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9.

Artritis Reumatoide
Una de las enfermedades del colgeno ms frecuentes en nuestro medio.
Es una enfermedad crnica sistmica, de predominio articular, y su
caracterstica bsica va a ser

una sinovitis, una inflamacin de la membrana

sinovial. Generalmente abarca las articulaciones perifricas y de forma simtrica,


es decir, si hay inflamacin y le dolor la articulacin de la mueca izquierda, igual
pasara en la derecha. Si no se trata a tiempo y con el transcurso del mismo
produce destruccin del cartlago articular y deformidades seas con impotencia
funcional.
Epidemiologia
Aproximadamente afecta al 1% de la poblacin, puede afectar a cualquier
edad pero hay un pico entre los 40 y 60 aos donde la prevalencia es mayor y
como es una enfermedad inmunolgica afecta ms a las mujeres en una
proporcin de 3 x 1.
Fisiopatologa
Hay una base gentica, una que tiene que ver mucho con la respuesta
inmunologa y hay una reaccin inflamatoria., porque hay tendencia a la
agregacin familiar, si la madre tiene AR es muy probable que los hijos la
padezcan. Hay asociacin con ciertos antgenos de histocompatibilidad (HLADR4) y hay sub tipos de unos antgenos que se van a relacionar incluso con la
gravedad de la patologa (DRB1*0201 se asocia con enfermedad ms agresiva //
DRB1*0101 se asocia con progresin ms lenta). Las deformidades van a
depender mucho del componente gentico. Entonces tenemos que hay una
reaccin de hipersensibilidad, por lo tanto hay un antgeno que afecta al husped y
que va a producir en este husped una respuesta inflamatoria que va a ser
caracterizada por una sinovitis articular. Que es una inflamacin de los
componentes articulares y en este proceso hay una actividad inmunolgica
persistente. Hay infiltracin de linfocitos T, pero no solamente est comprometida
la inmunidad celular sino que tambin vamos a tener proliferacin de linfocitos B.

Hay Manifestaciones sistmicas que se van a explicar por la activacin de


ciertas molculas inflamatorias del tejido sinovial. Va a haber aumento en la
produccin de la IL2 IL6 TNFa interfern gamma. Todos ellos tienen que ver con el
proceso inmunolgico. Los Polimorfonucleares atraviesan el endotelio y en el
tejido sinovial van a fagocitar complejos inmunes, liberan enzimas lisosomicas que
van a producir entonces una respuesta inflamatoria y dicha respuesta va a dar
lugar a la activacin del sistema de complemento, factores de coagulacin,
fibrinlisis, y todos estos mecanismos van a dar como resultado destruccin del
cartlago articular y esta destruccin se llama panus Que no es ms que un tejido
de granulacin del cartlago y es vascular.
La

AR

es

una

enfermedad

inmunolgica

inflamatoria

cuya

representacin a nivel de cartlago va a ser la presencia de panus, que no es ms


que la evidencia de que se ha destruido el cartlago por el proceso inflamatorio.
Desde el punto de anatoma patolgica, hay lesiones microvasculares
cuando hay un corte de este tejido articular, hay un aumento de las clulas de
revestimiento, hay engrosamiento del tejido sinovial, este tejido sinovial se va a
adherir fuertemente al cartlago hialino y lo va a transformar entonces en el tejido
de granulacin que es el panus el cual a su vez va a terminar de destruir por
completo el cartlago y es aqu cuando la persona ya tiene imposibilidad para la
movilizacin de las articulaciones.
Clnica:
La enfermedad cursa con estos tres estadios: tiene un periodo de
comienzo, un periodo de estado y un periodo de secuela.

Periodo de comienzo: astenia, anorexia, prdida de peso y fiebre. Esto


puede ser hasta un cuadro viral, con esto no podemos saber que se est
instalando una AR.

Periodo de estado: En este el paciente llega ya con inflamacin de la


articulacin, hay dolor por lo cual decide acudir al mdico. Hay dolor, calor,

tumefaccin y disminucin de la movilidad articular. Una caracterstica


importante de esta patologa es la rigidez matutina pero al cabo de 1 o 2
horas comienza a mejorar la movilidad. Hay rigidez articular despus de la
inmovilidad, el paciente duerme y al levantarse no puede mover las manos,
las tiene duras/entumecidas. Al cabo de unos meses, vamos encontrar al
examen fsico, atrofia de los msculos interseos de las manos. Como el
paciente mantiene dolor, casi no las mueve y el musculo cuando no se
utiliza se atrofia.

Periodo de secuela: En este ya hay malformaciones y no hay nada que


hacer, ni siquiera ciruga. EJ: desviacin cubital, deformidad en cuello de
cisne.
Entonces en el periodo de comienzo se van a afectar varias articulaciones y

es simultneo: muecas, manos, pies y rodillas. Y se va a producir en muchos


casos una tenosinovitis de los msculos flexores de los dedos que puede
continuar a que estas personas tengan entonces sndrome de atrapamiento como
el sndrome del tnel del carpo.
o Deformidad en cuello de cisne: sper extensin de las interfalangicas
proximales con una flexin de las interfalangicas distales.
o Deformidad en ojal o de boutonniere: es lo contrario.
o El pulgar en z es una deformidad donde hay hiperextension de la
interfalangica del dedo gordo y posteriormente hay una flexin.
o En los pies se van montando los dedos unos sobre otros, los
pacientes dirn que tienen juanetes pero en la historia clnica
colocaran hallux valgus.
o En algunos casos se presenta est tumoracin >Quiste de Baker< no
en todos los pacientes de observa, es una prominencia en la cara
posterior de la rodilla.

o n columna cervical se puede conseguir la subluxacin atlaxoidea, se


debe recordar que este es el nico segmento de la columna que se
afecta.
Fundamentalmente entonces las afectaciones son articulares pero tambin
va a tener manifestaciones sistmicas, pero vamos a ver que caractersticas tiene
desde el punto de vista articular:

Primero es una poliartritis, no es una articulacin, son muchas


articulaciones que van a estar implicadas, es un proceso inflamatorio
simtrico y bilateral, puede afectar tanto pequeas articulaciones como la
de los dedos como grandes articulaciones.

Esta artritis es erosiva, deformante y anquilosante.

Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son la de las muecas


metacarpofalangicas proximales bsicamente, las articulaciones del tarso, rodilla y
columna el nico segmento afectado es la columna cervical, nunca afecta ni
el dorsal ni el lumbar por lo tanto si hay un paciente con dolor a ese nivel no va a
ser una AR.
Generalmente la AR comienza en las manos, el paciente puede tener dolor
en el cuello producto de la afectacin cervical, pero generalmente el dolor es en
las manos. Raramente afecta las interfalangicas distales y el esqueleto axial. Otras
articulaciones que se pueden afectar: cricoaritenoidea, temporomandibular,
esternoclavicular y hombros. Pero es menos frecuente.
Manifestaciones sistmicas o Extra articulares.

Ndulos reumatoideos, en cualquier parte, sobretodo en los miembros


inferiores. Los huesos largos y por lo general van a estar localizados en el
tejido

celular

subcutneo,

estructuras

periarticulares,

extensoras, sometidas a presin. Ms frecuente en codos.

superficies

Vasculitis reumatoide necrosante: generalmente se observa cuando hay


ttulos del factor reumatoideo altos. Hay disminucin del complemento
srico y hay manifestaciones isqumicas localizadas en la piel donde
podemos tener necrosis sobretodo en punta de los dedos o cianosis
tambin en estos casos. Puede llevar a una neuropata, arteritis digital con
infarto. Muchas veces tenemos pacientes que comenzamos a verlos con
primero cianosis y despus necrosis en la punta de los dedos de las manos,
esto es una vasculitis, y si es una vasculitis tenemos entonces que
investigar qu enfermedad del colgeno est produciendo la vasculitis
porque

hay

muchas,

el

lupus

puede

producirla

tambin.

Las

manifestaciones isqumicas se localizan en piel (necrosis y ulceracin),


tejido nervioso perifrico (Polineuropata o mononeuropatia mltiple),
mesenterio (infarto visceral), arteritis digital (infartos hemorrgicos en el
lecho ungueal y pulplejos de los dedos)

Manifestaciones pleuropulmonares: Podemos tener pleuritis, fibrosis


intersticial

difusa,

bronquiolitis,

ndulos

pulmonares

hipertensin

pulmonar

Manifestaciones

neurolgicas:

puede

haber

Polineuropata

mononeuropatia, compresin de los nervios perifricos, ya que, puede


comprimir el nervio mediano. Y pueden haber manifestaciones derivadas de
los problemas cervicales porque si hay una tumoracin en la cervical eso
puede comprimir las races nerviosas y ocasionar problemas neuropaticos a
nivel de los miembros superiores.

Manifestaciones oculares: queratoconjuntivitis seca (sndrome de sjogren,


tambin llamado sndrome del ojo seco), epiescleritis, escleritis (dolorosa y
grave, puede evolucionar a escleromalacia).

Manifestaciones hematolgicas: hay Anemia o Amiloidosis generalmente


en las etapas avanzadas de la enfermedad y uno de los rganos que ms

afecta es el rin y en el rin se va a producir entonces una proteinuria en


rango nefrtico, (ms de 3.5gr de protena en 24hrs) y aumento del tamao.

Osteoporosis: Primero porque el paciente esta como inmovilizado, el no


movilizar bien las articulaciones y no haber actividad fsica hay atrofia de los
tejidos, pero por el otro lado como estas son enfermedades inmunolgicas,
enfermedades del colgeno, el tratamiento es con esteroides, los esteroides
cuando se dan por tiempo prolongado tienen una serie de efectos
colaterales, aumento de peso, osteoporosis, alteraciones de la glucosa,
muchos pacientes se vuelven diabticos por el uso y abuso de estos
frmacos.

sndrome de
fundamentales,

Felty:
la

Se

artritis

caracteriza bsicamente por tres cosas


reumatoide

que

tiene

el

paciente,

la

esplenomegalia que presenta y la neutropenia. Generalmente estos


pacientes van a tener ttulos muy altos de factor reumatoideo y tambin de
ciertos antgenos de histocompatibilidad sobre todo los HLA-DR4, y son
pacientes que van a cursar con adelgazamiento, pigmentacin cutnea,
ulceras, fiebre, vasculitis, neuropatas, adenopatas, pleuritis, pericarditis,
anemia, trombocitopenia, bsicamente todas las situaciones o las
manifestaciones sistmicas que puede traer la enfermedad.

Nefropata: Se puede presentar frecuentemente en la enfermedad, se


puede asociar a la amiloidosis, a la vasculitis que puede afectar al rin y a
la toxicidad por los frmacos. comenzamos con AINES, si el paciente no
mejora, que casi nunca lo hace, tenemos que comenzar entonces con
esteroides pero iniciamos con AINES y hay que recordar que los AINES
cuando los damos por largo tiempo son neurotxicos, producen una
nefropata por analgsicos, entonces muchas veces la nefropata no es una
consecuencia tercera a la enfermedad sino del tratamiento.

Alteraciones cardiacas: ellas casi siempre se descubren en la necropsia


que se les hace a los pacientes porque son asintomticas, muchos de los

que se van a ver ms que todo son bloqueos de los sistemas de


conduccin por granulomas, puede haber pericarditis pero generalmente no
son las manifestaciones ms frecuentes que se ven.
Diagnstico de AR.

Primero por el interrogatorio, la historia clnica da el 80% del diagnostico.


Entonces el diagnostico primero por la clnica, las manifestaciones, y van a
ver estos criterios:
o Criterios del colegio americano de reumatologa:

Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin

antes de su mejora mxima.


Artritis de tres o ms reas articulares simultneas (pero
dentro de esta afectacin siempre tiene que estar las
interfalangicas proximales, las articulaciones del carpo o de

muecas, las de codo, rodilla, tobillo o las del metatarso).


Artritis de las articulaciones de las manos (hinchazn de al
menos una de las siguientes: mueca, metacarpofalangicas o

interfalangicas proximales).
Artritis simtrica con afectacin simultnea de las mismas

reas articulares.
Ndulos reumatoideos subcutneos.
Factor reumatoideo srico positivo.
Alteraciones radiolgicas: erosiones o descalcificacin sea
en las articulaciones de manos y de las muecas.

Laboratorio.
o Factor reumatoideo: el cual puede estar positivo pero no solamente
en la AR, positivo en el 5% de la poblacin sana, en el 20% de los
mayores de 65aos, por lo tanto no es lo que har el diagnostico.
Esta positivo en el 60 a 70% de los pacientes con AR por lo tanto
vamos a tener un 30% que tiene AR con factor reumatoideo
negativo. Este factor reumatoideo se le combina mucho con el

pronstico, es decir, a mayor titulo de factor reumatoideo, el


pronstico es mas sombro, de mal pronstico. El factor reumatoideo
no es especifico de la AR, puede estar positivo en ciertos canceres o
ciertas neoplasias, en infecciones crnicas, e incluso personas
sanas. Que un paciente tenga factor reumatoideo positivo indica que
la afectacin es mas grave y que hay afectacin extraarticular, o sea
que

el paciente adems de su problema articular puede tener

anemia, amiloidosis, nefropata, etc. Es IgM. Este factor reumatoideo


son anticuerpos dirigidos contra la porcin antignica fc. Por lo tanto
lo vamos a pedir, pero el hecho de que este negativo no nos dice que
no es, prevalece ms la clnica del paciente.
o Anemia
o Aumento de la VSG (velocidad de sedimentacin glomerular, no es
especifico de la AR, se ve en cualquier proceso inflamatorio)
o Aumento de la PCR
o Liquido sinovial inflamatorio con disminucin de c2 c3 y c4. (No se
hace frecuentemente al menos que exista mucha inflamacin en la
articulacin).
o En la actualidad, se pide el Anticuerpo Antipeptido citrulinado. Es un
anticuerpo inducido por la citrulinizacion de algunas protenas
sinoviales (modificacin postraduccional). Tiene una alta sensibilidad
84% y especificidad 95%. Es de utilidad sobretodo en el diagnostico
precoz. Cuando se est dudando si ser o no se AR, si el paciente
tiene

periodo

de

comienzo

ya

comienza

tambin

con

manifestaciones articulares que no son tan severas vamos a pedirle


el Anticuerpo Antipeptido citrulinado y si este es positivo hacemos el
diagnostico de AR.

Signos Radiolgicos de AR: Al principio todo estar bien, no hay


deformidad, no hay erosin, pero posteriormente con el transcurso de la
enfermedad vamos a observar: desmineralizacin de las epfisis, es decir,
de los extremos de los huesos, con hipertransparencia, es decir,
osteopenia, reduccin de la interlinea articular, imgenes osteoliticas,
deformidades, posiciones viciosas, luxaciones, subluxaciones, osteofitos,
anquilosis sea.

Curso y pronstico de AR.

15% presentan remisin definitiva temprana.

La mayora posee un curso moderado con intervalos de actividad y


remisin, es decir, comienzan hoy con dolor, despus colocamos
tratamiento, mejoran (ya hemos echo el diagnostico), pasa unos meses y
regresa la sintomatologa.

Un gran porcentaje presenta un curso continuo y severo, es decir, en vas


hacia la deformidad.

Tratamiento.
AINES de inicio. Si no mejora se dan Esteroides. No mejora el paciente y lo
tenemos con altas dosis de esteroides, como es una enfermedad inmunolgica,
hay que dar entonces inmunosupresores. Por lo tanto, podemos dar frmacos que
modifiquen la enfermedad: como sales de oro, cloroquina, metrotexato,
sulfasalazina, D-penicilamina. En la actualidad hay frmacos (no estn disponibles
aqu)

los

inhibidores

del

TNFa

ya

por

ultimo

tenemos

que

darle

inmunosupresores al paciente porque lo tenemos con dosis mximas de


esteroides y ya el paciente se est complicando, ya tiene una osteoporosis o una
hipertensin arterial secundaria, una diabetes secundaria, entonces vemos la
necesidad de bajar los esteroides y para poder hacerlo hay que darle
inmunosupresores: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina o leflunomida.

Pronostico AR.

Es variable, depende de la persona, difcil de predecir hacia dnde va a


evolucionar.

Carcter fluctuante, empeora y vuelve a mejorar. (Caracterstica de la


mayora de los pacientes)

Mejora durante el embarazo y deterioro despus del parto.

Causas frecuentes de

mortalidad: infecciones Por qu? Por la

inmunosupresin, hemorragia digestiva y efecto secundario de los


frmacos.