INFORME FONOAUDIOLGICO

ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: L.A.M
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de noviembre EDAD: 69 aos
1944
NACIONALIDAD: Chilena
LATERALIDAD: zurdo
SEXO: M
ESCOLARIDAD: sin escolaridad
OCUPACIN PREVIA: comercio sexual.
ESTADO CIVIL: Soltero
VIVE SOLO NO TIENE HIJOS
FECHA DE INGRESO: 2012
MOTIVO DE CONSULTA: derivacin del hogar de Cristo secundario a ACV
ANTECEDENTES ANAMNSICOS RELEVANTES
El usuario de iniciales L.A.M asiste desde hace 7 aos a la Fundacin Hogar de
Cristo, l cual fue ingresado luego al haber sufrido un ACV. Desde hace 2 aos
asiste al Centro Diurno del Adulto Mayor de Renca. El usuario comenta que
vivi en situacin de calle desde los cuatro aos y que trabaj en su
adolescencia en el comercio sexual, dentro del rubro conoci a quienes
posteriormente se transformaron en su familia. El usuario refiere no conocer a
su familia de origen, adems de ser soltero y no tiene hijos.
El usuario presenta antecedentes clnicos de Hipertensin Arterial (HTA),
Diabetes Mellitus (DM), obesidad y osteoporosis. En el ao 2007 sufre un
Accidente Cerebrovascular (ACV) en concepcin y es trasladado a la posta
central de Santiago. Durante 3 meses estuvo en rehabilitacin de lenguaje,
habla, cognicin, y motricidad segn referido por el usuario.
Actualmente no tiene hbitos de consumo nocivos, pero comenta que hace
diez aos tuvo un alto consumo de alcohol, tabaco y drogas.
En cuanto a la situacin actual de salud, l es autovalente y funcional, es
siendo independiente en todas las AVD bsica e instrumentales.
Con respecto a la deglucin el usuario no presenta ninguna alteracin.
En cuanto al tratamiento Farmacolgico, en la actualidad consume
medicamentos tales como la digoxina (1/2 al desayuno), Enalapril (3 diarias),
Atorvastatina (2 al da), Furosemida (1 al da), Glibenclamida (1 al da), que
fueron prescritos para controlar su HTA y DM. El usuario mantiene sus controles
al da en el consultorio Hernn Urza de Renca y se encuentra en lista de
espera para un procedimiento quirrgico de extirpacin de hernia, en el
hospital Felix Bulnes.
DESCRIPCIN DEL USUARIO

El usuario presenta un estado de alerta adecuado, por lo que es capaz de

responder adecuadamente a todos los estmulos del medio, se encuentra
orientado en tiempo y espacio respondiendo adecuadamente a las preguntas
realizadas por el evaluador.
Se evidencian dificultades sensoriales de tipo visuales y auditivas, estas
ltimas principalmente en sonidos de frecuencias agudas.
Con respecto a su actividad motora presenta una marcha estable se desplaza y
mantiene bipedestacin por s solo, utiliza anteojos como nica ayuda tcnica.
Con respecto a su comunicacin es estable sin presentar variaciones siendo
atingente a la situacin.
En cuanto al habla presenta deficiencia en la articulacin, ya que es imprecisa,
tambin presenta variaciones en el tono e intensidad.

Durante la evaluacin se observa que el usuario no presenta dificultad alguna,

en la comprensin de instrucciones, en la orientacin, ni en la atencin pero si
se observan dificultades en la memoria y en las funciones ejecutivas
principalmente en la resolucin de problemas.
Con respecto a su estado facial, l presenta una hemiparesia facial derecha,
esto se ve reflejado durante la realizacin de praxias faciales.
Cabe destacar que el usuario al llegar a la evaluacin se encuentra de buen
nimo y es muy cooperador, realizando todas las tareas solicitadas y
apreciando una adecuada interaccin con la evaluadora.
CONTEXTUALIZACIN
La evaluacin se realiza en la capilla del Centro Diurno del Adulto Mayor de
Renca, Fundacin Hogar de Cristo, en 2 sesiones semanales, participando el
usuario, La fonoaudiloga a cargo, y 2 estudiantes.
La evaluacin del habla, consta de la observacin de la funcionalidad de los
rganos fonoarticulatorios, y de la repeticin de palabras silbicas y palabras
compuestas, de los cuales se utilizo los siguientes materiales; guantes, baja
lengua y espejo de glatzel.
En la evaluacin cognitiva-lingstica consta de la participacin directa del
paciente en donde debe estar atento a la peticiones de la evaluadora, para
esta actividad se requiri de una hoja, lpiz e imgenes.
Y por ltimo en el ndice de Katz se requiri de un cuestionario en donde el
paciente deba responder a las preguntas dadas por la evaluadora.
PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN APLICADOS
- Revisin de ficha clnica.
- Observacin clnica (usuario y contexto).
- Entrevista inicial (Anamnesis de adulto y alimentaria)
- Aplicacin de instrumentos de evaluacin:
o Protocolo de Evaluacin del Habla del fonoaudilogo Rafael
Gonzlez.
o Protocolo de Evaluacin Cognitiva- Lingstica (Contreras, 2010).
o Indice de Katz de independencia en las actividades de la vida
diaria
o Test de MOCA
DESCRIPCIN DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIN

- Funciones y estructuras:
El usuario se encuentra orientado en tiempo, espacio, condicin y persona al
momento de la evaluacin, de la cual se desprende lo siguiente:
Los rganos fonoarticulatorios presentan una debilidad bilateral en reposo y en
la sonrisa eleva solo el lado izquierdo, lo mismo sucede al inflar las mejillas y al
pedirle movimientos de lengua, se encuentra debilidad en su lado derecho; su
tonicidad y funcionalidad se encuentran afectados.
Con respecto a sus dientes en su arcada superior derecha se encuentran
ausente las piezas 6 y 7 y de su arcada inferior derecha estn ausente las
piezas 25, 28 y 31. Por lo tanto al comer el usuario compensa con su lado
izquierdo.
Presenta una incompetencia velofarngea observndose una debilidad
unilateral del velo.

En el discurso oral posee una adecuada longitud de la frase, expresando de 5

a 8 elementos, pero en sus oraciones se evidencias dificultades para acceder a
algunos conceptos, pero lo realiza de manera eficiente.
En la evaluacin del lenguaje automtico el usuario es capaz de responder
correctamente a la repeticin directa, en cuanto a la repeticin inversa lo
realiza con un poco de dificultad, pero responde de manera correcta. No
obstante en la informacin
biogrfica y geogrfica el usuario responde
asertivamente a todas las preguntas descritas.
La forma gramatical es adecuada en cuanto al orden de los elementos dentro
del enunciado y no se evidencian dificultades en el uso de morfemas
gramaticales.
En la denominacin de objetos el usuario logra denominar con facilidad los
elementos frecuentes, sin embargo muestra algunas dificultades a los que
presentan mayor complejidad, lo que se debe a una dificultad de acceso al
lxico, aunque logra acceder a algunos con claves fonolgicas y tambin logra
acceder cuando se le entregan claves semnticas.
En la lectura oral y comprensin oral realiza adecuadamente lo solicitado por la
evaluadora, sin presentar dificultad alguna.
En la escritura se observan dificultades motoras, en la copia del reloj y de la
palabra, pero logra realizar la tarea con ayuda.
En la tarea de copia de figura (cubo), intenta dibujar la figura tridimensional,
pero no lo logra su dibujo, es ms bien bidimensional e incompleto
En la realizacin de clculo y resolucin de problemas el usuario las realiza sin
presentar dificultades algunas, acertando a cada ejercicio solicitado por la
evaluadora.
En la evaluacin de abstraccin verbal el usuario define por uso, por funcin y
por categora semntica en los estmulos dados por la evaluadora. Asimismo en
la realizacin de absurdos verbales el usuario es capaz de reconocer la lgica
de cada oracin, pero presenta algunas dificultades en la resolucin de
problemas, sin responder a lo solicitado por la evaluadora.
En cuanto a las caractersticas perceptuales del habla con respecto a la
articulacin presenta prdida de agilidad articulatoria, evidencindose
constantes titubeos y repeticiones de sonidos y silabas. Con respecto a la
prosodia posee una alteracin en la lnea meldica en sus enunciados,
pudindose observar un tipo de disfluencia.
En respecto a la Respiracin
el modo respiratorio es nasal de tipo
costodiafragmtico y tiene una adecuada coordinacin fonorespiratoria tanto
en lenguaje espontneo como en series automticas
Su voz es un timbre adecuado, Tono desplazado al agudo, intensidad baja.
Su resonancia es hipernasal
- Actividad:
El usuario participa socialmente en el hogar es muy cooperador con sus pares.
Tiene amigos los cuales los visitas todos los domingos. Y va de compras sin
ningn problema.
Pero puede presenta limitaciones al realizar actividades que involucren
memoria y resolucin de problemas.
-

Participacin:

No presenta restricciones en el rol social ya que participa en el hogar es muy

cooperador con sus pares. Tiene amigos los cuales los visitas todos los
domingos. Y va de compras sin ningn problema, no obstante en las
actividades ldicas que requieran de copia y memoria el usuario va a
presentar limitaciones en estas reas.
DIAGNOSTICO FONOAUDIOLGICO

Hiptesis diagnostica:
Disartria Flccida de grado leve

PRONSTICO

El usuario presenta un pronstico favorable, a pesar que no posee escolaridad

y principalmente, porque tiene buena disposicin en la intervencin
fonoaudiolgica, buen temperamento y personalidad de fcil control.
INDICACIONES Y SUGERENCIAS DE INTERVENCIN.

Se sugiere que participe en actividades de talleres grupales para

favorecer su comunicacin.
Se sugiere terapia fonoaudiolgica para mantener sus habilidades
cognitivas

PLAN DE INTERVENCIN.

Propsito:
- Que el usuario logre satisfacer sus necesidades cognitivas y
comunicativas en relacin a las secuelas del dao neurolgico en su
medio social.
Objetivo General:
1. Que el usuario logre mejorar las caractersticas del habla para sus
necesidades comunicativas cotidianas.
2. Que el usuario logre incrementar habilidades comunicativas y cognitivas
en todos los contextos en los cuales se desempea.