FOTO
CODIGO: ________
1. FILIACIN E IDENTIFICACIN PERSONAL
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Sexo
Fecha Nacimiento
Distrito
Provincia
Departamento
Telefono
Grupo Sanguneo
N DNI
N L. Militar
N RUC
N Celular
N ESSALUD
AFP
N CUSSP
Brevete
Provincia
Departamento
Correo Electrnico
NOTA: Indicar la direccin del lugar donde se desea recibir las notificaciones, cuando sea diferente al
domicilio real sealado en el literal a), de conformidad al Art.113 (numeral 5) de la Ley 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General.
Domicilio
Distrito
Provincia
Departamento-Regin
Telfono
Propia ( )
Agua ( )
Construido ( )
Alquilada ( )
Otras ( )
Desage ( )
Luz ( )
En proceso de Construccin ( )
DNI
Lugar de Nacimiento
Direccin
Telfono
Direccin
Fecha Nacimiento
Telfono
DNI
Lugar de Nacimiento
Condicin-Vive
Si ( )
No ( )
Condicin-Vive
Si ( )
No ( )
ESTADO CIVIL
Soltero ( ) - Casado ( ) - Conviviente ( ) - Divorciado ( ) - Separado ( ) - Viudo ( )
DATOS DEL CONYUGUE (Apellidos y Nombres)
Fecha Nacimiento
DNI
Centro de Trabajo
Lugar de Nacimiento
Grado de Instruccin
Ocupacin - Profesin
Fecha de
Nacimiento
Apellidos y Nombres
DNI N
Grado de Instruccin
Sexo.
2. NIVEL EDUCATIVO
EDUCACIN
PRIMARIA
SECUNDARIA
Ultimo grado
estudiado
Ao termino
estudio
Lugar
Carrera Facultad
especialidad
Centro de Estudio
Fecha de
Expedicin
Lugar
Carrera Facultad
especialidad
Centro de Estudio
Fecha de
Expedicin
Lugar
N Diploma
N Registro
Centro de Estudio
Fecha de
Expedicin
Lugar
TITULOS
Carrera- Facultad
Especialidad
N Diploma
N Registro
Centro de Estudio
Fecha de
Expedicin
Lugar
COLEGIATURA
Colegio Profesional
Departamento/Regin
N Matricula
Fecha
/
CAPACITACION (Detalle todas las capacitaciones, enviar solo las capacitaciones que falten en su legajos)
N
Curso/Seminario/Congreso u otro.
Desde
Hasta
N horas
01
02
03
04
05
PARIENTES EN EL INPE
Parentesco
Apellidos y Nombres
Dependencia
Cond. Laboral
NOTA: Deber indicar si cuenta con parientes de grado de parentesco de padre/madre, suegro/suegra, hijos,
yerno/nuera, abuelos, hermanos, cuados, nietos, bisabuelos, tos, sobrinos biznietos y primos.
Ao
CARGO O FUNCION
DESEMPEADA
DEPENDECIA
DOCUMENTO QUE
DONDE LA
DESCRIBE LA ASIGNACION
REALIZO
TIPO
NUMERO
FECHA
FECHA DE
FECHA DE
INICIO
FIN
DECLARACIN JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos, y me comprometo a
presentar los documentos que corroboren lo declarado, de conformidad al Artculo 32
(numerales 32.1, 32.2 y 32.3) y Artculo 42 (numeral 42.1) de la Ley 27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General, en f de lo cual firmo la presente.
FECHA :
____________________________
FIRMA
Cdigo de Trabajador: __________
Adjuntar
1 Copia de Documento Nacional de Identidad (DNI) fedateada
2 Documentos que sustente lo declarado debidamente fedateados