Anda di halaman 1dari 26

SKENARIO 2

NYERI PERUT KANAN ATAS


Seorang laki-laki berumur 54 tahun, berobat ke poli penyakit dalam. Pasien mengeluhkan
nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan lalu, hilang timbul namun dua bulan
terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu
sehingga berat badan berkurang 15 kg. dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis
15 tahun yang lalu dan sering mengkonsumsi alcohol.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45 kg dengan TB 165 cm. Tekanan darah dan
tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen hepatomegaly, dengan permukaan hati
bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan serum transaminase SGPT dan SGOT dengan bilirubin normal, Alpha Feto Protein
(AFP) 1000 U/L (Normal : < 10U/L), anti-HCV positif. Setelah diberikan analgetik dan
hepatoprotektor nyeri mereda. Setelah dilakukan pemeriksaan USG dan biopsy hati pasien
didiagnosis karsinoma hepatoseluler. Pasien dianjurkan untuk menjalani transplantasi hati.
Pasien meminta waktu untuk berkonsultasi dengan seorang ulama.

KATA SULIT
1. AFP : Protein serum normal yang disintesis oleh hati yang meningkat pada penyakit
karsinoma hati.
2. Hepatoprotektor : Senyawa untuk memperbaiki dan melindungi hati dari zat-zat toxic
terhadap hati.
3. Anti-HCV : Kekebalan terhadap virus hepatitis C.
4. Karsinoma hepatoseluler : Tumor ganas hati yang berasal dari sel hepatosit.
PERTANYAAN
1. Apa hubungan riwayat hepatitis dan mengkonsumsi alcohol terhadap penyakit yang
diderita pasien sekarang?
2. Kenapa pasien merasa mual dan selera makannya berkurang?
3. Apa yang menyebabkan hepatomegaly pada pasien ini?
4. Apakah sel kanker hati dapat menyebar ke tempat lain?
5. Apakah ada pengobatan lain selain transplantasi hati?
6. Pada pemeriksaan biopsy hati, apa yang ditemukan untuk mendiagnosis karsinoma
hepatoseluler?
7. Apa contoh hepatoprotektor?
8. Apakah umur menjadi factor resiko terjadinya karsinoma hepatoseluler?
9. Bagaimana pandangan Islam terhadap transplantasi hati?
JAWAB
1. Hepatitis dan mengkonsumsi alcohol merupakan factor resiko terjadinya karsinoma
hepatoseluler.
2. Karena terdapat hepatomegaly yang mendesak saluran pencernaan, dan terganggunya
sekresi beberapa enzim yang membantu fungsi saluran pencernaan.
3. Karena terjadinya proliferasi sel-sel hati yang terjadi secara terus menerus.
4. Bisa menyebar melalui darah dan saluran limfe, salah satunya bisa menyebar ke usus
karena terdapat vena porta.
5. Bisa dilakukan reseksi, yaitu pengangkatan sebagian sel hati. Indicator transplantasi hati
jika semua sel kanker sudah menyebar diseluruh hati dan adanya gangguan fungsi hati.
6. Terdapat gambaran ini sel hepatosit pleomorfik dan hiperkromatik.
7. Temulawak.
8. Umur menjadi salah satu factor resiko. Semakin tua, fungsi suatu organ akan semakin
menurun.
9. Boleh, karena dengan tujuan untuk kelangsungan hidup manusia.

SASARAN BELAJAR
LI.1 Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler.
LO.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi.
LO.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi.
LO.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi.
LO.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi.
LO.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi.
LO.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis.
LO.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding.
LO.8 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana.
LO.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi.
LO.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan.
LO.11 Memahami dan Menjelaskan Prognosis.
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Transpalantasi Organ Dalam Hukum Islam.

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler.


3

LO.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi.


Karsinoma hepatoseluler merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari
hepatosit.
Karsinoma hepatoseluler (KHS) adalah salah satu jenis keganasan hati primer
yang paling sering ditemukan dan banyak menyebabkan kematian. Dari seluruh
keganasan hati, 80-90% adalah KHS. Dua jenis virus yang dapat dikatakan menjadi
penyebab dari tumor ini adalah virus hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV).
LO.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi
Karsinoma hepatoseluler meliputi 5,6% dari seluruh kanker pada manusia serta
menempati peringkat kelima pada laki-laki dan peringkat kesembilan pada perempuan
sebagai kanker terserimh di dunia, dan urutan ketiga dari kanker sistem saluran cerna
setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. Tingkat kematian (rasio antara mortalitas
dan insidensi) Karsinoma hepatoseluler juga sangat tinggi, diurutan kedua setelah kanker
pancreas. Secara geografis, didunia terdapat tiga kelompok wilayah tingat kekerapan
karsinoma hepatoseluler, yaitu kekerapan rendah (kurang dari tiga kasus); menengah
(tingga hingga sepuluh kasus); dan tinggi (lebih dari sepuluh kasus per 100.000
penduduk). Tingkat kekerapan tertinggi tercatat di Asia Timur dan Tenggra serta di Afrika
Tengan, sedangkan yang terendah di Eropa Utara, Amerika Tengan, Australia, dan
Selandia Baru.
Sekitar 80% dari kasus karsinoma hepatoseluler didunia berada di negara
berkembang seperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah (Sub Sahara),
yang diketahui sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi hepatitis virus. Di negara maju
dengan tingkat kekerapan karsinoma hepatoseluler rendah atau menengah, prevalensi
infeksi HCV berkolerasi baik dengan angka kekerapan karsinoma hepatoseluler. Menarik
untuk dipelajari hasil pengamatan berdaasarkan data dari registrasi kanker terpilih dari
seluruh dunia yang menengarai adanya kecenderungan meningkatnya kekerapan
karsinoma hepatoseluler dibanyak negara maju, sedangkan dinegara-negara berkembang
bahkan terjadi penurunan, diduga hal ini berkaitan dengan meningkatnya seroprevalensi
infeksi HCV di negara maju dan hasil upaya eliminasi factor-faktor infeksi HBV di
negara berkembang.
Karsinoma hepatoseluler jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah
yang endemic infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Umumnya
diwilayah dengan kekerapan karsinoma hepatoseluler tinggi, umur pasien karsinoma
hepatoseluler 10-20 tahun lebih muda daripada umur pasien Karsinoma hepatoseluler
diwilayah dengan kekerapan karsinoma hepatoseluler rendah. Hal ini dapat dijelaskan
antara lain karena di wilayah dengan angka kekerapan tinggi, infeksi HBV sebagai salah
satu penyebab terpenting karsinoma hepatoseluler, banyak ditularkan pada masa prinatal
atau masa kanak-kanak, kemudian terjadi karsinoma hepatoseluler sesudah dua-tinga
dasawarsa. Pada semua populasi, kasus karsinoma hepatoseluler laki-laki jauh lebih
banyak (dua empat kali lipat) daripada kasus karsinoma hepatoseluler perempuan. Di
wilayah dengan angka kekerapan karsinoma hepatoseluler tinggi, rasio kasus laki-laki
dan perempuan dapat sampai delapan berbanding satu. Masih belum jelas apakah hal ini
4

disebabkan oleh rentannya laki-laki terhadap timbulnya tumor, atau karena laki-laki lebih
banyak terpajan oleh factor resiko karsinoma hepatoseluler seperti virus hepatitis dan
alcohol.
LO.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi.
Faktor Risiko:
1. Virus Hepatitis B
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya Karsinoma hepatoseluler
terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis, maupun eksperimental. Sebagian
besar wilayah yang hiperendemik HBV menunjukkan angka kekerapan karsinoma
hepatoseluler yang tinggi. Di Taiwan pengidap kronis infeksi HBV mempunyai risiko
untuk terjadinya karsinoma hepatoseluler 102 kali lebih tinggi daripada risiko bagi
yang bukan pengidao. Juga ditengarai bahwa kekerapan karsinoma hepatoseluler
yang berkaitan dengan HBV pada anak jelas menurun setelah diterapkannya vaksinasi
HBV universal bagi anak. Umur saat terjadi infeksi merupakan factor risiko penting
karena infeksi HBV pada usia dini berakibat akan terjadinya persistensi (kronisitas).
Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkinterjadi melalui proses inflamasi kronik
peningkatan proliferasi hepatosit, integrase HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu,
dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya,
perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi
menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak
langsung oleh kompensasi proliferative merespons nekroinflamasi sel hati, atau akibat
dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV.
Koinsidensi infeksi HBV dengan pajanan agen onkogenik lain seperti alfatoksin dapat
menyebabkan terjadinya karsinoma hepatoseluler tanpa memalui sirosis hati
(karsinoma hepatoseluler pada hati non sirotik). Transaktifasi beberapa promoter
selular atau viral tertentu oleh gen-x HBV (HBx) dapat mengakibatkan terjadinya
karsinoma hepatoseluler, mungkin karena akumulasi protein yang disandi HBx
mampu menyebabkan akselerasi proliferasi hepatosit. Dalam hal ini proliferasi
berlebihan hepatosit oleh HBx melampaui mekanisme protektif dari apoptosis sel.
Genotype HBV ditengarai memiliki kemampuan yang berbeda dalam mempengaruhi
proses perjalanan penyakit. Relevansi klinis genotype HBV semakin jelas diketahui.
Sebagai contoh, dibandingkan dengan genotype C, genotype B dihubungkan dengan
serokonvensi HBeAg yang lebih awal, progresi ke sirosis lebih lambat, serta lebih
jarang berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler.
2. Virus Hepatitis C
Diwilyaha dengan tingkat infeksi HBV rendah, HCV merupakan factor risiko penting
dari karsinoma hepatoseluler. Prevalensi anti-HCV pada pasien karsinoma
hepatoseluler di Cina dan Afriks Selatan sekitar 30%, sedangkan di Eropa Selatan dan
Jepang 70-80%. Meta analisis dari 32 penelitian kasus kelola menyimpulkan bahwa
risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali
lipat dibandingkan dengan risiko pada bukan pengidap. Koeksistensi infeksi HCV
kronik dengan infeksi HBV atau dengan peminum alcohol meliputi 20% dari kasus
karsinoma hepatoseluler. Diarea hiperendemik HBV seperti Taiwan, prevalensi antiHCV jauh lebih tinggi pada kasus karsinoma hepatoseluler dengan HBsAg negative
5

3.

4.

5.

6.

daripada yang HBsAg positif . ini menunjukkan bahwa infeksi HCV berperan penting
dalam pathogenesis karsinoma hepatoseluler pada pasien yang bukan pengidap HBV.
Pada kelompok pasien penyakit hati akibat transfuse darah dengan anti-HCVpositif,
interval antara saat transfuse hingga terjadinya karsinoma hepatoseluler dapat
mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalu aktivitas
nekroinflamasi kronik dan sirosis hati.
Sirosis hati
Sirosis hati merupakan factor risiko utama karsinoma hepatoseluler di dunia dan
melatarbelakangi lebih drai 80% kasus karsinoma hepatoseluler. Setiap tahun tiga
sampai lima persen dari pasien sirosis hati akan menderita karsinoma hepatoseluler,
dan karsinoma hepatoseluler merupakan penyebab utama kematian pada sirosis hati.
Otopsi pada pasien sirosis hati mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita
karsinoma hepatoseluler. Pada 60-80% dari sirosis hati makronodular dan tiga sampai
sepuluh persen dari sirosis hati mikronodular dapat ditemukan adanya karsinoma
hepatoseluler. Predictor utama karsinoma hepatoseluler pada sirosis hati adalah jenik
kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit
dan tingginya aktivitas proliferasi sel hati.
Aflatoksin
Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur
Aspergillus. Dari percobaan bintang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen.
Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari klompok
aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu
mekanisme hepatokarsinogenesisnya adalah kemampuan AFB1 menginduksi mutase
pada kodon 249 dari gen suppressor tumor p53. Beberapa penelitian dengan
menggunakan biomarker di Mozambik, Afrika Selatan, Switzerland, Cina, dan
Taiwan menunjukkan bahwa ada korelasi kuat antara pajanan aflatoksin dalam diet
dengan morbiditas dan mortalitas karsinoma hepatoseluler. Ririko relative karsinoma
hepatoseluler dengan aflatoksin saja adalah 3.4, dengan infeksi HBV kronik risiko
relatifnya 7, dan meningkat menjadi 59 bila disertai dengan kebiasaan mengonsumsi
aflatoksin.
Obesitas
Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di Amerika
Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapatkan terjadinya
peningkatan angka mortalitas sebasar lima kali akibat kanker hati pada kelompok
individu dengan berat badan tertinggi (Indeks massa tubuh 35-40Kg/m 2)
dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal. Seperti diketahui,
obesitas merupakan factor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease
(NAFLD), khususnya non-alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang
menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi karsinoma hepatoseluler.
Diabetes Melitus
Telah lama ditengarai bahwa DM merupakan factor risiko baik untuk penyakit hati
kronik maupun untuk karsinoma hepatoseluler melalui terjadinya perlemakan hati dan
steatohepatitis non alkoholik (NASH). Diamping itu, DM dihubungkan dengan
peningkatan kadar insulin dan insulin like growth factors (IGFs) yang merupakan
factor promotif potensial untuk kanker. Indikasi kuatnya asosiasi antara DM dan
karsinoma hepatoseluler terlihat dari banyak penelitian, antara lain penelitian kasus6

kelola oleh Hasan dkk. Yang melaporkan bahwa dari 115 kasus karsinoma
hepatoseluler dan 230 pasien non karsinoma hepatoseluler, rasioodd dari DM adalah
4,3, meskipun diakui bahwa sebagian dari kasus DM sebelumnya sudah menderita
sirosis hati. Penelitian kohort bessar oleh El Serag dkk. Yang melibatkan 173,643
pasien DM dan 650,620 pasien bukan DM menemukan bahwa insidensi karsinoma
hepatoseluler pada kelompok DM lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan
insidensi karsinoma hepatoseluler kelompok bukan DM. insidensi juga semakin
tinggi seiring dengan lamanya pengamatan (kurang dari lima tahun hingga lebih dari
sepuluh tahun). DM merupakan factor risiko karsinoma hepatoseluler tanpa
memandang umur, jenis kelamin, dan ras, dengan angka risiko 2,16.
7. Alcohol
Meskipun alcohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, peminum berat alcohol
(>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita karsinoma
hepatoseluler melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek
karsinogenik langsung dari alcohol. Alkoholisme juga meningkatkan risiko terjadinya
sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler pada pengidap infeksi HBV atau HCV.
Sebaliknya, pada sirosis alkoholik terjadinya karsinoma hepatoseluler juga
meningkay bermakna pada pasien dengan HBsAg positif, atau anti-HCV positif. Ini
menunjukkan adanya peran sinergistik alcohol terhadap infeksi HBV maupun infeksi
HCV. Acapkali penyalahgunaan alcohol merupakan predictor bebas untuk terjadinya
karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan hepatitis kronik atau sirosis akibat
infeksi HBV atau HCV. Efek hepatotoksik alcohol bersifat dose dependent, sehingga
asupan sedikit alcohol tidak meningkatkan risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler.
8. Faktor risiko lain
Seperti penyakit hati autoimun) hepatis autoimun;PCB/sirosis bilier primer), penyakit
hati metabolic (hematokromatosis genetic, defisiensi antitrypsin alfa1; penyakit
Wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast; vinil klorida; nitrosamine;
insektisida organoklorin; asam tanik), tembakau.
LO.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi.

Tabel 1 : Penentuan Stadium Karsinoma Hepatoseluler


7

T
: Tumor Primer
T0
: Tidak terbukti tumor primer
T1
: Tumor tunggal < 2cm
T2
: Tumor < 2cm dengan invasi vascular atau tumor multiple >2cm yang terbatas
pada satu lobus.
T3
: Tumor >2cm dengan invasi vascular atau tumor multiple >2cm yang terbatas
pada satu lobus
T4
: Tumor multiple di dalam dua lobus
N
: Kelenjar Limfe Regional
N0
: Tidak terdapat metastasis di dalam kelenjar limfe
N1
: Metastasis di kelenjar limfe
M0
: Tidak terdapat metastasis jauh
M1
: Metastasis jauh
Stadium Ia

Tumor tunggal berdiameter 3 cm, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar
limfe peritoneal ataupun jauh; Child A

Stadium Ib

Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 5cm, di separuh hati,
tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child
A
Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 10cm, di separuh hati
atau dua tumor dengan diameter gabungan 5cm, di kedua belahan hati kiri dan
kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun
jauh; Child A
Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh hati,
atau tumor multiple dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua belahan hati kiri
dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun
jauh; Child A
Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta
atau vena cava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh, salah satu
daripadanya; Child A atau B
Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli kondisi emboli tumor, metastasis; Child C

Stadium IIa

Stadium IIb

Stadium IIIa

Stadium IIIb

Tabel 2 : Klasifikasi Stadium Karsinoma Hepatoseluler

Tabel 3 : Klasifikasi Karsinoma Hepatoseluler BerdasarkanChild-Turcotte-Pugh (CTP)

LO.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi.


Mekanisme karsinogenesis karsinoma hepatoseluler belum sepenuhnya diketahui.
Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui
peningkatan perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dan
regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat
menimbulkan perubahan genetic seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular
atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya
penanganan DNA mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi factor-faktor pertumbuhan
dan angiogenik. Hepatitis virus kronik, alcohol, dan penyakit hati metabolic seperti
hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin alfa 1, mungkin menjalankan peranannya
terutama melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis). Dilaporkan bahwa
HBV dan mungkin juga HCV dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada
pathogenesis molecular karsinoma hepatoseluler. Aflatoksin dapat menginduksi mutase
pada gen supresor tumor p53 dan ini menunjukkan bahwa factor lingkungan juga
berperan pada tingkat molecular untuk berlangsungnya proses hepatokasinogenesis.
Hilangnya heterozigositas (LOH = lost of heterozygosity) juga dihubungkan
dengan inaktivasi gen supresor tumor. LOH atau delesi alelik adalah hilangnya satu
Salinan dari bagian tertentu suatu genom. Pada manusia, LOH dapat terjadi di banyak
bagian kromosom. Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17 atau pada
9

lokasi di dekat gen p53. Pada kasus karsinoma hepatoseluler, lokasi integrase HBV DNA
didalam kromosom sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBV mungkin berperan
sebagai agen mutagenic insersional non-selektif. Integrase acap kali menyebabkan
terjadinya beberapa perubahan dan selanjutnya menyebabkan proses translokasi,
duplikasi terbalik, penghapusan (delesi), dan rekombinasi. Semua perubahan ini dapat
berakibat hilangnya gen-gen supresi maupun tumor maupun gen-gen seluler penting lain.
Dengan analisis Shoutern blot, potongan (sekuen) HBV yang telah terintegrasi ditemukan
didalam jaringan tumor/ karsinoma hepatoseluler, tidak ditemukan diluar jaringan tumor.
Produk gen X dari HBV, lazim disebut HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator
transkripsional dari berbagai gen sulelar yang berhubungan dengan control pertumbuhan.
Ini menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin terlibat pada hepatokarsinogenesis oleh
HBV.
Diwilayah endemic HBV ditemukan hubungan yang bersifat dose dependent
antara pajanan AFB1 dalam diet dengan mutase pada kodon 249 dari p53. Mutase ini
spesifik untuk karsinoma hepatoseluler dan tidak memerlukan integrase HBV ke dalam
DNA tumor. Mutase gen p53 terjadi pada sekitar 30% kasus karsinoma hepatoseluler
didunia, dengan frekuensi dan tipe mutase yang berbeda menurut wilayah geografik dan
etiologi tumornya.
Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah berlangsung puluhan tahun
dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Ini menunjukkan proses cedera hati
kronik diikuti oleh regenerasi dan sirosis pada proses hepatokarsinogenesis oleh HCV.
Selain yang disebutkan diatas, mekanisme karsinogenesis karsinoma
hepatoseluler juga dikaitkan dengan peran dari telomerase, insulin like growth factors
(IGFs), insulin receptor substrate 1 (IRS1).
Untuk proliferasi karsinoma hepatoseluler yang diduga berperan penting adalah
vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF)
berkat peran keduanya pada proses angiogenesis.

10

Gambar 1 : Skema Patofisiologi Karsinoma Hepatoseluler


LO.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis.
Manifestasi klinisnya sangat bervariasi, dari asimtomatik hingga yang gejala dan
tandanya sangat jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah
nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. Pasien sirosis hati yang
makin memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri di kuadran kanan atas; atau teraba
pembengkakan local di hepar patut dicurigai menderita karsinoma hepatoseluler.
Demikian pula bila tidak terjadi perbaikan pada asites, perdarahan varises, atau pre-koma
setelah diberi terapi yang adekuat; atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg atau
anti-HCV positif yang mengalami perburukan kondisi secara mendadak. Juga harus
diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen disertai perasaan lesu, penurunan
berat badan dengan atau tanpa demam.

11

Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung, konstipasi atau diare.


Sesak napas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan diafragma, atau karena
sudah ada metastasis di paru. Sebagian besar karsinoma hepatoseluler sudah menderita
sirosis hati, baik yang masih dalam stadium kompensasi, maupun yang sudah
menunjukkan tanda-tanda gagal hati seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan
dan icterus.
Temuan fisis tersering pada karsinoma hepatoseluler adalah hepatomegaly dengan
atau tanpa bruit hepatic, splenomegaly, asites, icterus, demam, dan atrofi otot. Sebagian
dari pasien dirujuk kerumah sakit karena perdarahan varises esophagus atau peritonitis
bacterial spontan (SPB) ternyata sudah menderita karsinoma hepatoseluler. Pada suatu
laporan serial nekropsi didapatkan bahwa 50% dari pasien karsinoma hepatoseluler telah
menderttia asites hemoragik, yang jarang ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada
10% hingga 40% pasien dapat ditemukan hiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya
produksi enzim beta hidroksimetilglutaril koenzim A reductase, karena tiadanya control
umpan balik yang normal pada sel hepatoma.
LO.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding.
Diagnosis
Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik,
hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum 400
ng/mL adalah diagnostic.
Diagnosis histologis diperlukan bila tidak ada kontraindikasi (untuk lesi
berdiameter lebih dari 2 cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan
terapi.
Untuk tumor berdiameter kurang dari 2 cm, sulit menegakkan diagnosis secara
non-invasif karena berisiko tinggi terjadinya diagnosis negative palsu akibat belum
matangnya vaskularisasi arterial pada nodul. Bila dengan cara imaging dan biopsy tidak
diperoleh diagnosis definitive, sebaiknya ditindak lanjuti dengan pemeriksaan imaging
serial setiap 3 bulan sampai diagnosis dapat ditegakkan.
Kriteria diagnosa karsinoma hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati
Indonesia), yaitu:
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 ng/L.
3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT
Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron
Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma hepatoseluler.
6. Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima
kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang berbenjol, keras,
kadang disertai nyeri tekan. Palpasi menunjukkan adanya gesekan permukaan peritoneum
12

viserale yang kasar akibat rangsangan dari infiltrat tumor ke permukaan hepar dengan
dinding perut. Pada auskultasi di atas benjolan kadang ditemukan suatu suara bising
aliran darah karena hipervaskularisasi tumor. Gejala ini menunjukkan fase lanjut
karsinoma hepatoseluler.
Pemeriksaan Penunjang
1. Penanda tumor
Alfa-fertoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati
fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal
AFP serum adalah 0-20 ng/mL. kadar AFP mrningkat pada 60 % sampai 70% dari
pasien karsinoma hepatoseluler, dan kadar lebih dari 400ng/mL adalah diagnostic atau
sangat sugestif untuk karsinoma hepatoseluler. Nilai normal dapat ditemukan juga
pada karsinoma hepatoseluler stadium lanjut. Hasil positif palsu dapat juga ditemukan
oleh hepatitis akut atau kronik dan pada kehamilan. Penanda tumor lain
untukkarsinoma hepatoseluler adalah des gamma carboxy prothrombin (DCP) atau
PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91% dari pasien karsinoma
hepatoseluler, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K, hepatitis
kronik aktif atau metastasis karsinoma. Ada beberapa lahi penanda karsinoma
hepatoseluer, seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa L fucosidase serum, dll.,
tetapi tidak ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesifisitas melebihi AFP, AFP
L-3 dan PIVKA 2.
2. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B
Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang
penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau
hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat
membantu dalam diagnosis.
3. Biopsi
Pemeriksaan Pencitraan
1. Ultrasonografi abdomen
Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan
menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan. Untuk tumor kecil pada pasien dengan
risiko tinggi USG lebih sensitive daripada AFP serum berulang. Sensitivitas USG
untuk neoplasma hati berkisar antara 70%-80%. Tampilan USG yang khas untuk
karsinoma hepatoseluler kecil adalah gambaran mosaic, formasi septum, bagian
perifer sonolusen (ber-halo) , bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul
fibrotic, serta penyangatan eko posterior. Berbeda dari tumor metastasis, karsinoma
hepatoseluler dengan diameter kurang dari dua sentimeter mempunyai gambaran
bentuk cincin yang khas. USG color Doppler sangat berguna untuk membedakan
karsinoma hepatoseluler dari tumor hepatic lain. Tumor yang berada dibagian atas
belakang lobus kanan mungkin tidak dapat terdeteksi oleh USG. Demikian juga yang
berukuran terlalu kecil dan isoekoik.

13

Modalitas imaging lain seperti CT-scan, MRI, dan angiografi kadang di[erlukan untuk
mendeteksi karsinoma hepatoseluler, namun karena beberapa kelebihannya, USG
masih tetap merupakan alat diagnostic yang paling popular dan bermanfaat.

Gambar 2 : USG karsinoma hepatoseluler, nodul hipoetic

Gambar 3: USG HCC: nodul gema bulat

2. CT Scan
CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan
sifat karsinoma hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis,
menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan
14

pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi
mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan
dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol,
sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT lipiodol dapat
menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat membuat gambar
karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas serta memperlihatkan
hubungan karsinoma
ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

Gambar 4 : MD-CT Scan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC


3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI merupakan teknik pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi
iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu
dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat
membantu dalam menilai efektivitas terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit
dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%.
Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran
CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyai kontraindikasi
pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance
Angiography (MRA).

15

Gambar 5 :
MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm

Gambar 6 :
HCC multipel hipervaskular kecil

4. Angiografi arteri hepatica


Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan
pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang
sebenarnya. Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan
ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar.
Angiografi memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya. Lebih lengkap lagi bila
dilakukan CT scan yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di
sekitarnya.

16

Gambar 7:
Angiogram
menunjukkan
pembuluh
darah
hepar
dengan
multipel
karsinomahepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan)
menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi.
5. PET (Positron Emission Tomography)
Positron Emission Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma
menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau
Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan cepat dan
dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk
mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme
di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET
dapat menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga tindakan lanjut penanganan
karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat
melihat metastase dari karsinoma itu sendiri.
6.

Pemeriksaan Lainnya
Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi kelenjar
limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel ganas dalam asites, peritoneoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer.

Strategi skrining dan surveilans


Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostic pada populasi umum,
sedangkan surveillance adalah aplikasi berulang pemeriksaan diagnostic pada populasi
yang berisiko untuk suatu penyakit sebelum ada bukti bahwa penyakit tersebut sudah
terjadi.
Karena sebagian dari pasien karsinoma hepatoseluler, dengan atau tanpa sirosis adalah
tanpa gejala, untuk mendeteksi dini karsinoma hepatoseluler diperlukan strategi khusus
terutama bagi pasien sirosis hati dengan HBsAg atau anti-HCV positif. Berdasarkan atas
lamanya waktu penggandaan (doubling time) diameter karsinoma hepatoseluler yang
berkisar antara 3 hingga 6 bulan bagi pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C.
cara ini di Jepang terbukti dapat menurunkan jumlah pasien karsinoma hepatoseluler
yang terlambat dideteksi dan sebaliknya meningkatkan identifikasi tumor kecil (dini).
Namun hingga kini masih belum jelas apakah dengan demikian juga terjadi penurunan
mortalitas (liver related mortality).
Diagnosis Banding Karsinoma Hepatoseluler
1. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (+)
Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional
kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta
sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai
peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan
pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati,
17

selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT
dan AFP.
2. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (-)
Hemangioma hati paling sulit dibedakan dari HCC dengan AFP negatif, hemangioma
umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa
latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, MRI dapat
membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker
primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel
tersebar dengan ukuran bervariasi. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering
dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis
hati, petanda hepatitis negatif. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik
sering cukup sulit dibedakan dari HCC.
LO.8 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana.
Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya serta tingginya kekerapan multinodularitas, resektabilitas karsinoma hepatoseluler sangat rendah. Disamping itu kanker
ini juga sering kambuh meskipun sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi
diterapkan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta derajat
pemburukkan hepatic. Untuk menilai status klinis, sistem skor Child-Pugh menunjukkan
estimasi yang akurat mengenai kesintasan pasien. Telaah mengenai terapi karsinoma
hepatoseluler menemukan sejumlah kesulitan karena terbatasnya penelitian dengan
control yang membandingkan efikasi terapi bedah atau ablative lokoregional, disamping
besarnya heterogenitas kesintasan kelompok kontrol pada berbagai penelitian individual.
1. Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati
normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatic. Namun untuk pasien sirosis
diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang
dapat menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang dapat digunakan untuk
seleksi adalah skor Child Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin
serum dan derajat hipertensi portal saja. Subjek dengan bilirubin normal tanpa
hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup lima tahunnya dapat mencapai 70%.
Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis ekstrahepatik, karsinoma
hepatoseluler difus atau multifocal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang
dapat mempengaruhi ketahanan pasien menjalani operasi.
2. Transplantasi Hati
Bagi pasien karsinoma hepatoseluler dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan
kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang
mengalami disfungsi. Dilaporkan kesintasan 3 tahun mencapai 80%, bahkan dengan
perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperative dengan obat antiviral seperti
lamivudine, ribavirin, dan interferon dapat mencapai kesintasan 5 tahun sebesar 92%.
Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor didalam
maupun diluar transplan. Rekurensi tumor bahkan mungkin diperkuat oleh obat
antirejeksi yang harus diberikan. Tumor yang berdiameter kurang dari 3 cm lebih
jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebih dari 5 cm.
3. Abiasi Tumor Perkutan
18

Destruksi dari sel neoplastic dapat dica[ai dengan bahan kimia (alcohol, asam asetat)
atau dengan memodifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser dan
cryoablation). Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor
kecil karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relative murah. Dasar
kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vascular dan fibrosis. Untuk
tumor kecil (diameter <5cm) pada pasien sirosis Child Pugh A, kesintasan 5 tahun
dapat mencapai 50%. PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namun
resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non-Child A.
Radiofrequency ablation (RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi
daripada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm, namun
tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien. Selain itu, RFA lebih mahal
dan efek sampingnya lebih banyak dibandingkan dengan PEI.
Guna mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberian asam poliprenoik
(polyprenoik acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan angka rekurensi
pada bulan ke-38 secara bermakna dibandingkan dengan kelompok placebo
(kelompok placebo 49%, kelompok terapi PEI atau resektif kuratif 22%).
4. Terapi Paliatif
Sebagian besar pasien karsinoma hepatoseluler didiagnosis pada stadium menengahlanjut (intermediated-advanced stage) yang tidak ada terapi strandarnya. Berdasarkan
meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemo
embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat
meningkatkan harapan hidup pasien dengan karsinoma hepatoseluler yang tidak
resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien
yang fungsi hatinya cukup baik (Child Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik
tanpa invasi vascular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara
radikal. Sebaliknya bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child Pugh B-C),
serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat.
Adapun beberapa jenis terapi lain untuk karsinoma hepatoseluler yang tidak
resektabel seperti imunoterapi dengan interferon, terapi antiestrogen, antiandrogen,
oktreotid, radiasi internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan
penelitian lebih
lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan.

Terapi non Bedah


Meskipun pendekatan multidispliner terhadap KHS dapat meningkatkan hasil reseksi dan
orthotopic liver transplantation, tetapi kebanyakan penderita tidak memenuhi persyaratan
untuk terapi operasi karena stadium tumor yang telah lanjut, derajat sirosis yang berat,
atau keduanya. Oleh karena itu, terapi non-bedah merupakan pilihan untuk pengobatan
penyakit ini. Beberapa alternative pengobatan non-bedah karsinoma hati meliputi:
1. Percutaneous ethanol injection (PEI)
PEI pertama kali diperkenalkan pada tahun 1986. Teknik terapi PEI dilaporkan
memberikan hasil sebaik reseksi untuk KHS yang kecil. Kerugian dari cara ini adalah
tingkat rekurensi lokal yang tinggi dan kebutuhan akan sesi terapi berulang kali
(multipel) agar didapatkan ablasi lengkap dari lesi. PEI dilakukan dengan cara
19

menyuntikkan per kutan etanol murni (95%) ke dalam tumor dengan panduan
radiologis untuk mendapatkan efek nekrosis dari tumor. Tindakan ini efektif untuk
tumor berukuran kecil (<3 cm). Untuk penderita-penderita dengan asites, koagulopati
sedang atau berat dan lesi permukaan, PEI tidak dianjurkan. Efek PEI adalah demam,
sakit di daerah suntikan, perdarahan intrahepatik dan perdarahan peritoneal.
2. Chemoembolism
Transcatheter arterial chemoembolism dapat digunakan sebagai terapi lokal (targeted
chemoembolism) atau regional (segmental, lobar chemoembolism) tergantung dari
ukuran, jumlah dan distribusi lesi. Kemoembolisme dianggap terapi baku untuk KHS
yang tidak dapat dilakukan reseksi. Lipoidol diberikan dengan obat kemoterapi yang
kemudian akan terkonsentrasi di dalam sel tumor tetapi secara aktif dibersihkan dari
sel-sel yang non-maligna. Pada cara ini, terjadi devaskularisasi terhadap tumor
sehingga menghentikan suplai nutrisi dan oksigen ke jaringan tumor dan
mengakibatkan terjadinya nekrosis tumor akibat vasokonstriksi arteri hepatika.
Dengan teknik ini didapatkan respon yang lebih baik dibandingkan kemoterapi
arterial atau sistemik. Selain lipoidol dapat juga digunakan gelfoam dan kolagen. Efek
samping yang sering terjadi antara lain adalah demam, nausea, vomitus, sakit di
daerah abdominal. Kemoembolisasi pada penderita-penderita dengan karsinoma
hepatoseluler yang tidak dapat direseksi dilaporkan menunjukkan reduksi dari
pertumbuhan tumor tetapi tidak memberikan peningkatan survival. Efikasi yang
terbatas dari kemoembolisasi pada penderita KHS dengan tumor yang besar dan tidak
dapat direseksi dapat dijelaskan oleh adanya sel-sel tumor yang tetap hidup setelah
terapi, terutama dengan adanya invasi vaskuler, adanya anak nodul kecil-kecil, dan
adanya trombi tumor. Kemoembolisasi efektif untuk tumor kecil tunggal dengan
hipervaskularisasi. Respons yang lebih besar dan derajat survival yang lebih tinggi
diperoleh bilamana kemoembolism diikuti dengan PEI.
3. Kemoterapi sistemik
Pemberian terapi dengan anti-tumor ternyata dapat memperpanjang hidup penderita.
Sitostatika yang sering dipakai sampai saat ini adalah 5-fluoro uracil (5-FU). Zat ini
dapat diberikan secara sistematik atau secara lokal (intra-arteri). Sitostatika lain yang
sering digunakan adalah adriamisin (doxorubicin HCl) atau adriblastina. Dosis yang
diberikan adalah 60-70 mg/m2 luas badan yang diberikan secara intra-vena setiap 3
minggu sekali atau dapat juga diberikan dengan dosis 20-25 mg/m2 luas badan
selama 3 hari berturut-turut dan diberikan setiap 3 minggu sekali. Adriamisin sebagai
obat tunggal sangat efektif dengan peningkatan survival rate sebesar 25%
dibandingkan bila tidak diberi terapi.
Penggunaan kombinasi sisplatin, IFN-2B, adriamisin dan 5-FU yang diberikan
secara sistematik pada penderita KHS memberikan rerspon yang sangat baik untuk
tumor hati dan ekstrahepatik. Dengan rejimen seperti ini ternyata 18% penderita yang
awalnya tidak dapat dieseksi dapat direseksi dan 50% menunjukkan remisi histologis
yang sempurna. Namun demikian, kombinasi di atas tidak dapat ditoleransi
penderita-penderita sirosis lanjut.
4. Kemoterapi intra-arterial (transcatheter arterial chemotherapy)
Pengobatan karsinoma hati dengan sitostatika ternyata kurang memberikan manfaat
yang diharapkan. Respon parsial hanya mencapai 25% saja. Pemberian 5-FU ternyata
tidak memperpanjang usia penderita. Oleh karenanya diberikan sitostatika secara
20

intra-arterial dengan beberapa keuntungan seperti misalnya, konsentrasi sitostatika


lebih tinggi pada target (tumor), mengurangi toksisitas sistemik dan kontak antara
obat dengan tumor berlangsung lebih lama. Pada teknik ini kateter dimasukkan per
kutaneus ke dalam arteri brachialis atau a. femoralis atau melalui laparotomi ke arteri
hepatika, kemudian obat sitostatika disuntikkan secara perlahan-lahan selama 10-30
menit. Sitostatika yang disuntikkan adalah mitomisin C 10-20 mg dikombinasikan
dengan adriablastiina 10-20 mg dicampur dengan 100-200 ml larutan garam faal.
Pemberian sitostatika diulang satu bulan kemudian sambil mengevaluasi hasil
pengobatan sebelumnya. Efek samping dari cara pengobatan di atas tersebut dapat
berupa demam, septikemia, perdarahan, trombosis, emboli udara. Kontraindikasi dari
kemoterapi intra-arterial adalah kaheksia, asites yang intraktabel, dan gangguan faal
hati berat.
5. Radiasi
Terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi tunggal dan tidak banyak perannya
sebab carsinoma hati tidak sensitif terhadap radiasi dan sel-sel hati yang normal
sangat peka terhadap radiasi. Terapi radiasi dengan menggunakan 50 Gy untuk
membunuh sel-sel kanker hati dapat menyebabkan radiation induced hepatitis. Dosis
yang diberikan umumnya berkisar antara 30-35 Gy dan diberikan selama 3-4 minggu.
Meskipun demikian, penderita biasanya meninggal dalam kurun waktu 6 bulan.
karena survival-nya pendek. Teknik baru yang dengan proton therapy adalah teknik
yang menggunakan partikel bermuatan positif untuk menghantar energi membunuh
sel-sel tumor dengan cedera minimal pada jaringan hati yang nonneoplastik. Dengan
proton therapy dosis 70-80 Gy sangat aman karena sel target adalah hanya sel tumor.
Ukuran tumor dapat berkurang sampai 50% dari sebelumnya, dan efek samping yang
terjadi sangat minimal sehingga memberikan kualitas hidup yang lebih baik.
6. Tamofixen
Tamofixen digunakan pada penderita-penderita KHS dengan sirosis lanjut, tetapi
tidak meningkatkan survival. Tamofixen dapat dikombinasikan dengan etoposide dan
menunjukkan perbaikan serta memberikan toksisitas rendah dan bermanfaat sebagai
terapi paliatif. Secara in vitro, tamofixen bermakna meningkatkan efek sitotoksik
doxorubisin pada KHS. Kombinasi Antara tamofixen dengan doxorubisin ternyata
tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan tamofixen tunggal.
7. Injeksi asam asetat perkutaneus
Prinsip dan cara kerja metode ini sama dengan injeksi etanol perkutan, hanya saja zat
yang disuntikkan adalah larutan asam asetat 15-50%. Pemberian pada penderita KHS
dengan tumor yang berdiameter <3 cm menunjukkan survival rate 1 tahun sebesar
93%, 2 tahun sebesar 86%, 3 tahun sebesar 83% dan 4 tahun sebesar 64%. Efek
samping tidak dijumpai.

21

Tabel 4 : Tatalaksana Karsinoma Hepatoseluler

Tabel 5 :Pilihan terapi bedah ca hepatoseluler

22

LO.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi.


Asites, perdarahan saluran cerna atas, enselofati hepatica, sindrom hepatorenal
(keadaan pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal yang
ditandai dengan gangguan ginjal dan sirkulasi darah).
LO.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan.
Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang sudah
terpapar faktor risiko agar tidak sakit. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain
dengan:
1. Memberikan imunisasi hepatitis B bagi bayi segera setelah lahir sehingga pada
generasi berikutnya virus hepatitis B dapat dibasmi.
2. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang virus hepatitis (faktor-faktor
risiko kanker hati) sehingga kejadian kanker hati dapat dicegah melalui perilaku
hidup sehat.
3. Menghindari makanan dan minuman yang mengandung alkohol karena alkohol
akan semakin meningkatkan risiko terkena kanker hati.
4. Menghindari makanan yang tersimpan lama atau berjamur karena berisiko
mengandung jamur Aspergillus flavus yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya
kanker hati.
5. Membatasi konsumsi sumber radikal bebas agar dapat menekan perkembangan
sel kanker dan meningkatkan konsumsi antioksidan sebagai pelawan kanker
sekaligus mangandung zat gizi pemacu kekebalan tubuh.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder merupakan upaya yang dilakukan terhadap orang yang sudah sakit
agar lekas sembuh dan menghambat progresifitas penyakit melalui diagnosis dini dan
pengobatan yang tepat.
Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier yang dapat dilakukan yaitu berupa perawatan terhadap penderita
kanker hati melalui pengaturan pola makan, pemberian suplemen pendukung
penyembuhan kanker, dan cara hidup sehat agar dapat mencegah kekambuhan setelah
operasi.

LO.11 Memahami dan Menjelaskan Prognosis.


Pada umumnya prognosis karsinoma hati adalah jelek. Tanpa pengobatan,
kematian rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan pertama. Dengan
pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11- 12 bulan. Bila karsinoma hati
dapat dideteksi secara dini, usaha-usaha pengobatan seperti pembedahan dapat segera
dilakukan misalnya dengan cara sub-segmenektomi, maka masa hidup penderita dapat
menjadi lebih panjang lagi. Sebaliknya, penderita karsinoma hati fase lanjut mempunyai
masa hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma
23

hepatik, hematemesis dan melena, syok yang sebelumnya didahului dengan rasa sakit
hebat karena pecahnya karsinoma hati. Oleh karena itu langkahlangkah terhadap
pencegahan karsinoma hati haruslah dilakukan. Pencegahan yang paling utama adalah
menghindarkan infeksi terhadap HBV dan HCV serta menghindari konsumsi alkohol
untuk mencegah terjadinya sirosis.
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Transpalantasi Organ Dalam Hukum Islam.
Dalam batas-batas tertentu berbagai jenis transplantasi atau menggunakan anggota tubuh
manusia untuk pengobatan telah menjadi pembahasan para fukaha sejak lama, baik
autotransplantasi, homotransplantasi, atau heterotransplantasi.
Sebagian ulama nampaknya belum memandang perlu mengfatwakan hukum autotransplantasi atau replantasi. Barangkali karena telah ada isyarat dalam Sunnah filiyyah, Nabi
pernah melakukannya, berkat mukjizatnya, Nabi saw dapat mengembalikan (melakukan tindakan
sejenis replantasi) mata Qatadah bin al-Numan yang terlepas keluar pada saat Perang Badar atau
Perang Uhud. Juga pernah mereplantasi tangan Muawwidz bin Afra dan Habib bin Yasaf yang
tertebas pedang hingga putus pada saat Perang Badar. Atas dasar itu, maka fukaha sepakat
menetapkan bolehnya mengembalikan anggota tubuh yang terputus akibat sakit atau sebab
lainnya ke tempat semula. Ahmad bin Hanbal dan para pengikutnya berargumen, karena di
dalamnya terkandung roh yang merupakan bagian dari roh tubuh tersebut.
Fatwa yang komprehensif tentang transplantasi, antara lain, telah dikeluarkan oleh
Majma al-Fiqh al-Islami pada Muktamar ke-4 yang diselenggarakan di Jiddah pada 6-11
Februari 1988 tentang hukum transplantasi menggunakan organ manusia, autotransplantasi dan
homotransplantasi, dari orang hidup maupun orang mati, dengan syarat-syarat yang mesti
ditunaikan. Ada delapan butir keputusan, yaitu sebagai berikut :
1. Bahwa memindahkan organ tubuh seseorang ke bagian lain dari tubuhnya sendiri
(autotransplantasi) hukumnya boleh, dengan ketentuan dapat dipastikan proses
tersebut manfaatnya lebih besar daripada mudarat yang timbul. Disyaratkan juga, hal
itu dilakukan karena organ tubuhnya ada yang hilang atau untuk mengembalikan ke
bentu asal dan fungsinya, atau untuk menutupi cacat yang membuat si pasien
terganggu secara psikologis maupun fisiologis.
2. Memindahkan organ tubuh seseorang ke tubuh orang lain hukumnya boleh, jika organ
tubuh yang dipindahkan itu dapat terus berganti dan berubah, seperti darah dan kulit.
Disyaratkan pula, pendonor organ tubuh tersebut seorang yang sehat, serta beberapa
syarat lainnya yang perlu diperhatikan.
3. Boleh hukumnya memanfaatkan organ tubuh yang tidak berfungsi lagi, karena sakit
misalnya, untuk orang lain. Seperti mengambil kornea dari mata seseorang yang tidal
berfungsi lagi untuk orang lain.
4. Haram hukumnya memindahkan organ tubuh yang sangat vital, seperti hantung dari
seseorang yang masih hidup kepada orang lain.
5. Haram hukumnua memindahkan organ tubuh seseorang yang dapat menyebabkan
hilangnya fungsi organ tubuh yang asasi secara total, meskipun tidak membahayakan
keselamatan jiwanya, seperti memindahkan kedua kornea mata. Namun jika
pemindahan organ tersebut hanya berdampak hilangnya sebagian fungsi organ tubuh
24

yang asasi (tidak total), maka hal ini perlu pembahasan lebih lanjut, sebagaimana
yang akan disinggung pada poin kedelapan.
6. Boleh hukumnya memindahkan organ tubuh mayit kepada orang hidup yang sangat
bergantung keselamatan jiwanya dengan organ tubuh tersebut, atau fungsi organ vital
sangat tergantung pada keberadaan orang tersebut. Dengan syarat si mayit atau ahli
warisnya mengizinkan. Atau dengan syarat persetujuan pemerintah muslim jika mayit
seorrang yang tidak dikenal identitasnya dan tidak memiliki ahli waris.
7. Perlu diperhatikan bahwa kesepakatan bolehnya memindahkan organ tubuh yang
dijelaskan diata, disyaratkan tidak dilakukan dengan cara jual beli organ tubuh,
karena jual beli organ tubuh tidak diperbolehkan sama sekali. Adapun membelanjakan
uang untuk mendapatkan organ tubuh yang sangat dibutuhlam saat darurat, hal itu
masih perlu pembahasan dan kajian lebih lanjut.
8. Selain bentuk dan kondisi tersebut di atas yang masih ada kaitannya dengan masalah
ini, maka masih perlu penelitian lebih dalam lagi dan selayaknya dipelajari serta
dibahas sejalan dengan kode etik kedokteran dan hukum-hukum syari.
Demikian juga, Komite Tetap Pengkajian Ilmiah dan Fatwa (al-Lajnah ad-Daimah
lilBuhuts al-Ilmiyyah wal Ifta) telah menetapkan hukum transplantasi khusus untuk kornea
mata. Intinya membolehkan dilakukan transplantasi kornea, dengan syarat pemiliknya benarbenar telah mati, mendapatkan izin dari yang bersangkutan atau walinya, diprediksikan secara
meyakinkan akan berhasil. Alasan yang dikemukakan, adalah merealisasikan yang kadar
kemaslahatan lebih besar, memilih melakukan yang kadar mudaratnya lebih kecil, dan lebih
mendahulukan kepentingan orang hidup. Bahkan, dibolehkan mengambil mata orang yang telah
divonis harus diambil demi kesehatannya karena diprediksikan membahayakan baginya, dan
tidak berdampak buruk kepada pihak penerimanya.
Kelompok yang membolehkannya transplantasi karena darurat juga ditetapkan oleh
sejumlah lembaga fatwa, antara lain, sejalan dengan hasil Muktamar, konferensi dan yang
sejenisnya yang diselenggarakan di berbagai negara, diantaranya Malaysia pada bulan April
1969, Majma al-Fiqh al-Islami di Mekkah pada 19-28 Januari 1985, Haiat Kibar al-Ulama
Kerajaan Saudi Arabia, tahun 1402 H.Pemerintah Kuwair, Republik Mesir (1989), dan Republik
Aljazair. Juga pendapat sejumlah ulama, diantaranya adalah Syeikh Abd al-rahman al-Sadi
(1307-1367), Syeikh Ibrahim al-Yaqubi (w.1404 H), Syeikh Jad al Haqq (al-Azhar), Dr. Ahmad
Syaraf al-Din (Kuwait), Dr. Rauf Syalabi (al-Azhar), Dr. Abd al-Jalil Syalabi (al-Azhar), Dr.
Mahmud Ali al-Sarthawi (al-Azhar), dan Dr. Hasyim Jamil Abdullah (Ummul Qura).
Fatwa dari Dar al-Ifta al-Mishriyyah no 88, tahun 1966 tentang diperbolehkannya
melakukan transplantasi organ dengan sejumlah syarat, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisinya benar-benar darurat


Benar-benar matinya pendonor
Adanya izin semasa hidupnya atau persetujuan wali setelah meninggal
Dari orang muslin untuk orang muslim sesuai tuntunan dalam hadist
Pendonor adalah orang yang sudah baligh, berakan, dan cakap, dan dia punya hak
untuk menarik kembali jika dikehendaki
6. Tidak melampaui batasan darurat yang dibenarkan berdasarkan kaidah syariat Islam.

25

DAFTAR PUSTAKA

HepatocellularCarcinoma. In Clavien P-A, et al. editors. Malignant Liver Tumors, 3rd ed.,
Chichester: Blackwell Publishing Ltd. 2010; P 52-54.
Hepatocellular Fasel JHD, et al. Macroscopic Anatomy of The Liver. In Rods J, et al. editors.
Textbook of Hepatology, 3rd ed., Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd. 2007; P. 3-7.
Sudoyo, Aru. W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V. Jilid III. Jakarta:
InternaPublishing.
White DL, et al. Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma. In Carr BI. Editor, Hepatocellular
Carcinoma Diagnosis and Treatment, 2nd ed., New York, Humana Press. 2010; P 1-26
Zuhroni. 2012. Hukum Islam Terhadap Berbagai Masalah Kedokteran dan Kesehatan
Kontemporer. Jakarta: Bagian Agama Universitas Yarsi

26