Nama Mahasiswa
NIM
Tanda Tangan :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: An. KA
:2014023161
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 7bulan
Suku bangsa
:Jawa
Agama
: Islam
:
Nama
: Ny. P
Alamat
Pekerjaan
Tanggal / waktu
Tanggal Masuk
a. Keluhan Utama:
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang anak laki-laki berusia 7 bulan dating dibawa ibunya ke IGD RS
Bayukarta dengan keluhan kejang yang disertai demam. Kejang terjadi sebanyak 2 kali.
Kejang pertama terjadi pada pukul 02.00 subuh. Lama kejang pertama kurang lebih
5menit kemudian berhenti sendiri. Pada pukul 07.00 pagi pasien kembali kejang, lama
kejang kurang lebih 1-2 menit. Saat kejang tangan pasien kanan dan kiri mengepal dan
1
kedua lengan atas dan kedua tungkai bawah bergetar seperti orang menggigil, tidak
keluar busa dari mulut pasien dan lidah tidak tergigit.Saat kejang pasien tidak sadar dan
setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes.Selama jarak kejang pertama
dan kedua pasien sadar dan menangis. Ibu pasien mengaku sebelum kejang pasien
mengalami demam tinggi. Ini merupakan serangan kejang yang pertama kali.
Demam terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun terutama
malam hari. Mual dan muntah 1 kali, berisi cairan yang dimakan, tidak ada darah. Lalu
ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberi obat tetapi belum membaik.
Satu hari SMRS pasien masih demam. Pasien juga mencret sebanyak 5 kali dalam
sehari. BAB encer tapi masih ada ampasnya, tidak ada lender dan tidak ada darah.
Warnanya kuning dan berbau amis. BAK tidak ada keluhan. Pasien juga jadi susah
makan, tetapi masih mau minum. Keluhan batuk, pilek, sakit telinga dan keluar cairan
dari telinga disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala. Tidak terdapat riwayat kejang
sebelumnya baik dengan demam dan tanpa demam. Riwayat Buang air kecil tidak ada
keluhan.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
Difteria
Jantung
Cacingan
Diare
Ginjal
Demam Berdarah
Kejang
Darah
Demam Thypoid
Kecelakaan
Radang paru
Otitis
Morbili
Tuberkulosis
Parotitis
Operasi
Lainnya
Kesan : Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma
atau kecelakaan maupun operasi, tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Kedua orangtua pasien tidak memiliki riwayat kejang demam pada masa kanakkanaknya. Kakak pasien memiliki riwayat kejang demam pada usia 5 tahun.
e. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KEHAMILAN
KELAHIRAN
Tempat kelahiran
Rumah sakit
Penolong persalinan
Dokter
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi
: Umur 3 bulan
(Normal: 3 bulan)
Tengkurap
: Umur 4 bulan
Duduk
: Umur 7 bulan
Kesan :
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada keterlambatan psikomotor
g. Riwayat Nutrisi :
Umur (bulan)
ASI
Susu Formula
02
24
46
67
Bubur Susu
Nasi Tim
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Nadi
Suhu
: 39,2C
Berat Badan
: 8,3 kg
Tinggi Badan
: 55 cm
Lingkar Kepala
: 42 cm
Status Gizi
: Gizi baik
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Bentuk normal ; rambut hitam, lurus, tidakmudah dicabut,
tidak mudah patah. Ubun-ubun besar datar.
Mata : Bentuk normal, udem periorbital (-), cekung (-), kedudukan
bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulatdan isokor, diameter 3 mm,
reflekscahaya +/+, strabismus (-), nistagmus (-)
Hidung
: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret +/+ cair tanpa warna.
Mulut : Bentuk normal, bibir kering, mukosa bibir lembab, lidah tidak
kotor, gigi banyak yang bolong, faring hiperemis (-),uvula tepat di
tengah , tonsil T1-T1 tenang.
4
Toraks :
Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
: Tidakdilakukan
- Perkusi
: Tidak dilakukan
- Auskultasi
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
: Tidak dilakukan
- Perkusi
: Tidak dilakukan
- Auskultasi
Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
: Supel ,hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan pada seluruh
lapang perut (-), turgor kulit menurun (-).
- Perkusi
: Timpani (+)
Ekstremitas
+5
+5
+5
Pitting edema :
Cyanosis :
Akral hangat :
Refleks
Bisep
Trisep
Kanan
+
+
5
Kiri
+
+
Patella
Refleks patologis
-
Babinsky
Rangsang meningeal
-
Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Kerniq
Laseq
HASIL
NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
Basofil
Eusinofil
Batang
Limposit
Monosit
Segmen
VER
HER
KHER
Widal
Salmonella Tiphy H
Salmonella Paratiphy AH
Salmonella Paratiphy BH
Salmonella Paratiphy CH
Salmonella Tiphy O
Salmonella Paratiphy AO
Salmonella Paratiphy BO
Salmonella Paratiphy CO
11,6 g/dL
36%
9,5 rb /uL
225 rb/uL
4,63 juta/uL
0
1
0
43 %
5
51
76,9
25,1
32,6
11,5-18 g/dL
35 55 %
4-10,4rb/ul
150rb-400rb /uL
4-6,2 juta/uL
0-1 %
0-3%
0-5%
25-50 %
2-10%
50-80%
80-100 fl
26-34 pg
31-35,5 g/dL
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
V. RINGKASAN
Anak laki-laki berusia 7 bulan datang dengan keluhan kejang disertai demam. Kejang
terjadi 2 kali. Kejang pertama pada pukul 02.00, terjadi kurang lebih 5 menit, kejang berhenti
sendiri. Kejang kedua terjadi pada pukul 07.00, selama kurang lebih 1-2 menit. Saat kejang
6
tangan pasien kanan dan kiri mengepal dan kedua lengan atas dan kedua tungkai
bawahbergetarseperti orang menggigil, tidak keluar busa dari mulut. Saat kejang pasien tidak
sadar dan setelah kejang pasien sadar tapi badannya menjadi lemes. Ibu pasien mengaku
sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi. Merupakan kejang pertama kali.Demam
sejak 2 hari smrs terus menerus, dan sudah diberi pengobatan namun tidak ada perubahan.
Muntah 1 kali, lendir tidak ada, darah tidak ada. Mencret 1 hari smrs sebanyak 5 kali dalam
sehari. Konsistensi cair, ada ampas warna kuning kehijauan dan berbau amis. Napsu makan
menurun sejak sakit tetapi masih mau minum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, Suhu 39,2C, tidak
tampak kelainan yang diperoleh dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis.Riwayat
kakak pasien kejang demam pada usia 5 tahun
.
VI. DIAGNOSIS BANDING
A. Kejang demam
B. Diareakuttanpadehidrasi
Feses lengkap
Pemeriksaan LCS
IX. TERAPI
Non farmakologis :
-
Rawat di RS
Minum ASI dan susu formula dilanjutkan
Minum larutan oralit 50-100 ml setiap BAB
Farmakologis :
1. Kebutuhan maintenance : IVFD RL 35cc/jam = 8 tpm/makroset
2. Zinc 1x 20mg / hari
3. Lacto B 2 x1 sachet
4. Ceftriaxone 2 x 250mg i.v
5. Diazepam 0,5 mg/kg = 4,15 mg, diberikan jika hanya ada kejang
6. Antipiretik: Paracetamol4 x 83 mg
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanasionam
: dubia ad bonam