servio para o HCFMUSP.

Artigo 34 - A CCIH convidar pessoas ou entidades que possam


colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar
necessrio.

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Artigo 35 - O Diretor Clnico poder a qualquer tempo e por motivo
justificado, promover a substituio dos integrantes da CCIH.

Artigo 36 - Os casos omissos e as dvidas surgidas na aplicao do


presente Regimento Interno sero dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau
de recurso pelo Diretor Clnico.
Artigo 37 - O presente Regimento Interno poder se alterado, mediante
proposta da CCIH atravs da maioria absoluta de seus membros, submetido ao
Diretor Clnico e aprovado pelo Conselho Deliberativo.

Aprovado pelo Conselho deliberativo em 22/10/85


Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 11/08/87
Aprovado pelo Conselho Deliberativo em 07/10/97