Anda di halaman 1dari 3

DECLARACIN JURADA

(Anexo 01)

Por el presente documento, yo _________________, identificado(a) con


Nacional

de

Identidad

_________________

Documento

domicilio

en

__________________________________________, declaro bajo juramento conocer y


no estar incurso en el impedimento establecido en el Artculo 242 1 de la Ley
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Declaro, asimismo, conocer las
disposiciones contenidas en la Ley N 27815 Ley del Cdigo de tica de la Funcin
Pblica, publicada en el diario oficial El Peruano con fecha 13 de agosto de 2002, y
asumo el compromiso de su debido cumplimiento, sin perjuicio de observar el Cdigo de
Conducta y tica, en tanto se preste servicios a LA DIRECCION REGIONAL AGRARIA
PUNO, bajo responsabilidad.

Puno, ____ de ____________________de 2014

..................................................
Firma

LA COMISION

Artculo 242.- Registro de Sanciones La Presidencia del Consejo de Ministros o quien sta designe, organiza y
conduce en forma permanente un Registro Nacional de Sanciones de destitucin y despido que se hayan aplicado a
cualquier autoridad o personal al servicio de la entidad, independiente de su rgimen laboral o contractual, con el objeto de
impedir su reingreso a cualquiera de las entidades por un plazo de cinco (05) aos.

DECLARACION JURADA
(ANEXO 02)

YO LUZ MARINA NINA GOMEZ IDENTIFICADO(A) CON DNI. N ______________________,


EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES CONTENIDAS EN EL DECRETO SUPREMO N
034-2005-PCM DE FECHA 06.05.2005, QUE DISPONE OTORGAMIENTO DE DECLARACION
JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO. DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
(SI)

(NO)

TENGO

FAMILIA

Y/O

PARIENTES

HASTA

EL

CUARTO

GRADO

DE

CONSANGUINIDAD Y/O SEGUNDO DE AFINIDAD Y/O POR RAZON DE MATRIMONIO, QUE


LABORA(N) O PRESTAN SERVICIOS EN LA DIRECCIN REGIONAL AGRARIA PUNO.
DE SER AFIRMATIVO COMPLETE LA INFORMACION SIGUIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO/PARENTESCO

OFICINA/DEPENDENCIA

Consanguinidad: Padres, Abuelos, Bisabuelos y Tatarabuelos; Hijos, Nietos, Bisnietos,


Tataranietos; Hermanos, Sobrinos, Sobrinos Nietos, Tos (Hermanos de padres).
Afinidad: Esposa(o), conviviente, suegros y cuados.
Puno, ______ de ____________________ de 2014

FIRMA

DECLARACIN JURADA
(Anexo 03)

Yo, LUZ MARINA NINA GOMEZ , identificado con:


DNI

Carne de Extranjera

Pasaporte

Otros

N _____________________
Ante usted me presento y digo: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar
antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante segn lo dispuesto por la Ley
N 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial El Peruano. Autorizo a
su Entidad a efectuar la comprobacin de la veracidad de la presente declaracin jurada
solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Ciudad de Puno, ______ de __________________ de 2014

Huella Dactilar

FIRMA
N DNI __________________