Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

INTEGUMEN SELULITIS
D
I
S
U
S
U
N
OLEH :
Kelas II.A
Kelompok : IV
HERMAN
ANDI FADRIANI
BASO ALIMUDDIN
FITRIANI
MARINI
SRI DAMAYANTI AMIR
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB. WAJO

SELULITIS
A. DEFINISI
Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan (Arif,
2000).
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan subkutis, biasanya didahului
luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus
aureus. Sellulitis adalah peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah
samping dan ke dalam (Herry, 1996).

B. ETIOLOGI
Penyakit Selulitis disebabkan oleh:
1. Infeksi bakteri dan jamur :
Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup B
Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang
Aeromonas Hydrophila.
S. Pneumoniae (Pneumococcus)
2. Penyebab lain :
Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
Kulit kering
Eksim
Kulit yang terbakar atau melepuh
Diabetes

Obesitas atau kegemukan


Pembekakan yang kronis pada kaki
Penyalahgunaan obat-obat terlarang
Menurunnyaa daya tahan tubuh
Cacar air
Malnutrisi
Gagal ginjal
Beberapa faktor yang memperparah resiko dari perkembangan selulitis :
Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah berkurang pada
bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada
bagian yang sirkulasi darahnya memprihatinkan.
Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah terjadinya infeksi.
Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat
pelemah immun (bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi sistem immun tubuh
dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas
bawah dan potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri
penginfeksi.
Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan masuk bakteri
penginfeksi.
Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk bagi bakteri

penginfeksi.
Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah resiko bakteri
penginfeksi masuk
Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
Gigitan & sengat serangga, hewan, atau gigitan manusia
Penyalahgunaan obat dan alkohol
Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi berkembang.
Malnutrisi
Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya
penyakit ini.

C. PATOFISIOLOGI
Selulitis terjadi jika bakteri masuk ke dalam kulit melalui kulit yang terbuka. Dua bakteri
yang paling sering menyebabkan infeksi ini adalah streptococcus dan staphylococcus. Lokasi
paling sering terjadi adalah di kaki, khususnya di kulit daerah tulang kering dan punggung
kaki. Karena cenderung menyebar melalui aliran limfatik dan aliran darah, jika tidak segera
diobati, selulitis dapat menjadi gawat. Pada orang tua, sellulitis yang mengenai extremitas
bawah dapat menimbulkan komplikasi sebagai tromboflebitis. Pada penderita dengan edema
menahun, sellulitis dapat menyebar atau menjalar dengan cepat sekali sedangkan
penyembuhannya lambat. Daerah nekrotik yang mendapat superinfeksi bakteri gram negative
akan mempersulit penyembuhan.
STUDI LAB
Tidak membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk sampai ke tahap diagnosis (yang meliputi

anamnesis,uji laboratorium, sinar x dll, dalam kasus cellulite yang belum mengalami

komplikasi yang mana criterianya seperti :


o Daerah penyebaran belum luas
o Daerah yang terinfeksi tidak mengalami rasa nyeri atau sedikit nyeri
o Tidak ada tanda-tanda systemic seperti : demam, terasa dingin, dehidrasi, tachypnea,
tachycardia,hypotensi.
o Tidak ada factor resiko yang dapat menyebabkan penyakit bertambah parah seperti : Umur
yang sangat tua, daya tahan tubuh sangat lemah.
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan

diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab


seperti :
o Complete blood count
o BUN level
o Creatinine level
o Culture darah
Pembuangan luka
Immunofluorescence : Immunofluorescence adalah sebuah teknik yang dimana dapat

membantu menghasilkan diagnosa sera pasti pada kultur cellulites negative, tapi teknik ini
jarang digunakan.
Penggunaan MRI juga dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi cellulites yang parah.

D. MANIFESTASI KLINIK
Riwayat: Biasanya didahului oleh lesi-lesi sebelumnya, sepeti ulkus statis, luka tusuk:
sesudah saru atau dua hari akan timbul eritem local dan rasa sakit.
Gejala sistemik: Malaise, demam (suhu tubuh dapat mencapai 38,5C), dan menggigil.
Eritem pada tempat infeksi cepat bettambah merah dan menjalar. Rasa sakit setempat terasa
sekali.
Lesi Kulit: Daerah kulit yang teraba merupakan infiltrat edematus yang teraba, merah, panas,
dan luas. Pinggir lesi tidak menimbul atau berbatas tegas. Terdapat limfadenopati setempat
yang disertai dengan limfangitis yang menjalar kearah proksimal. Vesikula permukaan dapat

terjadi dan mudah pecah. Abses local dapat terbentuk dengan nekrosis kulit di atasnya.
Sellulitis yang terdapat di kulit kepala di tandai oleh beberapa nodula kecil dan abses.. Proses
ini biasanya kronik dengan kecenderungan membentuk terowongan kulit. Biasanya penyakit
ini terjadi pada dewasa muda dan sering disertai jerawat atau hidradenitis supurativa.
Sellulitis perianal yang terdapat pada anak merupakan merupakan proses yang sakit karena
terjadi edem di sekitar anus, yang konsistensinya lunak. Penyebabnya biasanya Streptococcus
group A.
Penampakan yang paling umum adalah bagian tubuh yang menderita selullitis berwarna
merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap. Gejala
tambahan yaitu demam, malaise, nyeri otot, eritema, edema, lymphangitis. Lesi pada
awalnya muncul sebagai makula eritematus lalu meluas ke samping dan ke bawah kulit dan
mengeluarkan sekret seropurulen. Gejala pada selulitis memang mirip dengan eresipelas,
karena selulitis merupakan diferensial dari eresipelas. Yang membedakan adalah bahwa
selulitis sudah menyerang bagian jaringan subkutaneus dan cenderung semakin luas dan
dalam, sedangkan eresipelas menyerang bagian superfisial kulit.

E. PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan Laboratorium
CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata
sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
BUN level
Creatinin level
Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga
Mengkultur dan membuat apusan Gram, dilakukan secara terbatas pada daerah penampakan
luka namun sangat membantu pada area abses atau terdapat bula
Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan apabila penderita belum memenuhi beberapa
kriteria; seperti area kulit yang terkena kecil, tidak tersasa sakit, tidak ada tanda sistemik
(demam, dingin, dehidrasi, takipnea, takikardia, hipotensi), dan tidak ada faktor resiko.
Pemeriksaan Imaging
Plain-film Radiography, tidak diperlukan pada kasus yang tidak lengkap (seperti kriteria

yang telah disebutkan)


CT (Computed Tomography)
Baik Plain-film Radiography maupun CT keduanya dapat digunakan saat tata kilinis
menyarankan subjucent osteomyelitis. Jika sulit membedakan selulitis dengan necrotizing
fascitiis, maka pemeriksaan yang dilakukan adalah :
MRI (Magnetic Resonance Imaging), Sangat membantu pada diagnosis infeksi selulitis
akut yang parah, mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis
dengan atau tanpa pembentukan abses pada subkutaneus.

F. PENCEGAHAN
Jika memiliki luka,
Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
Oleskan antibiotik
Tutupi luka dengan perban
Sering-sering mengganti perban tersebut
Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal,
Lembabkan kulit secara teratur
Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
Lindungi tangan dan kaki
Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

G. PENGOBATAN :
1. Menggunakan antibiotic, contohnya :
ORGANISME NAMA OBAT OBAT ALTERNATIVE
mixed infection Ampicillin/sulbactam, Imipenem/cilastatin, Ticarcillin/clavulanate
Cefoxitin,Clindamycin atau metronidazole+aminoglycoside
Streptocoocus (A,B,C,G), Anaerobic Streptococci Penicillin G+Clindaycin

Ceftriaxone+Clindamycin
Enterococcus Penicilin G atau Ampicilin+genamycin or streptomycin
Vancomycin+gentamycin atau streptomycin
Staphylococcus aureus Nafcillin (atau oxacillin), Vancomycin Cefazolin,
Amoxicilin/clavulanic acid
Clostridium Perfingens, Clostridium Septicum Penicilin G + clindamycin
Metronidazole+imipenem atau meropenem Chloramphenicol(6)

H. TINDAK LANJUT :
Perawatan lebih lajut bagi pasien rawat inap:
o Beberapa pasien membutuhkan terapi antibiotik intravenous
o Pelepasan antibiotic parenteral pada pasien rawat jalan menunjukan bahwa dia telah
sembuh dari infeksi
Perawatan lebih lanjut bagi pasien rawat jalan :
o Perlindungan penyakit cellulites bagi pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan cara
memberikan erythromycin atau oral penicillin dua kali sehari atau intramuscular benzathine
penicillin.
I. KOMPLIKASI :
Bakteremia
Nanah atau local Abscess
Superinfeksi oleh bakteri gram negative
Lymphangitis
Trombophlebitis
Ellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis sebesar 8%.
Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana harus melakukan

amputasi yang mana mempunyai resiko kematian hingga 25%.


J. Pengkajian umum pasien

1. Pengkajian umum
Penting artinya untuk memulai setiap pengkajian dengan pengkajian umum terhadap pasien
sebagai satu kesatuan. Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dan dokumenasi
tentang kondisi fisik umum, kemampuan perawatan disi, penampilan kulit, mobilitas, status
nutrisi, kontinensia, fungsi sensoris, status kardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya
nyeri, status kesadran dan kewaspadaan mental, status emosional, pemahaman kondisi saat
ini, medikasi terbaru, alergi dan keadaan social.
a. Status nutrisi
Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka.
Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indicator malnutrisi lainnya
pada pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septicemia sangat
ditekankan (Kinney, 1980). Mintalah nasehat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi.
Pengkajian nutrisi: indeks umum malnutrisi kalori/ protein.
Antropometri
- Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin
- Penurunan berat badan terakhir (persentasi perubahan berat badan)
- Ketebalan lipatan kulit triseps (ukuran persediaan lemak tubuh)
- Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap masa otot skelet dan
cadangan protein)
Metode biokimia
- albumin serum
Hitung sel darah
- Jumlah limfatik
Tes urine 24 jam
- Kreatinin: indeks tinggi
- Eksresi nitrogen (digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen)
Pemeriksaan klinis
Riwayat diet saat masuk
b. Nyeri

Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dans eringkali dipandang rendah pada pasienpasien yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi
lingkaran setan yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi yang dapat
memperlambat penyembuhan dengan cara menekan efektifitas system imun (Maier dan
Laudenslager, 1985).
Meski tidak diinginkan dan umumnya dpaat dicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidaktidaknya mempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagai suatu peringata bahwa
perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut.
Nyeri pada trauma pembedahan normalnya dapat diramalkan hanya terjadi dalam durasi yang
terbatas, lebih singkat dari waktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiah terhadap
jaringan-jaringan yang rusak. Sebagai perbandingan, untuk seorang pasien yang menderita
nyeri kronik, seperti yang berhubungan dengan karsinoma, atau dengan pasien dengan
penyakit vascular perifer berat dan adanya ulkus iskemik pada ekstremitas inferior, maka
fungsi nyeri tidak begitu banyak membantu dan penyembuhan jaringan mungkin merupakan
sebuah tujuan yang tidak realistis.
Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang berpengaruh hanya pada jaringan yang
mengalami cedera atau penyakit. Persepsi klien terhaap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor
seperti makna nyeri itu sendiri bagi mereka (Waugh, 1990), yang selanjutnya juga
dipengaruhi oleh factor-faktor social budaya, factor kepribadian dan status psikolopgis saat
ini. Pasien dengan nyeri kanker dihadapkan pada kemungkinan ancaman kematian.
Ketidakpastian, ketakutan, keletihan dan depresi yang dapat menyertai penyakit terminal,
dapat mengurangi ambang nyeri pasien, menambah nyeri yang dirasakan dan meningkatkan
kebutuhan akan analgesia (Bond, 1984).
Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri merupakan suatu hal yang kompleks dan tidak
dapat dipisahkan dari kurangnya pegukuran nyeri yang absolute dan obyektif sehingga
mengakibatkan pengkajian nyeri menjadi sangat sulit.
Metode yang lebih canggih untuk mengkaji dan mendokumentasikan nyeri serta factor-faktor
yang dapat meringankan nyeri tersebut, sangat cocok untuk pasien yang menderita nyeri
akibat luka kronis yang tidak mudah ditangani.
c. Faktor-faktor Psikososial

Faktor positif
-Pengetahuan yang baik tentang penyakit/ kondisi sakit
-Partisipasi aktif dalam pengobatan
-Hubungan yang baik dengan petugas
-Metode koping yang fleksibel
-Hubungan social suportif yang baik
-Orientasi positif terhadap pengobatan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan
Faktor negative
-Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui tentang kondisi / penyakit
-Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan
-Hubungan yang buruk dengan petugas
-Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi
-Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri
-Perilaku negative dari petugas terhadap pengobatan dan penyembuhan
-Tambahan tekanan hidup saat ini missal: kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan
2. Mengkaji penyebab luka
Mengkaji penyebab langsung dari luka dan bila memungkinkan segala patofisiologi yang
mendasari merupakan persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk
mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang.
3. Pengkajian luka loka dan identifikasi malalah
Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka dan semua
patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan
pengkajian yang akurat terhadap uka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi
semua factor-faktor local yang dapat memperlambat penyembuhan seperti jaringan nekrotik,
krusta yang berlebihan, infeksi ataupun eksudat yang berlebihan. Pengkajian luka yang
akurat dan terus meneurs sangatlah penting untuk merencanakan penatalaksanaan local luka
yang adekuat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Hal tersebut juga penting untuk
dilakukan agar dapat mengenali kapan penyembuhan berkembang baik, dengan mampu

mengenali jaringan granulasi dan epitelialisasi yang sehat.


4. Mengkaji Konsekuensi luka
Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan
mungkin juga tentang konsekuensi fisik, social dan akibat emosional.
Konsekuensi dari luka dapat digolongkan ke dalam:
- Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi, jaringan parut dan nyeri kronik
- Konsekuensi emosional: perubahan citra tubuh, masalah dalam hubungan social, masalah
seksual
- Konsekuensi social: gagal dalam melaksanakan peran social tertentu seperti pekerjaan atau
adanya pembatasan aktivitas dalam peran tersebut.
Sifat dari masalah tersebut tidak hanya berhubungan dengan tipe luka dan tempat luka tetapi
juga berhubungan dengan tingkat dukungan social seseorang, kemandirian ekonomi,
kepribadian dan filosofi pribadi. Rehabilitasi pasien dalam jangka pendek dan jangka
panjang, baik rehabilitasi fisik maupun psikologis, memerlukan perencanaan dan sensitivitas.
Konseling yang simpatik dengan mengikutsertakan pasien dan keluargnya merupakan satu
bagian integral perawatan pasien sejak awal dan dimulai dengan mengkaji pengetahuan
pasien, kemampuan kognitif dan kebutuhannya.
K. Diagnosa Keperawatan
- Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi
berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
- Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
- Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
- Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
- Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
- Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
L. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi


berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Kurang pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi berhubungan
dengan informasi yang tidak adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam klien dapat memahami dan mengenali penyebab penyakitnya.
KH:
- Klien mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan dan penatalaksanaan.
1. Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien.
2. Ajarkan informasi yang diperlukan: Gunakan kata-kata yang sesuai dengan tingkat
pengetahuan klien. Pilih waktu kapan klien paling nyaman dan berminat. Batasi sesi
penyuluhan sampai 30 menit atau kurang.
3. Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat diatasi. 1. Keinginan untuk belajar tergantung
pada kondisi fisik klien, tingkat ansietas dan kesiapan mental.
2. Individualisasi penyuluhan meningkatkan pembelajaran.

3. Memberikan keyakinan dapat memberikan pengaruh positif pada perubahan perilaku.


b. Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit, gangguan integritas kulit, iskemik jaringan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut teratasi/terkontrol
dengan KH:
- Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang.
- Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
- Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
- Pergerakan penderita bertambah luas.

- Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.


S: 36-37,5 0C
N: 60 80 x /menit T : 100-130 mmHg RR : 18-20 x/menit 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang.


4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.


1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan
pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi
seoptimal mungkin.
6. Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai
desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
c. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam rasa cemas berkurang/hilang KH:
- Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
- Emosi stabil., pasien tenang.
Istirahat cukup. 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.


3. Gunakan komunikasi terapeutik.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu
berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa
memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam
tindakan keperawatan.
4. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan
tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.

6. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
d. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam mulai tercapainya proses
penyembuhan luka. KH:
1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang. 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan dokter pemeriksaan kultur pus dan pemberian anti biotik.
.
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam
menentukan tindakan selanjutnya.
2. Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang
iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi. 3. Pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan
anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui
perkembangan penyakit
e. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL


Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
dengan KH:
1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. mual muntah tidak ada
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

4. Identifikasi perubahan pola makan.

1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan
tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/
hiperglikemia.
3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi
untuk menentukan diet).
4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

f. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien dapat menerima perubahan
bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif dengan KH:
- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah
diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang
perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang
berfungsi secara normal.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.


6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan
masalah yang konstruktif dari pasien.
1. Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2. Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.


2. Pasien akan merasa dirinya di hargai.

3. Dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan
menghilangkan perasaan terisolasi.
4. Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
5. Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN / SASARAN INTERVENSI RASIONAL
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Gangguan pola tidur pasien akan
teratasi dengan KH:
1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. 1. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obatobatan dan suasana ramai.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi.

5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.


1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan
mempengaruhi pola tidur pasien.

3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan
mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola
tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Arif,

mansjoer

(1999).

Kapita

selekta

kedokteran.

Jakarta:

EGC.

Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan; pedoman untuk perencanaan dan


pendokumentasian

perawatan

Fitzpatrick.

Clinical

Fitzpatrick.

(2005).
(2007).

Dermatology

pasien.
Dermatology
in

general

Jakarta:
hal
medicine

http://www.emedicine.com/EMERG/topic88.htm
http://content.nejm.org/cgi/reprint/350/9/904.pdf
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000855.htm

EGC

603-612.5th

ed.

hal

ed.

1893.6th