Anda di halaman 1dari 14

BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Topik :
Hepatoma
Tanggal MRS :
1 April 2015
Presenter :
dr. Afriyati
Tanggal Periksa :
1 April 2015
Tanggal Presentasi :
April 2015
Pendamping : dr. Arif Fathoni
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RS Muhammadiyah Jombang
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Laki-laki, usia 58 tahun, dengan keluhan: nyeri perut, mual, muntah
Tujuan :
Penegakan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Tn. S, laki-laki, 58 tahun, No. Registrasi : 15.02.xx
Nama RS : RS Muhammadiyah Jombang
Telp :
Terdaftar sejak : 1 April 2015
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien laki-laki dengan usian 58 tahun datang dengan keluhan
utama nyeri perut. Nyeri perut dirasakan kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat terus menerus
terutama disebelah kanan. Keluhan penyerta pasien berupa perut terasa penuh, mual, muntah
dan kadang sesak serta badan tampak terlihat semakin menguning dan perut semakin besar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikhterik positif pada sclera, dan pada pemeriksaan
abdomen inspeksi: distended dan ikhterik, auskultasi: bising usus normal, palpasi: teraba
massa diregio abdomen dekstra dengan konsistensi padat keras, tepi rata, dan nyeri. Perkusi:
redup dengan kisaran ukuran 4x8cm.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya pernah MRS dengan keluhan yang sama dan telah
menjalani pengobatan radiasi sebanyak 5 kali.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien memiliki riwayat hepatitis kronik sejak 22 tahun yang
lalu dan tidak pernah menjalani pengobatan rutin, selain itu pasien memiliki riwayat
hepatoma sejak Desember 2014 yang lalu.
4. Riwayat Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
Keluarga pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit hati. Tidak pernah mengkonsumsi
alcohol.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai buruh tani sebelumnya.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada kondisi yang berhubungan dengan penyakit
7. Hasil USG bulan Desember didapatkan adanya proses primer hepatoma single nodule pada
1

segmen 4/7 dengan dasar post hepatitis kronis.


8. Lain-lain :Hasil laboratorium pemeriksaan AFP didapatkan nilai >400,00 ng/ml.
Daftar Pustaka :
1. Rifai A., 1996. Karsinoma Hati. dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi
ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2. Singgih B., Datau E.A., 2006, Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses dari
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150_Hepatoma
Hepatorenal.html
3. Jacobson
R.D.,
2009.
Hepatocelluler
Carcinoma.
Diakses
dari
http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview
4. Abdul Rasyad. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan Pengobatan
Kanker Hati Primer. USU Press. Sumatra.
5. Tariq Parvez., Babar Parvez., and Khurram Parvaiz et al. Screening for Hepatocellular
Carcinoma. Jounal JCPSP September 2004 Volume 14 No. 09.
6. Soresi M., Maglirisi C., Campgna P., et al. Alphafetoprotein in the diagnosis of
hepatocellular carcinoma. Anticancer Research. 2003;23;1747-53.
7. S. D. Ryder. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC)
in adults. Gut 2003; 52 56.
Hasil Pembelajaran :
1. Hepatoma
2. Penegakan diagnosis hepatoma
3. Tatalaksana hepatoma

I.
A. Identitas pasien:
Nama pasien
Usia
Jenis Kelamin
No. RM
Alamat
Agama
Suku
Warga Negara
Bahasa

LAPORAN KASUS

: Tn. S
: 58 tahun
: Laki-laki
: 15.02.xx
: Jombang
: Islam
: Jawa
: Warga Negara Indonesia (WNI)
: Jawa, Indonesia
2

Pekerjaan
: Petani
Status pernikahan : Sudah Menikah
B. Subjective:
Keluhan Utama: Nyeri perut
RPS: Pasien laki-laki 58 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut. Menurut
keterang anak pasien, pasien sesak sejak + 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri perut dirasakan diseluruh lapang perut namun yang paling terasa sakit
dibagian kanan, nyeri bersifat terus menerus. Awalnya nyeri perut tidak terlalu
menggangu, sampai kemudian pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
tampak semakin lemah dan selalu mengeluh perutnya penuh dan disertai dengan
mual muntah. Selain keluhan berupa nyeri perut, pasien juga datang dengan
keluhan penyerta lain yaitu tubuhnya kuning. Tubuh kuning yang terlihat anak
pasien awalnya tidak begitu jelas, namun semakin hari tampak semakin berat pada
seluruh tubuh pasien. Selain itu pasien mengeluhkan 2 hari terakhir sering
muntah, sehari bias 3-4 kali setiap habis makan, yang dimuntahkan berupa
makanan dengan jumlah tidak terlalu banyak. Nafsu makan pasien menurun dan
menurut anak pasien, perut pasien semakin hari semakin terlihat membesar dan

terkadang pasien juga merasa sesak.


RPD: riwayat sakit kuning dan didiagnosis sebagai hepatitis kronis sejak 22 tahun
yang lalu namun tidak rutin control. Dan sejak bulan Desember 2014 masuk

rumah sakit dengan diagnosis hepatoma. Riwayat alcohol (-)


Riwayat alergi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: riwayat sakit seperti ini (-), riwayat kuning (-),

riwayat penyakit virus lain (-).


C. Objective:
1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: lemah
Kesadaran: composmentis
GCS 456
Vital sign
o Nadi: 86 x/menit
o RR: 22 x/menit
3

o Temp: 37,2 C
o Tensi 130/80 mmHg
Kepala leher:
o AICD -/+/-/o pembesaran KGB (-)
Thorax:
o Pulmo:
Inspeksi : simetris
Palpasi : ekspansi dinding dada simetris, fremitus TDE
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: ves +/+, rh -/-, wh-/o Cor:
Inspeksi: hemithorax bulging
Palpasi: fremisment
Perkusi: ukuran jantung normal
Auskultasi: s1 s2 tunggal m- gAbdomen:
o Inspeksi: distensi, kulit tampak ikhterik
o Auskultasi: Bu + normal
o Palpasi: soefl, hepar teraba membesar dengan konsistensi padat keras
terlokalisir,tepi rata, nyeri tekan ukuran 4x8 cm. Lien tak teraba.

Undulasi +
o Perkusi: redup, shifting dullness +
Ekstrimitas : hangat kering merah, CRT<2 detik

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
o Darah lengkap
Hb 12,8
Leukosit 10.160
Trombosit 274.000
Hct 37,1
LED 23
MCV 72,9
MCH 24,6
MCHC 33,7
Eosinofil 1
Basofil 0
Batang 1
Segmen 76
Limfosit 10
Monosit 12
Masa perdarahan 2,00
Masa pembekuan 12,00
APTT 44,0
4

Bilirubin direk 0,17


Bilirubin indirek 0,21
Bilirubin total 0,38
Serologi hepatitis
HBeAg (-)
Anti HBe (+)
Petanda tumor
AFP >400 ng/ml
Pemeriksaan ECG

Pemeriksaan Radiologis
Foto thorak

Foto CT Scan abdomen:

D. Assesment: Hepatoma ec. Hepatitis kronis


E. Planning:
Planning therapy:
o MRS c/ dr. Sp.PD
o O2 via nasal canule 3 lpm
o IVFD Asering 1500 cc/24 jam
o Inj intravena Cefriaxone 2 x 1g selama minimal 5 hari
o Inj intravena Ranitidin 2 x 1 ampul
o Inj intravena Ondancentron 2 x 1 ampul
o Peroral:
Hepato protectan 1 dd 1
Sulfas Ferous 1 dd 1
Planning monitoring:
o Keluhan subyektif
o Keadaan umum dan kesadaran
o Tanda vital
o Penyebaran penyakit
Edukasi: mengenai kondisi terkini pasien, tatalaksana apa yang akan dilakukan, komplikasi
yang mungkin terjadi, dan pencegahan yang dapat dilakukan.

II. PEMBAHASAN
Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma merupakan kanker hati primer yang
paling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna,
fibrosarkoma dan hemangioendotelioma.
Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah
hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh
karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang
paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi.
Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, 1/3nya terjadi di Republik
Rakyat China. Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000 per tahun, di Jepang
23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat
dari kasus di Amerika Serikat.
Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita
sirosis hati Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang
merupakan komplikasi hepatitis virus kronik.
Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus
penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus
ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa
yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.
Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai
hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tak
terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu
sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut
dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering

adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas
dan mata tampak kuning.
Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer
Europe and
United States
Estima Rang
te
e
22
4-58
60
12-72
45
8-57
12
0-14

HBV
HCV
Alcohol
Tobacc
o
OCPs
Aflatox
in
Other

Japan
Estimat
e
20
63
20
40

10-50

<5

Range
18-44
48-94
15-33
9-51

Africa and
Asia
Estima Range
te
60
40-90
20
9-56
11-41
22
-

Limited exposure
-

<5

(sumber emedicine.medscape.com)
Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan.
Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada
kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang
sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut
kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas.
Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam
rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki,
kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain.
Stadium Penyakit
Stadium I

: Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah
satu segment tetapi bukan di segment I hati

Stadium II

: Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement
I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri

Stadium III

: Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke


lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral

ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary


duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
Stadium IV

: Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus
kiri hati.

atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra


hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct)

atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra


hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena
lienalis)

atau vena cava inferior

atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic


metastase).

Untuk

memastikan

penegakan

diagnosis

dan

membantu

dalam

menentukan tatalaksana lebih lanjut diperlukan pemeriksaan penunjang berupa


pemeriksaan radiologis dan laboratorium. Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk
mendiagnosa KHS 60% 70%, artinya hanya pada 60% 70% saja dari penderita
kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% 40%
penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada
pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan
hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan
bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan
terratoma.
Penggunaan ultrasonografi ( USG ) menjadikan gambaran parenkim hati lebih
jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko jaringan hati lebih
mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal
maupun kelainan parenkim difus(14). Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering

diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesilesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati
normal.
Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat menilai
seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu
hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat ini teknologinya
berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan
menggunakan teknik hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisanirisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.
Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada
gambaran CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya
radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian
zat contrast sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan padahal
diperlukan gambar peta pembuluh darah.
Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran
cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom
hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan
fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan
sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi.
Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan
radiologi. Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran
kanker, lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter)
atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau
kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke

10

tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam
vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati.
Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung
dengan tindakan radiologi dan tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi
(pencangkokan) hati.
Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi
Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah
yaitu reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah
sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan
tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu
kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini
harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat.
Tindakan Non-bedah Hati
Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada
stadium lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Tindakan
non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah
ini adalah:
a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)
Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang
datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul
banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan
demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan
cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi
makanan (feeding artery) Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya
dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang
11

seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan


seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya
masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi)
dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan
dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan selsel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan
trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding
artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua
cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang
lagi.
Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial
dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih cerah pada penderita
yang terancam maut ini. Angka harapan hidup penderita dengan cara ini per lima
tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.
b. Infus Sitostatika Intra-arterial.
Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal
dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi
dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh
tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel
tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah
ada penyumbatan vena porta ini.
Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang
besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan
tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak
atau karena ketidakmampuan pasien.

12

Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 20 Mg kombinasi dengan


adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 200 cc. Atau dapat juga
cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion
adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah
double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika.
Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan
dalam keadaan ballon mengembang selama 10 30 menit, tujuannya adalah
memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup
pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan
dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.
c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)
Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua
tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu
membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satusatunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping
ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya
dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian
besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah
sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah
kurang dari 3 cm.
Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor
mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol
perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule,
meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam
pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak

13

banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa


tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.
Tindakan Transplantasi Hati
Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan
ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena
kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta)
maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi
hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang.
Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti
yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.

14