Anda di halaman 1dari 12

1

BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari

lingkungan hidup manusia, juga mempunyai peranan yang sangat penting. Fungsi utama kulit adalah
proteksi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D
dan keratinisasi. Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis,
misalnya gesekan atau tarikan. Trauma mekanisini yang menyebabkan terjadinya degloving.1
Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi
kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur
yangmenghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya ,kadang masih ada kulit
yangmelekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving dapat juga
berhubungan

dengan

permukaan

pada

jaringan

lunak,

tulang,

persarafan

ataupunvaskuler. Jika trauma menyebabkan kehilangan aliran darah pada kulit, maka
dapatterjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement
untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis. Trauma degloving dalam jumlah besar
disertaidengan jaringan yang lebih profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau
berupasayatan..1
Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun tungkai. Hal
ini biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh karena trauma pada
kendaraan bermotor, trauma akibat kipas angin. Namun juga bisa akibat trauma
tumpul.1

B.

Pembatasan Masalah
Referat ini hanya membahas masalah dari penanganan degloving beserta latar
belakang dan pendahuluannya.

C.

Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan ini adalah sebagai
1. Untuk memahami penanganan degloving
2. Untuk meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang
kedokteran..

D.

Metode Penulisan
Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada
beberapa literatur

BAB II
TINAJAUN PUSTAKA

A.

Kulit
Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari
lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira 16%
berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital vserta merupakan cermin
kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi
pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Kulit mempunyai berbagai fungsi seperti sebagai perlindung, pengantar haba,
penyerap, indera perasa, dan fungsi pergetahan.2
Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu
lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada garis
tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan
ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.2
Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving, karena merupakan bagian dari
organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dengan lingkungan hidup manusia.
Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif , bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan
juga bergantung pada lokasi tubuh.3

B.

Definisi Degloving
Degloving injury menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari
fasia

dan

otot

yang

terletak

di

bawahnya.

Cedera

semacam

ini

paling

banyak melibatkan ekstermitas bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah
kecelakaan industri dan lalu lintas. Cedera dapat terjadi pada seluruh bagian
ekstremitas bawah, bahkan dapat meluas hingga ke bagian bawah torso. Cedera
tersebut

sering

disertai

dengan

fraktur

atau

cedera

lain

yang

dapat

menyebabkan berbagai macam komplikasi mulai dari infeksi hingga kematian. Apalagi
jika pasien berusia lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin meningkat.
Cedera degloving terjadi akibat gaya tangensial yang mengenai permukaan
kulit dengan permukaan yang ireguler yang mencengkram kulit sehingga tidak licin.
Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang berlawanan, kulit tertarik danterlepas
dari jaringan di bawahnya. Biasanya, luka yang terjadi bersifat terbuka. Namun, ada

pula cedera degloving yang bersifat tertutup, yang lebih jarang ditemukan. Jika
lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi cedera harus segera dilakukan tindakan
menutup

area

yang

mengalami

degloving.

Tindakan

ini

dimaksudkan

untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi.


Dinamakan degloving karena dianalogikan dengan proses melepas glove
(sarung tangan). Terminalogi degloving terutama digunakan untuk cidera pada
extremitas atau anggota gerak atau yang berbentuk tabung.4

C.

Mekanisme Trauma
Pada degloving, jaringan dan jaringan subcutis terlepas secara paksa dari
dasar oleh kekuatan yang keras dan mendadak, bisa karena tungkai terlindas antara ban
dan permukaan jalan, saat roda berputar di atas tungkai akan menyebabkan tarikan
kulit, kulit terputus konstitusinya sebagian kulit melekat seperti flap. Bisa terjadi
karena kipas angin, trauma tumpul.

D.

Klasifikasi Degloving
Degloving Tertutup
Permukaan kulit intak (phsyological degloving) jaringan subkutan terlepas
dari jaringan di bawahnya, sedang permukaan luar tanpa luka. Terjadi jika ada
kekuatan shear dengan energi yang besar dalam waktu singkat. Di tandai dengan
mobilitas kulit dan fluktuasi di subcutis disertai dengan jejas seperti ban mobil luka
abrasi. Bila tidak diatasi terjadi necrosis dan penanganannya dengan insisi untuk
decompresi dan mengeluarkan hematom.
Degloving Terbuka
Anatomical degloving akibat trauma jaringan kulit terpisah dari dasarnya
disertai terputusnya permukaan kulit, sebagian besar disertai fraktur. Ditandai dengan
terangkatnya kulit dari jaringan sekitar dan disertai dengan luka terbuka. Macammacam degloving terbuka adalah avulsi biasa, avulsi tidak khas, avulsi area khusus.7

E.

Manajemen Penanganan
Trauma degloving pada pelvis, torso dan ekstremitas merupakan tantangan
penanganan luka. Tata laksana saat ini ditujukan untuk menutup luka dengan split
thickness skin graft (STSG). Masalah muncul dalam preparasi bed luka karena pasien
tidak mobile, kontaminasi urine atau feses, dan permasalahan sistemik seperti anemia,
hipoalbuminemia dan sepsis. Selama perawatan pasca penutupan defek dengan STSG,
muncul kesulitan mempertahankan imobilisasi graft karena lokasi luka tersebut.
Tata laksana pasien degloving harus mencakup preparasi bed luka yang
adekuat dengan balutan yang meminimalisasi infeksi dan merangsang jaringan
granulasi, mempertahankan kondisi sistemik yang baik dengan memberikan nutrisi
adekuat, memperhatikan kadar albumin dan elektrolit, mencegah SIRS dan sepsis.
Setelah penutupan luka dengan STSG, harus diperhatikan cara imobilisasi graft dan
mempertahankan lingkungan ideal demi keberhasilan graft.5
Penanganan degloving tertutup
Suvey primer (ABCDE)
Penilaian vitalitas jaringan (kulit yang degloving)
Jaringan non vital di eksisi
Bila jaringan vital :
1. Insisi kecil diatas daerah degloving
2. Evakuasi hematom dan jar.lemak nekrotik
3. Irigasi luka
4. Pasang drain
5. Balut tekan
Bila terdapat devormitor kontur, luka dibuka lebar dan jar.lemak yang
nekrotik di eksisi

Penanganan degloving tertutup


Survey Primer (ABCDE)
Debridement dan irigasi

Penilaian vitalitas kulit degloving


Vitalitas otot : warna, tugor, perdarahan, kontraktilitas, bila tidak vital eksisi
Bila terjadi compartement syndrome : fasciotomi
Otot yang viabel dirotasi atau transposisi untuk menutup tulang yang ekspose
Raw surface ditutup dengan STSG atau FTSG
Penutupan luka tanpa tegangan

F.

Skin Graft
Definisi
Tindakan memindahkan sebagian atau seluruhnya

tebal kulit dari satu tempat ke

tempat yang lain supaya hidup ditempat baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru
(revaskularisasi) untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.
Asalnya
Autograft : berasal dari individu yang sama
Homograft : berasal dari individu yang lain yang sama spesiesnya
Heterograft : berasal dari spesies yang berbeda
Prosedur Skin Graft
Teknik operasi yang hati-hati adalah syarat penting agar graft dapat hidup.
Setelah melakukan prosedur anestesi dengan tepat baik menggunakan lokal,
regional atau general anestesi, tindakan selanjutnya adalah mempersiapkan luka untuk
pemindahan kulit. Ini termasuk membersihkan luka dengan larutan garam atau

betadine yang diencerkan, kemudian membersihkan luka dengan pengeluaran benda


asing dan membuang jaringan yang rusak atau yang terinfeksi atau biasa disebut
debridement serta mencapai hemostasis dengan cermat. Kontrol hemostatik yang baik
dapat diperoleh dengan pengikatan, tekanan yang lembut, pemberian substansi topikal
sebagai vasokonstriksi, misalnya epinefrin atau alat bedah pembakar dengan tenaga
listrik (electrocautery). Penggunaan alat ini harus diminimalkan karena dapat
mengganggu kehidupan jaringan. Penggunaan obat topikal atau epinefrin yang
disuntikkan pada daerah donor atau resipien tidak akan membahayakan kelangsungan
hidup graft. Teknik operasi yang dilakukan pada tiap jenis skin graft tentunya akan
berbeda-beda, tergantung pada jenis yang akan digunakan. Menurut Rives (2006),
teknik operasi yang dilakukan antara lain sebagai berikut:6
a.Full Thickness Skin Graft (FTSG)
FTSG dipotong menggunakan pisau bedah. Pada awalnya dilakukan
pengukuran pada luka, pembuatan pola serta pola garis yang dibuat lebih besar pada
daerah donor. Pola sebaiknya diperluas atau diperbesar kurang lebih 3-5 % untuk
mengganti kerusakan dengan segera terutama terjadinya penyusutan atau pengerutan
akibat kandungan serat elastik yang terdapat pada graft dermis. Kemudian daerah
donor mungkin akan diinfiltrasi menggunakan anestesi lokal dengan atau tanpa
epinefrin. Infiltrasi sebaiknya dilakukan setelah sketsa graft dilukis pada kulit untuk
mencegah terjadinya penyimpangan. Setelah pola di insisi, kulit diangkat pada sisi
epidermis dengan tangan yang tidak dominan menggunakan penjepit kulit. Tindakan
ini akan memberikan ketegangan dan rasa pada ketebalan graft ketika tangan
memotong graft hingga ke dasar lemak subcutan (Rives, 2006:7). Beberapa sisa
jaringan lemak harus dipotong dari sisi bawah graft, karena lemak ini tidak
mengandung pembuluh darah dan akan mencegah hubungan langsung antara dermis
graft dan dasar luka. Pemotongan sisa lemak subcutan secara profesional menggunakan
alat yang runcing, gunting bengkok, dan sisa-sisa dermis yang berkilau pada bagian
dalam.

b.Split Thickness Skin Graft (STSG)


Ada beberapa tahap pelaksanaan prosedur skin graft dengan jenis STSG,
antara lain: proses pemotongan, pemasukan graft, dan proses pembalutan.
a) Pemotongan
Untuk memperoleh hasil pemotongan terbaik pada graft tentunya harus ditunjang
dengan teknik pemotongan yang benar. Pemotongan pada STSG dapat ditempuh
dengan beberapa cara yaitu :
1)Mata pisau dermatom
Biasanya teknik ini menggunakan mata pisau dermatom, yang mampu memotong pada
graft yang luas dengan ketebalan yang sama. Dermatom dapat dioperasikan dengan
tenaga udara atau manual. Dermatom yang biasa digunakan termasuk Castroviejo,
Reese, Padgett-Hood, Brown, Davol-Simon, dan Zimmer. Tanpa memperhatikan alat
yang digunakan, anestesi yang cukup harus segera ditentukan karena pemotongan pada
skin graft merupakan prosedur yang dapat menyebabkan nyeri. Lidocain dengan
epinefrin disuntikkan ke daerah donor untuk mengurangi hilangnya darah dan
memberikan turgor kulit yang bagus sehingga dapat membantu dalam pemotongan.
2)Drum Dermatom
Drum dermatom ( Reese, Padgett-Hood ) akhir-akhir ini jarang digunakan tetapi masih
tersedia untuk keperluan pemindahan kulit tertentu. Alat ini memiliki mata pisau yang
bergerak dengan tenaga manual seperti drum yang berputar diatas permukaan kulit.
Alat ini dapat digunakan lembaran kulit yang luas dengan ketebalan yang tidak teratur.
Ini sangat berguna pada daerah donor dengan kecembungan, kecekungan atau keadaan
tulang yang menonjol (leher, panggul, pantat), karena potongan kulit yang pertama
menempel pada drum dengan menggunakan lem khusus atau plester pelekat. Alat ini
juga dapat mengikuti pola yang tidak teratur dengan tepat untuk dipotong dengan
perubahan pola yang diinginkan dengan direkatkan pada kulit dan drum. Kerugian dari

penggunaan alat ini adalah kemungkinan terjadinya cedera pada operator sendiri akibat
ayunan mata pisau, penggunaan agen yang mudah terbakar seperti eter atau aseton
untuk membersihkan daerah donor dan memindahkan permukaan minyak untuk
memastikan terjaminnya perlekatan yang kuat antara kulit dan drum dermatom serta
diperlukannya teknik keahlian yang tinggi agar dapat menggunakan peralatan operasi
dengan aman dan efektif (River, 2006:8).
3)Free-Hand
Metode pemotongan lain untuk jenis STSG adalah free hand dengan pisau. Meskipun
ini metode ini dapat dilakukan dengan pisau bedah, alat yang lain seperti pisau Humby,
mata pisau Weck dan pisau Blair. Kelemahan dari metode ini adalah tepi graft menjadi
tidak rata dan perubahan ketebalan. Sama seperti drum dermatom, keahlian teknik
sangat diperlukan dan perawatan kualitas graft lebih bergantung pada operator daripada
menggunakan dermatom yang menggunakan tenaga listrik atau udara.
4)Dermatom dengan tenaga udara dan listrik
Bila menggunakan dermatom jenis ini, ahli bedah harus terbiasa dengan pemasangan
mata pisau dan bagaimana mengatur ketebalan graft serta memeriksa peralatan
sebelum operasi dimulai. Terdapat dua pemahaman yang tepat dan kurang tepat
mengenai mata pisau. Hal ini akan membingungkan bagi anggota ruang operasi yang
kurang berpengalaman. Penempatan mata pisau bedah nomor 15 digunakan pada
ketebalan 0,015 inci dan dapat digunakan untuk memeriksa penempatan ketebalan
yang sama dan tepat.
Langkah awal pada proses pemotongan adalah dengan mensterilisasi daerah donor
menggunakan betadine atau larutan garam yang lain. Kemudian daerah donor diberi
minyak mineral untuk melicinkan kulit dan dermatom sehingga dermatom akan mudah
bergerak diatas kulit. Dermatom dipegang dengan tangan dominan dengan membentuk
sudut 30-45 dari permukaan daerah donor. Tangan yang tidak dominan berfungsi
sebagai penahan dan diletakkan di belakang dermatom. Asisten operasi bertugas
sebagai penahan pada bagian depan dermatom, memajukan dan mengaktifkan
dermatom dengan lembut serta melanjutkan gerakan pada seluruh permukaan kulit

10

dengan tekanan yang menurun dengan lembut. Setelah ukuran yang sesuai dipotong,
dermatom dimiringkan menjauhi kulit dan diangkat dari kulit untuk memotong tepi
distal graft dan tahap pemotongan selesai. Bila pada proses pemotongan terjadi
pembukaan pada lapisan lemak, ini mengindikasikan bahwa insisi yang dilakukan
terlalu ke dalam atau mungkin karena teknik yang salah dalam pemasangan dermatom.
b) Pelubangan
Teknik ini berguna untuk memperluas permukaan area graft hingga 9 kali permukaan
area donor. Teknik ini juga sangat berguna jika kulit donor tida cukup untuk menutup
area luka yang luas, misalnya pada luka bakar mayor atau ketika daerah resipien
memiliki garis yang tidak teratur. Bagian graft dilubangi agar cairan pada luka dapat
keluar melalui graft daripada berakumulasi dibawah graft. Perluasan bagian graft ini
tidak akan dapat mengatasi adanya hematom pada dasar graft. Bila telah mengalami
proses penyembuhan, graft akan tampak seperti kulit buaya. Karena teknik ini kurang
baik dari segi estetika dan terjadinya pengerutan yang lebih lanjut, maka penggunaan
teknik ini harus dihindari pada daerah pergerakan dan wajah, tangan dan area lain yang
terlihat.
c)Pemasukan graft
Setelah graft dipotong, tindakan selanjutnya adalah mengamati hemostasis. Setelah
semuanya sempurna, kemudian graft ditempatkan pada dasar luka. Pada tahap ini
perhatian harus difokuskan pada sisi bawah kulit. Meskipun terlihat sederhana dan
nyata, dermis dan epidermis kadang tampak serupa bila tidak dilakukan inspeksi
dengan sangat dekat dan teliti pada kulit individu yang berwarna terang. Perawatan
juga harus dilakukan untuk mencegah pengkerutan atau peregangan yang berlebihan
pada graft. Graft harus benar-benar diletakkan dengan benar pada daerah resipien
untuk menjamin perlekatan dasar serta proses penyembuhan. Tahap ini diakhiri dengan
penjahitan atau penggunaan staples untuk menjaga agar graft menempel kuat pada kulit
disekitar dasar luka. Staples sangat berguna untuk luka yang lebih dalam daripada

11

permukaan kulit sekitarnya. Efek dari penggunaan staples adalah rasa nyeri yang hebat
dan dapat mengganggu perlekatan graft pada luka ketika dilakukan pengambilan kirakira 7 10 hari setelah operasi.Kemampuan penyerapan benang juga perlu
diperhatikan. Biasanya benang dengan empat sudut digunakan untuk menahan graft
dengan beberapa pertimbangan, kemudian penjahitan dilakukan disekitar perifer. Ini
membantu sebagai jalan keluar pertama jarum melewati graft kemudian melalui margin
disekitar luka untuk mencegah pengangkatan graft dari dasar luka.
d)Pembalutan
Pembalutan dilakukan untuk memberikan tekanan yang sama pada seluruh area graft
tanpa adanya perlekatan. Pembalutan juga bertujuan untuk mengimobilisasikan area
graft dan mencegah pembentukan hematom pada bagian bawah graft. Menurut
Blanchard (2006), pembalutan awal dilakukan pada daerah resipien segera setelah
pemindahan kulit dilakukan dan baru diganti setelah 3 hingga 7 hari berikutnya.
Pembalutan yang baru dapat dilakukan pada seluruh daerah graft hingga skin graft
benar-benar sembuh. Biasanya pada lokasi donor ditempatkan langsung lembaran kasa
yang halus dan tidak melekat. Kemudian diatasnya dipasang kasa absorben untuk
menyerap darah atau serum dari luka. Kasa selaput (seperti Op-Side) dapat digunakan
untuk memberikan manfaat tertentu, yaitu kasa ini bersifat transparan dan
memungkinkan pemeriksa untuk melihat luka tanpa menggangu kasa pembalutnya
semantara pasien tidak perlu khawatir ketika mandi karena kasa pembalut tersebut
tidak menyerap air (Smeltzer & Bare, 2002:1899). Setelah skin graft dilakukan, proses
yang terjadi selanjutnya adalah regenerasi termasuk pertumbuhan kembali rambut,
kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. Pada prosedur STSG, kelenjar keringat tidak
akan dapat sembuh secara total sehingga akan berdampak pada masalah pengaturan
panas. Tidak adanya kelenjar sebasea pada kulit dapat menyebabkan kulit menjadi
kering, gatal dan bersisik. Untuk mengatasi masalah ini, biasanya dilakukan pemberian
lotion dengan frekuensi sering.8

12

G.

Kesimpulan
Bila tidak ditangani morbiditas berkepanjangan
Penilaian vitalitas jaringan sangat penting
Hindari menjahit secara primer
Tindakan yang umum