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INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS.

Se llaman inmunodeficiencias secundarias o adquiridas a aquellas que se adquieren a lo largo de


la vida del individuo. Estas suelen adquirirse por un proceso patolgico de base o por el
tratamiento para este. Entre las enfermedades que provocaran una inmunodeficiencia
secundaria podemos mencionar a las neoplasias, la malnutricin y las infecciones, siendo el VIH
la ms destacada dentro de este ltimo grupo. La desnutricin causa alteraciones en la
inmunidad celular y humoral, causando una predisposicin a la infeccin; el probable mecanismo
por el cual se encuentra la inmunodeficiencia sern alteraciones en el desarrollo y maduracin
de los linfocitos. En los pacientes con cncer con infiltrado propio en medula sea se encuentran
con problemas en el crecimiento y desarrollo de linfocitos; y sustancias que estos pueden llegar
a producir causan los mismos problemas.
Otra infeccin retrovrica que puede causar inmunosupresin y cncer es la producida por el
HTLV1, el cual presenta tropismo a las clulas CD4+. Las infecciones crnicas por
Mycobacterium y por hongos pueden causar anergia frente a una gran cantidad de antgenos. La
infeccin crnica con Plasmodium es causa frecuente de inmunosupresin en el mundo.
Se llama inmunosupresin yatrgena a aquella en la cual los medicamentos que son
administrados para una enfermedad inhabilitan o matan a los linfocitos. Ejemplos de este tipo de
medicamentos son los corticoesteroides y la ciclosporina, los antineoplsicos tambin son causa
de este tipo de inmunosupresin. En los pases desarrollados las neoplasias que infiltran medula
sea y las causas yatrgenas son los principales productores de inmunosupresin secundaria.
Los pacientes con falta de bazo tienen una susceptibilidad aumentada a bacterias encapsuladas
como Streptoccoccus Pneumoniae; esto se debe en parte a la falta de eliminacin de
microorganismos opsonizados y en otra a la falta de linfocitos B de la zona marginal.
En el mundo la desnutricin es la causa ms frecuente de inmunodeficiencias. Cuando un
paciente desnutrido sufre de una infeccin, hay un efecto de sinergismo en la depresin del
sistema inmune con el consecuente aumento de la morbilidad y mortalidad. Las infecciones
pueden aumentar el estado de malnutricin al aumentar las demandas metablicas, al disminuir
el apetito y el ingreso de nutrientes y en caso de infecciones gastrointestinales disminuir la
absorcin de nutrientes. En un nivel poblacional esto puede llevar a disminucin en la
produccin, disminuyendo los recursos econmicos y la cantidad de comida promoviendo este
tipo de inmunodeficiencias. Los factores de riesgo para la desnutricin incluyen la pobreza, la
falta de alimentos la debilidad crnica.
La desnutricin proteco calrica se ha asociado a disminucin en los mecanismos de defensas
en especial la respuesta de la inmunidad mediada por clulas. La reduccin en peso y talla
causan una timectomia nutricional, el incremento de la apoptosis y la disminucin en la
proliferacin nos lleva a esta involucin timica. Hay un decremento importante en las clulas
circulantes, con las clulas CD4 afectadas desproporcionadamente dando lugar a un radio
CD4/CD8 bajo.
En los sujetos desnutridos hay una mayor cantidad de bacterias que se adhieren a las clulas
epiteliales, la reparacin de heridas est deteriorada, la produccin de IL2 y TNF esta
disminuida, hay una reduccin de componentes del complemento y con esto una disminucin de
la opsonizacin y de la destruccin de los microorganismos.

Las drogas usadas para evitar el rechazo en los trasplantes daan la funcin de las clulas T al
interferir con la sealizacin y activacin, con la secrecin de citocinas, con las funciones
citoliticas, con la proliferacin de clulas T y con el control de mediadores inflamatorios.
Ciclosporina A y el tacrolimus se unen a inmunofilinas y forman un complejo que inhibe a la
calcineurina, esto inhibe la translocacin de NFAT decreciendo la IL2 y el IFN . El sirolimus
inhibe la proliferacin y la activacin de las poblaciones linfocitarias, tambin es capaz de unirse
a inmunofilinas. La azatioprina y el micofenolato de mofetilo previenen la proliferacin de las
clulas B y T afectando la sntesis de DNA.
El VIH es responsable de una enfermedad conocida como sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) en la cual se presenta inmunosupresin, emaciacin, degeneracin del sistema
nervioso y tumores malignos asociados. El VIH infecta a clulas que cuenten con el correceptor
CD4 (linfocitos, macrfagos y clulas dendrticas). Est infeccin es un problema mundial ya que
actualmente ha infectado de 50 a 60 millones de personas, matando a 25 millones de ests, con
grandes gastos por parte del gobierno. La infeccin se da frecuentemente en adultos jvenes.
El virus pertenece a la familia de los lentivirus de los retrovirus, los cuales son capaces de
infectar a clulas de forma latente y provocar efectos citopticos a corto plazo. Se han
identificado dos subtipos principales, el VIH 1 y el VIH 2, siendo el VIH1 la forma de presentacin
ms frecuente. El VIH 2 cursa con una progresin ms lenta de la enfermedad.
El VIH es una partcula infecciosa de dos cadenas de ARN rodeada de una bicapa fosfolpidica
derivada de las clulas del anfitrin. Las repeticiones terminales largas en cada extremo del
genoma regulan la expresin de los genes vricos, la integracin al genoma del anfitrin y la
replicacin vrica. El complejo Env est conformado por las glucoprotenas gp120 que es una
subunidad externa y gp41 que es transmembranaria. Estas se forman por la escisin de gp160.
El complejo ser trimerico conformado por tres parejas gp120/41.Primeramente el gp120 se
unira a CD4 lo que ocasionara un cambio conformacional que permitir la unin a los receptores
de quimiocinas CXCR4 y CCR5.
Este cambio conformacional permitir que gp41 exponga el pptido de fusin que permitir la
fusin entre las membranas vrica y del husped y la entrada del virus. Estas protenas son
capaces de expresarse en la membrana de clulas infectadas, permitiendo la infeccin
trascelular del VIH.
Habr algunas cepas vricas que tengan un tropismo a los macrfagos las cuales expresan un
gp120 que se une preferentemente a CCR5, mientras que las cepas que presentan tropismo a
los linfocitos T se unen preferentemente a CXCR4. Los cambios de tropismo se pueden dar a
todo lo largo de la enfermedad. A este tipo de variantes se les han denominado X4 (por su unin
a CXCR4), R5 (por su unin a CCR5) y X4R5 a la que se une a ambos. Las cepas T trpicas
suelen ser ms virulentas. La importancia de CCR5 se debe a que individuos con eliminaciones
de 32bp en el gen que la codifica son resistentes a la infeccin por VIH.
La transcriptasa inversa es la responsable de que el genoma se transcriba de ARN a ADN de
doble cadena, la integrasa es la responsable de la integracin del ADN vrico al material gentico
del anfitrin. A este ADN integrado se le llama provirus, el cual puede estar en estado latente.
La infeccin aguda cursa con una prdida marcada de linfocitos T de memoria CD4 que se
encuentran principalmente en mucosas, esto sucede en aproximadamente 2 semanas. Las
clulas dendrticas del epitelio en las zonas de entrada capturan el virus y lo llevan a ganglios.
Estas clulas expresan una protena con dominio lectina fijadora de manosa denominada DC

SIGN que se une importante para la unin de cubierta del VIH y el transporte. En ganglios las
clulas dendrticas infectan a los linfocitos por contacto celular directo, posteriormente hay una
replicacin en ganglios y una viremia que cursa con signos y sntomas inespecficos. Esta
viremia permite la infeccin de las clulas en tejidos linfticos perifricos. La viremia se reduce a
valores mnimos a las 12 semanas de la infeccin. En la fase crnica, el bazo y los ganglios
linfticos son los lugares donde se reproduce el virus y ocurre una destruccin celular continua;
la infeccin se mantiene asintomtica (latencia clnica). El 90% de los linfocitos se encuentra en
ganglios linfticos, sitio donde pueden ser infectados por el virus. El nmero de linfocitos
circulantes que estn infectados en cualquier momento puede ser menor a 0,1% del total de
CD4+. Finalmente el ciclo de infeccin, muerte y nueva infeccin depleta a los linfocitos.
El aumento en la destruccin de los linfocitos CD4+ se debe a un aumento en la permeabilidad
de la membrana posterior al efecto de gemacin del virus, lo que permite la entrada de calcio
que induce apoptosis o lisis osmtica; interferencia con la sntesis de protenas celulares y la
formacin de clulas gigantes multinucleadas o sincicios debido a la unin de varias clulas por
el CD4 y el gp120, la formacin de este sincicio es mortal para los linfocitos.
La activacin crnica de las clulas no infectadas por el VIH debido a las infecciones crnicas
concomitantes puede predisponerlas para la apoptosis. Tambin se encuentran linfocitos
citotxicos especficos al VIH que destruirn las clulas infectadas por el virus, adems los
anticuerpos contra las protenas de membrana pueden ser los responsables de una citotoxicidad
mediada por anticuerpos. La unin del gp120 a CD4 intracelular recin sintetizado interfiere con
el procesamiento de molculas del retculo endoplsmico y bloquea la expresin celular de CD4;
tambin se ha sealado una maduracin defectuosa de los linfocticos T CD4.
Los pacientes con infeccin por VIH poseen un nmero elevado de clulas reguladoras
CD4+CD25+. Los macrfagos son relativamente resistentes a los efectos citopticos del VIH.
Aparte de la infeccin por gp120/gp41 los macrfagos son capaces de infectarse por fagocitosis
de otras clulas o endocitosis de anticuerpos cubiertas por anticuerpos. La cantidad de VIH
asociado a macrfago supera a los virus asociados a clulas T en la mayora de los tejidos.
Las clulas dendrticas tambin pueden infectarse por el VIH. Estas son capaces de infectar al
linfocito T al presentarles antgenos durante su maduracin.
Las clulas dendrticas foliculares forman un reservorio para VIH y es capaz de infectar a los
macrfagos y linfocitos T CD4+ en ganglios linfticos. Las respuestas de estas clulas se ven
alteradas y pueden ser destruidas por el virus.
Dentro de la cintica del virus, el 90% de las cantidades de viriones plasmticos los producen las
clulas de vida media corta, probablemente linfocitos T CD4, principal reservorio y fuente del
virus. Aproximadamente 5% se encuentra en macrfagos de una vida media ms larga (2
semanas) y 1% se encuentra en clulas T de memoria.
La transmisin del VIH puede ser por contacto sexual, la cual es la forma ms frecuente,
transmisin de la madre al nio, la inoculacin por sangre o hemoderivados.
Clnicamente se observa:
a) Una fase aguda, el cual aparece de 3 a 6 semanas de la infeccin, hasta en el 70% de los
adultos infectados. Se presentan sntomas inespecficos de la enfermedad. Hay una cifra
mxima de virus en la sangre y una moderada reduccin de T CD4.

b) Fase crnica de latencia clnica. El virus queda contenido dentro de los tejidos linfticos y
la prdida de linfocitos CD4 se corrige reponiendo progenitores. Los pacientes son
asintomticos o sufren infecciones leves. A medida que avanza el tiempo los pacientes se
hacen susceptibles a otras infecciones, estas pueden estimular la produccin de VIH y
aumentar la progresin de la enfermedad y la destruccin de los tejidos linfticos.
c) La infeccin por VIH progresa hasta la fase final llamada SIDA cuando las cifras de
linfocitos CD4 disminuyen por debajo de las 200/mm3. Estos pacientes sufren la
combinacin de infecciones oportunistas, neoplasias, caquexia debida a la accin de
citosinas inflamatorias como TNF, insuficiencia renal y degeneracin del SNC por la accin
de protenas como Tat y gp120 as como a citosinas elaboradas por clulas microgliales
infectadas. Los tumores de pacientes con VIH estn relacionados a infecciones virales.
Las respuestas inmunitarias pueden ser perjudiciales al anfitrin, al estimular la captacin de
virus opsonizados por clulas no infectadas mediante endocitosis mediada por receptores para
Fc o por erradicacin por linfocitos T CD4+ que expresan antgenos vricos por la accin de los
CTL CD8+. Los anticuerpos contra el virus son marcadores diagnsticos y el diseo de vacunas
contra el VIH requerir el conocimiento de las respuestas que sean ms eficaces contra el virus.
La respuesta inmunitaria adaptativa inicial es una expansin clonal de linfocitos T CD8
especficos. Hasta el 10% de todos los linfocitos circulantes pueden ser especficos. Estos son
eficaces en la fase aguda pero son ineficaces al surgir mutaciones.
Se ha demostrado que los linfocitos T CD4 son necesarios para el control del virus para la
generacin de clulas T CD8 de memoria, tambin que los linfocitos CD4 llevan a cabo
respuestas citolticas contra clulas infectadas quizs usando el ligando de Fas.
Los anticuerpos son detectables a las 6-9 semanas de infeccin, siendo blanco las protenas de
la cubierta vrica gp120/41. Los anticuerpos neutralizadores contra la gp120 aparecen a los 2-3
meses pero no pueden enfrentarse a la alta tasa de mutaciones. Nef inhibe la expresin de
molculas de la clase I del MHC. Otros mecanismo de defensa vricos son la inhibicin del perfil
TH1, activacin de linfocitos T reguladores y supresin de funciones de clulas dendrticas. VIH
inhibe el sistema de complemento y la formacin del complejo de ataque a membrana mediante
CD59 protectina- de tomada de la celula infectada.
El tratamiento se basa en 3 frmacos antivirales usados en combinacin. Los primeros en usarse
eran anlogos nucleosidos inhibidores de la actividad de la transcriptasa reversa como el AZT.
Hay otros que son inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleosidos. Se han obtenido
inhibidores de proteasa que bloquean produccin de protenas de cpside y ncleo, estos se
utilizan con 2 inhibidores de la transcriptasa para formar el llamado HAART (tratamiento
retrovrico muy activo). Tambin se utiliza como tratamiento los inhibidores de la integrasa e
inhibidores de entrada (Maraviroc bloquea al CCR5,enfuvirtida inhibe a gp41).
La elaboracin de una vacuna se ha complicado por la capacidad del virus para mutar, y la
seguridad de la vacuna.
Male D,Brostoff J, Roth D, et al.Immunology. Eight ed, China: Elsevier. 2013. Pp 277-288
Abbas
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Pillai
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Inmunologa
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celular

molecular.

Sptima