Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 1 of 9

INGRESAR

en IntraMed

Artculos

Olvid su
contrasea?

(17)

(26)

Regstrese ahora
Contctenos
Centro de ayuda

La estrategia de hipovolemia permisiva y

con hemoderivados. Este perodo de hipo
ser lo ms breve posible, con rpido trasla
paciente al quirfano para su tratamiento

Puntos de vista
Entrevistas
Noticias mdicas

Biblioteca Virtual

Reposicin temprana de lq
el traumatismo grave

Artculos

Journal

65

15 OCT 12 | Qu es la hipovolemia permisiva?

Inicio

Campus Virtual

Me gusta

Dres. Harris T, Thomas R, Brohi K.

BMJ2012;345:e575

Investigaciones
Foros
Eventos
Vademcum
Arte & Cultura
Tecnologa
Enlaces
Encuestas

Clasificados
Pg. Profesionales
Tarjetas Virtuales

Introduccin

Los traumatismos causan 10000 muertes por da en todo el mundo. C

segunda causa de muerte despus del VIH/SIDA en los pacientes de
clasificacin rpida de los pacientes segn la gravedad (triage) y las
sobre la reanimacin inciden sobre la evolucin. Las dos causas prin
muerte en los traumatismos son las lesiones neurolgicas y las hemo

Para los pacientes con traumatismos graves, la reposicin de gran vo

lquidos promovida por los primeros manuales de soporte vital, seguid
atencin quirrgica, fue reemplazada por la estrategia de reanimacin
daos (RCD). En este enfoque se disminuy la cantidad de cristaloid

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 2 of 9

administrados en el servicio de urgencias, lo que gener la disminuci

mortalidad.

Este trabajo se centra en los traumatismos graves de pacientes adult

relieve los progresos teraputicos en este tema.
Cmo identificar a los pacientes que necesitan RCD?

La estrategia de RCD es para pacientes que llegan a la consulta con

hemorragia grave. Si bien existen muchas definiciones, la ms prctic
volumen a transfundir mayor de 4 unidades de sangre en las primera
Identificar a estos pacientes puede ser difcil porque suelen ser jven
buenas reservas fisiolgicas y quizs sin evidencia fisiolgica de sho
hipovolmico. Cuando no se los identifica precozmente y no se les ap
producen muertes prematuras.

Cmo identificar a los pacientes traumatizados que estn en sh

El shock es una entidad potencialmente mortal caracterizada por la ll

insuficiente de oxgeno a los rganos vitales en relacin con sus nece
metablicas. En general la definicin de shock y tambin la de hipot
dada por una presin sistlica de 90 mm. Sin embargo, la llegada del
depende ms del gasto cardaco que de la presin arterial.

En pacientes que sufrieron un traumatismo, el gasto cardaco suficien

puede inferir a partir de la presin arterial. Slo hay relacin entre am
hemorragia se aproxima a la mitad de la volemia o se produce rpida
fcil reconocer el shock hemorrgico en pacientes con hipotensin, ta
hemorragia visible. Sin embargo, muchos pacientes mantienen el pul
arterial an despus de sufrir hemorragia masiva e hipoxia tisular. Es
llama shock crptico y se asocia con aumento de la mortalidad.

La evidencia de grandes bases de datos del Reino Unido y de los EE

muestran que la mortalidad aumenta en los pacientes con traumatism
penetrantes cuando la presin sistlica desciende por debajo de 10 m
anlisis de 870634 historias clnicas de pacientes con traumatismos i
por cada 10 mm Hg por debajo de 110 mm Hg, la mortalidad aument
4,8%.

La evaluacin metablica con lactato y exceso de bases tambin es f

pronstico de hemorragia y mortalidad. Pero estos parmetros puede
aumentados si se realiz ejercicio poco antes del traumatismo o falsa
si los tejidos hipxicos no estn suficientemente perfundidos (por ejem
se aplica un torniquete). En los pacientes en los que se obtiene un ac
la saturacin de oxgeno venoso mixto es tambin un buen indicador
hemorragia. Los niveles inferiores al 70% sugieren insuficiente llegad

La estimacin de las lesiones y de la hemorragia asociada es parte im

la evaluacin inicial del traumatismo. El examen fsico se refuerza co

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 3 of 9

evaluacin ecogrfica del trax, el pericardio y la cavidad peritoneal (

siglas del ingls extended focused assessment with sonography in tra
una prueba especfica, pero poco sensible para hemorragia y la tomo
computarizada, prueba sensible y especfica para hemorragia.

Qu es la reanimacin con hipotensin permisiva (hipovolmic

La reanimacin con hipotensin permisiva (hipovolmica) es el proce

al mnimo la reposicin con lquidos hasta lograr la detencin de la he
reanimacin es el restablecimiento de la llegada de oxgeno y de la p
rganos para cubrir las necesidades.

En las dcadas de 1960 y 1970 se promovi la reposicin de lquidos

volumen de cristaloides en proporcin de 3ml por cada ml de sangre
embargo, la reposicin vigorosa de lquidos aumenta la presin arteri
de sta aumenta las fuerzas hidrostticas sobre el cogulo reciente y
factores de la coagulacin y la hemoglobina, as como la temperatura
Estos efectos podran favorecer ms hemorragia. En la hipotensin p
reanimacin definitiva se posterga hasta obtener la hemostasia. Se s
reposicin intensiva con cristaloides tambin perjudica la perfusin or
Cul es la evidencia a favor de la reanimacin hipovolmica?

En estudios en animales se hall que aplazar la reposicin de lquido

hemorragias graves (alrededor de la mitad de su volumen circulante)
la muerte, mientras que los animales con hemorragia menos grave si
de lquidos tuvieron menor mortalidad.

Tres estudios aleatorizados controlados que exploraron los riesgos y

de la reanimacin hipovolmica proporcionan evidencia de menor mo
esta estrategia de reanimacin en el traumatismo penetrante del tra
de falta de dao en traumatismos cerrados.

El National Institute for Health and Clinical Excellence recomend no

lquidos en la reanimacin prehospitalaria en nios mayores y en adu
traumatismo cerrado con pulso radial palpable o con traumatismo pen
tienen pulso central palpable. En ausencia de stos, se administran 2
lquidos cristaloides en bolo y se reevala al paciente hasta que estos
recuperen. Muchos de los datos para la reanimacin hipovolmica se
antes de la llegada de la reanimacin hemosttica. Este perodo de re
hipovolmica se mantiene durante el tiempo ms corto posible, hasta
son las lesiones y tratar quirrgicamente o embolizar todos los sitios
hemorragia.

El shock hipovolmico no tratado lleva a hipoperfusin microvascular

insuficiencia multiorgnica. La reanimacin hipovolmica sacrifica la p
la coagulacin y la detencin de la hemorragia. Se mantiene la perfus
rganos, pero a una presin arteral inferior a la normal a fin de regula
hemorragia. Sobre la base de la evidencia disponible, los autores sug

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 4 of 9

reposicin de lquidos antes de la detencin de la hemorragia debe te

objetivo mantener una presin sistlica de 80 mm Hg o el funcionami
mediante bolos pequeos de 250 ml. Este valor es arbitrario con esca
que lo avale. Los pacientes con lesiones graves probablemente nece
reanimados con hemoderivados.
Reposicin de lquidos en el traumatismo craneoenceflico

Datos de observacin retrospectivos de pacientes con traumatismo

crneoenceflico sugieren que cualquier descenso de la presin arte
de 90 mm Hg se asocia con la duplicacin de la mortalidad.

Funcin de los hemoderivados en la reanimacin del paciente co

traumatismo

La hemorragia intensa en pacientes con traumatismo puede generar

de la coagulacin. Hasta hace poco se crea que esto se deba a la p
factores de la coagulacin durante la hemorragia y su dilucin por la
lquidos. Actualmente se sabe que minutos despus del traumatismo
una coagulopata inducida por el mismo, que se asocia con la cuadrip
mortalidad. El proceso es multifactorial, pero se debe en parte al da
se produce en el shock grave. Conocer esto llev a cambios en el tra
hemorragia por traumatismo.
Reanimacin hemosttica

La reanimacin hemosttica es la combinacin de estrategias dirigida

coagulopata inducida por el traumatismo a fin de disminuir la hemorr
la evolucin del paciente.
Cmo ayudan los hemoderivadosen la reanimacin?

La estrategia principal para tratar la coagulopata inducida por trauma

reemplazar la volemia para reforzar la coagulacin. Este reemplazo s
transfusin de plasma fresco congelado, plaquetas y concentrado de
consenso actual es que se debe administrar plasma desde el comien
reanimacin, junto con transfusiones de concentrado de eritrocitos, e
proporcin de 1 unidad de plasma por cada 1-2 unidades de concent
eritrocitos.

Cmo identificar a los pacientes con coagulopata inducida por

traumatismo?

Las pruebas comunes de coagulacin ofrecen insuficiente informaci

dificultades llevaron a renovar el inters por la tromboelastografa- un
a la cabecera del paciente de la generacin del cogulo, su fuerza y s
degradacin. Este procedimiento puede proporcionar una rpida eval
todo el proceso de coagulacin, pero todava no ha sido validado par
agudas. Ante la falta de una prueba diagnstica validada a la cabece
paciente, se debe confiar en el criterio clnico y el tratamiento empric

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 5 of 9

Qu lquidos se deben emplear para los pacientes con traumati

necesitan RCD?

Para los pacientes que no necesitan RCD no se precisa la reanimaci

hasta que los estudios por imgenes hayan identificado las lesiones s
Se los debe observar cuidadosamente en busca de signos de deterio
metablico, consecuencia de la progresin de la enfermedad con hem
lesin visceral y taponamiento pericrdico o pleural. Contina el deba
ventajas de las estrategias de reposicin de lquidos con coloides o c
aunque hay ciertas evidencias de la superioridad de cristaloides, esp
pacientes con traumatismo cranoenceflico.
Qu otros agentes se deben emplear en el perodo inicial de la

La hiperfibrinolisis es frecuente tras un traumatismo, debido al shock

y el dao tisular. En un gran estudio aleatorizado multinacional recien
la reduccin de la mortalidad con el cido tranexmico, que tiene pro
antifibrinolticas (1 g administrado en 15 min, despus 1 g administrad
comenzando dentro de las 3 horas del traumatismo).
Conclusiones

Los pacientes con traumatismos graves pueden tener parmetros car

y respiratorios normales.

La reanimacin inicial para los pacientes con lesiones graves se basa

estrategia de la hipovolemia (hipotensin) permisiva (reposicin de lq
objetivo de lograr el funcionamiento cerebral en el paciente conscient
presin sistlica de 70-80 mm Hg en los traumatismos penetrantes o
en los traumatismo cerrados) y administracin de hemoderivados.

Este perodo de hipotensin debe ser lo ms breve posible, con rpid

paciente al quirfano para su tratamiento definitivo.
La reanimacin con cristaloides en pacientes con lesiones graves se
peores resultados.

Una vez lograda la hemostasia, la reanimacin dirigida a mejorar el g

o la llegada de oxgeno a los tejidos mejora la evolucin del paciente.

El cido tranexmico por va intravenosa dentro de las 3 horas del tra

disminuye la mortalidad en pacientes con presunta hemorragia
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

(17)

(26)

Me gusta

65

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 6 of 9

Contenidos relacionados

Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lectura

Reanimacin de control de dao(Artculos)

Suplementos intravenosos de glutamina en el traumatizado grave(Notici

Administracin de lquidos intravenosos en pacientes hospitalizados(Ar

Efectos de la resucitacin con coloides o cristaloides(Noticias mdicas)

Reanimacin por medio de lquidos: cmo? con qu soluciones?(Art

Evaluacin crtica de la contusin pulmonar en el perodo post traumtic

temprano(Artculos)

Hemorragia por traumatismo(Artculos)

Deshidratacin en ancianos hospitalizados(Artculos)

Comentarios de los lectores

Usted debe estar registrado para expresar su opini

Si ya es usuario de IntraMed o desea registrase como nue
usuario, ingrese aqu

Dr. Octavio Enrique Viteri Len

hace1 ao

Buen artculo.... la reposicin de la volemia debe mantener <

dentro de lo que se llama la "autorregulacin homeosttica",
la hipotensin rompe los valores de 50 a 150 mm Hg de PAM
periodos prolongados de tiempo, el dao tisular es inminente
ocasiones irreversible. Un valor aceptable de PAM se encuen
alrededor de los 70 mmHg es decir una sistlica de 90
aproximadamente.
Con relacin a la reposicin de lquidos, el efecto del cristalo
conocido; lo que se hace actualmente es regular su uso para
en el periodo pre hospitalario una TA de 80 mm Hg, que es lo
puede corroborar al "palpar el pulso a nivel femoral o carotde
Adems, ninguna ambulancia anda con hemoderivados en s
maletines. Para terminar, debemos recuperar la hemostasia
usando todas las armas posibles: el tranexmico est a man
rpido que una bolsa de plaquetas o plasma freso congelado
descongelado, pero deben ser administradas durante o desp
arreglo del problema de base del paciente. En la ambulancia
urgencias debe recuperarse al paciente para poder sanarlo e
y UTI.
Gracias
Reportarabuso

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Lic. juan pablo alfonso

Page 7 of 9

hace1 ao

hla es muy interezant los comentario que haZen . . .pero en mo

contingencia cm una cituacion d Emergencia en un Sochk hipo
emogarria . . .lo primero q hay q establecer hemodinamicante e
TAmmhg. . .xq es la q influye en todos los demas sistemas y la
coagulopatia secundaria la perfusion es mas tratable y menos
Osea m inclinico x la venopuncion y 200ml d fisio. . Si es hemo
grado 3 o 4 se debe pasar mas entre 1500ml y 3000ml en men
60minutos. . .
Reportarabuso

Dr. Ruben Escarraman Alonso

hace1 ao

Tal como lo mencionan varios compaeros, esto es se verda

importante no solo en el manejo pre, tambien lo es en el hosp
muchas de las veces se esta perdiendo la VALORACION INT
paciente, y solo si lleva lesion de una zona, se determina qui
manejo, en abdomen, cirugia, craneo neuro y extremidades t
NO, se debe de valorar INTEGRAMENTE y antes de que sea
para la supuesta reparacion, debe de ir ya estabilizado para
exito en la sobrevida
Reportarabuso

Dr. Roberto Dustin Alvarez Yufra

hace1 ao

Es una publicacin muy interesante y de gran aplicacin no s

el mbito hospitalario sino tambin en el pre-hospitalario.
Reportarabuso

Dr. JAINER BENITEZ JIMENEZ

hace1 ao

EXCELENTE ARTICULO, MUY PRACTICO PARA LA APLIC

CLINICA...!
Reportarabuso

Lic. Lilia Sarango Daz

hace1 ao

gracias
Reportarabuso

Dr. CELSO FERNANDO AGUILAR MENDEZ

hace1 ao

muy buen articulo, ya que en varios centros hospitalarios se

mas por reposicion de liquidos , sin tener precaucin en la di
coagulopatia que se esta provocando.
saludos
Reportarabuso

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Page 8 of 9

Dr. Ricardo Antonio Pinedo Betin

hace1 ao

EXCELENTE ARTICULO
GRAN APORTE PARA MEDICOS GENERALEZ

GRACIAS
Reportarabuso

Sr. Jhongert Alza Arcila

hace1 ao

Alguien puede facilitarme el articulo del BMJ , pues no tengo

dicha revista.. les agredesco.
Reportarabuso

Dra. Herminda Thamara Pinder Martinez

hace1 ao

Excelente artculo. Me llama la atencin, que se basan much

investigacin sobre los ndices de presin sitlica. Quisiera s
hubo mediciones en la presin arterial media como uno de lo
componente importante para medir la hemodinamia del pacie
tambin como han sido los resultados con el uso de la Eritrop
recombinante en hipovolemia. Gracias
Reportarabuso

Dra. Alina Breijo Puentes

hace1 ao

Muy interesante su investigacion, no solo en los servicios de

en las UCI es muy comun las hemorragias masivas, como co
de pacientes portadores del Sindrome de Disfuncin Multiorg
frecuente el empleo de infusin de altos volumenes, logrado
tensiones arteriales sistolicas por encima de 90mm Hg, secu
esto casi siempre la mal distribucin, y los severos trastornos
interno.
Gracias por el articulo
Reportarabuso

Dr. Eduado Reyes

hace1 ao

excelente revisin Ojala que colegas en pases suscriptores

GRACIAS UNA VEZ MAS.
Reportarabuso

Dra. Astrid Loely Catalan Hernandez

hace1 ao

Sr. Javier Zorilla, le agradezco su comentario de la revista th

que pais es perdone ? muchas gracias
Reportarabuso

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014

Reposicin temprana de lquidos en el traumatismo grave - IntraMed - Artculos

Dr. Hermes Vzquez Jaimes

Page 9 of 9

hace1 ao

hola.
Muy interesante investigacin y muy buena aportacin,
principalmente en los servicios de urgencias.
Si todos conociramos esto creo que mejoraramos la mortalid
traumatismo, por que en su mayora que he estado en el rea
urgencias, lo que mas nos preocupa como mdicos es tener un
presin arterial y despus mandar realizar los estudios, sin hac
previamente una buena clnica, que es la gua para proseguir l
protocolos.
Gracias por el aporte!
Reportarabuso

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=77663

06/05/2014