Invaginasi
DISUSUN OLEH :
Angeline Fanardy (406138119)
PEMBIMBING :
Dr. Johan Lucas,spB
LEMBAR PENGESAHAN
Nama / NIM
Angeline / 406138119
Fakultas
Kedokteran Umum
Universitas
Tarumanagara
Tingkat
Bidang Pendidikan
Judul Referat
Invaginasi
Diajukan
Februari 2015
Pembimbing
Mengetahui,
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan dan kasih karunia-Nya,
sehingga penulis sanggup menulis referatnya dengan judul INVAGINASI, sehingga referat ini
dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu Penyakit
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Semarang periode 2 Februari 2015 11 April 2015. Selain itu, besar harapan dari penulis
bilamana referat ini dapat membantu proses pembelajaran dari pembaca sekalian.
Dalam penulisan referat ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan kerjasama
dari berbagai pihak,maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :
1. dr. Johan Lucas sp.B, selaku ketua SMF Bedah dan pembimbing kepaniteraan klinik ilmu
Bedah di RSUD Ciawi.
2. dr. Relly sp.B
3. dr. Dhevariza PD sp.OT
4. dr. Tsani sp.OT
5. dr. Ooki Nico Junior sp.B(K)Onk
6. dr. Sony sp.U
7. dr. Husdal sp.BS
8. Rekan - Rekan diklat RSUD Ciawi, IGD RSU Ciawi, Bangsal Jasmine dan Bangsal
Anggrek yang telah banyak membantu dan membimbing penulis selama berada di RSUD
Ciawi.
9. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RSUD Ciawi periode 2
Februari 2015 11 April 2015
Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan karena kemampuan dan
pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
bermanfaat untuk mencapai referat yang sempurna.
Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.
Bogor, 12 Februari 2015
Penyusun
Angeline Fanardy 406138119
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II ISI
A. Anatomi
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
11
11
12
13
14
15
18
23
24
24
Definisi
Etiologi
Patofisiologi
Klasifikasi
Manifestasi Klinis
Diagnosis
Penatalaksanaan
Diagnosa Banding
Komplikasi
Prognosis
25
DAFTAR PUSTAKA
26
BAB I
PENDAHULUAN
Intususepsi dikenal juga dengan nama Invaginasi . Intususepsi merupakan penyebab
tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu bagian atas dari usus invaginasi ke
bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress dari intususepsi ini tidak di tatalaksana segera,
dapat berakibat fatal. Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara
maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negara berkembang,
pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena
terbatasnya akses kesehatan. 1 65% kasus intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1
tahun dengan insiden puncak antara bulan kelima dan kesembilan kehidupan. Walaupun keadaan
ini bisa timbul pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian, atau bisa
timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti polip atau divertikulum meckel sebagai
titik pembawanya. Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya.
Pada anak di bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau dekat katup ileosekalis.
Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-lain 10%,
paling jarang tipe appendicalcolica1. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan - 2 tahun,
paling banyak 5 - 9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000
kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1 2 . Pada umur 59 bulan
sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi baik
dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena
gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare3.
Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja
dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi. 4 Invaginasi pada
umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan
limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar. 2.5
BAB II
ISI
A. Anatomi
I.
Usus Halus
Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum, jejunum, dan
ileum. Panjang duodenum kira-kira 20 cm, jejenum 100-110 cm, sedangkan ileum 150-160 cm.
Jejunoileum memanjang dari ligamentum Treitz ke katup ileosekal. Jejunum lebih besar dan
lebih tebal jika dibandingkan dengan ileum, dan hanya memiliki satu atau dua arcade valvular
dibandingkan empat sampai lima pada ileum.
Usus kecil digantung oleh mesenterium yang membawa pasokan vascular dan
limfatik.Mesenterium berjalan secara oblik dari kiri L2 ke kanan dari sendi S1 dan bersifat
sangat mobile.Pasokan darah ke jejunum dan ileum melalui arteri mesenterika superior, yang
juga melanjutkan pasokan sampai kolon transversal proksimal. Arcade vaskular dalam
mesenterium menyediakan pasokan kolateral. Drainase vena sejajar dengan pasokan arteri,
membawa ke vena mesenterika superior, bergabung dengan vena splenika di belakang pancreas
untuk membentuk vena porta.Drainase limfatik dari dinding usus melalui nodus mesenterikus ke
nodus mesenterikus superior ke dalam sisterna kili dan akhirnya ke duktus torasikus.Lipatan
mukosa membentuk plica plika sirkularis transversal sirkumferensial. Persarafannya adalah
parasimpatis dan mempengaruhi sekresi serta motilitas . Simpatik berasal dari nervus splanikus
melalui pleksus seliaka, mempengaruhi sekresi dan motalitas usus serta vascular dan membawa
aferen rasa nyeri.1
Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga
jejunum bertanggung jawab lebih besar dalam absorbsi.
Ada dua area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :
1. Plaque peyer
Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal.Ia terdiri dari
agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas permukaan
mesenterica usus.
2. Glandula Brunner
Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di dalam jejunum
proximal juga terdapat di proximal dan menurun dengan penuaan.
II.
Usus Besar
Usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5 meter,
terbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diameter terbesarnya pada saat kosong 6,5 cm
dalam sekum, dan berkurang menjadi 2,5 cm dalam sigmoid.Pada sekum terdapat katup
ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.Katup ileosekal mengendalikan aliran
kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus
besar ke usus halus.
Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan sigmoid.Tempat
kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebutfleksura hepatica dan kiri disebut
fleksura lienalis.
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan suplai darah
yang diterimanya.Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan kanan yaitu sekum, kolon
ascenden dan 2/3 proximal kolon transversum.Sedang
arteri
mesenterika
inferior
memperdarahi 1/3 kolon transversum, kolon descenden, sigmoid dan bagian proximal rectum.
Arteri mesenterika superior akanbercabang ke a.ileokolika, a.kolika dextra, sedangkan arteri
mesenterika inferior akan bercabang ke a.kolika sinistra, a.sigmoid, a.hemoroidalis superior.
Aliran balik vena dari kolon berjalan parallel dengan arterinya. V.mesenterika superior
untuk kolon ascenden dan transversum.Sedang v.mesenterika inferior untuk kolon descenden,
sigmoid dan rectum.
Rektum disuplai oleh a.hemoroidalis superior (cabang dari a.mesenterika inferior) dan
a.hemoroidalis inferior (cabang dari a.pudenda interna).Sedang aliran venanya yaitu
v.hemoroidalis superior dan inferior.
presakralis serta serabut yang berasal dari n.vagus.Sedangkan rectum dipersarafi oleh serabut
simpatis yang berasal dari plexus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang
terbentuk dari ganglion simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yangberasal dari S 2-4.
B. DEFINISI
Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke
dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian
yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).
C. ETIOLOGI
Terbagi dua :
1. Idiophatic
2. Kausal
I. Idiophatic
Menurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak
dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic
intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum
terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi
virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.
II. Kausal
11
D. PATOFISIOLOGI
Terdapat berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya invaginasi pada orang
dewasa yang pada intinya adalah gangguan motilitas usus yang terdiri dari dua komponen yaitu
satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang terfiksir atau kurang
bebas dibandingkan bagian lainnya.Karena peristaltik bergerak dari oral ke anal, sehingga
bagian yang masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal. Namun, pada keadaan
khusus seperti pada pasien pasca gastrojejunostomi dapat terjadi sebaliknya atau yang disebut
retrograd intususepsi. Keadaan lain yang sering menyebabkan invaginasi adalah karena suatu
disritmik peristaltik usus. Akibat adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya
dinding ususakanterjepit sehingga aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan
menyebabkan nekrosis dinding usus.
12
ke arah perut yang berlangsung beberapa menit. Serangan nyeri tersebut kemudian berulang
dengan jarak 10 - 20 menit. Serangan juga diikuti dengan muntah, lalu diluar serangan penderita
akan terlihat lemas dan tertidur, namun terbangun kembali saat serangan datang.
Pada awalnya saat belum terjadi gangguan pasase usus secara total feses yang terlihat
masih dalam batas normal, namunsaat terjadi gangguan total feses mulai bercampur darah segar
dan lendir, yang lama kelamaan tinggal darah segar dan lendir.
Pada pemeriksaan abdomen yang biasa ditemukan adalah adanya suatu massa berbentuk
seperti sosis yang membentang dari daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang
colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang. Pada kuadran kanan
bawah biasanya terdapat daerah yang kosong dan cekung yang biasa disebut dances sign, dan
jika invaginasi terus berjalan sampai melewati colon desendens dan sigmoid dapat teraba massa
yang prolaps pada daerah anus.
Pembuluh darah mesenterium yang terjepit mengakibatkan gangguan vonous return dan
mengakibatkan terjadinya kongesti. Akibat dari kongesti vena yang dapat terlihat jelas adalah
adanya peradarahan rektum.Jika cedera pada pembuluh darah sudah besar perdarahan biasanya
berwarna merah kehitaman dan disertai dengan lendir yang biasa disebut sebagai red currant
jelly. Perdarahan yang masih relatif sedikit biasanya dapat ditemukan pada saat melakukan
rectal touche.
Setelah terjadi sumbatan total terdapat tanda-tanda obstruksi seperti perut kembung
dengan gambaran peristaltik yang jelas, serta muntah yang berwarna kehijauan.Dari pemeriksaan
rectal touche didapatkan tonus sphincter yang melemah, dan saat jari ditarik keluar terdapat
darah yang bercampur dengan lendir.4
G. DIAGNOSIS
Diagnosis invaginasi ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang.
Terdapat gejala khas yang biasa disebut sebagai trias gejala, yaitu:5
1.
Nyeri perut tiba-tiba, yang hilang timbul dengan periode serangan setiap 10 sampai 20
menit.
14
2.
Teraba masa tumor di daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang colon
transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang.
3.
kehijauan, karena sulitnya meraba massa tumor saat penderita terlambat memeriksakan diri.
Kriteria mayor pada invaginasi yakni:
1. Bukti adanya obstruksi saluran cerna
a. Riwayat muntah kehijauan
b. Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau bising usus abnormal
c. Foto polos abdomen menunjukkan adanya level cairan dan dilatasi usus halus
2. Inspeksi
a. Massa di abdomen
b. Massa di rectal
c. Prolapsus intestinal
d. Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan invaginasi atau massa dari jaringan
lunak
3. Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti vena
a. Keluarnya darah per rectal
b. Keluarnya feses yang berwarna red currant jelly
c. Adanya darah ketika pemeriksaan rectum
Adapun kriteria minor untuk invaginasi adalah: usia< 1 tahun, laki-laki, nyeri perut,
muntah, letargi, hangat, syok hipovolemik, foto polos abdomen menunjukkan pola gas usus yang
abnormal.
Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu:
1. Level 1 definite (1 kriteria di bawah ini)
i.
ii.
iii.
2 kriteria mayor
ii.
3. Level 3 Possible
i.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah lekosit atau lekositosis>
10.000/mm3.
Pemeriksaan Radiologi
Ada beberapa pemeriksaan radiology yang dapat digunakan sebagai acuan diagnostik,
antara lain:
1.
16
2.
Barium enema
Barium enema selain dapat berfungsi sebagai alat diagnostic juga dapat berfungsi
sebagai terapi.Sebagai alat diagnostic barium enema berfungsi jika gejala klinik yang
terlihat sedikit meragukan. Dengan kontras gambaran yang akan terlihat berupa
gambaran cuppingataucoiled spring appearance.
Ultrasonografi (USG)
Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG berupa target lesion atau bisa juga disebut
doughnut sign.
17
H. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana invaginasi secara umum mencakup beberapa hal penting sebagai berikut:
1. Resusitasi cairan dan elektrolit
2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan
selang nasogastrik, pemberian antibiotik
3. Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan operatif.
Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas telah tampak
tanda-tanda obstruksi usus.Atau dilakukan tindakan reposisi bila tidak terdapat
kontraindikasi.
Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke lumen usus
lainnya.Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi pneumostatik atau melalui
pembedahan.
Reduksi Hidrostatik
Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan
tekanan tertentu dengan diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak
berbentuk cupping pada tempat invaginasi, dengan tekanan hidrostatik sebesar sampai 1 meter
18
air, barium didorong ke arah proksimal. Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air
agar tidak terjadi perforasi selain itu tidak boleh dilakukan penekanan manual di perut sewaktu
dilakukan reposisis hidrostatik.
Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis, serta pada
saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan akan keluar melalui dubur. Seiring
dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran
tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi
Pada saat sekarang ini barium enema yang digunakan untuk prosedur diagnostic,
kurang lebih 75% berhasil mereduksi invaginasi.Pemberian sedikit sedative yang cukup
sebelum prosedur enema sangat banyak membantu berhasilnya reduksi hidrostatik ini.
19
Kontra indikasi:
1. Distensi abdomen yang berlebihan
2. Invaginasi rekuren
3. Gejala invaginasi lebih dari 48 jam
4. Peritonitis
5. Perforasi
Keuntungan reposisi hidrostatik
1. Kemungkinan terjadinya perforasi lebih sedikit
2. Lama perawatan lebih pendek, karena tidak bersifat traumatic
Kerugian reposisi hidrostatik itu sendiri adalah cukup banyaknya kasus invagianasi berulang,
karena tidak dilakukan reseksi.
Reduksi Manual dan Reseksi Usus
Indikasi reduksi manual adalah pada pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan
peningkatan suhu serta angka lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan
penyakit sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistem
usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis.
Pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi Laparotomi dengan incisi transversal
interspina Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan
reseksi segera dilakukan
Pelaksanaan operatif:
1. Pre-operatif
Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan pada
kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan
koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.
Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah cukup yang
dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 - 1 ml/kgBB/jam melalui kateter.
Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38C, nadi kurang dari 120 kali per menit,
20
pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit membaik, dan paling utama
kesadaran yang baik.Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan
(untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat dicapai.
Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi jaringan tidak
memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil metabolisme yang seharusnya
dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan mengakibatkan oksigenasi jaringan yang buruk,
yang dapat berakibat kerusakan sel yang irreversible, dan bila menyangkut organ vital
akan menyebabkan kematian.
2. Operatif
Sewaktu operasi awalnya akan dicoba reposisi manual dengan mendorong
invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hati- hati
tanpa tarikan dari bagian proximal.
Jika terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking maka dilanjutkan
dengan reseksi usus.Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi - tepi segmen
usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,
kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.
Hindari Dehidrasi
I. DIAGNOSA BANDING
Ada beberapa penyakit yang perlu dibedakan dengan invaginasi, antara lain:2
1. Gastroenteritis
22
J. KOMPLIKASI
Jika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat,
seperti kerusakan bahkan kematian jaringan usus, perforasi usus (usus pecah), infeksi, bahkan
kematian pada penderita
K. PROGNOSIS
Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka rekurensi
pasca reduksi intususepsi dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah
sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah dilakukan reseksi bedah. Mortalitas sangat rendah jika
23
penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu
tersebut, terutama setelah hari kedua
BAB III
KESIMPULAN
Invaginasi yang merupakan suatu kedaruratan medis biasa terjadi pada anak kecil berusia kurang
dari satu tahun, yang biasanya belum diketahui penyebabnya, namun pada orang dewasa biasanya
merupakan akibat dari suatu penyakit tertentu.
Diagnosa dapat ditegakkan dengan melihat dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.Dari anamnesa dapat diketahui adanya riwayat nyeri abdomen yang hilang timbul dan
berulang setiap 10 sampai 20 menit. Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya suatu massa pada
daerah hipogastrium kanan, yang berjalan sepanjang kolon transversum, selain itu dapat juga teraba
dances sign pada daerah invaginasi. Feses penderita cenderung bercampur dengan darah dan lendir
yang jika sudah terjadi obstruksi total akan kehilangan massa feses.
Dari foto polos abdomen dapat dilihat adanya air fluid level jika terjadi perforasi akibat
invaginasi, dari pemeriksaan barium enema dapat terlihat adanya cupping pada daerah invaginasi,
sedangkan pada pemeriksaan USG dapat dilihat adanya target sign.
Terapi dapat dilakukan dengan melakukan reduksi hidrostatik yag menggunakan tekanan
hidrostatik untuk melepaskan ikatan yang terbentuk, atau dengan reduksi secara manual yaitu dengan
operasi baik dengan reseksi ataupun tidak.
24
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 29th ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B.
Saunders Company, 2000.
2. George, Adam L,. Boise R Lawrence, And Hilder A. Peter. 1997. BoieseBuku Ajar
Penyakit THT. Alihbahasaoleh Caroline Wijaya, Jakarta : EGC.
3. Sabiston, David C. Textbook of Surgery. Elseveir. Philadelphia. 2012
4. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. 2014. Buku Ajar IlmuBedah ed. 3. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta.
5. Schwartz. Principle of Surgery. 9ed. Mc-Graw Hill. US. 2010
6. Blanco FC, Chahine AA, et al. Intususseption; Updated: April 22, 2014;
http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview, (Last seen: 28 Mei 2014
7. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors. Ashcrafts
pediatric surgery. 5th ed. Philadephia: Saunders Elsevier; 2010.
25
8. Ko SF, Lee TY, Ng SH, Wan YL, Chen MC, Tiao MM, et al. Small bowel
intussusceptions in symptomatic pediatric patients: experiences with 19 surgically proven
cases. World Journal of Surgery. 2002;26(4):438-43.
9. Mayo Clinic [homepage on the Internet]. Arizona: Intussusception; c1998-2011 [cited
2011 Apr 26]. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/
DS00798
26