LBM 3 Yellow Eyes

Jumat, 20 maret 2015

STEP 7
1. Hubungan pasien dengan transfuse darah pada 10 tahun yang lalu?
VHC adalah virus RNA yg digolongkan flavivirus bersama dg virus
hepatitis G, Yellow fever dan dengue. Virus ini umumnya masuk
ke dalam darah melalui transfusi atau kegiatan kegiatan yang
memungkinkan virus ini langsung terpapar dengan sirkulasi darah.
Target utama VHC adalah sel sel hati dan mungkin juga sel limfosit
B melalui reseptor yg mungkin sekali serupa dengan CD81 yang
terdapat di sel sel hati maupun limfosit B atau reeptor LDL (LDLR)
Setelah berada dalam sitoplasma sel hatu, VHC akan melepaskan
selubung virusnya dan RNA virus siap untuk melakukan translasi
protein dan kemudian replikasi RNA.
IPD jilid 1

Virus hepatitis C (HCV) = sebelumnya NANBH

Agen : virus RNA untai-tunggal

Cara penularan : penularan terutama melalui darah, juga melalui

hubungan seksual dan perinatal

Masa inkubasi : 15-160 hari, rata-rata : 50 hari

Usia : setiap usia

Resiko penularan : pengguna obat suntik, pasien hemodialisis, pekerja

layanan kesehatan, hubungan social dengan orang terinfeksi, resipien
transfuse sebelum Juli 1992, resipien factor pembekuan sebelum
tahun 1987, bayi yang lahir dari ibu terinfeksi

(Price Sylvia A.2006.Patofisiologi:Konsep-konsep Klinis Penyakit volume 1

edisi 6.Jakarta:EGC)

2. Patofisiologi :
a. Penurunan nafsu makan

Hipotalamus merasakan rangsang-rangsang

eksternal melalui sejumlah hormon, seperti leptin,
ghrelin, PYY 3-36, orexin dan CCK semua ini
memodifikasi respon hipotalamus.
Beberapa diproduksi di saluran cerna dan lainnya
oleh jaringan adiposa (leptin)
Mediator sistemik, seperti TNF alfa , IL-1, IL-6,
serta CRH (corticotropine releasing hormone)
memepengaruhi nafsu makan secara negatif
Sitokin sitokin ini bekerja dg menambah jumlah
serotonin (5-hidrositriptofan atau 5 HT) di
hipotalamus.
Kadar seritonin yg meninggi ini akan merangsang
sistem melanocotrin dan menyebabkan anoreksia.
Guyton, hall

Gambar A. Ada dua sistem di

hipotalamus.
Melanocortin
(Pro-opiomelanocortin)
merupakan
sistem

saraf

serotoninergik.
Jika
melanocortin dirangsang
maka
akan
terjadi
anorexia (tidak napsu
makan. Kebalikannya, NPY bersifat prophagic., artinya jika
dirangsang maka napsu makan akan meningkat. Interaksi kedua
sistem inilah yang mengatur imbang asupan dan pemakaian energi.
Gambar B. Pada banyak penyakit sistemik, sitokin faktor pemicu
proteolisis akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan
merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin.
Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Serotonin berasal dari
triptofan. Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui
saluran yang sama dengan BCAA (branch-chained amino acids). Jadi

triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan

triptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).
Sumber : Emanuel; Reisner, Howard M. 2009 . Essentials of
Rubin's Pathology, 5th Edition
b. Kenaikan ALT dan AST

Virus masuk lewat jalur parenteral partikel Dane masuk ke

sel hati replikasi virus sekresi partikel Dane utuh, partikel
HbSAg bnt tubuler merangsang sist imun tubuh pertama
kali dirangsang adl sist imun non-spesifik (innate immune
response) dg bantuan NKsel dan NK-T
Sist imun spesifik (sasaran : HBcAg, HBeAg) kontak
receptor sel T dg peptide VHB-MHC kls I di permukaan dinding
sel hati & dinding APC dibantu sel T CD4+ aktivasi sel
CD8+

eliminasi virus yg ada di dalam hepatosit yg

terinfeksi nekrosis sel hati kadar ALT naik (mekanisme

sitolitik)
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V
c. Mild fever
d. Fatigue
3. Apa interpretasi dari serology examination anti hcv (+) dan px. Penunjang
lainnya?

Cek HbsAg,
SGOT ,
SGPT,
Bilirubin ,
albumin : menunjukan fungsi sintesis hati,
jika konsentransi menurun bisa menyebabkan
malabsorbsi (n: 3,5-4,5 ml)
LDH :240-524 IU Per L , Meningkat pada
hepatitis iskemik.. namun spesifitasnya
rendah
USG : identifikasi penyakit hati kronis
Pemeriksaan

Untuk Mengukur

Hasil
Pemeriksaa
n

Menunjukka
n

Alkalin
Fosfatase

Enzim yg dihasilkan di
dalam hati, tulang &
plasenta;
yg dilepaskan ke hati
bila terjadi cedera atau
pada aktivitas normal
tertentu,
mis.
pertumbuhan
tulang
atau kehamilan

Penyumbat
an saluran
empedu,
cedera hati
& beberapa
kanker

Alanin
Transaminase
(ALT) / SGPT

Enzim yg dihasilkan di
hati, yg dilepaskan ke
dalam darah jika sel
hati mengalami luka

Luka pada
sel
hati
(mis.
hepatitis)

Aspartat
Transaminase
(AST) / SGOT

Enzim yg dilepaskan ke
dalam darah jika hati,
jantung, otot atau otak
mengalami luka

Luka di hati,
jantung,
otot
atau
otak

Komponen dari cairan

pencernaan (empedu)
yg dihasilkan oleh hati

Penyumbat
an
aliran
empedu,
kerusakan
hati,
pemecahan
sel
darah
merah
yg
berlebihan

Gammaglutamil
Transpeptidase

Enzim yg dihasilkan
oleh hati, pankreas &
ginjal; dilepaskan ke
dalam
darah
hika
organ-organ
tsb
mengalami luka

Kerusakan
organ,
keracunan
obat,
penyalahgu
naan
alkohol,
penyakit
pankreas

Laktik

Enzim yg dilepaskan ke

Kerusakan

Bilirubin

Dehidrogenase

dalam darah jika organ

tertentu
mengalami
luka

hati,
jantung,
paru-paru
atau otak &
pemecahan
sel
darah
merah
yg
berlebihan

5-nukleotidase

Enzim
yg
hanya
terdapat
di
hati;
dilepaskan ke dalam
darah
jika
hati
mengalami cedera

Penyumbat
an saluran
empedu
atau
gangguan
aliran
empedu

Albumin

Protein yg dihasilkan
oleh hati & secara
normal dilepaskan ke
dalam
darah;
salah satu fungsinya
adalah menahan cairan
dalam pembuluh darah

Kerusakan
hati

Protein yg dihasilkan
oleh hati janin dan
buah zakar (testis)

Hepatitis
berat atau
kanker hati
atau kanker
testis

Antibodi
untuk
melawan mitokondria,
merupakan komponen
sel sebelah dalam

Sirosis bilier
primer
&
penyakit
autoimun
tertentu,
mis.
hepatitis
menahun
yg aktif

Alfa-fetoprotein

Antibodi
Mitokondrial

Alanin Transaminase (ALT) / SGPT Enzim yg dihasilkan di

hati, yg dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka

Interpretasi:
Peningkatan 20-50X: hepatitis virus/obat
Peningkatan 10-<20x: hepatitis kronik, kolestasis/kolesistitis,
penyembuhan hepatitis
Peningkatan 3-10X: obat-obatan hepatotoksik (allopurinol,
aspirin, ampisilin, heparin, barbiturat), AMI, pankreatitis akut
Peningkatan 1-2x: kongesti hepatik

Aspartat Transaminase (AST) / SGOT Enzim yg dilepaskan

ke dalam darah jika hati, jantung, otot atau otak mengalami luka

Interpretasi:
Peningkatan tegas (5x/>): hepatitis akut, hepatitis krn obat,
sirosis

krn

alkohol,

pankreatitis

akut,

mononukleosis

infeksiosa, AMI, trauma otot

Peningkatan sedang (3-5x): Obstr tr.biliaris, hepatitis kronik,
tumor hati
Peningkatan ringan (2-3x): sirosis, perlemakan hati

Kadar transaminase dalam serum diukur dengan menggunakan

metode

kolometrik

yg

lebih

teliti

dg

metode

spektrofotometrik.Kenaikan enzim2 ini terdapat pada kerusakan

sel2 hati oleh karena
menyebabkan

bepatitis,

virus, obat obatan / toksin yg

karsinoma

metastasis,

kegagalan

jantung dan penyakit hati granulomatus dan yg disebabkan oleh

alcohol.
Harga normal :
-

SGOT 40 U Karmen ( 17 mU/cc )

SGPT 35 U Karmen ( 13 mU/cc )

HBsAg (+): Hepatitis B aktif (infeksi VHB), hepatitis B kronik (carier/

pembawa sehat)
Anti HBs (+): terjadi penyembuhan dan kekebalan
HBeAg (+): Replikasi aktif VHB

Anti-HBe (+): Replikasi tidak aktif atau integrasi

Anti-HBc IgM (+): Infeksi akut atau kronik aktif
Anti HBc IgG (+): Riwayat kontak dg VHB
HBV-DNA (+): Replikasi aktif VHB
DNA-polymerase (+): Replikasi aktif VHB
Anti HAV (+): infeksi akut HAV
Anti HCV (+) : infeksi HCV saat ini, pernah terinfeksi masa lampau
Gejala klinik/ ALT

Panel hepatitis akut

HAV IgM, HBc IgM, HBsAg, anti HCV

Anti HAV IgM (+)Anti HBc IgM (+) dg/tanpa HBsAg (+)

Anti HCV (+)

Hep B akut

Hep C akut

Rawat suportif

Rawat suportif

Hep A akut

Rawat suportif
ALT (-) HCV RNA 3-6 bln
Ulang HBsAg & anti HBs dalam 6 bln

HBsAg (+) anti HBs

HBsAg
(-) (-) Anti HBs (+)
HCV RNA (-)

HBV kronik

Immun

HCV RNA (+)

HCV kronik

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V

Price S. A., Wilson L. M., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jilid 1. Edisi 6 . EGC. Jakarta.2006

Interpretation of diagnostic test, 8th edition. Jaques Wallach, md.

4. Apahubungandari sub icteric sclera denganpenyakit yang
dideritadenganpasien?
5. Bagaimana morfologi dari HCV?
6. Apahubunganhubungan anti HCV dengan HCV RNA?
7. Apasajaetiologidari scenario?

Infeksi Virus :

- Virus hepatitis B, C, dan D

- Virus lain : sitomegalo, Epstein - Barr dan rubella

Penyakit hati autoimun

Obat : metildopa, isoniazid, aspirin, nitrofurantion, oksifenisatin

Kelainan genetik :
-

Penyakit Wilson

Defisiensi L1

Antitripsin

( Sumber : S.A abdurachman, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1

edisi III )
8. Apasajafaktorresikodari scenario?

Virus hepatitis B

Virus hepatitis C

aflatoksin

Sirosis hati

Obesitas

DM

Alkohol

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III

9. Apa DD dan diagnosis dari scenario?

HEPATITIS KRONIK
Definisi : peradanghan hati yang memetap lebih
dari 6 bulan , ada kecurigaan berkembang
menjadi sirosis dan gaal hati

Etiologi : Virus Hepatitis B ( Hepadnavirus),

autoimun
Patogenesis :
HBV masuk melalui parenteral>> hepatosit
>>dikenali oleh sel imun nonspesifik( NK sel)>>
dieliminasi oleh sel imun spesifik ( CD 8
sitoloitik, mengahancurkan sel hati dan
nonsitolitik, mengeluarkan TNF alfa dan IFN
gama; CD 4 :?? )

Hepatitis Kronis / Autoimun

DEFINISI
Hepatitis Kronis adalah peradangan yang berlangsung
selama minimal 6 bulan.
Hepatitis kronis lebih jarang ditemukan, tetapi bisa
menetap sampai bertahun-tahun bahkan berpuluh-puluh
tahun.
Biasanya ringan dan tidak menimbulkan gejala ataupun
kerusakan hati yang berarti. Pada beberapa kasus,
peradangan yang terus menerus secara perlahan
menyebabkan kerusakan hati dan pada akhirnya terjadilah
sirosis dan kegagalan hati.
PENYEBAB
Penyebab yang sering ditemukan adalah virus hepatitis
C; sekitar 75% hepatitis C akut menjadi kronis.
Virus hepatitis B kadang bersamaan dengan virus
hepatitis D, menyebabkan sejumlah kecil infeksi kronis.
Virus hepatitis A dan E tidak menyebabkan hepatitis
kronis.

Obat-obat seperti metildopa, isoniazid, nitrofurantoin

dan asetaminofen juga menyebabkan hepatitis kronis,
terutama jika digunakan untuk jangka panjang.

Penyakit Wilson merupakan penyakit keturunan yang

melibatkan penimbunan tembaga yang abnormal, yang bisa
menyebabkan hepatitis kronis pada anak-anak dan dewasa
muda.

Belum diketahui penyebab yang pasti mengapa virus dan

obat yang sama akan menyebabkan hepatitis kronis pada
beberapa orang, tetapi tidak pada yang lainnya. Salah
satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa pada orang
yang menderita hepatitis kronis, sistem kekebalan
memberikan reaksi yang berlebihan terhadap infeksi
virus atau obat-obatan.

Pada beberapa penderita hepatitis kronis tidak dapat

ditemukan penyebabnya yang pasti. Penyakit ini
tampaknya merupakan reaksi sistem kekebalan yang
berlebihan, yang menyebabkan terjadinya peradangan
menahun.
Keadaan ini disebut sebagai hepatitis autoimun, yang
lebih banyak ditemukan pada wanita.
GEJALA
Sekitar sepertiga hepatitis kronis timbul setelah suatu
serangan hepatitis virus akut. Yang lainnya timbul
secara bertahap tanpa penyakit yang jelas sebelumnya.

Banyak penderita hepatitis kronis yang tidak

menunjukkan gejala sama sekali.
Bila timbul gejala, bisa berupa:
- perasaan tidak enak badan
- nafsu makan yang buruk
- kelelahan.

Kadang terjadi demam ringan dan rasa tidak nyaman di

peruta bagian atas.

Sakit kuning (jaundice) bisa terjadi, bisa juga tidak.

Pada akhirnya akan timbul gambaran penyakit hati

menahun:
- pembesaran limpa
- gambaran pembuluh darah yang menyerupai laba-laba di
kulit
- penimbunan cairan.

Gejala lainnya yang timbul pada wanita muda penderita

hepatitis autoimun:
- jerawat
- terhentinya siklus menstruasi
- nyeri sendi
- pembentukan jaringan parut di paru-paru
- peradangan kelenjar tiroid dan ginjal
- anemia.
DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil
pemeriksaan tes fungsi hati.

Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan biopsi hati.

Dengan memeriksa jaringan hati dibawah mikroskop, akan
diketahui beratnya peradangan dan adanya pembentukan
jaringan parut maupun sirosis. Biopsi juga bisa
menentukan penyebab dari hepatitis.
PENGOBATAN
Banyak penderita hepatitis kronis yang selama bertahuntahun tidak menunjukkan kerusakan hati yang progresif.
Penderita lainnya mengalami perburukan penyakit secara
bertahap. Jika hal ini terjadi dan penyakit terjadi
akibat infeksi virus hepatitis B atau C, maka untuk
menghentikan peradangan diberikan interferon-alfa.
Tetapi obat ini mahal dan memiliki efek samping; selain
itu hepatitis cenderung kambuh kembali jika pengobatan
dihentikan.

Pengobatan yang lebih baik adalah ribavirin bersamaan

dengan interferon-alfa.

Hepatitis autoimun biasanya diobati dengan

corticosteroid, kadang dikombinasikan dengan
azathioprin. Obat ini menekan peradangan, meringankan
gejala dan memperbaiki angka harapan hidup penderita.
Tetapi pembentukan jaringan parut (fibrosis) di hati
secara bertahap akan semakin memburuk.
Menghentikan pengobatan biasanya menyebabkan
kekambuhan, sehingga sebagian besar penderita harus
mengkonsumsi obat ini terus menerus.
Sekitar 50% penderita hepatitis autoimun akan mengalami
sirosis, kegagalan hati atau keduanya.

Jika diduga penyebabnya adalah obat, maka pemakaian

obat segera dihentikan.

Tanpa menghiraukan penyebab maupun jenisnya, setiap

komplikasi (misalnya asites atauensefalopati hepatikum)
harus diobati.

Sumber: Medicastore > Kategori Penyakit > Penyakit Hati dan

Empedu

Hepatitis kronis
DEFINISI
Sindrom klinis dan patologis yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat
peradangan dan nekrosis pada hati yang berlangsung
terus-menerus tanpa penyembuhan dalam waktu paling
sedikit 6 bulan
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III
KLASIFIKASI
Secara histopatologis
Hepatitis kronik persisten
Ditandai dengan serbukan sel-sel radang bulat di
daerah portal. Arsitektur lobular tetap normal,
tidak ada atau hanya sedikit fibrosis. Limiting

plate pada hepatosit antara daerah portal dan kolomkolom hepatosit tetap utuh. Tidak terjadi piecemealnecrosis
Hepatitis kronik lobular
Sering pula disebut hepatitis akut berkepanjangan
karena perjalanan penyakit lebih dari 3 bulan. Pada
tipe ini ditemukan adanya tanda peradangan daerahdaerah di dalam lobulus hati
Hepatitis kronik aktif
Ditandai dengan adanya serbukan sel radang bulat
terutama limfosit dan sel plasma di daerah portal
yang menyebar dan mengadakan infiltrasi ke dalam
lobulus hati sehingga menyebabkan erosi limiting
plate dan menimbulkan piecemal necrosis
Dikenal dua tipe hepatitis kronik aktif yaitu :
(b) Tipe berat : ditemukan septa jaringan ikat
menyebar ke dalam kolom-kolom hepatosit sehingga
mengakibatkan kelompokan hepatosit yang terisolasi
menimbulkan
gambaran
seperti
bentuk
rosette.
Tampak pula intra-hepatic bridging antara portal
dengan sentral atau portal dengan dorsal.
(c) Tipe ringan : ditemukan erosi ringan pada
limiting plate dan juga piecemal dan juga piecemal
necrosis yang ringan saja tanpa adanya bridging
atau pembentukan rosette.
( Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi
III )
ETIOLOGI
Infeksi virus : hepatitis B, C, D, G, TT
Penyakit hati autoimin
Obat : metildopa, isonoazid, aspirin
Kelainan genetik : penyakit wilson, Defisiensi L1,
Antitripsin
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III
FAKTOR RESIKO
Homoseks dan biseksual
Pekerja Lab
Resipien transfusi
Pasien hemodialisa
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III
CARA PENULARAN
Hubungan sex tanpa pengaman
Injeksi/infus/jarum obat

Kontak dengan darah atau

luka terbuka dari
penderita
Gigitan serangga
Kontak erat serumah dengan penderita
Pemakaian
bersama
pisau
cukur,
sikat
gigi,
pencucuian pakaian dengan penderita
Jatum
tidak
steril:
tindik,
tato,
akupunktur,penyalah dunaan obat
Jarum imunisasi dipakai berulang
Pemberian makanan yang dikunyah pada bayi atau
makanan permen gantian
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III
MENIFESTASI KLINIS
Umunya pada anak asimtomatik. Pada sedikit kasus,
gejala yang dapat ditemukan adalah lekas lelah,
anoreksia, dan begah pada perut. Bila keadaan semakin
berat, dapat timbul ikterus atau stigmata kelainan hati
lainnya.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III
PATOGENESIS

HBV ( melalui parenteral ) Partikel Dane ( peredaran

darah ) hati ( mengalami replikasi virus )
partikel Dane utuh HBV mengakifkan respon imun non
spesifik ( dibantu oleh sel NK dan NKT respon imun
spesifik aktif ( oleh sel limfosit B dan T )
aktivasi sel CD8 + terjadi setelah kontak reseptor sel
T dg kompleks peptide VHB MHC kelas I yg ada pada
permukaan dinding sel hati dan pada permukaan APC dan
dibantu oleh rangsangan sl CD4+ yg sebelumnya mengalami
kontak dengan komplek peptida VHB MHC kelas II pd
dinding APC sel T CD8+ mengeliminasi virus pada sel
hati yg terinfeksi nekrosis hati meningkatnya ALT
( mekanisme sitolitik ) sel T CD4+
akan
mengaktivasi sel limfosit B memproduksi antibody
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III
Patogenesis
Bila enam bulan atau lebih parenteral setelah serangan
hepatitis virus akut, masih tetap ada tanda-tanda
biokimia atau gejala dari penyakit hati, maka kita
pikirkan penyakit ini menjadi kronik. Dari beberapa
variasi hepatitis kronik, hanya ada dua bentuk yang
menunjukkan
perubahan
yang
khas,
menurut
kritria

histopatologi : ( 1 ) hepatitis kronik persisten dan

( 2 ) hepatitis kronik aktif, yang kadang-kadang disebut
hepatitis kronik agresif. Diferensiasi dari kedua bentuk
ini mempunyai arti klinik yang penting. Hepatitis kronik
aktif, berarti meneruskan proses kerusakan hati, yang
menyebabkan
terjadinya
sirosis
dan
kegagalan
hati.
Sebaliknya hepatitis kronik persisten, merupakan kelainan
jinak yang akhirnya sembuh dengan sendirinya. Sayangnya,
tidak ada kriteria yang dapat dipercaya selama stadium
hepatitis virus akut, untuk mengidentifikasi penderita
yang mempunyai risiko tinggi menjadi hepatitis kronik.
Terutama, beratnya serangan akut mempunyai kolerasi
dengan menetapnya infeksi virus. Penemuan serologi yang
memberi kesan kemungkinan terjadinya proses kronik pada
hepatitis B adalah HbsAg, HbeAg yang menetap dalam serum,
titer anti-HBc yang tinggi, HBV-DNA dan DNA polimerase
dalam serum. Pada beberapa penderita, setelah suatu
periode yang berubah-ubah dari 1 sampai 20 tahun,
munculnya antibodi anti-Hbe secara spontan menunjukkan
pengendalian terhadap viremia dan penghentian kerusakan
hati.
( Buku Ajar Patologi 2, Robins dan Kumar edisi IV )
DD
Penyakit hati oleh karena obat atau toksin
Hepatitis iskemik
Hepatitis autoimun
Hepatitis alkoholik
Obstruksi akut traktus biliaris.
Buku Ajar IPD Jlid 1 edisi 4

Hepatitis B Hepatitis Kronik

Dengan berkembangnya bidang biologi molekuler dan
pemahaman tentang patogenesis HBV, telah ditemukan
adalnya covalently closed circular DNA yang memegang
peranan penting terjadinya infeksi kronik HBV. Infeksi
kronik HBV merupakan suatu keadaan dinamis dimana
terjadi interaksi antara virus, hepatosit dan system
imun penjamu.
Perjalanan alami penyakit HBV sangat kompleks, dengan
adanya kemajuan dalam pemeriksaan HBV DNA, siklus HBV,
respon imun dan pemahaman mengenai genom HBV yang lebih
baik, maka perjalanan alami penyakit HBV dibagi menjadi
4 fase, yaitu:

a. Immune tolerance
Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA
yang tinggi, kadar ALT yang normal dan gambaran
histology hati yang normal atau perubahan yang minimal.
Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade. Fase in
ibiasanya berlangsung lama pada penderita yang
terinfeksi perinatal, dan biasanya serokonversi spontan
jarang terjadi, dan terapi untuk menginduksi
serokonversi HBeAg biasanya tidak efektif. Fase ini
biasanya tidak memberikan gejala klinis
b. Immune clearance
Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA
yang tinggi atau berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat
dan gambaran histology hati menunjukkan keradangan yang
aktif, hal ini merupakan kelanjutan dari fase immune
clearance. Pada beberapa kasus, sirosis hati sering
terjadi pada fase ini. Pada fase ini biasanya saat yang
tepat untuk diterapi.
c. Inactive HBsAg carrier state
Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), ditandai
dengan HBeAg negative, antiHBe positif (serokonversi
HBeAg), kadar HBV DNA yang rendah atau tidak
terdeteksi, gambara histologi hati menunjukkan fibrosis
hati yang minimal atau hepatitis yang ringan. Lama fase
ini tidak dapat dipastikan, dan biasanya menunjukkan
prognosis yang baik bila cepat dicapai oleh seorang
penderita.
d. Reactivation
Fase ini dapat terjadi pada sebagian penderita secara
spontan dimana kembalinya replikasi virus HBV DNA,
ditandai dengan HBeAg negative, Anti HBe positif, kadar
HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi, ALT yang
meningkat serta gambaran histology hati menunjukkan
proses nekroinflamasi yang aktif.
Penelitian yang melibatkan banyak penderita hepatitis B
kronik di Taiwan menunjukkan pentingnya kadar serum HBV
DNA, bahwa peningkatan kadar serum HBV DNA ( 10.000
kopi/ml) adalah predictor risiko yang penting terhadap
resiko kejadian sirosis dan kanker hati, dan tidak
terkait dengan kadar HBeAg, kadar ALT.

Terapi
Tujuan utama dari pengobatan hepatitis B kronik adalah
untuk menekan secara permanen HBV sehingga dapat
mengurangi patogenitas virus hepatitis. Tujuan jangka
pendek adalah untuk menghilangkan HBV DNA (disertai
dengan serokonversi pada pasien kronik HBeAg positif
menjadi anti HBe), normalisasi ALT dan mengurangi
inflamasi hati, sedangkan tujuan jangka panjangnya
diharapkan dapat mencegah terjadinya dekompensasi hati,
perkembangan kearah sirosis dan kanker hati
( hepatoselular karsinoma). Berdasarkan panduan terbaru
dari APASL 2008 terapi dapat dilakukan bila ALT > 2ULN
( upper limit normal ) dengan HBV DNA > 100.000 kopi/ml
untuk pasien HBeAg positif hepatitis B kronik dan HBV
DNA > 10.000 kopi/ml untuk pasien HBeAg negatif
hepatitis B kronik. Dan perlu dicurigai pasien dengan
ALT normal tetapi HBV DNA tinggi (terutama pasien
dengan usia > 40 tahun), pasien ini harus dilakukan
biopsy untuk menilai derajat kerusakan hati, bila hasil
biopsy menunjukkan adanya fibrosis (F2/F3/F4) maka
sebaiknya diterapi. Pengobatan hepatitis B kronik
biasanya long therm (jangka panjang), walaupun
demikian, bedasarkan panduan APASL 2008, terapi pada
pasien HBeAg positif dapat dihentikan jika HBeAg
serokonversi disertai dengan 2 kali pemeriksaan HBV DNA
negatif berturut-turut berselang 6 bulan. Tidak ada
panduan yang baku tentang kapan diberhentikannya terapi
pada pasien HBeAg negatif, tetapi berdasarkan panduan
APASL 2008, terapi dipertimbangkan untuk
diberhentikan bila 3 kali berturut-turut pemerikasaan
HBV DNA selang 6 bulan negatif.
Saat ini ada 6 obat yang dapat digunakan untuk terapi
hepatitis B kronik yaitu immunomodulator (konvensional
dan pegilated interferon), lamivudin, adefovir,
entecavir, dan yang terbaru telbivudine.
Interferon (IFN_)
Bekerja sebagai imunomodulator, antiproliferatif, dan
antiviral. IFN adalah obat pertama yang digunakan untuk
terapi hepatitis B kronik. Yang beredar saat ini adalah
interferon alfa 2a dan 2b, serta pegilasi alfa 2a dan
2b. IFN berikatan dengan reseptor pada membran sel
untuk menghasilkan protein yang berfungsi sebagai
pertahanan sel terhadap virus hepatitis B. IFN

mengaktivasi makrofag, sel natural killer (NK), sel

sitokin dan limfosit T sitotoksik serta memodulasi
pembentukan antibody yang akan meningkatkan respon imun
host untuk melawan virus hepatitis B. HBeAg
serokonversi dan HBsAg loss pada pasien HBeAg positif
hepatitis B kronik mencapai 33 % dan 7.8 % setelah 16
minggu pengobatan dibandingkan 12 % dan 1.8% pada
kontrol. Sedangkan HBV DNA tak terdeteksi hanya
mencapai 50 % pada pasien HBeAg positif. Relaps sering
ditemukan pada pasien HBeAg negatif walaupun HBV DNA
sudah tak terdeteksi. Genotip hepatitis B dapat
digunakan untuk memprediksi respon peg-IFN alfa 2b,
dimana HBeAg loss dan HBsAg loss lebih tinggi pada
genotip A dan B dibanding genotip C dan D. Terapi IFN
biasanya disertai efek samping flu-like
symptom,neutropenia, trombositopenia.
Lamivudine (LDV)
Bekerja dengan memutuskan sintesis DNA virus dan
menghambat reverse transcriptase. LDV memiliki
resistensi yang tinggi baik pada pasien HBeAg positif
maupun HBeAg negatif. Resistensi LDV pada mutasi YMDD
M204I/V. Pada tahun ke 4, resistensi LDV mencapai 70%
Adefovir(ADV)
Bekerja dengan menghambat polymerase HBV berkompetisi
langsung dengan substrat endogen deoksiadenosin
trifosfat sehingga rantai DNA virus hepatitis B
terhenti. Kekuatan supresi virus HBV DNA ADV lebih
rendah dibanding LDV. ADV dapat digunakan sebagai
terapi pengganti pada LDV resisten, walaupun demikian
resistensi tetap terjadi pada ADV sebesar 30% setelah 5
tahun terapi. Nefrotoksik adalah efek samping dari
penggunaan ADV.
Entecavir(ETV)
Bekerja menghambat replikasi virus pada jalur priming,
sintesis strain negatif, dan sintesis positif. Tidak
ada resistensi pada tahun kedua, tetapi bagaimanapun
resistensi meningkat lebih dari 35% pada penggunaan LDV
resisten. Perlu diwaspadai penggunaan ETV pada pasien
yang koinfeksi dengan HIV, penelitian membuktikan
terjadi mutasi pada M184V pada virus HIV, sehingga
pasien hanya dapat digunakan pada pasien yang tidak
koinfeksi dengan HIV.
Telbivudine (LdT)

Merupakan analog timidin dan spesifik terhadap

hepadnavirus. LdT spesifik dan selektif menghambat HBV
second-strand DNA syntesis dan polymerase DNA. Supresi
virus HBV DNA pada LdT secara signifikan lebih tinggi
dibanding LDV(60 vs 40). Pada fase 2, LdT dapat
mereduksi hingga 6.5 log dari level HBV DNA dengan
profile keamanan yang baik

Dalam terapi pasien hepatitis B kronik, pemeriksaan HBV

DNA pada 6 bulan pertama adalah penting, karena dapat
memprediksi hasil terapi kedepan, data dari
telbivudine, bahwa pasien hepatitis B kronik yang pada
6 bulan pertama mencapai HBV DNA tak terdeteksi
ternyata setelah tahun ke-2 pengobatan memberikan HBeAg
serkonversi sebesar 46%, HBV DNA tak terdeteksi sebesar
78 % pada pasien HBeAg positif, dan 79 % pada pasien
HBeAg negatif, 81% normalisasi ALT, serta resistensi
sebesar 2% dan 4% pada HBeAg negatif dan HBeAg positif.

Sumber: New Up Date in Management Chronic Hepatitis B,

Sirosis
a. Definisi
Suatu
keadaan
patologis
yg
menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatic yg berlangsung
progesif yg ditandai dgn distorsi dr arsitektur
hepar & pembentukan nodulus regeneratif.
(IPD FKUI Jilid 1, Edisi IV)
b. Etiologi
Penyakit Infeksi :
o Bruselosis
o Ekinokokus
o Skistosomiasis
o Toksoplasmosis
o Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C,
hepatitis D, sitomegalovirus)
Penyakit Keturunan dan Metabolik
o Defisiensi 1-antitripsin

o Sindrom Fanconi
o Galaktosemia
o Penyakit Gaucher
o Penyakit simpanan glikogen
o Hemokromatosis
o Intoleransi fluktosa herediter
o Tirosinemia herediter
o Penyakit Wilson
Obat dan Toksin

Alkohol

Amiodaron

Arsenik

Obstruksi bilier

Penyakit perlemakan hati non alkoholik

Sirosis bilier primer

Kolangitis sclerosis primer

(KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN , EDISI 3 JILID

1)

c. Klasifikasi
o Klasifikasi Etiologi

Etiologi yg diketahui

hepatitis virus tipe B dan C

alkohol

metabolik

kolestasis
kronik/sirosis
sekunder intra dan ekstrahepatik

bilier

obstruksi vena hepatik, penyakit veno

oklusif,
sindrom
Budd
Chairi,
perikarditis konstriktiva, payah jantung
kanan

gangguan imunologis, hepatitis

hepatitis kronik aktif

toksin dan obat. MTX, INH, Metildopa.

operasi pintas usus halus pada obesitas.

Etiologi
diketahui

yg

lupoid,

tidak

o Klasifikasi morfologi

Sirosis mikronodular

Ditandai dengan adanya septa tebal teratur,

di dalam septa parenkim hati mengandul
nodul halus dan kecil merata tersebut di
seluruh nodul. Sirosis mikronodular besar
nodulnya 3mm. sirosis mikronodular dapat
berkembang menjadi makronodular.

Sirosis makronodular

Ditandai dengan adanya septa dengan ketebalan

bervariasi, mengandung nodul yg besarnya
juga bervariasi ada nodul besar didalamnya
ada aderah luas dengan parenkim yg masih
baik atau terjadi regenerasi parenkim.

Sirosis campuran

Umumnya sirosis hati adalah jenis campuran

ini.
o Klasifikasi fungsional
-

kompensasi baik (laten, sirosis dini)

dekompensasi (aktif, disertai kegagalan hati

dan hipertensi portal)

IPD jild 1 edisi 4

d. Manifestasi klinis
a. Gejala2 gastrointestinal yang tidak khas
seperti anoreksia , mual , muntah , dan
diare

b. Demam, BB turun , lekas lelah

c. Asites , hidrotoraks , dan edema
d. Ikterus , kadang2 urin menjadi lebih tua
warnanya atau kecoklatan
e. Hepatomegali bila telah lanjut hati dapat
menjadi mengecil Karena fibrosis .
f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral2
di dinding abdomen dan toraks , kaput
medusa , wasir dan varises esophagus
g. Kelainan endokrin yang merupakan
dari hiperestrogenisme , yaitu :

tanda

i. Impotensi
,
atrofi
testis
,
ginekomastia
,
hilangnya
rambut
aksila dan pubis
ii. Amenore
mammae

hiperpigmentasi

areola

iii. Spider nevi dan eritema

iv. hiperpigmentasi
h. Jari tabuh
(KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN , EDISI 3 JILID 1)
Gejala dini bersifat samara dan tidak
spesifik meliputi kelelahan , anoreksia ,
dyspepsia , flatulen , perubahan kebiasaan
defekasi (konstipasi atau diare) , dan
berat badan sedikit berkurang . mual dan
muntah
lazim
terjadi
(terutama
pagi
hari) . nyeri tumpul atau perasaan berat
pada epigastrium atau kuadran kanan atas
terdapat pada sekitar separuh penderita.
Pada sebagian besar kasus , hati keras dan
mudah teraba tanpa memandang apakah hati
membesar atau mengalami atrofi
Manifestasi utama dan lanjut dari
sirosis terjadi akibat 2 tipe gangguan
fisiologi : gagal sel hati dan hipertensi
portal .mafestasi gagal hepato selular
adalah
ikterus
,
edema
perifer
,
kecenderungan
perdarahan
,
eritema
palmaris (telapak tangan merah) , angioma
laba2 , fetor hepatikum dan ensefalopati
hepatic . gambaran klinik yang terutama
berkaitan dengan hipertensi portal adalah

splenomegali
,
varises
esophagus
dan
lambung , serta manifestasi sirkulasi
kolateral lain . asites dapat dianggap
sebagai
manifestasi
kegagalan
hepatoselular dan hipertensi portal.
(PATOFISIOLOGI SYLFIA A.PRICE)
Mudah lelah & lemas
Anorexia & mual
Perasaan perut kembung
BB menurun
Timbul impotensi pd laki2
Testis mengecil
Buah dada membesar
Hilangnya dorongan seksualitas
Bila sdh lanjut (sirosis dekompensata), gejala lbh
menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan
hati & hipertensi porta, meliputi :
Hilangnya rambut badan
Gangguan tidur
Demam tdk begitu tinggi
Gangguan pembekuan darah
Perdarahan gusi
Epistaksis
Ikterus dgn airkemih berwarna seperti teh pekat
Muntah darah & melena
Perubahan mental
(IPD FKUI Jilid 1, Edisi IV)
e. Pathogenesis
Mekanisme
terjadinya
proses
yang
berlangsung terus mulai dari hepatitis
virus sampai menjadi sirosis hepatis belum
jelas.Patogenesisnya kemungkinan yaitu:
A. Mekanis
B. Immunologis
C. Kombinasi keduanya
Namun
yang
utama
adalah
terjadinya
peningkatan aktivitas fibroblast dan
pembentukan jaringan ikat.
Mekanis
Pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen,
kerangka reticulum lobus yang mengalami kolaps akan
berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut
yang luas.Dalam jaringan ikat ini,bagian parenkim hati
yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi.

Teori immunologis
Sirosis hati dikatakan dapat berkembang dari hepatis akut
jika melalui proses hapatis kronik aktif terlebih
dahulu.Mekanisme imunologis mempunyai peranan penting
dalam hepatitis kronis.Ada 2 bentuk hepatitis kronis:
1. Hepatitis kronik tipe B
2. Hepatitis kronik autoimun
tipe NANB

atau

Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup

untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang terinfeksi
dan sel yang mengandung virus ini merupakan ransangan
untuk terjafdinya proses imunologis yang berlangsung
terus samapi terjadi kerusakan sel hati.
Dari kasus2 yang dapat dilakukan biopsy hati berulang
pada penderita hepatitis kronik aktif ternyata bahwa
proses perjalanan hepatitis kronis bisa berlangsung
sangat lama lebih dari 10 tahun.
Sirosis Laennecpembentukan jaringan parut
yang difus, kehilangan sel-sel hati yang
uniform,
dan
sedikit
nodul
yang
regenerative. 3 Lesi Utama Akibat Induksi
Alkoholik:
Alcoholic fatty liver:
Steatosis
atau
Perlemakan
hati,hepatosit teregang oleh vakuola
lunak
dalam
sitoplasmamakrovesikelinti
hepatosit ke membran sel
Hepatitis alcoholic
Fibrosis
perivanular
sirosis
panlobularfibrosis
berkontraksi
pembentukan
kolagenjaringan
ikat
menghubungkan
triad
porta
dan
v.sentralis mengelilingi masa sel
hati
regenerasi
dan
nodulushati
berbenjol2, kerassirosis alkoholic
Sirosis alcoholic
Mekanisme cedera hati alkoholik masih
belum pasti. Diperkirakan mekanismenya
sbb:
1. Hipoksia Sentrilobular
2. Infiltrasi /Aktivasi neutrofil
3. Formasi
acetaldehyde-protein
adducts berperan sebagai antigen

4. Pembentukan radikal bebas

Sirosis hati pasca nekrosis
Dalam
keadaan
normal
sel
stellata
mempunyai
peran
dalam
keseimbangan
pembentukan
matriks
ekstraselular
dan
proses
degradasi.
Pembentukan
fibrosis
menunjukkan perubahan proses keseimbangan.
Jika
terpapar
factor
tertentu
yang
berlangsung
terus
menerus
(missal:
Hepatitis
Virus,
bahan-bahan
hepatotoksik), maka sel stellata akan
menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika
proses berjalan terus maka fibrosis akan
berjalan terus alam sel stellata, dan
jaringan hati yang normal akan diganti
oleh jaringan ikat.
Buku Ajar IPD Jlid 1 edisi 4

KOMPLIKASI
Koma hepaticum: komplikasi yang terbanyak dari penderita
sirosis hepatitis.Timbulnya koma hepaticum dapat sebagai
akibat
dari
faal
hati
sendiri
yang
sudah
sangat
rusak,sehingga
tidak
dapat
melakukan
funsinya
sama
sekali.Ini disebut sebagai koma hepaticum primer. Dapat
pula
koma
hepaticum
timbul
sebagai
akibat
perdarahan,prasentese,gangguan elektrolit,obat-obatan dan
lain2 dan disebut koma hepaticu sekunder.
Pada
penyakit
hati
yang
kronis
timbulah
gangguan
metabolism protein dan pembentukan asam glukoronat dan
sulfat.Demikian pula proses detoksifikasi berkurang.Pada
keadaan normal,amoniak akan diserap kedalam sirkulasi
portal masuk ke dalam hati,kemudian oleh sel hati diubah
menjadi urea.Pada penderita dendan kerusakan hati yang
berat,banyak amoniak menjadi urea lagi akhirnya amoniak
menuju ke otak dan bersifat toksik/iritatif ada otak.
Sujono
Had
Dr.Prof.sirosis
gastroenterology,edisi 7,bandung:2002

hepatis

dalam

Buku ajar ilmu penayakit dalam jilid 1 FKUI,Jakarta:2000

10.Apasajamanifestasiklinisdari diagnosis dan DD?

Manifestasi klinisnya sangat bervariasi, dari asimtomatik

hingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan disertai gagal
hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau
perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. Pasien
sirosis hati yang makin memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri
di kuadran kanan atas, atau teraba pembengkakan lokal di hepar
patut

dicurigai

menderita

HCC.

Demikian

pula

tidak

terjadi

perbaikan asites, perdarahan varises atau pre koma setelah diberi

terapi yang adekuat atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg
dan anti-HCV ( + ) yang mengalami perburukan kondisi secara
mendadak. Juga harus diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di
abdomen disertai perasaan lesu, penurunan BB dengan atau tanpa
demam.
Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung,
konstipasi atau diare. Sesak nafas dapat dirasakan akibat besarnya
tumor yang menekan diafrgma, atau karena sudah ada metastasis
di paru.
Temuan fisis

tersering pada

HCC adalah hepatomegali,

splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III

hepatitis C
dapat asimtomatik dan hanya ditandai oleh kelainan biokimia
darah.gejala klinis yang paling sering ditemukan adalah rasa
lelah.gejala klinis seperti anoreksia,nausea,nyeri perutdaerah
kuadran kanan atas,urin warna tua dan gatal2 juga dapat
ditemukan terutama pada kasus yang berat
( Ilmu Kesehatan Anak)

11.BagaimanaPatofisiologidanPatogenesisdaripenyakitheparkronis?
12.BagaimanaPenatalaksanaandariskenario?
13.Apasajakomplikasidari scenario?

hepatitis C
diagnosis

ditegakkan

berdasarkan

abnormalitas

faal

hati,persistensi virus hepatitis B dalam darah dan gambaran

histopatologi
pemantauan dilakukan secara berkala,yaitu:
a. anti-HCV dan SGOT-SGPT diulang tiap 6 bulan.UCG dilakukan 1
tahun

sekali.pemeriksaan

HCV

RNA

hanya

diulang

bila

terindikasi antivirus
b. bila SGOT-SGPT > 1.5 batas atas normal pada >3kali
pemeriksaan dengan interval waktu minimal 2 bulan,dilakukan
biopsi

hati,pemeriksaan

HCV

RNA

dan

pemeriksaan

autoantibodi tiroid
c. pada anak yang memperoleh terapi antivirus,pemeriksaan
HCV RNA dan biopsi diulang dalam rangka menilai respons
terapi
( Ilmu Kesehatan Anak)