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DIARREA INEXPLICABLE EN UN PACIENTE CON

GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA

AUTORES: Prof. Dr. Luis del Rio Diez Dr. Jorge Omar Falena Dr. Luis
Albertengo. Servicio de Ciruga General del Sanatorio Integrado de la Ciudad.
(S.I.C.). Caada de Gmez Santa Fe.
PALABRAS CLAVES: Diarrea Gastrostomas - Endoscpica Percutnea
INFORMACIN DE CONTACTO: Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cafferata 1363
Rosario C.P. 2000. Tel: 0341-153270191 e-mail: drdl@intramed.net

RESUMEN:
Se presenta el caso de un paciente secuelar neurolgico, que posteriormente al
primer recambio de un tubo de gastrostoma colocada por va endoscpica
percutnea 15 meses antes, comenz con diarrea inexplicable e incontrolable.
Se analiza el motivo de la misma y su resolucin.
SUMMARY:
This paper presents the case of a neurological sequelae patient, who has
started with an uncontrolled diarrhea, with no identified causes, after its first
replacement of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placed
15 months earlier. The cause and its resolution are discussed.
INTRODUCCIN:
CASO CLNICO
Se presenta el caso de una paciente de 75 aos de edad (L.L.), secuelar
neurolgico, al que se le haba practicado 15 meses atrs, una GASTROSTOMA
ENDOSCPICA PERCUTNEA. La misma haba funcionado sin complicaciones
durante ese lapso, recibiendo el paciente alimentacin enteral total por esa va
en su domicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo, fue necesario el
recambio del mismo.

El paciente fue citado para el recambio y dicha prctica se realiz sin

inconvenientes, retirndose el tubo de gastrostoma que el paciente tena, y
procedindose a la colocacin a travs de la fistula gastrocutnea, de un tubo
de gastrostoma de 24 French de dimetro de silicona, Halyard MIC, de
KIMBERLY CLARK, con un baln inflable de procedimiento que se realiz sin
inconvenientes, retornando el paciente a su domicilio luego de finalizado el
recambio.
A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea, lquida, la cual
coincida y era inmediatamente posterior al pasaje de la alimentacin enteral,
advirtindose que las caractersticas de la materia fecal, eran similares al
producto que se le pasaba por la gastrostoma.
Se interpret que el pasaje del alimento por la nueva sonda podra haber
variado y ser muy rpido, por lo cual se indic un goteo ms lento, pese a lo
cual la diarrea no cedi.
Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habindose intentado
todas las medidas que comnmente se aplican en estos casos y como una
forma de corroborar que la diarrea nada tena que ver con el recambio del tubo
y que el mismo estaba adecuadamente colocado en el estomago, se cit al
paciente al servicio de imgenes para la realizacin de una Gastroneumografa,

inflndose el estomago con una jeringa de 60 cm y obtenindose una placa

radiogrfica, con el paciente en decbito dorsal.
La primera placa obtenida mostr lo siguiente: (Imagen 1)

La sorpresa fue que el aire haba llenado el colon y no apareca la cmara

gstrica. Por lo cual se decide en el mismo momento la inyeccin a travs del

tubo de gastrostoma de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y de

Sodio, Telebrix Coronario).
En la misma posicin (decbito dorsal) se procedi a obtener radiografas
contrastadas, la cuales mostraron lo siguiente, la primera con poco contraste y
la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imgenes 2 y 3)

Con el estudio realizado, no quedaban dudas que el tubo de

gastrostoma no estaba en el estmago, sino que se hallaba ubicado en el colon
transverso, y por ese motivo el pasaje de la alimentacin enteral, le produca
una diarrea incontenible y hasta este momento inexplicable.

Se analiz como se podra haber producido tal situacin y surgieron dos

preguntas:
1. Por qu no haba tenido diarrea hasta el recambio?,
2. Cmo pudo entrar el tubo de gastrostoma al colon, si el recambio haba
sido como tantos otros, sin complicaciones y tcnicamente sencillo?
Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron a la tercera pregunta:
3. Cmo resolvamos esta situacin?
DISCUSIN:
La prctica de una yeyunostoma o de una gastrostoma para
alimentacin enteral total en muchos pacientes con secuelas neurolgicas o
patologas que afectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indicacin formal,
pues ya sea por los trastornos deglutorios o bien las micro aspiraciones
producidas por el uso de Sondas Naso enterales de larga estancia que llevan a
neumopatas a repeticin y a desnutricin de los pacientes, se hace obligado
buscar una va de alimentacin enteral.
Las gastrostomas pueden realizarse mediante tcnicas diversas:
1. Gastrostomas Percutneas

2. Gastrostomas Endoscpicas Percutneas.

3. Gastrostomas Percutneas bajo control Radiolgico
4. Gastrostomas Quirrgicas.
En el caso presentado, la gastrostoma se haba realizado por va
percutnea, bajo control endoscpico, y haba funcionado adecuadamente
durante 15 meses, hasta que se hizo necesario el primer recambio, el cual
motiv que el tubo se alojara en el colon y el pasaje de las sustancias de
alimentacin enteral produjeran la diarrea incontrolable.
La explicacin de cmo se lleg a esta situacin es la siguiente. Cuando
se procede a realizar la gastrostoma, el endoscopio intragstrico, no solo que
permite inflar el estomago, sino que por trans-iluminacin, marcar el sitio de
puncin de los puntos o guas tractoras. Habitualmente, nada se interpone
entre la cara anterior del estomago y el peritoneo parietal del abdomen. Pero
en el caso presentado, al momento de las punciones, el colon transverso, se
interpuso entre la cara anterior del estomago y la pared del abdomen. Tanto
los puntos tractores (Guas) como la sonda, entraron a la cavidad gstrica, y fue
corroborado endoscpicamente y por ello las gastrostoma funcionaba
adecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron la cara anterior y la cara
posterior del colon transverso, el cual quedo atrapado entre el estomago y la

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pared abdominal, por lo cual no se produjo filtracin de las sustancias que

pasaban por la gastrostoma. El tubo pasaba la pared, atravesaba de lado a lado
el colon y luego entraba en la cara anterior del estomago.
Con el tiempo, se constituyeron dos fistulas. Una entre la cara anterior
del estomago y la cara posterior del colon transverso. La otra entre la cara
anterior del colon transverso y la pared anterior del abdomen. Al procederse al
recambio, el nuevo tubo, paso a travs de la primera fistula, entro al colon,
pero no progreso por el orificio colnico hacia el estomago, lo cual hizo que
cuando el baln fue inflado y traccionado, lo que deba ser una gastrostoma,
se transform en una COLOSTOMA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIN
GSTRICO.
Dicha situacin oblig a una resolucin quirrgica, la cual confirm la
gnesis del problema, constatndose al ingreso a la cavidad, una fistula
colocutnea y otra cologstrica.
El abordaje quirrgico se realiz mediante una mini-incisin, en la lnea
media y ya en cavidad se constataron las fistulas mencionadas y se realiz la
reseccin de los trayectos fistulosos, el cierre colnico en ambas caras, con
surjet en dos planos con poliglactina 910 calibre 3-0, aprovechndose el orificio
gstrico para colocar un nuevo tubo y el orificio parietal del abdomen, para su

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salida al exterior. Sntesis de la pared, monoplano de Acido Poligliclico de

calibre N 2 y piel con Nylon 3.0 puntos simples. El tubo de gastrostoma se fij
a piel de manera habitual.

IMAGEN 4: INGRESO DEL TUBO ATRAVESANDO PARED ABDOMINAL,

CARA ANTERIOR DEL COLON TRANSVERSO, CARA POSTERIOR Y CARA
ANTERIOR DEL ESTOMAGO.

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IMAGEN 5: SE OBSERVAN LAS DOS FISTULAS PROVOCADAS POR EL PASO DEL

TUBO DE GASTROSTOMA A TRAVS DEL COLON E INGRESANDO AL
ESTMAGO

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IMAGEN 6: DESMONTE DE LA FISTULA COLO-GSTRICA Y ORIFICIOS DE LA

MISMA

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IMAGEN 7: DESMONTE DE LA FSTULA COLO-CUTNEA Y TUBO EN EL

INTERIOR DEL COLON TRANSVERSO ATRAVESANDO LA CARA ANTERIOR DEL
MISMO

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IMAGEN 8: RETIRO DEL TUBO DE GASTROSTOMA DEL COLON Y ORIFICIO

COLNICO DE LA FSTULA COLO-CUTNEA

Se comenz el pasaje de solucin de Dextrosa al 5% a las 48 horas de

P.O.P. y a las 72 horas se retom la alimentacin enteral, siendo externado al
5 da de la ciruga, estando en la actualidad en su domicilio, recibiendo
alimentacin enteral por su nueva gastrostoma.

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