FICHA DEL SERVICIO

Nombre del Servicio:

Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica Cdigo:

Descripcin del Servicio:

La Licencia Institucional de Seguridad Radiolgica (Licencia de Operacin) es el nico documento

que autoriza a una institucin a poseer, operar y prestar servicios con fuentes de radiacin
ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)

Institucin:

Ministerio de Electricidad y Energa Renovable

Tipo:

Servicio Pblico

Cargo del responsable:

Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares

Propsito:

Entradas:

MEER-SCAN-GS-002

Asegurar que las instituciones que utilizan equipos o fuentes de radiaciones ionizantes cuentan con
todos los requisitos de seguridad radiolgica para su operacin segura. Por ejemplo: equipos que
funcionen bien, personal idneo, elementos de proteccin, blindajes de puertas y paredes,
detectores de radiacin, elementos para atencin a emergencias radiolgicas, planes de
operacin, vigilancia radiolgica, etc.
1. Formulario de solicitud de licencia institucional en el campo que se requiera (Rayos-X, fuentes
abiertas, fuentes selladas).
2. Copia del RUC.
3. Documentacin que certifique que se ha dado cumplimiento a todas las disposiciones de
seguridad radiolgica emitidas en el Informe de Inspeccin respectivo.
4. En caso de renovacin presentar licencia original anterior.
5. Cancelacin del valor del trmite. Manual de operacin normal y en caso de emergencias
radiolgicas aprobado por la SCAN (si procede).

Salidas:

Licencia Institucional de Seguridad Radiolgica (Licencia de Operacin)

Marco legal del Servicio:

Ley de la Comisin Ecuatoriana de Energa Atmica. Reglamento de Seguridad Radiolgica y

Decreto de fusin de la CEEA al MEER

Usuario del Servicio:

Instituciones que utilizan

fuentes de radiacin ionizante
Categora:
(equipos de rayos X y/o
fuentes radiactivas)

*Competencia de la Institucin.
*Regulacin.

Etapas (procesos relacionados * Presentar formulario de solicitud y documentacin habilitante

* Cancelar el valor correspondiente.
del servicio):
Indicadores del Servicio:

Nmero de licencias institucionales emitidas

Fecha de entrada en vigor:

25/03/2008

Estado del Servicio:

Operacin

Fecha de ltima actualizacin: 29/05/2013

Fecha de fin:

Modificado
por:

Dra. Nancy Mantilla

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA RAYOS X EN LA INDUSTRIA E INVESTIGACIN

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:

1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.

Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razn Social (como indica en el RUC):
Representante Legal:
Tipo:

Profesin:

Estatal ( )

Privada

( )

Direccin:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Fax:

e-mail:

Telfono:

Extensin:

2.- INFORMACIN DEL DEPARTAMENTO:

Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Telfono:

Extensin:

Fax:

Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):

Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Apellidos y Nombres Completos

Cdula de
identidad o
pasaporte

Licencia Personal
Nmero

Caducidad

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario

Dosimetra Personal
Tipo

Proveedor

3.- PROTECCIN RADIOLGICA

ELEMENTOS DE PROTECCIN
AVISOS DE PRECAUCIN: (Letreros)

SI

NO

NMERO

ESTADO

CONOS DE SEGURIDAD Y CABLES

DISPOSICIN FSICA ADECUADA
4.-

CAMPOS DE APLICACIN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X.

Industria:
Seguridad:
Investigacin y Enseanza:
Prcticas:
Radiografa industrial:
Control de Calidad:
Control de valijas:
Docencia:
Otros (especificar):

5.- CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:

5.1.Equipos asociados: (Ej. Rx. Radiografa industrial, control de calidad, seguridad, investigacin, etc.)
AO de
N de equipo
TIPO
MARCA
MODELO
N DE SERIE
fabricacin
1
2
3
5.2.Tubos de rayos X
Corresponde
TIPO
a N equipo

MARCA

MODELO

N DE SERIE

AO de
fabricacin

1
2
3
5.3.-

Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes

Nombre de la empresa

Direccin

Pas

e-mail

Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad

Servicio prestado (instalacin,
Contrato
Nombre de la empresa
mantenimiento / control de
Periodicidad
vigente hasta
calidad)

Persona de
contacto

5.4.-

Persona de
contacto

6.-

RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA CON LICENCIA PERSONAL:

Designacin de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiolgica de la instalacin, o de
la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.

Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte:

Profesin

No. Licencia :

Fecha de caducidad:

Domicilio particular Direccin:

Ciudad:

Provincia:

Telfono

Fax:

Correo electrnico:

7.-

MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

7.1

Durante la operacin normal:

7.2

En casos de emergencias radiolgicas

8.-

EQUIPOS DE DETECCIN DE RADIACIONES:

Tipo

9.
9.1.

Marca

Modelo

. de
Serie

Tipo de
Radiacin
Detectada

Unidad de
Medida

Fecha de la
ltima
Calibracin

Institucin
que calibra

VIGILANCIA RADIOLGICA
Dosimetra personal
LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________
Institucin que realiza el servicio:__________________________________
No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _______________________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros:__________________________________________________

LECTURA DIRECTA:
Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: ____________________
Dosmetro electrnico: __________ Cantidad: _____
__________________________
Fecha de Calibracin: ________________ Escala: __________________________________
Otros (especificar): ___________________________________________________________
10.
DIAGRAME LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X CON SUS ZONAS
COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA INSTALACIN)

DECLARACIN:
El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legal del solicitante indicado en el prrafo No. 1, declara
que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y
correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo
cambio que se producto respecto de los mismos.
Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.
2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y leyes
vigentes.
Representante Legal
Profesional Responsable
Apellidos:
Apellidos:
Nombres:

Nombres:

Cdula (Pasaporte):

Cdula (Pasaporte):

Profesin:

Profesin:

Telfono:

Fax::

Telfono:

e-mail:

e-mail:

Firma:

Firma:

Fax::

Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________

Firma del Responsable de recepcin:
_______________________________________

Fecha de recepcin:
______________________________

Indicaciones Generales:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin que se seala en
cada tem.
2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo. (Radiaciones
Ionizantes).
3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales.
4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:
1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe
presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones
en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y las
disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin, de acuerdo a
los plazos sealados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su
respectiva licencia personal vigente.
c. Presente la copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica.
d. Presentar copia del RUC.
e. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas).
f. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado por la SCAN.
g. En caso de renovacin, se entregue licencia original anterior.
h. Solvente todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.
4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo
respectivo de la Licencia.
5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites, funcionamiento,
personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es responsable del
licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus empleados.
Informacin adicional, favor dirigirse a:
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito:

Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil:

9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753

e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca:

Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171
e-mail: scan.cue@meer. gob.ec

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:

1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.

Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal:
Tipo:

Cargo:

Estatal ( )

Privada

( )

Direccin:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Fax:

e-mail:

Telfono:

2.- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:

Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Telfono:

Extensin:

Fax:

Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):

Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Cdula de
identidad o
pasaporte

Apellidos y Nombres
Completos

Licencia Personal
Nmero

Caducidad

Dosimetra Personal
Tipo

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.

Proveedor

.- FUENTES DE RADIACIN:
Tcnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanlisis ya sea para diagnstico o
tratamiento:
____________________________________________________________________________

3.1.-

FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS

Radioistopo

3.2.-

Compuesto
qumico

Estado Fsico

Actividad
Unitaria

Frecuencia de
adquisicin

Usos

DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS

Nombre de la Empresa o Razn Social

Representante Legal:

Cargo:

Licencia de importador No.

Fecha de caducidad:

Direccin:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Fax:

e-mail:

4.-

Telfono:

DESCRIPCIN DEL EQUIPAMIENTO DEL REA DE MEDICINA NUCLEAR:

TIPO DE
EQUIPAMIENTO

Calibrador de dosis
(Activmetro)
Cmara gamma
Contador de pozo
Captador de tiroides
Otros (especificar)

CANTIDAD

FABRICANTE

MODELO

OPERABLE

No. SERIE
SI

NO

5.

EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES:

Tipo

6.

Marca

. de
Serie

Modelo

Radiacin
Detectada

Unidad de
Medida

Fecha
Ultima
Calibracin

Institucin
que calibra

VIGILANCIA RADIOLGICA
a. Dosmetros personales:

LECTURA INDIRECTA:

Tipo:______________

Institucin que brinda el servicio:________________________________

No. Autorizacin: __________________

Fecha de caducidad: __________________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _____________________________________________

LECTURA DIRECTA:

Tipo:

7.

Disponible:

RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA DE LA INSTALACIN:

Designacin de la persona directamente responsable por la seguridad radiolgica de la instalacin
o de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del
solicitante.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte:

Profesin

No. Autorizacin de OSR:

Fecha de caducidad:

Domicilio particular Direccin:

8.

Ciudad:

Provincia:

Telfono

Fax:

Correo electrnico:

Celular:

MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

8.1

Durante la operacin normal:

8.2

En casos de emergencias radiolgicas:

8.3.

Descripcin de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias:

Descripcin

Blindajes
Letreros con leyendas
Herramientas (indicar cules)
Papel absorbente
Jeringas plomadas
Guantes desechables
Conos de seguridad
Cintas de seguridad

Cantidad

Caractersticas

Manipuladores
a
distancia
(tenazas, pinzas largas)
Materiales
descontaminacin

para

Bandejas
Otras (especificar)

9.
DISPOSICIN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.- Describa en forma sencilla cmo maneja
los desechos radiactivos generados por su prctica.

10.
DIAGRAMA DE LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS
ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA INSTALACIN)

DECLARACIN:
El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legal del solicitante indicado en prrafo No. 1, declara
que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y
correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato
todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.
2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y
leyes vigentes.
Representante Legal

Profesional Responsable

Apellidos:

Apellidos:

Nombres:

Nombres:

Cdula (Pasaporte):

Cdula (Pasaporte):

Profesin:

profesin:

Telfono:

Fax::

Telfono:

e-m ail:

e-m ail:

Firma:

Firma:

Fax::

Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________

Firma del Responsable de recepcin:

Fecha de recepcin:

Indicaciones Generales:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin
que se seala en cada tem.
2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea
de trabajo. (Radiaciones Ionizantes).
3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos
adicionales.
4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:
1.
La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada
Departamento debe presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede
dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros
a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a.

La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin

Radiolgica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de
una Inspeccin, de acuerdo a los plazos sealados-
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente
su respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica
d. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas)
e. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado
por la SCAN.
f. Presentar copia del RUC.
g. En caso de renovacin e n t r e g a r licencia original anterior.
h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.

4.

Una vez cumplido los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo
respectivo de la Autorizacin.

5.

Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems
e s responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus
empleados.

Informacin adicional, favor dirigirse a:

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito:

Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil:

9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753

e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca:

Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171
e-mail: scan.cue@meer. gob.ec

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin

NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:

1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.

Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razn Social (como indica en el RUC:
Representante Legal:
Tipo:

Profesin:

Estatal ( )

Privada

( )

Direccin:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Fax:

e-mail:

Telfono:

Extensin:

2.- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:

Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Telfono:

Extensin:

Fax:

Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):

Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Cdula de
Apellidos y Nombres
Licencia Personal
identidad o
Completos
Nmero
Caducidad
pasaporte

Dosimetra Personal
Tipo
Proveedor

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.

3.

CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACIN:

Industria:
Medicina:
Investigacin y Enseanza:
Prcticas:
Braquiterapia:

Perfilaje de Pozos:

Teleterapia:

Medidores nucleares:

Irradiador Industrial:

Docencia:

Gammagrafa industrial:

Investigacin:

Otros (especificar):
4.

FUENTES DE RADIACIN

4.1.-

FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS

Forma
fsica
Modelo
Radioistopo

de
Fuente

de
Serie

Fecha de
Actividad
Mxima

Actividad
Mxima

Propsito de
uso

1
2
3
4

4.2.- CONTENEDOR:
de
Tipo de Bulto
fuente
1

Marca

modelo

No- Serie

Proveedor

2
3
4

4.2.- DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS

Nombre de la Empresa o Razn Social
Representante Legal:

Cargo:

Licencia de importador No.

Fecha de caducidad:

Direccin:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Fax:

e-mail:

Telfono:

5.-

EQUIPOS DE DETECCIN DE RADIACIONES:

Tipo

Marca

Modelo

6.

VIGILANCIA RADIOLGICA

6.1.

Dosimetra personal

. de
Serie

Tipo de
Radiacin
Detectada

Unidad
de
Medida

Fecha
ltima
Calibracin

Institucin
que calibra

LECTURA INDIRECTA:

Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio:________________________________

No. Autorizacin: __________________

Fecha de caducidad: __________________________

Lugar de almacenamiento: ________________________________________________________

LECTURA DIRECTA:

Tipo:

Lapicera: __________

Cantidad: _________________

Escala: _________________

Dosmetro electrnico: __________ Cantidad: _____ ______________________

Fecha de Calibracin: ___________

Escala: ___________________________

Otros (especificar): _______________________________________________

_______________________________________________________________
7.

RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACIN:

Designacin de la persona directamente responsable por la seguridad radiolgica de la
instalacin, o de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la
responsabilidad del Representante Legal.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte:

Profesin

No. Autorizacin de OSR:

Fecha de caducidad:

Domicilio particular Direccin:

Ciudad:

Provincia:

Telfono

Fax:

Correo electrnico:

Celular:

8.
8.1

MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
Durante la operacin normal:

8.2

En casos de emergencias radiolgicas:

8.3.

Descripcin de los materiales y equipos para emergencias:

Descripcin
Cantidad
Blindajes
Letreros con leyendas
Herramientas
Cronmetro
Contenedor de emergencia
Seales luminosas
Cintas de seguridad
Cono de seguridad
Manipuladores a distancia
(tenazas, pinzas largas)
Otros
9.

DISPOSICIN FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:

Caractersticas

10.
DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS
ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA
INSTALACIN)

DECLARACION:
El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legal del solicitante indicado en el prrafo No. 1,
declara que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son
verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a
comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos.
Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.
2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la
reglamentacin y leyes vigentes.
Representante Legal

Profesional Responsable

Apellidos:

Apellidos:

Nombres:

Nombres:

Cdula (Pasaporte):

Cdula (Pasaporte):

Profesin:

Profesin:

Telfono:

Fax::

Telfono:

e-mail:

e-mail:

Firma:

Firma:

Fax::

Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________

Firma del Responsable de recepcin:

_______________________________________

Fecha de recepcin:
______________________________

Indicaciones Generales:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin que se
seala en cada tem.
2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo.
(Radiaciones Ionizantes)
3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos
adicionales.
4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:
1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento
debe presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a
sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere
lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y
las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin,
de acuerdo a los plazos sealados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su
respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica.
d. Presente copia del RUC.
e. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas).
f. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado por la
SCAN.
g. En caso de renovacin, entregue la licencia original anterior.
h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.
4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del
costo respectivo de la Licencia.
5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems
es responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus
empleados.
Informacin adicional, favor dirigirse a:
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito:

Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil:

9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753

e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca:

Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171
e-mail: scan.cue@meer. gob.ec

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIN Y

MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RX
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:
1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trmites para su renovacin.

Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal:
Tipo:

Profesin:

Estatal ( )

Privada

( )

Direccin de la empresa:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Telfono:

Fax:

Correo electrnico:

2.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES

Cdula de
identidad o
pasaporte

Apellidos y Nombres
Completos

Licencia Personal
Nmero

Caducidad

Dosimetra Personal
Tipo

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.
3.-

ACTIVIDADES SOLICITADAS POR LA EMPRESA

Venta
Asistencia tcnica:
(mantenimiento preventivo - correctivo)
Actividades
Complementarias a la
Asistencia Tcnica

Pruebas de aceptacin.
Ensayos mnimos para averiguar las
causas de anomalas importantes en los
equipos de Rayos X.

Proveedor

4.-

CAMPO DE APLICACIN:
Periapical
Panormico
Cefalometra

Dental
Veterinario
Mamografa
Densitometra sea

Convencional
Porttil

Radiologa general
Radiologa digital
Radiologa intervencionista (Angiografa)
Tomografa axial computarizada
Arco en C
Aceleradores lineales
Ciclotrn
PET
Medidores Nucleares fijos
Medidores nucleares porttiles
Cmara gamma
Activmetro
Otros (especificar)

5.- CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS PARA INSTALACIN Y/O DAR

MANTENIMIENTO:
N de
equipo
1
2
3
4

Fecha de calibracin:

TIPO

MARCA

Institucin que calibra

MODELO

N SERIE

Fecha prxima calibracin

6.

VIGILANCIA RADIOLGICA
a. Dosmetros personales:

LECTURA INDIRECTA:

Tipo:______________

Institucin que brinda el servicio: ___________________________

No. Autorizacin: __________________

Fecha de caducidad: _______________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _______________________________________

LECTURA DIRECTA:

Tipo: ___________________Disponible:

DECLARACIN:

_________________________________________________

El/la que suscribe, declara que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas
adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a
comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Fecha de Presentacin en la SCAN
Da

Mes

Ao

Nombre y Apellido: _____________________

Firma del Solicitante

Firma del Responsable de recepcin:

_______________________________________

Fecha de recepcin:

______________________________

REQUISITOS PARA LA OBTENCIN Y/O RENOVACIN DE LA LICENCIA INSTITUCIONAL

PARA INSTALACIN Y/O MANTENIMIENTO

1. Formulario de solicitud de licencia de mantenimiento, debidamente lleno.

2. Copia del RUC.
3. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institucin y su aceptacin.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Inventario de los equipos que la institucin posee para realizar sus actividades de mantenimiento.
Copia de la licencia personal de seguridad radiolgica para instalacin y mantenimiento vigente.
Certificado de capacitacin en mantenimiento de equipos emisores de radiaciones ionizantes
Record dosimtrico de los ltimos 4 aos de cada persona expuesta a las radiaciones ionizantes.
Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin y equipos utilizados para realizar las
diferentes pruebas durante el mantenimiento.
Manual de Operacin Normal y en caso de Emergencias Radiolgicas.

10. Manual de procedimientos a utilizarse para la instalacin y/o mantenimiento.

11. Inspeccin de Seguridad Radiolgica.
12. Cumplimiento de las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de inspeccin de
seguridad radiolgica.

13. En caso de renovacin presentar licencia original anterior.

14. Una vez cumplidos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo
respectivo de la Licencia.

Quien ejerza la representacin legal de la Institucin es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es
responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus empleados.

Informacin adicional, favor dirigirse a:

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito:

Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil:

9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753

e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca:

Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171
e-mail: scan.cue@meer. gob.ec

Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE RAYOS X

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA

Importante:

1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.

1.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):

Representante Legal:
Tipo:

Profesin:

Estatal ( )

Privada

( )

Direccin:

RUC:

Provincia:

Ciudad:

Fax:

e-mail:

Telfono:

2.- INFORMACIN DEL DEPARTAMENTO:

Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Fecha de inicio de operacin de la instalacin:
Telfono:

Extensin:

Fax:

Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):

Horario de trabajo:

3.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES

Cdula de
identidad o
pasaporte

Apellidos y Nombres
Completos

Licencia Personal

Nmero

Caducidad

Dosimetra Personal
Tipo

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.

Proveedor

4.- CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:

4.1.-

Equipos asociados: (Ej. Rx mdico convencional, mdico porttil, mamografa, tomografa, etc.)

N de equipo

TIPO

MARCA

MODELO

N DE SERIE

AO de
fabricacin

MARCA

MODELO

N DE SERIE

AO de
fabricacin

1
2
3
4
5
4.2.Tubos de rayos X
Corresponde
TIPO
a N equipo
1
2
3
4
5
4.3.-

Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes

Persona de
Nombre de la empresa
Direccin
Pas
e-mail
contacto

4.4.-

Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad

Servicio prestado
Contrato
Nombre de la empresa
(instalacin, mantenimiento
Periodicidad
vigente hasta
/ control de calidad)

Persona de
contacto

5.-

RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA CON LICENCIA PERSONAL:

Designacin de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiolgica de la instalacin o
de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del
solicitante.

Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte:

Profesin

No. Licencia :

Fecha de caducidad:

Domicilio particular Direccin:

Ciudad:

Provincia:

Telfono

Fax:

Correo electrnico:

6.-

MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

6.1

Durante la operacin normal:

6.2

En casos de emergencias radiolgicas (ej.: irradiacin de mujer embarazada, POE supera niveles de
investigacin, etc.)

6.3.- Descripcin de los materiales para proteccin:

Descripcin
Cantidad
Mandil plomado
Protector de tiroides
Protector de gnadas
Faldilla plomada (mamografa)
Gafas plomadas
Guantes plomados
Proteccin para pacientes
Biombo plomado:
Otros (especificar):

Especificaciones

7.

VIGILANCIA RADIOLGICA
a.

Dosmetros personales:

LECTURA INDIRECTA:

Tipo:______________

Institucin que brinda el servicio:________________________________

No. Autorizacin: __________________

Fecha de caducidad: _____________________________

Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _____________________________________________

8.- DIAGRAMA DE LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LAS
ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (puede anexar un mapa de ubicacin o plano de la instalacin).

DECLARACION:
El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legal del solicitante indicado en prrafo No. 1, declara
que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y
correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato
todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que:
1.
2.

Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.
La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y leyes
vigentes.

Representante Legal
Apellidos:
Nombres:
Cdula (Pasaporte):
Cargo:
Telfono:
Fax::
e-mail:
Firma:

Profesional Responsable
Apellidos:
Nombres:
Cdula (Pasaporte):
PROFESION:
Telfono:
Fax::
e-mail:
Firma:

Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________

Firma del Responsable de recepcin:

Fecha de recepcin:

_______________________________________

______________________________

INDICACIONES GENERALES:
1.
2.
3.
4.

Llene la solicitud utilizando un computador o letra legible, anotando toda la informacin que se seala
en cada tem.
Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo.
(Radiaciones Ionizantes).
De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales.
Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:
1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe
presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a
sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y las
disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin, de acuerdo
a los plazos sealados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su
respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la licencia vigente del mdico radilogo o mdico especialista
responsable de la interpretacin de resultados y de la seguridad radiolgica de la
instalacin.
d. Presentar copia del RUC
e. En caso de renovacin presentar licencia original anterior.
f. Se solventen las observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.
4. Quien ejerza la representacin legal de la Institucin es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es
responsable tambin del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus
empleados.
Informacin adicional, favor dirigirse a:
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito:

Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000

e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil:

9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753

e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca:

Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171
e-mail: scan.cue@meer. gob.ec

Recuerde que el envo de este formulario la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.