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Adaptacin neonatal

Los primeros minutos de vida presentan retos biolgicos al recin


nacido, que podran influir radicalmente el resto de su existencia en
caso de no ser superados en forma adecuada. Aunque numerosas
condiciones maternas, placentarias y fetales pueden comprometer al
feto e interferir con la transicin fisiolgica a la vida extrauterina, a
veces ocurren dificultades luego de una gestacin, trabajo de parto y
parto sin complicaciones aparentes. De hecho, una cuarta parte de
los pacientes que ingresan a las Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal son hijos de madres que fueron clasificadas como de bajo
riesgo durante el control prenatal. Por esta razn todos los neonatos
deberan ser considerados pacientes de recuperacin, como si
hubiesen salido de una intervencin, y deben ser vigilados hasta estar
seguros que la adaptacin neonatal se ha llevado a cabo en forma
exitosa.
Fisiologa de la adaptacin neonatal.
Se refiere a los cambios que ocurren durante el perodo neonatal
inmediato y que tienen como objeto la subsistencia y la adaptacin
de la vida intrauterina a la extrauterina. La transicin exitosa a la vida
extrauterina requiere el impulso neurolgico adecuado para el
esfuerzo respiratorio, la movilizacin del lquido pulmonar fetal para
permitir la entrada y salida de gases respiratorios, y el cambio en el
patrn circulatorio para incrementar el flujo sanguneo pulmonar para
el intercambio gaseoso.
A.
Cambios respiratorios
1. Establecimiento de la respiracin contina al nacimiento.
Anteriormente se aseguraba que el paso a travs del canal vaginal y
la compresin torcica resultante producan el aclaramiento de una
cantidad significativa del lquido pulmonar fetal. Estudios ms
recientes indican que durante el nacimiento espontneo precedido
por trabajo de parto, la compresin torcica tiene un efecto menor en
el aclaramiento de dicho lquido. Pocos das antes del nacimiento,
disminuye su secrecin en dos terceras partes por mecanismos an
no esclarecidos, lo que permite al feto prepararse para la transicin a
la vida extrauterina.
El proceso por el cual el lquido en los espacios areos potenciales se
drena tiene dos componentes: flujo transepitelial de lquido hacia el
intersticio, seguido de paso del lquido hacia el torrente circulatorio,
ya sea directamente a la circulacin pulmonar o a travs de la red de
linfticos que drenan al sistema venoso. El epitelio pulmonar cambia
de una membrana predominantemente secretora de cloro a una
membrana predominantemente absorbente de sodio despus del
nacimiento. El transporte activo de sodio a travs del epitelio

pulmonar arrastra lquido de la luz hacia el intersticio, con la


subsiguiente absorcin hacia la vasculatura.
2. Aclaramiento del liquido pulmonar fetal
El lquido pulmonar fetal prcticamente no contiene protenas
mientras que el lquido intersticial tiene una concentracin de
protenas de alrededor de 30 mg/mL. Esta diferencia transepitelial en
la concentracin de protenas representa una diferencia de presin
osmtica de ms de 10 centmetros de agua, la cual remueve el
lquido de la luz pulmonar hacia el intersticio a medida que se detiene
la secrecin de cloro. La entrada de aire a los pulmones no slo
desplaza lquido, sino que tambin disminuye la presin hidrosttica
en la circulacin pulmonar e incrementa el flujo sanguneo pulmonar,
lo cual a su vez, incrementa el volumen sanguneo pulmonar y el rea
de superficie vascular efectiva para la captacin de lquido.
3. Establecimiento de la capacidad residual funcional.
Las primeras respiraciones deben facilitar el aclaramiento del lquido
pulmonar y establecer una capacidad residual funcional. La primera
respiracin tiene caractersticas nicas. Aunque la presin inspiratoria
pico usualmente es de -20 a -40 centmetros de agua, las presiones
de apertura son muy bajas. El gas comienza a entrar a los pulmones a
presiones muy bajas, usualmente menores de -5 centmetros de agua.
Se generan presiones espiratorias muy altas, que exceden la presin
inspiratoria. Esta presin espiratoria, probablemente generada contra
la glotis cerrada, ayuda al aclaramiento del lquido pulmonar y lleva a
una distribucin ms uniforme del aire a travs de los pulmones.
La expansin de los pulmones es un estmulo para la liberacin de
surfactante, el cual reduce la tensin superficial alveolar creada por el
establecimiento de la interfase aire-lquido, incrementa la
distensibilidad y ayuda a desarrollar una capacidad residual funcional
estable. En forma simultnea, el acto de la ventilacin por s mismo
disminuye la resistencia vascular pulmonar. La ventilacin con aire
lleva a una cada en la PCO2 y un incremento en el pH y en la PO2, y
causa tambin una cada en la resistencia vascular pulmonar. El
aclaramiento del lquido pulmonar fetal y el establecimiento de la
capacidad residual funcional facilitan la ventilacin.
B. Cambios circulatorios
1. Circulacin fetal.
El ventrculo derecho es responsable de la perfusin de la parte
inferior del cuerpo y, principalmente, de la placenta. El retorno
venoso de la placenta entra a la aurcula derecha proveniente del
ductus venoso y la vena cava inferior para unirse con el retorno
venoso de la parte inferior del cuerpo. La sangre en la aurcula
derecha es dirigida a travs del septum atrial por medio del septum y
la vlvula de Eustaquio hacia la aurcula izquierda, o fluye hacia el

ventrculo derecho. Los patrones de flujo dentro de la aurcula


derecha (por el canal natural formado por la vlvula de Eustaquio y el
septum primum) se hacen de manera que el 50% de la sangre
oxigenada que retorna de la placenta sea desviado hacia la aurcula
izquierda, mientras que la sangre desaturada de la vena cava
superior es dirigida preferencialmente hacia el ventrculo derecho.
La sangre de la aurcula izquierda luego entra al ventrculo izquierdo
para ser bombeada predominantemente hacia la cabeza y las
extremidades superiores. As, el gasto ventricular izquierdo tiene un
contenido ms alto de oxgeno que el gasto ventricular derecho, lo
cual origina mayor entrega de oxgeno al cerebro. Esto provee el
oxgeno suficiente para llenar las demandas metablicas del cerebro
en desarrollo.
El ventrculo derecho es responsable de la perfusin de la parte
inferior del cuerpo y, principalmente, de la placenta. Aunque la
presin ventricular derecha est a niveles sistmicos, la postcarga
ventricular derecha permanece ms baja que la del ventrculo
izquierdo debido a la presencia de la baja impedancia de la placenta.
Finalmente, el ductus arterioso provee una comunicacin directa
entre la arteria pulmonar y la aorta, que permite el paso libre de
sangre de la arteria pulmonar principal hacia la aorta descendente.
2. Cambios hemodinmicos relacionados con el nacimiento.
Al nacimiento, ocurren grandes cambios en la hemodinmica como
consecuencia de la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina.
Dichos cambios incluyen: (1) aireacin pulmonar con aumento del
flujo sanguneo pulmonar y disminucin de la impedancia vascular,
(2) aumento de la PO2 y del contenido sanguneo de oxgeno, y (3)
remocin de la placenta de baja impedancia y alta capacitancia del
circuito cardiovascular.
Con el nacimiento de la cabeza, el lquido de la orofaringe y vas
areas superiores es desplazado, comienza la aireacin de las vas
respiratorias, la expansin de los pulmones y la la ventilacin. Muchos
de los cambios en la hemodinmica cardiovascular notados al
nacimiento son el efecto directo de la expansin pulmonar, con en
incremento del flujo sanguneo pulmonar y de la PaO2. La aireacin
pulmonar crea una interfase gas-lquido dentro de los alvolos que
disminuye significativamente la presin sobre los capilares
pulmonares, y permite an ms la expansin pulmonar y disminuye la
impedancia vascular pulmonar. El inflamiento estimula los receptores
de estiramiento pulmonar, y produce vasodilatacin refleja de los
lechos vasculares perifricos.
A medida que el oxgeno entra a los alvolos e incrementa el pH y la
PO2 de la sangre y subsecuentemente de los tejidos endotelial y
perivascular pulmonares, disminuye el tono vasomotor pulmonar.
Perturbaciones locales en los niveles de prostanoides, adenosina,
xido ntrico y otros mediadores asociados al endotelio, han sido
implicadas en dichos cambios vasculares.

Con los eventos relacionados con el nacimiento (ventilacin,


oxigenacin y pinzamiento del cordn) ocurre una disminucin
progresiva en el gasto ventricular derecho, un aumento progresivo en
el gasto ventricular izquierdo, una disminucin en el flujo de la
aurcula derecha hacia la izquierda a travs del foramen ovale, un
incremento del flujo sanguneo pulmonar y un cambio en el flujo
sanguneo a travs del ductus arterioso; con la expansin pulmonar y
el incremento en el flujo sanguneo pulmonar, el flujo ductal de la
arteria pulmonar a la aorta disminuye pero todava persiste un flujo
neto de derecha a izquierda. Con la oxigenacin subsiguiente el flujo
se torna de izquierda a derecha. El aumento del flujo sanguneo
pulmonar es seguido por un incremento en el flujo venoso pulmonar
con una elevacin en la presin de la aurcula izquierda, y cierre del
foramen ovale.

C. Cambios trmicos
1. Termorregulacin fetal.
Los tejidos fetales son metablicamente activos y producen
cantidades relativamente grandes de calor, especialmente durante
los procesos de mitosis y diferenciacin celular, crecimiento,
transporte de iones y nutrientes a travs de membranas celulares, y
trabajo mecnico (circulacin y actividad muscular). Se calcula que la
tasa de produccin de calor es de 33 a 47 caloras/kg/minuto,
alrededor del doble de la cantidad producida por el adulto.El calor
producido dentro del feto se acumula hasta que se establece un
gradiente de temperatura de 0,5 a 1 grado centgrado y el calor se
transfiere hacia la madre a travs de la circulacin placentaria.
Cuando la temperatura materna sobrepasa la capacidad fetal para
eliminar calor, se presenta una elevacin de la temperatura fetal por
encima de la de la madre (efecto de vant Hoff), que pone en peligro
la vida del feto. Por esta razn la mujer embarazada debe evitar los
estados hipertrmicos, ya sea controlando la fiebre durante las
infecciones agudas o evitando extremos de temperatura ambiental
tales como duchas calientes prolongadas.
2. Adaptacin trmica.
Los mecanismos de produccin de calor por parte de la grasa parda
en caso de estrs por fro no existen en la vida fetal. No se conoce la
razn exacta para que esto ocurra. Se ha sugerido que algn
requerimiento esencial no est presente in tero, o que existe un
inhibidor que suprime la liplisis en la grasa parda.
Al nacimiento, el beb pierde calor rpidamente a una tasa de 0,2 a 1
grado centgrado por minuto, que depende del grado de madurez y
de las condiciones ambientales. An si el consumo de oxgeno de un
nio homeotrmico se incrementa hasta el mximo posible, el calor
que se produce es todava dos a tres veces menor que la tasa de
prdida. Las consecuencias de este balance negativo dependen de

varios factores, incluso la condicin general del beb al nacimiento. El


enfriamiento puede resultar en acidosis metablica, hipoxemia,
hipoglicemia, y en casos graves, en hipertensin pulmonar transitoria
(Figura 1).
Figura 1. Respuestas al estrs trmico al nacimiento
El mecanismo ms eficaz de respuesta a la exposicin al fro durante
el nacimiento es la termognesis mediada por los adipocitos de la
grasa parda (termognesis no asociada a escalofros), la cual se
activa una vez se pinza el cordn umbilical. Los principales depsitos
de grasa parda se encuentran a nivel axilar, mediastinal,
interescapular y perirrenal. Los adipocitos de grasa parda estn
inervados en forma especial, tienen numerosos receptores de
membrana para adrenalina y noradrenalina, y estn equipados con
abundantes mitocondrias para hidrolizar y re-esterificar triglicridos y
para oxidar cidos grasos libres. La principal diferencia entre la grasa
parda y la grasa blanca es que la primera puede expresar la protena
termogenina, mientras que la segunda no lo hace en forma rutinaria.
Cuando la termogenina, cuyo gen de expresin se encuentra en el
cromosoma 4, es introducida a la membrana interna de la
mitocondria, le confiere una serie de propiedades nicas, incluyendo
un alto ndice respiratorio en ausencia de A.D.P., una alta
conductividad de protones y de ion cloro, que hace ms eficiente la
produccin de calor.

D. Cambios metablicos.

1. Metabolismo de la glucosa en el feto.


La glucosa es el combustible principal para el feto, y representa el
80% del consumo energtico. El 20% restante es aportado por
lactato, aminocidos y cidos grasos libres. La glucosa es
transportada de la madre hacia el feto a travs de un gradiente de
concentracin mediado por un transportador. En gestaciones
normales, la concentracin de glucosa plasmtica del feto es
aproximadamente el 70 a 80% de la materna.
El feto es completamente dependiente de la madre en cuanto al
aporte continuo de glucosa se refiere. Este es importante para el
metabolismo energtico y para la sntesis de otros substratos
metablicos. El hgado fetal contiene todas las enzimas requeridas
para la sntesis y degradacin del glucgeno. El contenido heptico de
glucgeno es bajo al inicio de la gestacin, un incremento lento y
continuo ocurre entre la 15 y 20 semanas, y al final de la gestacin se
observa una acumulacin rpida. El feto tambin tiene las enzimas
hepticas involucradas en la gluconeognesis, aunque sus niveles son
inferiores a los del adulto. La capacidad gluconeognica no es
expresada in tero bajo circunstancias normales. Se ha demostrado
que el feto no produce glucosa y su nica fuente es la materna. Por lo
tanto, fluctuaciones en el nivel de glicemia materna son reflejados en
forma paralela en el feto. Sin embargo, si la hipoglicemia materna es
prolongada, el feto comienza la produccin de glucosa.

2. Metabolismo de la glucosa despus del nacimiento.


Al nacimiento, como consecuencia del pinzamento del cordn
umbilical, cesa en forma sbita el aporte de glucosa y otros
nutrientes, y el recin nacido tiene que movilizar sus depsitos con el
fin de llenar los requerimientos energticos. Simultneamente al
pinzamiento del cordn, ocurre un aumento agudo en los niveles
circulantes de adrenalina, noradrenalina y glucagn, y una cada en
los niveles de insulina. Estas hormonas movilizan el glucgeno
heptico y estimulan la gluconeognesis, manteniendo la
concentracin de glucosa plasmtica.
La concentracin de glucosa en la vena umbilical es
aproximadamente el 80% de la glicemia materna. Luego del
nacimiento, desciende en todos los nios, y alcanza el valor ms bajo
a los 30 a 90 minutos de vida. Posteriormente, en los recin nacidos a
trmino saludables, las concentraciones se elevan y se mantienen
entre 40 a 80 mg/dL. Los valores de glucosa plasmtica en
prematuros y nios pequeos para la edad gestacional son algo ms
bajos. En promedio, el neonato produce glucosa a una tasa de 4 a 6
mg/kg/minuto. A medida que el nio crece, la tasa de produccin
disminuye y en la adolescencia alcanza los valores del adulto.
E. Adaptaciones renales
Aunque la orina es producida y excretada dentro del lquido amnitico
por el feto desde el cuarto mes de gestacin, el rin todava no es
maduro al momento del nacimiento. Las nefronas continan
desarrollndose durante el primer ao de vida. El neonato es
extremadamente susceptible a la deshidratacin, la acidosis y el
disbalance electroltico en presencia de in gesta escasa, vmitos o
diarrea
La mayora de los neonatos (92%), tienen su primera miccin en las
24 horas siguientes al nacimiento. Esta primera miccin puede ser de
color ambarino oscuro y densa por su alto contenido en urato y
mucosa. Los cristales de cido rico excretado pueden teir el p aal,
si bien esto carece de significacin clnica. La orina va siendo ms
clara y menos concentrada a medida que aumenta la ingesta
La gravedad especfica de la orina del neonato es baja, debido a la
inmadurez de la nefrona y su poca habilidad para concentrar la orina.
1006-1012 son valores normales. Los tbulos renales son cortos lo
que limita su efectividad para la reabsorcin tubular y los
mecanismos de concentracin. Bicarbonato y aminocidos son
excretados por la orina. La proteinuria transitoria es comn y muy
elevada en el primer da de vida postnatal, cayendo rpidamente.
F. Adaptaciones neurolgicas

Aunque todo este sofisticado mecanismo de adaptacin revela un


sistema neurolgico intacto, ste es inmaduro al nacimiento. El
cerebro slo es el 25% del tamao del de un adulto y la mielinizacin
de las fibras nerviosas, aunque se ha iniciado en el cuarto mes d e
gestacin, es muy escasa en el momento del nacimiento. El recin
nacido exhibe numerosos reflejos primitivos o primarios que
desaparecen a medida que el sistema nervioso se desarrolla,
observando temblores transitorios, frecuentes sobrecogimientos e
incoordinacin de la actividad motora
Aunque el sistema nervioso es inmaduro, si est lo suficientemente
integrado como para soportar las adaptaciones neonatales al
nacimiento. El sistema nervioso autnomo coordina las funciones
cardaca y respiratoria, y la capacidad sensorial est muy desarrollad
a. Reflejos de alimentacin, proteccin e interrelacin social estn
presentes. Los estmulos dolorosos son percibidos por el neonato, as
como otras funciones fisiolgicas y neurolgicas, incluyendo los ciclos
de sueo
Adaptacin neonatal exitosa.
En resumen, una transicin exitosa del estado fetal al neonatal es
caracterizada por:
(1) Prdida del lquido pulmonar fetal.
(2) Establecimiento del patrn respiratorio continuo.
(3) Secrecin de surfactante.
(4) Establecimiento de la capacidad residual funcional.
(5) Cada en la resistencia vascular pulmonar.
(6) Incremento en la presin sistmica despus de remover la
placenta de baja resistencia del circuito sistmico.
(7) Cierre de dos cortocircuitos (el ductus arterioso y el foramen
ovale).
(8) Incremento en el flujo sanguneo de la arteria pulmonar.
(9) Inicio de la termognesis por parte de la grasa parda
(termognesis no asociada a escalofros).
(10) Movilizacin del glucgeno heptico e inicio de la
gluconeognesis.
En la mayora de circunstancias, el grado leve de la asfixia asociada
con el trabajo de parto no es lo suficiente como para interferir con
este proceso. Sin embargo, la transicin puede ser alterada
significativamente por una variedad de eventos ante e intraparto
resultando en depresin cardiorrespiratoria, asfixia o ambos.
Caractersticas clnicas del perodo de transicin.
Para detectar desrdenes en la adaptacin neonatal deben conocerse
las caractersticas normales del perodo transicional. Durante el
trabajo de parto y el nacimiento hay una serie de estmulos
sensoriales al feto que influyen su adaptacin al ambiente
extrauterino. Dichos eventos resultan en una descarga simptica que

se refleja en cambios en la frecuencia cardiaca, color, respiracin,


actividad motora, funcin gastrointestinal y temperatura del beb.

Se describen tres fases consecutivas en el perodo de


transicin:
(1) primer perodo de reactividad,
(2) intervalo de reposo, y
(3) segundo perodo de reactividad.
Primer perodo de reactividad.
Dura de 15 a 30 minutos y se inicia con cambios de predominio
simptico. Durante los ltimos estados del trabajo de parto, la
frecuencia cardiaca fetal flucta normalmente, con un cierto grado de
variabilidad, alrededor de 120 a 140 latidos por minuto. Despus del
nacimiento hay un incremento rpido de la frecuencia cardiaca en el
rango de 160 a 180 por minuto, que dura 10 a 15 minutos, y luego
ocurre una cada gradual hacia los 30 minutos de vida entre 100 a
120 latidos por minuto.
Durante los primeros 15 minutos de vida las respiraciones son
irregulares; la frecuencia respiratoria vara entre 60 a 80 por minuto.
Pueden encontrarse estertores a la auscultacin, quejido, aleteo
nasal, retracciones y perodos breves de apnea. El recin nacido se
observa alerta y su comportamiento es marcado por reacciones de
sobresalto, movimientos gustatorios, temblores, llanto y movimientos
ceflicos de un lado a otro. Este comportamiento exploratorio
caracterstico es acompaado por una disminucin en la temperatura
corporal y un aumento generalizado en la actividad motora con
incremento en el tono muscular.
Las manifestaciones gastrointestinales de este perodo inicial de
reactividad incluyen la aparicin de sonidos intestinales, el paso de
meconio y la produccin de saliva, como resultado de descargas
parasimpticas.
En recin nacidos a trmino que han tenido un trabajo de parto o
nacimiento anormales, o presentan patologas, y en prematuros
normales, el primer perodo de reactividad dura ms de 30 minutos.
Intervalo de reposo.
Dura entre 60 a 100 minutos y se caracteriza por una disminucin
marcada en la actividad motora o por sueo; la frecuencia cardiaca
cae al rango de 100 a 120 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria desciende, aunque en ocasiones puede permanecer
acelerada pero sin dificultad respiratoria. El peristaltismo intestinal a
veces es marcado.
Segundo perodo de reactividad.
Dura de 10 minutos a varias horas, usualmente durante las primeras
6 horas de vida. Se caracteriza por la presencia de los
fenmenosdescritos en el primer perodo de reactividad pero ms

llamativos. Se observa taquicardia, taquipnea, cambios en el tono


muscular, color, produccin de moco, tendencia a nuseas y vmito, y
aparicin de respuestas a estmulos exgenos o endgenos. Con
frecuencia se expulsa meconio. A medida que concluye este perodo,
el recin nacido aparenta una mayor estabilidad.
Factores que afectan la adaptacin neonatal.
Un recin nacido puede estar comprometido debido a problemas
iniciados in tero con la madre, la placenta, o el mismo feto (tabla 2).
Un evento iniciado in tero puede extenderse al perodo neonatal, y
se altera la transicin normal. Un proceso asfctico tambin puede ser
originado postnatalmente; el nio parece bien hasta que requiere
respirar por s mismo.
Las causas maternas de compromiso fetal pueden estar relacionadas
con el flujo sanguneo uterino disminuido que altera el transporte de
oxgeno a la placenta. Lo anterior puede resultar de hipotensin
materna, anestesia regional, trastornos hipertensivos del embarazo, o
contracciones uterinas anormales.
Problemas placentarios tales como infartos, desprendimiento
prematuro, edema o cambios inflamatorios, pueden afectar el
intercambio gaseoso. El feto tambin puede estar comprometido
debido a problemas relacionados con compresin del cordn
umbilical, como en casos de nudos del cordn, prolapso del cordn, o
presentacin de nalgas con compresin del cordn durante el
nacimiento.
Un neonato puede no respirar luego del nacimiento debido a un
nmero de problemas, entre los que estn la depresin del sistema
nervioso central inducida por medicamentos, anomalas o lesiones del
sistema nervioso central, lesin de la medula espinal, obstruccin
mecnica de las vas areas, deformidades, inmadurez, neumona o
anomalas congnitas.
Finalmente, existen algunas circunstancias en las cuales el nio
puede iniciar en forma normal sus respiraciones, pero posteriormente
disminuirlas o detenerlas al poco tiempo del nacimiento, como en
casos de depresin inducida por medicamentos, hernia diafragmtica
congnita y neumotrax espontneo.
Tabla 2. Factores que alteran la adaptacin neonatal
Factores anteparto

Factores intraparto

Diabetes
materna Cesrea
urgente
Hipertensin inducida por el Presentacin
anormal
embarazo
Macrosoma
Hipertensin
arterial
crnica Microsoma
Anemia
o
isoinmunizacin Trabajo de parto prematuro
Hemorragias
del
segundo Trabajo
de
parto
o
tercer
trimestre precipitado
Infeccin
materna Trabajo
de
parto
Corioamnionitis
prolongado
Polihidramnios
Ruptura de membranas
Oligohidramnios
>24
horas

Factores postparto
Hipotermia
Apnea
Bradicardia
Dificultad
respiratoria
Hipoperfusin
Anemia
Hemorragia a travs
del
cordn
Anomala congnita
Infeccin

Muerte fetal o neonatal previa Lquido amnitico teido de Prematurez


Embarazo
postrmino meconio
Trauma obsttrico
Embarazo
mltiple Patrones
de
frecuencia
Medicamentos (litio, magnesio, cardiaca fetal anormales
bloqueadores
adrenrgicos) Anestesia
general
Abuso
materno
de
drogas Narcticos 4 horas antes
Actividad
fetal
disminuida del
parto
Malformacin
fetal Prolapso
del
cordn
Hbito
de
fumar Abruptio
de
placenta
Ausencia de control prenatal Placenta
previa
Edad materna <16 o >35 aos Parto instrumentado
Anomala uterina o cervical