Anda di halaman 1dari 13

Inkompetensi serviks

Inkompetensi serviks merupakan kondisi ketidakmampuan serviks untuk


mempertahankan kehamilan hingga waktu kelahiran tiba karena efek fungsional serviks.
Inkompetensi serviks ditandai dengan terjadinya pembukaan serviks tanpa nyeri dan berakhir
dengan ketuban pecah dini saat preterm, sehingga terjadi kelahiran preterm, bahkan lahirnya bayi
sebelum mampu bertahan hidup di luar rahim. Gejala yang terjadi dapat berupa pengeluaran
cairan vagina yang encer, tekanan pada panggul, perdarahan per vaginam, dan ketuban pecah
dini preterm, namun pada sebagian besar wanita tidak terjadi gejala apapun (Norwitz & Schorge,
2008).
Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan
trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh
kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami
penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan
ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum
matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan persalinan
prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.

Etiologi
Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang memegang peranan
penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :
a. Faktor kongenital
Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan kelemahan
serviks tersebut. Kelainan ini jarang ditemukan. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami
trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini.
b. Faktor akuisita
Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum, misalnya
pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria
di daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, konisasi
ataupun kauterisasi. Kelainan ini lebih sering ditemukan.
c. Faktor fisiologik
Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang abnormal.
Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin
perempuan yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks.
Patofisiologi
Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks, adalah
kompleks dan tidak difahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi
dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya , dengan
vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari
kolagen, tetapi ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami degradasi dan serviks
menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam

proses ini dan; atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak
kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).
Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan
pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk
terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis
servikalis, yang berisi lender yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau
antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya
dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma
pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan
kehamilan.

Diagnosis
Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat
satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat
keguguran berulang pada trimester kedua, dengan kerugian masing-masing
terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang
kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Namun, dalam
penemuan ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang ditantang. Terdapat
keraguan
bahwa
pemeriksaan
ultrasonografi,
terutama
transvaginal,
bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau
pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang
inkompeten. Secara umum, panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara
16 dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur
pada wanita dengan riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester.

Gambar : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks


Eksterna yang terbuka.
Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif
menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital
atau USG perut dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar
emas atau gold standard untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan
mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung
dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini
awalnya muncul sebagai beaking atau bentuk mencuih dibentuk dinding
samping saluran leher rahim yang berkembang dari Y menjadi ruang
berbentuk U. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester
ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara


panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)
Temuan ultrasonografi :
1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (hubungannya dengan
panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)
2. Panjang serviks < 25 mm
3. Protusi membran amnion
4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

Gambar : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri
Penatalaksanaan

Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah. Pilihan
terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi
serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur, menghindari hubungan seksual,
dan penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Penggunaan
indomethasin (100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan
dengan penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran premature sebesar
86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.
Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks
yang lemah dengan jahitan yang di sebut cerclage. Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur

membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik


cerclage yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik
untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun,
beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi
perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan
cerclage darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan
cerclage pada serviksnya.

Gambar : Tipe dari Cerclage

Gambar : Tipe jahitan Cerclage


Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita
dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage
ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.
Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang
menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament
(polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah speculum

tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior
vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi.
Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara tas-string. Jahitan
terikat anterior dan dipangkas.

Gambar : Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet, tidak ada
diseksi dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal,
memerlukan diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna).
Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin
pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. Setelah jahitan
dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi
favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.
Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan
ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen
bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi, misalnya
perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal,
mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari
operasi sebelumnya atau trauma.
Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks,
misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari 2cm atau lebih,
tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane atau selaput ketuban sering
berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane
atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley

dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas.
Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi
Tredelenburg. Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus
dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis
transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.
Komplikasi
Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis, dan
perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. Pecahnya
membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage
urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%, 3035% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13%
dari prosedur pemasangan elektif.
Persalinan imatur
Persalinan
imatur
adalah
dengan
berat
janin
antara
I, 2001)

persalinan
500-1000

saat
gram

kehamilan
20-28
minggu
(Kapita
Selekta
Kedokteran

Solusio plasenta
Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini yaitu solution placentae, abruption
placentae, ablation placentae,dan accidental hemorrhage. Istilah atau nama lain yang lebih
deskriptif adalah premature separation of the normally implanted placenta (pelepasan dini uri
yang implantasinya normal). Bila terjadi pada kehamilan di bawah 20 minggu gejala kliniknya
serupa dengan abortus iminens. Secara definitive diagnosisnya baru bisa ditegakkan setelah
partus jika terdapat hematoma pada permukaan maternal plasenta.
Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnyasebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta
dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya
yakni sebelum anak lahir.
Klasifikasi
Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (rupture sinus marginalis),dapat pula
terlepas ;ebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta
terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan
merembes antara plasenta dan myometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput
ketuban dan akhinya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dank ke luar melalui vagina
(revaled hemorrhage). Akan tetapi, ada kalanya, walaupun jarang, perdarahan tersebut
tidakkeluar melalui vagina (concealed hemorrhage) jika :

Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim

Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim

Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya.

Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim

Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan
luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio plasenta sedang,
dan solusio plasenta berat. Yang ringan biasanya baru dikenal setelah plasenta lahir dengan
adanya hematoma yang tidak luas pada permukaan maternal atau ada rupture sinus marginalis.
Solusio plasenta sifatnya berlangsung progresif yang berarti solusio plasenta yang ringan bisa
berkembang menjadi lebih berat dari waktu ke waktu. Keadaan umum penderita bisa menjadi
buruk apabila perdarahan cukup banyak pada kategori concealed hemorrhage.
Etiologi
Sebab yang primer dari solusio plasenta tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan
patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan
dianggap sebagai factor resiko. Usia ibu dan paritas yang tinggi beresiko lebih tinggi. Perbedaan
suku kelihatan berpengaruh pada risiko.
Tabel : Faktor resiko solusio plasenta
Factor Resiko

Resiko Relatif

Pernah solusio plasenta

10 - 25

Ketuban pecah preterm/korionamnionitis

2.4 3.0

Sindroma pre-eklampsia

2.1 4.0

Hipertensi kronik

1.8 3.0

Merokok/nikotin

1.4 1.9

Merokok + hipertensi kronik atau pre-eklampsia

58

Pecandu kokain

13%

Mioma di belakang plasenta

8 dari 14

Gangguan system
mutation/tombofilia

pembekuan

darah

Acquired antiphospholipid autoantibodies

berupa

single-gene Meningkat
meningkat
Jarang

s/d

7x

trauma abdomen dalam kehamilan

Jarang

Plasenta sirkumvalata

Dalam kepustaan terdapat 5 kategori populasi perempuan yang beresiko tinggi untuk
solusio plasenta. Dalam kategori sosioekonomi termasuk keadaan yang tidak kondusif seperti
usia muda, single-parent, pendidikan yang rendah dan solusio plasenta rekurens. Dalam kategori
fisik termauk trauma tumpul pada perut, umumnya karena kekerasan dalam rumah tangga atau
kecelakaan dalam berkendaraan. Kategori kelainan pada rahim seperti mioma terutama mioma
submukosum di belakang plasenta atau uterus berseptum. Kategori penyakit ibu sendiri
memegang peranan penting seperti penyakit tekanan darah tinggi dan kelainan system
pembekuan darah seperti trombofilia. Yang terakhir adalah yang termasuk kategori sebab
iatrogenic seperti merokok dan kokain.
Patofisiologi
Sesungguhnya solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula
dari suatu keadaan yang mampu memisahkan vili-vili khorialis plasenta dari tempat
implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu patofisiologinya
bergantung pada etiologi. Pada trauma abdomen etiologinya jeas karena robeknya pembuluh
darah di desidua.
Dalam banyak kejadian, perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang
disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan
pembentukan thrombosis dan pembuluh darah desidua atau dalam vascular vili dapat berujung
pada iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan
mnegakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis
terlepas kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada myometrium. Dengan demikian, pada
tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bisa menyebabkan
pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian plasenta sekelilingnya yang
berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada gejala kecuali terdapat hematom pada bagian
belakang plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom
retroplasenta disebabkan oleh putusnya arteria spiralis dalam desidua. Hematoma retroplasenta
mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi
janin. Hematoma yang terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih
luas/banyak sampai ke piggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban
dan myometrium untuk selanjutnya keluar melalui serviks ke vagina (revealed hemorrhage).
Perdarahan tidak isa berhenti karena uterus yang lagi mengandung tidak mampu berkontraki
untuk menjepit pembuluh arteria spiralis yang terputus. Walaupun jarang, terdapat perdarahan
tinggal terperangkap di dalam uterus (concealed hemorrhage).

Gambaran Klinik
Gambaran klinik penderita solusio plasenta bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau
luas permukaan maternal plasenta yang terlepas. Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio
plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar melalui vagina (80% kasus), rasa
nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematuritas. Sejumah penderita
bahkan tidak menunjukkan tanda atau gejala klasik, gejala yang lahir mirip tanda persalinan
premature saja.
Diagnosis
1)
1)

2)
3)

Diagnosis solusio plasenta kadang sukar ditegakkan.


Penderita biasanya datang dengan gejala klinis :
a) Perdarahan pervaginam (80%)
b) Nyeri abdomen atau pinggang dan nyeri tekan uterus (70%)
c) Gawat janin (60 %)
d) Kelainan kontraksi uterus (35%)
e) Kelainan premature idiopatik (25%)
f) Dan kematian janin (15%)
Syok yang terjadi kadang tidak sesuai dengan banyak perdarahan
Pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis banding solusio plasenta
antara lain :
a) Hitung sel darah lengkap
b) Fibrinogen
c) Waktu prothrombin/waktu tromboplastin parsial teraktifasi untuk mengetahui terjadinya
DIC
d) Nitrogen urea/kreatinin dalam darah
e) Kleithauer-Betke test untuk mendeteksi adanya sel darah merah janin di dalam sirkulasi
ibu.

4)

Pemeriksaan penunjang ultrasonografi (USG) membantu menentukan lokasi plasenta


(untuk menyingkirkan kemungkinan plasenta previa). Saat ini lebih dari 50% pasien yang

5)

diduga mengalami solusio plasenta dapat teridentifikasi melalui USG.


Hematom retroplasenter dapat dikenali sekitar 2-15% dari semua solusio plasenta.
Pengenalan hematoma tergantung pada derajat hematoma (besar dan lamanya) serta

6)

keahlian operator.
Pemeriksaan histologik setelah plasenta dikeluarkan dapat memperlihatkan hematoma

7)

retroplasenter.
Penemuan lain yang mungkin adalah adanya ektravasasi darah ke miometrium,yang
tampak sebagai bercak ungu pada tunika serosa uterus yang dikenal sebagai Uterus
Couvelaire.

8)
9)

Secara klinis diketahui dari adanya nyeri dan tegang pada uterus.
Diagnosis banding lain perdarahan pada trimester ketiga selain plasenta previa adalah
vasa previa,trauma vaginal,serta keganasan (jarang).

Penatalaksanaan
Tujuan utama pelaksanaan ibu dengan solusio plasenta,pada prinsipnya adalah anak :
1. Mencegah kematian ibu
2. Menghentikan sumber perdarahan
3. Jika janin masih hidup, mempertahankan dan mengusahakan janin lahir hidup
Prinsip utama penatalaksanaannya antara lain :
1. Pasien (ibu) dirawat dirumah sakit,istirahat baring dan mengukur keseimbangan cairan
2. Optimalisasi keadaan umum pasien (ibu), dengan perbaikan: memberikan infuse dan
transfuse darah segar
3. Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematokrit, COT(Clot Observation Test/test
pembekuan darah), kadar fibrinogen plasma, urine lengkap, dan fungsi ginjal
4. Pasien (ibu) gelisah diberikan obat analgetika
5. Terminasi kehamilan : persalina segera, pervaginam atau section sesarea. Yang tujuannya
adalah untuk menyelamatkan nyawa janin dan dengan lahirnya plasenta, berjutuan agar
dapat menghentikan perdarahan.
6. Bila terjadi gangguan pembekuan darah (COT >30 menit) diberikan darah segar dalam
jumlah besar dan bila perlu fibrinogen dengan monitoring berkala pemeriksaan COT dan
hemoglobin.
7. Untuk mengurangi tekanan intrauterine yang dapt menyebabkan nekrosis ginjal (reflek
utero ginjal) selaput ketuban segera dipecahkan
Yang perlu diketahui oleh semua bidan yaitu penanganan di tempat pelayanan kesehatan
tingkat dasar ialah mengatasi syok/pre-syok dan mempersiapkan rujukan sebaik-baiknya dan
secepat-cepatnya.
Mengingat komplikasi yang dapt terjadi yaitu perdarahan banyak dan syok berat hingga
kematian,atonia uteri,kelainan pembekuan darah dan oliguria. Maka sikap paling utama dari
bidan dalam menghadapi solusio plasenta adalah segera melakukan rujukan ke rumah sakit.

Dapus