METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Paciente mujer de 65 aos con DIABETES MELLITUS 2 en tratamiento

prolongado inicial con GLIBENCLAMIDA, la que por escasa respuesta
HIPOGLICEMIANTE, luego de varios aos de tratamiento continuo fue
cambiada por METFORMINA, la que usa varias aos con buen control de su
glicemia. Hace 2 aos hace episodio de ACIDOSIS LCTICA por lo que le
indican que debe cambiar nuevamente de METFORMINA a GLIBENCLAMIDA,
presentando adecuada regulacin de su glicemia. Hace 1 semana, sus
anlisis de control revelaron INSUFICIENCIA RENAL LEVE, por lo que le
reducen la dosis de GLIBENCLAMIDA y le agregan ACARBOSA, su glicemia se
mantiene controlada, pero presenta FLATULENCIA y DIARREA de curso
progresivo. Hoy da no desayuna, pero si ingiere sus medicamente; hace 1
hora evidencia DIAFORESIS, TAQUICARDIA, SOMNOLENCIA y TEMBLOR por lo
que es trada al hospital.
El examen fsico revela: Tala 1.62 cm, peso 87 kg, permetro abdominal 103
cm, presin arterial 158/92 mm Hg. Los resultados de los exmenes de
laboratorio que se realiza son: Glucemia basal: 148 mg/dl, urea: 46 mg/dl,
creatinina: 1.02 mg/dl, cido rico: 7.9 mg/dl; colesterol total: 276 mg/dl,
HDL: 197 mg/dl, triglicridos: 383 mg/dl
DESARROLLO DE CASO CLINICO
1. Mediante figuras, explique el mecanismo de accin y efecto
metablicos de los frmacos que utiliz para el tratamiento de la
diabetes
GLIBENCLAMIDA
Mecanismo de accin: la accin hipoglucemiante de la gliburida se debe a la
estimulacin de las clulas de los islotes pancreticos lo que ocasiona un aumento
de la secrecin de insulina. Las sulfonilureas se unen a los receptores de los canales
potsicos ATP-dependientes, reduciendo el paso del potasio y produciendo la
despolarizacin de la membrana. Esta despolarizacin estimula la entrada de calcio
a travs de los canales de calcio voltaje-dependientes aumentando las
concentraciones de calcio intracelulares, lo que induce, a su vez la secrecin y/o
exocitosis de la insulina. Para que el frmaco sea efectivo se requiere que exista un
nmero mnimo de clulas b viables, lo que no ocurre en el caso de la diabetes de
tipo 1 o en casos severos de diabetes de tipo 2. en
La prolongada administracin de gliburida tambin ocasiona efectos
extrapancreticos que contribuyen a su actividad hipoglucemiante, como son la
reduccin de la produccin de glucosa heptica o la mejora de la sensibilidad a la
insulina en los tejidos perifricos, esta ltima debido a un aumento en el nmero de
receptores insulnicos o a la unin ms eficiente de la insulina con su receptor. La
importancia relativa de estos efectos extrapancreticos vara de un paciente a otro.
Al igual que la glipizida, la gliburida exhibe un ligero efecto diurtico pero sin
afectar las concentraciones de cido rico.

METFORMINA
Mecanismo de accin: aunque el mecanismo de accin de la metformina no est
completamente determinado, se cree que su principal efecto en la diabetes de tipo
2 es la disminucin de la gluconeogenesis heptica. Adems, la metformina mejora
la utilizacin de la glucosa en msculo esqueltico y en tejido adiposo aumentando
el transporte de la glucosa en la membrana celular. Esto puede ser debido a una
mejor fijacin de la insulina a sus receptores ya que la metformina no es eficaz en
los diabticos en lo que no existe una cierta secrecin residual de insulina. La
disminucin de la absorcin intestinal de la glucosa slo ha sido observada en
animales.
A diferencia de las sulfonilureas, la metformina prcticamente no ocasiona
hipoglucemias ya que no modifica sensiblemente las concentraciones de insulina.
Esta propiedad de no aumentar los niveles de insulina es importante en el
tratamiento de los diabticos obesos con diabetes no insulino-dependiente.
La metformina origina una disminucin del 10-20% en la oxidacin de los cidos
grasos y un ligero aumento en la oxidacin de la glucosa. A diferencia de la
fenformina (la primera biguanina introducida en la clnica) la metformina no inhibe
la oxidacin mitocondrial de lactato a menos que las concentraciones plasmticas
sean excesivas (por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal) y/o haya hipoxia
Desde el punto de vista clnico, la metformina reduce la hiperglucemia en ayunas y
post-prandial. La disminucin de la glucosa en ayunas es del 25-30%. A diferencia
de las sulfonilureas, la metformina raras veces produce hipoglucemia. Tampoco
ocasiona un aumento de peso y, de hecho, puede causar una modesta prdida de
peso debido a un efecto anorxico inducido por el frmaco. La metformina tambin
reduce las LDLs plasmticas reduciendo ligeramente los triglicridos y el colesterol.
Los pacientes tratados con metformina muestran una mejora signiifcativa de la
HbA1c y una mejora del perfil lipoproteico, en especial si ste se encontraba
inicialmente alterado.

Dosis de GLIBENCLAMIDA y le agregan ACARBOSA

2. Qu relacin existe entre la diabetes y el sndrome metablico,

esquematice y explique
DIABETES
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad
metablica crnica que est adquiriendo en
los ltimos aos proporciones de autntica
epidemia. Se estima para el ao 2010 un
incremento superior al 50%, preferentemente
en reas de Asia, frica y Amrica del Sur1. La

SINDROME METABOLICO
La DM2 se asocia con otras alteraciones metablicas y no
metablicas que, con el posible nexo patognico comn de la
resistencia a la insulina (RI), se presentan de forma secuencial
o simultnea en un paciente y aceleran el desarrollo y la
progresin de la enfermedad cardiovascular aterosclertica. A
esta situacin se la ha denominado sndrome metablico

DM tipo 2 (DM2) representa el 90-95% de

todos los tipos de diabetes y se calcula que al
menos el 50% est sin diagnosticar; de ah la
importancia del cribado de la poblacin 2. En
nuestro pas, la prevalencia se calcula en el
2,8-3,9%3. Aumenta significativamente con la
edad, alcanzando el 10-15% en los > 65 aos
y el 20% en los > 80 aos. Un hecho de
inters es que la incidencia de DM2 en nios y
adolescentes se ha incrementado
dramticamente en la ltima dcada2 en
relacin con la obesidad, entre otros factores,
con una prevalencia del 17,3% para la
intolerancia a la glucosa (ITG) y del 1,9% para
la diabetes establecida4.
Se asocia con frecuencia con obesidad,
alteraciones del metabolismo lipdico y
protenico, as como con hipertensin arterial
y otros factores de riesgo cardiovascular.
Desde hace tiempo se conoce que la DM2 es
un factor de riesgo importante para la
enfermedad coronaria y la aterosclerosis
precoz. La morbilidad cardiovascular en estos
pacientes es 2-4 veces mayor que en la
poblacin no diabtica1, con un riesgo de
infarto de miocardio similar al de los no
diabticos con un infarto previo. Es, asimismo,
una de las principales causas de ceguera,
insuficiencia renal terminal, neuropata y
amputaciones no traumticas en adultos.

(SM).
Hay diferentes criterios para su definicin y diagnstico, como
se ha expuesto en captulos anteriores. Por basarse en
criterios clnicos y pruebas de laboratorio sencillas, el ms
utilizado en la poblacin general es el del The National
Cholesterol Education program (NCEP) Adult Treatment Panel
III (ATP-III)5.
Su prevalencia es muy variable y depende de los criterios
empleados, las regiones, las etnias, edad, etc. En Europa,
excluidos los diabticos, es del 23% en varones y del 12% en
mujeres6.
Recientemente se ha reconocido que el SM es un buen
mtodo para identificar a los sujetos con alto riesgo para la
DM2 y la enfermedad cardiovascular, pero con menor potencia
que los factores de Framingham7. En el San Antonio Heart
Study se concluye que estos criterios que definen al SM tienen
una sensibilidad comparable para predecir diabetes que la
ITG. La combinacin de la ITG y los criterios del ATP-III
permite detectar al 70% de los sujetos con alto riesgo para la
DM8. En nios sera preciso adaptar los criterios a su
situacin, lo que est todava por resolver4.
La presencia de SM en pacientes con DM2 multiplica por
cinco el riesgo cardiovascular y coronario9,10. Por ello y por la
alta prevalencia de DM2 asociada con este sndrome, y
debido al incremento de enfermedad coronaria asociada a la
fase de prediabetes9, es probable que sea preciso realizar su
diagnstico precoz aun en ausencia de DM, aunque ste es
un aspecto an controvertido11,12.
Su etiopatogenia compleja y multifactorial se encuentra muy
relacionada con la RI.

La prevalencia elevada y el riesgo

cardiovascular alto hacen que la DM sea un
importante problema de salud pblica, social
y econmico en todos los pases.

3. Defina y explique utilizando grficos, el mecanismo bioqumico de los

signos y sntomas del caso que considere relevantes

Etiologa y fisiopatologa de la acidosis lctica

Las principales causas de acidosis lctica quedan descritas en la tabla I. Las

dos situaciones en las que se puede producir una acidosis metablica lctica
son: 1) produccin exagerada de cido lctico (capacidad sobrecargada) por

incremento de la glicolisis, que puede ocurrir tras infusin de catecolaminas

o en estados de alcalosis y, 2) falta de metabolizacin. Clsicamente se
separaban en estados de hipoxia (tipo A) y sin hipoxia clara (tipo B). La
concentracin normal de lactato es de 1 a 2,2 mEq/L (9 a 20 mg/dL) y la de
piruvato de 0,1 a 0,25 mEq/L (relacin normal 10:1). Hablamos de acidosis
lctica cuando los niveles en sangre son superiores a 5 mmol por litro y el
pH inferior a 7,352-4. En la insuficiencia circulatoria y respiratoria se impide
la correcta oxigenacin celular. La consecuencia de ello es que el piruvato
(procedente del metabolismo anaerbico de la glucosa y de los aminocidos, fundamentalmente alanina) no se incorpora al ciclo aerbico de
Krebs, dentro de las mitocondrias, desvindose el metabolismo hacia la
conversin a cido lctico. La produccin de energa anaerbica es pobre:
dos molculas de ATP por cada 36 ATP de la aerbica. Por lo que, para
mantener constante la fuente de energa, se acelera la glicolisis anaerbica
producindose ms cido lctico.

TAQUICARDIA

La taquicardia (del griego , "tajs", veloz, y , "cardia", corazn) es el

incremento (aceleracin) de la frecuencia cardaca. Es la contraccin demasiado rpida de
los ventrculos. Se considera cuando la frecuencia cardaca es superior a cien latidos por
minuto en reposo. La misma puede ser fisiolgica (es decir, no patolgica), por ejemplo,
cuando se realiza una actividad fsica intensa o cuando se presentan emociones intensas
(miedo, ansiedad,enamoramiento, preocupaciones, nerviosismo por alguna situacin
cotidiana o cualquier otra emocin derivada del estrs), pero tambin puede estar
asociada a procesos patolgicos, como la anemia, las hemorragias, el insomnio o el no
dormir adecuadamente, el shock, insuficiencia renal, depresin, la infeccin de algn
rgano, nerviosismo excesivo y otros. Las personas que padecen taquicardia poseen una
vida sin preocupaciones de salud, ya que no es un padecimiento grave, aunque puede
acortar la vida del corazn debido a su mayor trabajo. Este sntoma es ms comn en las
mujeres que en los hombres. Puede ser causada por factores
como tabaquismo, alcoholismo, drogas o funcionamiento deficitario de la glndula tiroides.
Tambin vara en funcin de las emociones, del dolor y de los pensamientos.

INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riones no son capaces de
filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la
sangre.Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminucin en
el flujo plasmtico renal, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el
suero.
Todava no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que
se produce la insuficiencia renal o falla en los riones. Los investigadores todava se

encuentran estudiando el efecto de las protenas en la alimentacin y las concentraciones

de colesterol en la sangre para la funcin renal.

4.

SOMNOLENCIA
TEMBLOR
FLATULENCIA
DIARREA
Proponga medidas de tratamiento con base bioqumica para este
paciente

Tiazolidinedionas: actualmente no se conoce con certeza el mecanismo

de accin de estos frmacos y slo existen dos disponibles para su uso,
la pioglitazona y la rosiglitazona, existen diversos estudios que indican
que activan la expresin de genes que responden a la insulina y de
elementos determinantes de la diferenciacin y metabolismo del tejido
adiposo mediante su unin al receptor P-PAR gamma, lo que ocasiona la
reduccin srica de triacilglicridos, disminuyendo la resistencia a la
insulina.
1.

Inhibidores de Alfa-Glucosidasas: las alfa glucosidasas son disacaridasas

intestinales cuya funcin es hidrolizar los alfa disacridos (sacarosa,
maltosa, isomaltosa) para permitir la absorcin de monosacridos, como
la glucosa. Al bloquear de manera reversible dichas enzimas, la acarbosa
y el miglitol reducen la glucemia postprandial, por un mecanismo antihiperglucemiante. Los sacridos no absorbidos, con excepcin de la
lactosa (que es un beta disacrido) arrastran agua, lo que en algunas
ocasiones puede ocasionar molestias digestivas.
El ejercicio fsico no es ms que la actividad que involucra
constantes movimientos corporales, previamente planificados y
diseados para mejorar la forma fsica y la salud. Se ha
demostrado que el ejercicio fsico contribuye en la mejora del
funcionamiento de los sistemas cardiovascular y respiratorio, de
la estabilidad mental y en la prolongacin de la longevidad del
individuo. Adems, se ha evidenciado que los pacientes con
patologas como: diabetes mellitus, obesidad, hipertensin
arterial y hasta algunos tipos de cncer tienen una gran mejora
en la medida que practican frecuentemente actividades fsicas.