Cirujano General

Volumen
Volume

25

Nmero
Number

Enero-Marzo
January-March

2003

Artculo:

Biopsia de tiroides por aspiracin, con

aguja fina, no diagnstica: Qu hacer?

Derechos reservados, Copyright 2003:

Asociacin Mexicana de Ciruga General, A. C.

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Cirujano General Vol. 25 Nm. 1 - 2003

ARTCULO ORIGINAL

Biopsia de tiroides por aspiracin, con aguja fina,

no diagnstica. Qu hacer?
Nondiagnostic fine-needle aspiration biopsy
of the thyroid: What to do?
Dr. Luis Mauricio Hurtado Lpez,*
Dra. Sara Arellano Montao,
Dr. Carlos Martnez Duncker,
Dra. Evely Migdalia Torres-Acosta,
Dr. Felipe Rafael Zaldvar Ramrez,*
Dra. Reyna Margarita Duarte-Torres,
Dr. Abraham Pulido Cejudo*

Resumen
Introduccin: La biopsia por aspiracin con aguja fina
de tiroides (BAAF) es una herramienta fundamental
en el diagnstico del ndulo tiroideo no funcional, sin
embargo tiene lmites cuando no es diagnstica.
Objetivo: Evaluar las diferentes armas diagnsticas,
paralelas a la BAAF, como son la clnica, el ultrasonido (US), el gammagrama con Tc-99-Metoxi-isobutilisonitrilo (MIBI) y el estudio transoperatorio por congelacin (ETO) a fin de tratar de aclarar la conducta
a seguir frente a un ndulo tiroideo no funcional con
BAAF indeterminada.
Material y mtodos: Estudio prospectivo, longitudinal,
analtico, ciego, en 24 ndulos tiroideos no funcionales, con BAAF no diagnstica de un total de 92
pacientes consecutivos. Variables estudiadas: edad,
sexo, nmero y resultado de repeticin de la BAAF,
diagnstico clnico de malignidad, diagnstico de ma-

Abstract
Introduction: Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) of
the thyroid is a fundamental tool for the diagnosis of
the nonfunctioning thyroid nodule, however, it has
its limitations when it is nondiagnostic.
Objective: To assess the diverse diagnostic tools, paralleling FNAB, such as clinical findings, ultrasound
(US), Tc-99-methoxy-isobuthyl-isonitrile (MIBI) gammagram, and transoperative study by freezing (TOS),
to shed light on the approach to be taken when faced
with a nonfunctioning thyroid nodule resulting in an
indeterminate FNAB.
Material and methods: Prospective, longitudinal, analytical, blind study of 24 nonfunctioning thyroid nodules, with nondiagnostic FNAB from a total of 92 consecutive patients. Studied variables were: age, gender, number and repetitive result of FNAB, clinical
diagnosis of malignancy, ultrasound malignancy di-

Clnica de Tiroides Hospital General de Mxico. Mxico, D. F.

Recibido para publicacin: 13 de febrero 2002.
Aceptado para publicacin: 13 de mayo de 2002.
* Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
Correspondencia: Dr. Luis Mauricio Hurtado Lpez. Clnica de Tiroides, Servicio de Ciruga General. Hospital General de Mxico.
Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, 06726, Mxico, D. F.
E-mail: luismauriciohurtado@terra.com.mx

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Cirujano General

Biopsia de tiroides por aspiracin no diagnstica. Qu hacer?

lignidad por ultrasonido, diagnstico de malignidad

por gammagrafa con Tc-99-MIBI y diagnstico de malignidad por estudio transoperatorio por congelacin.
Todos los pacientes fueron intervenidos quirrgicamente. El anlisis de las variables se realiz mediante la determinacin de sensibilidad, especificidad,
exactitud, valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo, prevalencia y razn de probabilidad positiva y negativa para cada mtodo diagnstico alterno
comparado con el estudio histopatolgico final.
Resultados: De las 24 biopsias no diagnsticas, cinco BAAF fueron inadecuadas y 19 indeterminadas.
Veintidos correspondieron al sexo femenino y 2 al
masculino, con una edad media 38 aos, rango de
16 a 62 aos (DE + 12.9 aos) moda 42 y mediana de
39 aos. Seis (25%) fueron cncer. La clnica y el ultrasonido no demostraron impacto importante en la
toma de decisin teraputica, El gammagrama con
MIBI proporcion un valor predictivo negativo de
100% con Razn de probabilidad negativa de 0, el
ETO demostr un valor predictivo positivo de 100%
y razn de probabilidad positiva de 0.
Conclusin: Los nicos estudios paralelos a la BAAF
con valor diagnstico, confiables para el manejo diagnstico/teraputico de ndulo tiroideo no funcional
con BAAF no diagnstica, fueron: el MIBI y el ETO.

agnosis, malignancy diagnosis through Tc-99-MIBI

gammagraphy, and malignancy diagnosis through
TOS. All patients were subjected to surgery. Variables
were analyzed by determining sensitivity, specificity,
accuracy, positive predictive value, negative predictive value, prevalence and positive and negative odds
ratio for each alternate diagnostic method compared
with the final histopathological result.
Results: From the 24 nondiagnostic biopsies, five
FNAB were inadequate and 19 indeterminate. Twenty-two corresponded to women and two to men, with
an average age of 38 years, range 16 to 62 (SD 12.9),
mode 42 and median 39. Six (25%) corresponded to
cancer. Clinical study and ultrasound revealed no
important impact for the therapeutic decision. Tc-99MIBI gammagraphy provided a 100% negative predictive value with a negative odds ratio of 0, TOS revealed a positive predictive value of 100% and positive odds ratio of 0.
Conclusion: The only studies parallel to FNAB with
diagnostic value were the 99-Tc-MIBI gammagraphy
and TOS, reliable for the diagnostic and therapeutic
management of the nonfunctioning thyroid nodule
with nondiagnostic FNAB.

Palabras clave: Ndulo tiroideo, tiroidectoma, biopsia por aspiracin.

Cir Gen 2003;25: 14-18

Key words: Thyroid nodule, thyroidectomy, fine needle aspiration biopsy.

Cir Gen 2003;25: 14-18

Introduccin
Uno de los diagnsticos clnicos ms frecuentes de la
enfermedad quirrgica tiroidea es el ndulo tiroideo
no funcional, entendiendo por ste aquel ndulo con
hipocaptacin de I131 a la gammagrafa tiroidea y con
perfil hormonal tiroideo dentro de parmetro normal.1,2
El punto crtico de decisin ante un paciente con
estas caractersticas ser determinar si requiere tratamiento y si ste deber ser quirrgico o mdico. Esta
decisin deber estar basada, de primera intencin,
en el conocimiento de la naturaleza de la lesin, de tal
suerte que si se trata de un padecimiento maligno, no
habr duda del tratamiento quirrgico, en caso de benignidad este tratamiento quirrgico ser til slo en
casos de compresin o grave deformidad esttica.
La clnica ha demostrado que slo en casos de
cncer avanzado podr tener un papel significativo
para la toma de una decisin teraputica en el ndulo
tiroideo, de tal suerte que slo al tener ganglios positivos o francas manifestaciones de invasin extracapsular a estructuras anexas ser efectiva para determinar una conducta teraputica,3 por esta razn, se ha
optado por estudios paraclnicos que ayuden al clnico o cirujano a tomar esta decisin ante un paciente
con ndulo tiroideo no funcional y en un momento de

diagnstico oportuno, as la Biopsia por Aspiracin con

Aguja Fina (BAAF) ha demostrado ser la prueba diagnstica ms til al tener un alto valor diagnstico y
bajo costo.4,5
Una limitante al uso de esta prueba diagnstica es
cuando no es diagnstica, situacin que ocurre al
tener un informe de BAAF dentro de las categoras
insuficiente e indeterminada.6,7
Es un hecho que al tener esta situacin durante el
estudio de un ndulo tiroideo, la BAAF no brindar
su beneficio, por lo tanto no se tendr diagnstico,
siendo una conducta lgica intervenir quirrgicamente
a estos pacientes a fin de aclarar esta situacin;8 sin
embargo, esta conducta expone al paciente a riesgo
quirrgico y eleva costo. Otro punto de vista a este
respecto es mantener en observacin al paciente y
slo en algunos casos, sin poder precisar de manera
especfica del por qu, se opta por una ciruga diagnstica,9,10 el riesgo de sta es dejar a observacin
un cncer.
Ambas conductas se basan en argumentos vlidos, sin embargo, nuevamente estamos ante la misma situacin que se viva antes de la era de la BAAF;
no tenemos diagnstico y la toma de decisin sobre
esta base, tanto para la intervencin como para la

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Volumen 25, Nm. 1 Enero-Marzo 2003

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Dr. Hurtado

observacin no se sustenta en una razn clnica-diagnstica slida.

Por este motivo, el presente trabajo tiene el objetivo de evaluar las diferentes armas diagnsticas, paralelas o en secuencia a la BAAF, que puede tener a la
mano el cirujano como son la clnica, el ultrasonido
(US), el gammagrama con Tc-99-Metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) y el estudio transoperatorio por congelacin (ETO) a fin de tratar de aclarar la conducta a seguir frente a un ndulo tiroideo no funcional con BAAF
indeterminada.
Material y mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, analtico, ciego, en 92 ndulos tiroideos no funcionales
consecutivos, se eliminaron las BAAF diagnstica y
se incluyeron en el presente estudio las informadas
como: a) insuficiente, b) indeterminado, mismas que
consideramos no diagnsticas.
El clculo de la muestra se realiz con base en que
el promedio de muestra no diagnstica de la BAAF en
el ndulo tiroideo nico no funcional es del 20%. Aplicando esto a una frmula de estimacin de proporcin de una poblacin con un intervalo de confianza
de 0.95 y margen de error del 10%.
La BAAF se realiz por clnicos o cirujanos, en
presencia y evaluacin inmediata por patlogo con
tincin de Diff-Quick para determinar suficiencia de
la muestra. De acuerdo al consenso de ndulo tiroideo 2001,11 fue informada as: A) Indeterminada cuando sta presentaba: lesin folicular, patrn folicular
neoplsico, ndulo hiperplsico con clulas de Hrtle, neoplasias de clulas de Hrtle y muestra suficiente en cantidad y calidad pero con caractersticas
citolgicas limitadas. B) Muestra insuficiente cuando: La muestra fue mala en cantidad y/o calidad pese
a puncin repetida en dos sesiones de 5 punciones
cada una.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, nmero y resultado de repeticin de la BAAF inicialmente considerada dentro de las categoras no diagnsticas, diagnstico clnico de malignidad, diagnstico de malignidad por ultrasonido, diagnstico de
malignidad por gammagrafa con Tc-99-MIBI y diagnstico de malignidad por estudio transoperatorio por
congelacin.
Se consider diagnstico clnico de malignidad en
caso de: A) Edad: En nios y en individuos mayores
de 60 aos el riesgo aumenta dos a cuatro veces. B)
Sexo: En el hombre el riesgo es de dos a tres veces
mayor. C) Exposicin previa a radiacin ionizante: el
riesgo aumenta siete a ocho veces. D) Que la consistencia del ndulo fuera dura y el contorno irregular. E)
Que el ndulo estuviera fijo a estructuras adyacentes,
y causara disnea, disfagia o disfona. F) Que tuviera
un crecimiento rpido en un periodo breve. G) Presencia de adenomegalias en cuello o huecos supraclaviculares. H) Deteccin de metstasis pulmonares
u seas. Se consider maligno cuando tena dos a
ms de las caractersticas mencionadas.

16

Para considerar diagnstico de MIBI positivo para

cncer, la gammagrafa debi haber captado en la evaluacin temprana y tarda. Las gammagrafas con MIBI
se realizaron mediante la administracin endovenosa
de 296-370 MBq (8-10 mCi) de Tc-99m-MIBI tomando imgenes con una gammacmara Siemens Orbiter-equipada con colimador para energa baja de ultra-alta resolucin en proyeccin anterior de cuello,
durante 10 minutos, con una ventana del 20% centrada en 140 keV y con una matriz de 256 x 256 en modo
word y zoom digital de 2. Se obtuvieron imgenes
entre 14 y 16 minutos (imgenes tempranas) y a los
120 minutos (imgenes tardas).
Para considerar diagnstico ultrasonogrfico de
malignidad se evalu: A) Margen, bien o mal definido. B) Forma, regular o irregular. C) Halo, presente o
ausente. D) Ecoestructura, slida, mixta o qustica.
E) Eco interno, homogneo o heterogneo. F) Ecogenicidad, hipoecoico, isoecoico, hiperecoico. G) Invasin a rganos adyacentes. Se determin malignidad cuando se encontr un ndulo mal definido o
irregular, con eco interno heterogneo o hipoecoico,
adems de invasin a rganos adyacentes y benignidad cuando era definido, regular, con eco interno
homogneo.
Para considerar ETO positivo a cncer, el patlogo
debi haber identificado claramente imgenes de
malignidad en el estudio por congelacin. En caso de
duda el informe fue diferido a cortes definitivos. Todos
los pacientes fueron intervenidos quirrgicamente,
previo consentimiento informado.
El estndar de oro diagnstico para evaluar las variables mencionadas fue el estudio histopatolgico,
realizado por mdicos especialistas en patologa del
Hospital General de Mxico.
El anlisis de las variables se realiz mediante la
determinacin de sensibilidad, especificidad, exactitud, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo,
prevalencia y razn de probabilidad positiva y negativa para cada mtodo diagnstico alterno.
Resultados
De los 92 pacientes en quienes se hizo biopsia, 24
(26%) se consideraron de manera inicial dentro del
grupo de biopsias no diagnsticas, cinco BAAF fueron inadecuadas y 19 indeterminadas.
De estos 24 pacientes, 22 fueron mujeres y dos
hombres, con edad media de 38 aos, rango de 16 a
62 aos (DE + 12.9 aos), moda 42 y mediana de 39.
Del total de 24 biopsias no diagnsticas, seis (25%)
fueron cncer en el estudio histopatolgico definitivo,
variedad papilar; los dems diagnsticos correspondieron a padecimiento benignos (Cuadro I).
En cinco pacientes cuya BAAF result con material
inadecuado se requiri hacer biopsia en dos ocasiones con cinco punciones en cada una, sin lograr obtener material adecuado para diagnstico en tres de
ellas, sin variacin en el informe; las dos restantes tuvieron material adecuado en la segunda BAAF con
resultado de benignidad en ambas, el diagnstico de-

Cirujano General

Biopsia de tiroides por aspiracin no diagnstica. Qu hacer?

Cuadro I
Diagnstico

Cuadro III
MIBI en BAAF no diagnstica

Diagnstico histopatolgico

Histopatolgico
Cncer +
Cncer -

MIBI
Bocio coloide nodular
Carcinoma papilar
Adenoma folicular
Bocio hiperplsico
Absceso
Tiroiditis
n = Nmero de casos

12
6
3
1
1
1

finitivo no vari en una y la otra result falsa negativa,

ya que se trat de un cncer papilar.
De las 19 referidas como diagnstico indeterminado, cuatro correspondieron a lesin qustica, con puncin en dos ocasiones, por recidiva, con extraccin de
contenido lquido, mismo que se centrifug para lectura, debido a que no se logr palpar lesin residual,
no se puncion una vez aspirado el lquido; dos de
stas finalmente correspondieron a cncer; otras cuatro de las 15 restantes, correspondieron a tumor folicular, dos de stas fueron cncer.
Las 11 restantes fueron biopsias con adecuado
material en calidad y cantidad pero con caractersticas citolgicas limitadas, de stas una fue finalmente cncer.
La sensibilidad, especificidad, valores predictivos,
razn de probabilidad, prevalencia y exactitud para diagnstico preoperatorio por clnica, gammagrafa con Tc99-MIBI y ultrasonido se muestran en los cuadros II, III
y IV. Los mismos valores para el diagnstico mediante
estudio transoperatorio por congelacin se muestran
en el cuadro V; es importante recalcar que el estudio
transoperatorio fue til para diagnstico en 17 pacientes (70.8%); se difiri el resultado a cortes definitivos
en el 29.2% de los casos de BAAF no diagnstica.

Cncer +
6
Cncer 0
Total
6
Sensibilidad
Especificidad
Exactitud
Valor predictivo +
Valor predictivo Prevalencia
Razn de probabilidad +
Razn de probabilidad -

Histopatolgico
Cncer +
Cncer -

Cncer +
3
Cncer 3
Total
6
Sensibilidad
Especificidad
Exactitud
Valor predictivo +
Valor predictivo Prevalencia
Razn de probabilidad +
Razn de probabilidad -

Volumen 25, Nm. 1 Enero-Marzo 2003

9
9
18

12
12
24
100%
66%
75%
50%
100%
25%
2.9
0

Cuadro IV
Ultrasonido en BAAF no diagnstica

Ultrasonido

Histopatolgico
Cncer +
Cncer -

Cncer +
2
Cncer 4
Total
6
Sensibilidad
Especificidad
Exactitud
Valor predictivo +
Valor predictivo Prevalencia
Razn de probabilidad +
Razn de probabilidad -

Cuadro II
Clnica en BAAF no diagnstica

Clnica

6
12
18

Total

7
11
18

Total
9
15
24
33%
61%
54%
22%
73%
25%
2.5
1.09

Cuadro V
ETO en BAAF no diagnstica
Histopatolgico
Cncer +
Cncer -

Total

ETO

12
12
24
50%
50%
50%
25%
75%
25%
1
0.5

Cncer +
3
Cncer 1
Total
4
Sensibilidad
Especificidad
Exactitud
Valor predictivo +
Valor predictivo Prevalencia
Razn de probabilidad +
Razn de probabilidad -

edigraphic.com

0
13
13

Total
3
14
17
75%
100%
94%
100%
93%
24%
0
0.25

17

Dr. Hurtado

Discusin
Los resultados de los estudios preoperatorios, paralelos a la BAAF, cuando sta no es diagnstica, en un
intento de separar los casos malignos de los benignos, no es del todo halagador.
La clnica, con una sensibilidad y especificidad baja,
difcilmente logra discernir entre maligno y benigno, de
hecho, esta situacin ya haba sido evaluada por nuestro grupo con resultados similares.3 Es importante recalcar que en la actualidad, por lo menos en los pacientes
que integraron este estudio prospectivo, no se encontraron cnceres en estadios avanzados y que, probablemente, mejorar el diagnstico clnico de diferenciacin
entre benigno y maligno, creemos que lo mejor es que
los pacientes acudan a atencin mdica en etapas tempranas para un mejor pronstico, de tal suerte que el
mdico debe diagnosticar la presencia del ndulo por
medio de la clnica, pero no debe tratar de tomar decisiones teraputicas con slo esta arma diagnstica.
El ultrasonido, que en otros pases sobre todo europeos, es ampliamente utilizado,12 no demostr en
esta investigacin valor alguno que justifique la toma
de decisin teraputica en el ndulo tiroideo no funcional con BAAF no diagnstica a partir de l, de hecho, ninguna serie extranjera ha podido demostrar un
real valor con su empleo.
El gammagrama MIBI, si bien tampoco puede diferenciar los casos de cncer de los benignos,13,14 es el
nico estudio preoperatorio, aparte de la BAAF, que
realmente brinda algn valor diagnstico y ste es que
puede descartar cncer, dado que tiene un valor predictivo negativo del 100%, an ms, la razn de probabilidad negativa fue de cero, lo cual confirma que la
toma de decisin ante un MIBI negativo impactar
importantemente en nuestra conducta. Sin embargo,
esta ventaja diagnstica slo la brind en 12 pacientes, o sea el 50%.
El ETO que, por supuesto, ya no forma parte de los
estudios preoperatorios, brinda informacin muy til
al tener un valor predictivo positivo del 100% y por
ende una razn de probabilidad positiva de 0, de tal
suerte que cuando un ETO se informa como cncer,
esto ser cierto en el 100% de los casos y la toma de
una decisin teraputica con esta informacin ser de
gran seguridad e impacto sobre nuestro paciente; desafortunadamente el ETO fue diagnstico slo en 17
de los 24 casos, (70%) y detect 3 de los 6 casos
finales de cncer.
Por lo tanto, la secuencia diagnstica durante el
estudio del ndulo tiroideo no funcional, cuando la
BAAF no logra ser diagnstica, ser realizar el nico
estudio vlido preoperatoriamente que es el gammagrama MIBI, cuando ste resulte negativo el paciente
podr ser reclasificado dentro del grupo de benignidad y tomar la decisin teraputica con gran seguridad (situacin que sucede en el 50% de los casos). Si
este estudio gammagrfico es positivo, la posibilidad
de cncer o ndulo benigno an ser una incgnita,
por lo que el paciente debe ser candidato a ciruga
diagnstica-teraputica.

18

Durante una ciruga diagnstica-teraputica se debe

realizar ETO, mismo que ser diagnstico en el 70%
de los pacientes, lo que permitir tomar una decisin
adecuada si el resultado es positivo para cncer.
Sin embargo, pese a toda esta gama de estudios diferentes, an existirn pacientes en los que el diagnstico no se podr establecer, que sera el caso de aquel
paciente con BAAF no diagnstica, con gammagrama
TC-99-MIBI positivo y un ETO negativo para cncer, en
este caso es mejor esperar un diagnstico final y entonces tomar la conducta teraputica definitiva.
Conclusin
Los nicos estudios paralelos a la BAAF con valor diagnstico, fueron: el MIBI y el ETO, confiables para el
manejo diagnstico/teraputico de ndulo tiroideo no
funcional con BAAF no diagnstica.
Referencias
1.
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