Aborto Inducido

ES la interrupcin del embarazo antes que el feto sea viable, por medio de diferentes maniobras o medicamentos, con la
intencin premeditada de evitar el nacimiento de un nio. Al hablar de

aborto provocado se crea un vaco en la definicin.
puesto que todas aquellas maniobras destinadas a interrumpir el
embarazo con feto en los inicios de la viabilidad, pese a tener un
significado similar para su vida, no seran consideradas como aborto
provocado, dada la edad gestacional del nio. Por lo tanto, en estos
casos se debe agregar a la definicin el concepto de interrupcin del
embarazo con otro fin que no sea el bienestar del feto y/o la madre,
sin considerar la edad gestacional. En Chile, desde el punto de vista
jurdico, aborto provocado es la destruccin del producto de la
concepcin, en cualquier momento de la vida intrauterina.
En Latinoamrica, la interrupcin del embarazo es ilegal en casi
todos los pases. Es efectuado la mayora de las veces por personas no
idneas y en condiciones inadecuadas de asepsia. Frecuentemente se
complica con infeccin de los anexos ovulares. del feto y
secundariamente de la madre. Cuando esto acontece se denomina
aborto sptico. El aborto sptico puede producirse tambin en forma
espontnea, como ocurre en embarazadas con dispositivo intrauterino
o con incompetencia cervical. En ellas, la infeccin se inicia por la
contaminacin bacteriana de las membranas ovulares. por estar en
contacto con un cuerpo extrao que se comunica con la vagina o por
la dilatacin cervical por perodos prolongados.
El aborto provocado en Latinoamrica. El aborto provocado y
clandestino tiene una mortalidad materna 5 veces mayor que el
espontneo (Orellana y cois.. 1984). La Organizacin Mundial de la
Salud, informa que en los pases en desarrollo, entre un 25 a 50% de
las muertes maternas son kbidas a esa causa.
En pases donde el aborto inducido es legal y es efectuado Pr
Profesionales en hospitales o clnicas, las muertes materna*
Opcionales v sin compromiso de la fertilidad futura. no sobrepasan
una frecuencia de 1 caso por 1OO.UUU
abortos inducidos (Stubblefield y cois.. 1994).
Se estima que anualmente se practican en Latinoamrica unos
4.000.000 de abortos clandestinos. Estas cifras son aproximados
, dado que estos informes contienen un importante subregistro o
no existen. Una manera de estimar la frecuencia es Implicando el
nmero de pacientes que llegan complicadas a los
hospitales, por un factor que es variable y que depende del grado
de las condiciones higinicas del medio donde se efecta el
aborto. Dicho factor es 3 en aquellos pases donde la condiciones
en las que se realiza el aborto son buenas y 7 en aquellos donde son
malas (Remez, 1995).
En Chile, el aborto provocado es la primera causa de muerte
materna. En la Regin Metropolitana, la mortalidad materna por aborto
ha bajado de 19 por 10.000 nacidos vivos en 1970 a 1,1 en 1993

(Ministerio de Salud, 1994). A pesar de este descenso significativo,
contina siendo un problema importante de salud pblica, ya que el
gran volumen de pacientes sigue teniendo un costo econmico muy alto
para el pas, sin considerar el costo en vidas o en secuelas como la
infertilidad definitiva. Segn el Cdigo Penal Chileno, el aborto es
ilegal en todas sus formas, inclusive el que podra ser considerado
como teraputico. Por lo tanto, es responsable ante la ley la persona que
se practica el aborto, como aquella que lo realiza. Las penas van desde
61 das a 5 aos de prisin.
En Cuba el aborto es legal. Se considera fuera de la ley si se
practica en contra de la voluntad de la madre, por personas ajenas al
quehacer mdico, cuando la motivacin es econmica o cuando no es
realizado en instituciones estatales (Remez. 1995). En 1988, Cuba tema
39 muertes maternas por aborto por 100.000 nacidos vivos, comparado
con 160 para Amrica Central y 220 para Amrica del Sur. Debido a la
liberalidad del aborto, este pas tiene tasas que alcanzan los 50 a 60
abortos por 1.000 mujeres en edad frtil. La motivacin ms frecuente
en la mujer cubana es la falta de una relacin de pareja estable
En Brasil el aborto es permitido slo cuando es practicado por
mdicos y en casos en que la vida de la madre est en riesgo o el
embarazo haya ocurrido por violacin (Pereira, 1990). En Ro de
Janeiro, entre 1978 y 1987. la mortalidad materna por aborto aument
de 128 a 462 por 100.000 nacidos vivos constituyendo el 47% del total
de las muertes maternas, esto especialmente en comunidades urbanas
pobres, atribuyndose especialmente a la falta de buenos programas de
planificacin familiar (Laguardia y cois.. 1990). Entre 1976 y 1991, la
frecuencia de aborto aument de 22 a 39 por 1.000 mujeres entre 15 a
49 aos. En el mismo perodo, el nmero de abortos por cada 100
embarazos aument de 15 a 31 (Singh & Sedgh, 1997).
En Colombia, el aborto est prohibido en todas

sus formas y sin excepciones Sin embargo,
existen en las grandes ciudades, clnicas donde
se practica el aborto por mdicos o enfermeras,
sin que las autoridades puedan hacer algo al
respecto (Snchez. 1990). Entre 1976 y 1991.
no hubo un incremento significativo del nmero
de abortos por 1 000 mujeres de 15 49 aos y
hubo un leve aumento, de 18 a 25 abortos por
cavia 100 embarazos. Es probable que la falta
de incremento de lo
1
Obstetricia
>abonos en ese perodo. se deba a que a mediados de

la dcada
70
mujeres comenzaron a tener un mejor acceso a tos mtodos

anticonceptivos. Esto se refleja en las lasas de aborto que entre 1980 >
199| han disminuido junto con el nmero de panos Un estudio realizado en
Bogot entre 1988 y 1991. en pacientes en edad frtil, que saban leer y
escribir, mostr que un se haba practicado por lo menos un aborto en su
vida, cifra que lleg a un 30% cuando se seleccion a aquellas que haban
tenido por lo menos un embarazo y a un 45^ cuando se seleccionaron
adolescentes de 15 a 19 aos (Remez. 1995).
En Peni, el abono es ilegal a menos que tenga indicacin mdica, lo
que se logra con dos o tres mdicos que certifiquen tal necesidad. No
existen proyectos de ley para enfrentar este problema y no es motivo de
gran inters por pane de los partidos polticos su enfrenamiento. Se
practica con mucha frecuencia en forma clandestina, por personas no
entrenadas que ponen en peligro a las mujeres. A los hospitales llegan los
casos graves y muchas veces fuera del alcance de toda terapia. Existe la
creencia popular que muchos medicamentos y hierbas tienen efecto
abortivo, lo que podra ser causa de encefalitis en algunos recin nacidos
(Llanos, 1990).
En la Tabla 29-1 se resume la situacin del aborto provocado
en algunos pases de Amrica hasta el ao 1990 Etiopatogenia.
Corresponde al conjunto de maniobras
procedimientos o la administracin de drogas dirigidas a la

extraccin del contenido del tero
grvido. nos referimos
exclusivamente al aborto provocado en forma ilegal, llamado
tambin clandestino o criminal.
^
Un 40% de los abonos se considera sptico y de las pacientes
que abortan un 27% reconoce la realizacin de maniobras
abortivas (Espinoza y cois.. 1985). Estas cifras pueden ser mayores,
ya que es probable que exista un numero importante de pacientes,
que habiendo practicado maniobras abortivas. no las confiesan por
temor a la sancin legal o a la censura de su entorno social y del
equipo mdico ^ '1 *
En el Area Sur Oriente de la ciudad de Santiago de chile
se obtuvo el siguiente perfil epidemiolgico de las mujeres
egresadas por aborto provocado (Espinoza y cols., 1985)
La mayor incidencia es entre los 20 a 24

aos siguiendo en frecuencia el rango entre
25 a 29 aos Las maniobras abortivas no son
propias de la mujer que est recen iniciando su vida sexual. Tericamente, el grupo
etario meno
Edad.
r
TABLA 29-1. Situacin legal del aborto en las Amricas (Lpez y cois., 1992)
Amplio (salud) 3
Ilegal Restringido (vida) 1 2
Eugenesia (fetal)
El
ee
ui
v5
Violacin o incesto Social mdico
4Argentina
Bolivia
Brasil
Canad
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
R. Dominicana
Ecuador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Peni
EEUU
Uruguay
Venezuela
+
+
+
+
6
+
+
7
18 aos, pudiera tener un alto riesgo de aborto provocado ya
que solo un 14% usan metodos anticomcptivos y el 85%
ellas son solteras embargo, el aborto en ese grupo
paridad la frecuencia aumenta a medida que es mayor la pandad. Es

tres veces ms frecuente en la mugdTclaJo P en la nulpara. Con
mayor pandad la curva * estab!za Las nulparas no se practican abono
con mucha frecuencia
Estado civil. De los abortos provocados el 65% corresoon de a
mujeres casadas. 10% a convivientes y el resto a muieres sin unin
J
estable.
Abortos previos. El 35% de las mujeres tienen el antecedente de un
aborto provocado anterior y un 14% dos o ms
Edad del embarazo. El 75% de las mujeres se practican el aborto
antes de las 12 semanas.
Nivel de instruccin. El 63% slo tienen educacin bsica la que
generalmente es incompleta.
Anticoncepcin previa. El 40% utiliza un mtodo anticonceptivo al
momento del embarazo, excluidas aquellas por falla del mtodo.
Motivacin. Los motivos econmicos y el embarazo no deseado es
la causa en 2/3 de los casos. En menor proporcin los problemas
conyugales, como el abandono del cnyuge. En el 80% de los casos el,
esposo o el conviviente aprueba la maniobra abortiva (Herrera y cois.,

1973).
Las maniobras abortivas consisten en la introduccin de
diferentes objetos a travs del cuello uterino, los que pueden romper
las membranas ovulares y/o contaminarlas con la flora vaginal o con
aquellas bacterias que trae el instrumento en su superficie.
Como consecuencia de dichas maniobras las bacterias infectan
las membranas y secundariamente la cavidad amnitica. Las
fosfolipasas bacterianas inducen la sntesis de prostaglandinas,
teniendo como sustrato el cido araquidnico del amnios y corion.
Las
prostaglandinas.
inducen
contracciones
uterinas
y
secundariamente el aumento de los receptores de oxitocina. Las
colagenasas bacterianas favorecen las medidas invasivas disminuyendo la resistencia de las membranas y facilitan su rotura (Silva,
1997).
La frecuencia con que se emplean las diferentes maniobras
abortivas son (Herrerra y cois.. 1973; Espinoza y cois.. 1985):
- Introduccin intrauterina de sonda nlaton. En general lo
realiza otra persona o la madre es instruida por terceras personas para
ello. Es el mtodo ms utilizado (60-80%).
- Introduccin intrauterina de sustancias qumicas. Generalmente son detergentes (9-20%). Las soluciones jabonosas por
Obstetricia
contener fenol y cresol tiene mayor riesgo de necrosis fcsular

(miometritis qumica), falla renal y toxicidad del sistema nervioso
central (Stubblefield. 1994). En pacientes histerecto- mizadas. se ha
observado una importante trombosis de ios *asos uterinos
- Introduccin intrauterina de otros objetos. Tallos vegetis u
otros objetos (4 a 10%). como palillos, cepillos dentales, davos, ete El
tallo de perejil es uno de los ms usados, probaAborto Inducido o provocado
ble me me por la facilidad que da iu rigidet. Este vegetal crece

en la superficie del suelo y est ateamente contaminado, espe C-a
i"1* Pr esPras Clostridium ptrfnngo La .nuoduc ctn de tallos o
instrumentos rgidos tienen una alta probabilidad de perforacin
utenna y de diseminacin de la infeccin a la cavidad peritoneal.
- Legrado uterino. Esta maniobra es ms frecuente en

estratos socio-econmicos ms altos, ya que es realizada por
personas con mayor conocimiento y en condicione* de asepsia
adecuadas, en general en clnicas clandesunas (3 a
En nuestro medio, etcepcionalernente. se usa la inyeccin
intramnitica de sustancias hipertnicas por va percutnea.
No siempre las maniobras abortivas llegan a interrumpir el
curso de la gestacin. La corioamnionitis o la infeccin del lquido
amnitico, en un 35% responden al tratamiento antibitico. si las
membranas ovulares estn intactas (Ovalle y cois.. 1983). Esto
constituye una entidad clnica denominada aborto frustro. Algunas
pacientes vuelven a ingresar con un cuadro sptico dentro de las dos
semanas siguientes. Nunca se puede saber si hubo recidiva de la
infeccin o se practicaron cuevas maniobras abortivas. Si el embarazo
contina, este puede concluir en un aborto a mayor edad gestacional,
en un parto prematuro o incluso en un embarazo de trmino, lo que
acontece en un 10% de los huevos intactos.
Mientras ms tiempo se mantiene en el cuello uterino el objeto
abortivo, mayor es la probabilidad de que termine en un aborto. Con
la permanencia de una sonda en el canal cervical por ms de 33 horas,
el aborto se produce en el 100% de los casos. Con menos de 14 horas
hay una alta probabilidad de que el aborto no ocurra (Ovalle y cois.,
1983). Es probable que a mayor permanencia del objeto abortivo,
mayor sea la probabilidad de infeccin del huevo.
La flora encontrada en la cavidad uterina en los abortos spticos es
polimicrobiana y muy semejante a la flora vaginal, excepto por la
ausencia de saprofitos como el Lactobacillus. Dos tercios de estas
bacterias son anaerobios y un tercio aerobios (Galn y cois., 1974; Valle
y cois., 1978; Silva & Oyarzn. 1996). En la Tabla 29-2 se resumen las
principales bacterias encontradas en este cuadro.
Llama la atencin la presencia de Haemophilus injluenzae. bacteria
que normalmente se ve en infecciones respiratorias altas. Este
microorganismo puede producir una infeccin leve a severa, incluso con
coagulopata de consumo y muerte materna. Puede llegar al tero por

va hematgena, tambin a U vagina y desde all al tero por prctica
de sexo oral (Pinhas Hamiel S Schiff. 1991; Kragsbjerg & Nilsson,
1993).
La bacteremia es un fenmeno que acompaa con frecuen cia al
aborto sptico, lo que acontece entre el 34% y 60% de le casos
(Totheram & Schick, 1969; Espinoza y cois.. 1985). L: bacterias
encontradas en la sangre es muy probable que : encuentre en el
endocrvix, pero no a la inversa. En el 65% c los hemocultivos
positivos, al menos l a 3 tipos de bacterias pueden aislar tambin del
endocrvix (Totheram & Schic
l969
>l
K
4 1
La presencia de bacterias en la sangre, sobre todo I
gramnegativos. tiene una estrecha relacin con la mestabtl
Complicaciones. Las complicaciones del aborto provocado

derivan de las secuelas psicolgicas y orgnicas que pueden quedar
posteriores a la realizacin del procedimiento. Las complicaciones
orgnicas pueden ser de tal magnitud que terminen con la vida de la
mujer.
Impacto psicolgico. En pases desarrollados los trastornos
TABL A Flora bacteriana encontrada con ms frecuencia en la cavidad

uterina o en sangre en pacientes con aborto sptico
Bacterias aerbicas
Escherichia coli Enterococcus
Bacterias anaerbicas
Bacteroides fragilis
Bacteroides melaninogenicus
Peptococcus Clostridium
perfringens
Peptostreptococcus
Sireptococcus grupo A. B y D Strepiococcus viridans Pro te us mirabths

Klebsiella
Pseudo monas aeruginosa

Eruerobacter Staphylococcus
aureus Staphylococcus
epidermides Haemophylus
influenzae
hemodinmica, hipotensin y shock endotxico. Las bacterias ms

importantes son la Pseudomonas aeruginosa, la Escherichia coli y
el Bacteroides fragilis. El Staphylococcus aureus se observa
excepcionalmente y se asocia a cuadros spticos extremadamente
graves. Su presencia junto al Streptococcus grupo A es
fuertemente sugerente de que han existido maniobras abortivas.
Es importante tener presente que no todos los abortos spticos son
producidos por maniobras abortivas. Aproximadamente un 5% de los
abortos spticos tiene como causa la presencia de un dispositivo
intrauterino (DIU) (Ovalle y cois.. 1983). El embarazo con DIU es
relativamente frecuente. Por fenmenos de capilaridad. las guas del
dispositivo favoreceran el ascenso de las bacterias desde la vagina. Es
una situacin que tiene un alto riesgo de infeccin y clnicamente se
puede presentar como un abono con maniobras, con un pronstico
semejante en cuanto a gravedad y complicaciones (Silva & Oyarzn,
1996). La incompetencia cervical es otra situacin de riesgo en la cual el
cuello puede estar dilatado por tiempo prolongado dejando expuestas las
membranas ovulares a las secreciones vaginales por varios das. lo que
puede pasar inadvertido para el mdico y la paciente. El coito en estas
pacientes puede acelerar el proceso de contaminacin de las membranas
y de la cavidad uterina, terminando la gestacin como un aborto sptico.
psicolgicos que se observan son muchas veces secuela de problemas

psiquitricos, que estaban presentes antes del aborto e incluso pueden
ser el motivo del aborto inducido. Como tambin en mujeres que se
realizan el abono por presiones .Xcroas E> fcil confundir la
depresin con el sentimiento de 'jrste/a que en general rodea al abono,
siendo en general trans 9-4rt Je la> pacientes son sanas desde el punto
de lgico posterior a un abono. Seguimientos a 8 a,
plazo sealan la inexistencia de secuelas y el episodlo mente est
olvidado (Scotland.1992).
^
Hemorragia. Es la complicacin ms frecuente Cua ^ introducen
objetos punzantes o sondas en embarazo, ^' * cin placentaria baja. La
hemorragia ocurre inmedij^ posterior a la maniobra. Esta situacin
tambin se proA** las lesiones del cuello utenno por dilatadores o pi n2as
UC
n es importante la inspeccin cuidadosa del cuello en una te que
p
consulta por embarazo y metrorragia. La rotura<fei ovular y la
expulsin parcial del contenido uterino. metrorragias tardas. ^n
Perforacin uterina. Ocurre ms frecuentemente a

gestacionales mayores y cuando las maniobras son di Jt^ romper el
huevo. En embarazos iniciales se puede prov^T,1 perforacin cuando no
se determina la posicin uterina, a la maniobra aboniva. Las
perforaciones en cara poste anterior se asocian frecuentemente a la
infeccin de la cav^ peritoneal y no el hemoperitoneo. La perforacin
lateral ha los ligamentos anchos se manifiesta en forma de gra
hematomas que luego se infectan.
Infeccin. Es la complicacin ms comn del abono nr vocado y
la que con mayor frecuencia lleva a la prdida tero o a la muerte
matema.Puede desarrollarse de las siguientes formas:
- Infeccin de la cavidad uterina y su contenido, que puede ser
del huevo completo o de los restos ovulares. El pronstico es ms
ominoso mientras mayor es el embarazo, ya que es superior la
cantidad de tejido necrtico. lo que favorece el desarrollo de
e
Obstetricia
bacterias, principalmente anaerbicas. Esto se traduce clnicamente en

fiebre no mayor a 38 C. metrorragia, dolor hipogstrico de tipo clico,
expulsin de lquido ovular. sangre o restos con mal olor.
- Compromiso miometrial y anexial (endomiometritis y
parametritis). Se manifiesta por fiebre alta, sobre 39 C. taquicardia
importante, polipnea discreta que no sobrepasa las 28 respiraciones por
minuto y dolor intenso a la palpacin uterina y anexial.
- Pelviperitonitis. A la etapa anterior se agrega dolor espontneo
en el hemiabdomen inferior, resistencia muscular, distensin.
Blumberg y disminucin de los ruidos hidroareos. El compromiso
sistmico y hemodinmico suele ser mayor que en las otras etapas.
- Peritonitis. La paciente presenta un gran compromiso del estado
general e intensa postracin; el abdomen se encuentra difusamente
comprometido y distendido, con resistencia muscular importante
(abdomen en tabla), signo de Blumberg positivo y ruidos hidroareos
muy disminuidos o ausentes. E>b cuadro suele asociarse a perforacin

uterina no diagnosticad^
Tromboflebitis pelviana. Cuadro sptico

provocado p^ microcogulos que se localizan en
los plexos venosos * pelvis, los cuales contienen
bacterias, especialmente Bac^ des fragilis, que es
productor de heparinasa. Se product' remia
constante, refractaria al.uso de antibiticos y
^cha fiebre alta y continua. Slo se diagnostica
por clnica y la mala respuesta a los antibiticos
La reF clnica a la heparina es excelente
cufS
_ AbSceso rubo-ovrico Se produce por la llegada de n2 de

bacterias a la pelvls, por va canalicul l.nf,-8^ JE*n uterina. Se
forjan coleccione, dc F .. vtrs de los ligamentos anchos a las Q(lr.'
..
âu*-
que se adhieren la
el ovario, el intestino y el epipln (S.lva 199^) fV , CScaci0

poco frecuente en el abono provocado Cl i parametrins y celulits del
piso pelviano Este cuadm dfn.ee se observa ocasionalmente. Se debe
a la propagacin de Seccin desde la cavidad uterina, por va hnfuc"
haciad Lo conectivo que ocupa el p.so de la pelv.s y el espacio entre
Sbas hojas del ligamento ancho. Puede quedar como secuela un
aborto sptico tratado mdicamente en forma tarda Es -ausa de algia
pelviana crnica y dispareunia. w _ Absceso del Douglas. Es la
coleccin de pus que ocupa fondo de saco recto-vaginal, sus paredes
estn formadas por el intestino y el eptpln. El examen ginecolgico
revela un abombamiento del fondo de saco vaginal posterior,
fluctume muy sensible. Cuando est presente el tratamiento es el
drenaje quirrgico por va vaginal o colpoceliotoma.
A excepcin de la parametritis. que es un cuadro tardo, cualquiera
de las formas de infeccin puede complicarse con un compromiso
sistmico severo, por la bacteremia y sus toxinas. Ellos son el shock
sptico endotxico y la sptico-toxemia por Clostridium perfringes
que sern analizadas posteriormente.
Diagnstico, Hay que tener siempre en mente la posibilidad de
maniobras abortivas, cuando nos enfrentamos a una embarazada
febril, con o sin ictericia y debemos mantenemos en ese
planteamiento, hasta que no se demuestre lo contrario.
Existe un "ambiente de maniobras abortivas" en algunas pacientes
que siendo portadoras de un embarazo de primer trimestre, con
metrorragia o con rotura ovular, presentan dentro de sus antecedentes
los siguientes elementos anamnsticos: embarazo no deseado, fiebre e
ictericia sin causa aparente, falla de mtodo anticonceptivo,
antecedente de intento de maniobras aparentemente inocuas como
ingestin de infusiones de yerbas, inyecciones de diversos preparados
hormonales, metilergono- vina, antecedente de abortos provocados
previos, problemas conyugales, personales o familiares graves.
La situacin es ms clara y favorece un tratamiento opor- tario
cuando la paciente espontneamente declara maniobras abortivas 0 se
trata de un embarazo con DIU. Si declara maniobras- es importante
saber qu tipo de acciones abortivas utiliz. 5> stas fueron
aucoinferidas o efectuadas por terceras personas. en- este ltimo caso hay
nesgo de lesiones mayores. Asepsia fizada y tiempo de emienda del
objeto abortivo en el cana] cervical. Es muv importante saber si recibi
algn tipo de ftico. En general los usan en forma inadecuada y en dosis
Suficiente. El uso de antibiticos obliga a tomar medidas de <rema
precaucin en la deteccin de complicaciones, ya que Ramente cursan
con pocas manifestaciones clnicas y diflu agnstico.,
tornen fUl 0 general. En las etapas iniciales nos entren- na paciente
que presenta compromiso del estado g ^^reya veces ictericia. sobre todo
en casos de eptuo Por Cto.mdium perfnnSes Si la pctente consulta
---------------------------------- Aboftoaducido o provocado
teS o ff! CaSOs * Pyed* obitv.v ol go-amina, hipcv

tenstn anen^ taqu.cardu. pop*. y
^
aJteri^^lT^ El dWoro<:n *** tener mnguna Wnen> ""P10 nsibdidad a la
palpacin
dd ^Pogastno. en relacin >1 tero. Tamb,n en aS^ZZ
S,gm>S SUgereme de
SEr"^
* ionios o pel^penr^^-I8'^ A ^** ^ invecciones
intrammoticas no son frecuentes, es imprtame mspeccionar la
superficie del abdomen buscando marcasde puncas
Examen ginecolgico. A la especuloscopia se debe buscar signos de
pinzamiento del cuello utenno. laceraciones de la
vagina u otras hueUas secundarias a las maniobras realizadas por
terceras personas. En casos muy grave >. con endomiome- tnus
severa, puede observarse un cuello muv plido v cian- co. Este es
un signo muy tardo, casi teraunal y por ningn movo se debe
esperar su presencia, para tomar una conducta mas agresiva, como
es la histerectoma. En el mismo comen se puede observar restos
ovulares o flujo purulento de mus mal olor.
Al tacto vaginal el tero se encuentra en general aumentado de
tamao, acorde con la edad gestacional. si la paciente no ha
abortado. Es de menor tamao en caso de aborto completo o
persistencia de restos ovulares. Es muy importante determinar si se
encuentra sensible a la palpacin o a la movilizacin, lo que puede
estar indicando una endomiometntis o una parametritis
respectivamente. Ocasionalmente, se puede apreciar crepitacin al
tacto vaginal por presencia de gas debido a infeccin por
Clostridium perfringes (Stubblefield. 1994).
Laboratorio. El hemograma revela habitualmente una leucocitosis
mayor de 10.000/mm3. En casos graves, complicados por sepsis a
gramnegativos, se observa leucopenia. La velocidad de
eritrosedimentacin (VHS> est elevada, habitualmente sobre 50 mm
en la pnmera hora
La ultrasonografa puede revelar restos ovulares que se aprecian
como abundante material ecorrefnngente heterogneo en la cavidad
uterina, con un dimetro antero-posterior que supera los 3 cm. Es
importante recordar que los cogulos organizados pueden dar una
imagen semejante. Es posible observar un saco gestacional intacto con
embrin vivo, como un saco gestacional abortivo, deformado, de
bordes irregulares y con reaccin decidual importante manifestada por
un halo ecorre- fringente y brillante en su periferia. Generalmente no se
observa embrin en estas situaciones. En la rotura ovular. que generalmente ocurre en embarazos mayores de 12 semanas, con feto vivo o
muerto, se aprecia ausencia de lquido ovular En las metritis graves se
puede ver gas en el miometno. lo que da una sombra acstica
importante y muy caracterstica, dada la dificultad que tiene el
ultrasonido para atravesar medios areos.
Tratamiento. Siempre existe la posibilidad que las maniobras
abortivas no hayan cumplido su objetivo y el embarazo contine
viable. Esto se puede sospechar cuando la paciente pr-senta
temperaturas inferiores a 3S 3 C o superiores a sta que no permanecen
por ms de dos tomas, el huevo esta intacto, la
Obstetricia
mctrorragia es escasa y con mnimo dolor. Lo indicado es tratarla con

antibiticos por siete a diez das. En estos casos es importante la
educacin de la paciente al egreso para que no insista en las maniobras,
informndole detalladamente sobre el riesgo de un aborto con
maniobras v que concurra a un servicio asistencia! en forma oportuna
en caso de presentar contracciones uterinas, sangrado genital y/o fiebre
Si no se repiten las maniobras, las membranas ovulares pueden quedar
contaminadas. producindose una corioamnionitis. rotura del saco
ovillar, infeccin y abono, el que generalmente ocurre en ms del 50%
de las pacientes dentro del mes posterior al alta.

Desde el punto de vista teraputico y para no incurrir en
tratamientos antibiticos excesivos, es conveniente distinguir dos
categoras de aborto sptico, en cada uno de los cuales la conducta es
diferente:
Aborto sptico de bajo riesgo. Corresponde a gestaciones
iguales o menores de 8 semanas, que tienen fiebre por menos de 24
horas y que no presentan signos de compromiso miometrial.
anexial o peritoneal. La conducta a seguir es la hospitalizacin. para
estudio con hemograma completo y ultrasonografa transvaginal.
Mientras se esperan los resultados, la paciente queda con rgimen
cero, hidratacin parenteral y antibioticoterapia.
La combinacin antibitica de eleccin es la penicilina G sdica
en dosis de 2 millones im cada 6 horas, ms succinato de
cloramfenicol en dosis de 1 gramo cada 8 horas iv como primera
dosis o mientras se mantenga el rgimen cero. Luego se reemplaza
por cloramfenicol oral 500 mg cada 6 horas hasta completar un total
de 5 das de tratamiento. En casos de alergia a la penicilina, se puede
administrar antibiticos tales como clindamicina, metronidazol o
ceftriaxona.
Aunque en primera instancia el aborto se considere de bajo
riesgo, siempre existe la posibilidad que evolucione a un cuadro ms
grave, de manera que se deben tomar precauciones, como por ejemplo
el control de signos vitales en forma horaria por 2 a 6 horas. La paciente
debe ser reevaluada para decidir si se contina el mismo esquema de
tratamiento, se dejan controles ms espaciados o se trata como si fuera
aborto sptico de alto riesgo.
Aborto sptico de alto riesgo. Habitualmente son gestaciones
mayores de 8 semanas o que tengan alguno de los siguientes elementos
clnicos: fiebre con duracin mayor de 24 horas, signos de compromiso
miometrial, anexial o peritoneal, o flujo purulento por el orificio
cervical externo con o sin mal olor.
La conducta a seguir en este caso es la hospitalizacin para estudio
con hemograma y VHS, orina completa, TTPK y tiempo de
protrombina. rgimen cero por 6 horas, hidratacin parenteral y
antibioticoterapia.
El esquema antibitico de eleccin es la triple combinacin de
penicilina G sdica en dosis de 5 millones cada 6 horas en bo! n iv;
succinato de cloramfenicol en dosis de 1 gramo cada 8 hu js iv y
gentamicina en dosis de 3 mg/kg im cada 12 horas, tres antibiticos se
utilizan por 72 horas o hasta 24 horas :iente afebril, luego se contina
con penicilina sdica en de 2 millones cada 6 horas im. ms
cloramfenicol en dosis
H* 500 rae cada 6 horas por va oral hasta completar 5 * 7 7
Ucencia de 5 en vez de 7 das estriba en U g, respuesta que a
veces se obtiene al segundo o tercer tratamiento, cuando no hay

signos de compromiso nuorr^ anexial o peritoneal. En los casos en
que se compr^ ^ dad fetal o embrionaria, aunque la evolucin sea
muy ben T se aconseja un mnimo de 7 das de tratamiento. Este
est ampliamente comprobado en cuanto a su efecvi5T 4 oscila
alrededor del 96% (Silva & Oyarzn. 1996).
La penicilina es activa sobre la mayor parre de las coc^
grampositivas. incluyendo las anaerbicas. El cloran^**?* activo sobre
algunas bacterias gramnegauvas y enterobacte^ pero es especialmente
activo sobre Bacteraides fragis productor de penicinasa. La
gentamicina es activa sobi* parte de las bacterias gramnegauvas
aerbicas con un ^ espectro que el cloramfenicol. Como toda infeccin
mix^ aerobios y anaerobios, las bacterias aerbicas por un mecan? mo
de sinergismo bacteriano permanecen en el foco spClCo tiempo breve,
despus de lo cual por condiciones adversas potencial redox. dejan de
multiplicarse, quedando una fl0a prevalentemente anaerbica. Esta es la
razn por la cual la gentamicina se utiliza por un tiempo no mayor de 72
horas
En casos de alergia a penicilina, puede administrarse algunas de las
siguientes combinaciones:
- Clindamicina 20-40 mg /kg en tres dosis iv, ms gema- micina
3 mg/kg im en dos dosis. Al tercer da de tratamiento * puede
suspender la gentamicina y reducir la dosis de clindamicina,
cambindola a va oral hasta un total de 5 a 7 das.
- Metronidazol 500 mg cada 6 horas iv, ms gentamicina 3
mg/kg im en dos dosis. Al tercer da se puede cambiar a metronidazol
oral y suspender la gentamicina, con una duracin total del
tratamiento de 5 a 7 das.
-Ceftriaxona l gramo iv cada 12 horas el primer da, luego 1
gramo al da, ms metronidazol 500 mg iv cada 6 horas durante 24 a
48 horas, para continuar con la misma dosis por va oral. La duracin
total con ambos antibiticos es de 5 a 7 das.
La asociacin clindamicina y gentamicina tiene una efectividad
semejante a la que tiene la combinacin penicilina, cloramfenicol y
gentamicina (94%). necesitando en general menos das de tratamiento y
con menor incidencia de complicaciones que pudieran terminar en
histerectoma (Silva & Oyarzn. 1996).
Si se produce un aborto como consecuencia de las maniobras
abortivas o de la infeccin, se deber decidir si es necesario realizar un
legrado de la cavidad uterina en caso que queden restos en ella. En caso
de necesidad de legrado, este se deber realizar cuando hayan
transcurrido 24 horas con la paciente afebril o luego de 48 horas de
tratamiento antibitico como mnimo. No cumplido ese plazo, si se
produce una metrorragu abundante, se debe intentar la extraccin de los
restos ovulare* con pinzas Ferster si el cuello est dilatado con este
proc^ miento muchas veces cede el sangrado. En caso de qu alo 1
ocurra se deber continuar con un legrado.
El legrado realizado inmediatamente de

estableado ^ diagnstico y sin previa cobertura
de antibiticos, a ^ obtener una evacuacin ms
rpida del foco sptico. pr<
*a veces mas bacteremia y alza trmica que el legrado con fruir

tttribitica previa. Este ltimo se asocia a menor ctttmia. favorece
la probabilidad de evacuacin espontnea M tero, necesita dosis
mnimas de oxitocina y a veces ni Luiera kgrado. tiene menor
probabilidad de perforacin utenna y en general implica una estada
hospitalaria ms breve (Totheram & Schick. 1969). Sin embargo,
algunos autores han encontrado que la morbilidad materna es baja en
ambos grupos Rubio y cois.. 1964).
Si concluido el tratamiento antibitico no se ha producido aborto,
se crean tres situaciones adicionales:
_ Se puede comprobar ecogrficamente que el embarazo sigue
sin variaciones, observndose un saco gestacional de aspecto normal
con o sin embrin en su interior dependiendo de la edad gestacional.
Si el embrin est vivo se debe manejar como un embarazo normal
con corioamnionitis tratada y debe ser controlado por el mdico en
algn policlnico de alto riesgo obsttrico.
- Puede observarse un huevo roto o un saco muy deforma do con
embrin vivo, cuyo pronstico es incierto. En este caso, se debe
controlar ecogrficamente cada una o dos semanas para evaluar la
vitalidad fetal o embrionaria. En caso de sospecha de reinfeccin, se
debe solicitar hemograma, VHS y protena C reactiva seriada. Si se
comprueba la infeccin, se deber hospitalizar a la paciente y tratarla
nuevamente con antibiticos. Esta situacin es poco probable que
ocurra, ya que el aborto se produce frecuentemente.
- Si en los controles se demuestra muerte fetal o embrionaria se
deben tomar las mismas conductas que en el aborto retenido.
La histerectoma en el aborto sptico est indicada en las
siguientes situaciones clnicas:
- El compromiso de la capacidad contrctil miometrial se
manifiesta con una metrorragia posterior al legrado que es refractaria
a todo tratamiento mdico.
- En una paciente operada por pelviperitonitis o peritonitis en la
que se observa un tero no vital, con reas necrticas, plidas o
cianticas, de consistencia muy blanda y que no responde a la
infusin de oxitoxina iv en un plazo no mayor de tres minutos.
- Se ha producido perforacin uterina con compromiso necrco
importante del miometrio o hematomas extensos del i'gamento
ancho, con infiltracin sangunea del miometrio, lo
se observa en casos de perforaciones laterales.
- En embarazos mayores de 18 semanas, cuando se presenta
metrorragia profusa secundaria a desprendimiento placenta- n.
placenta previa o perforacin uterina o en caso de pre-shock 0 shock
sptico, lo que no da tiempo para ningn tipo de maniobra
evacuadora. Las alternativas son la microcesrea o la ^krectoma en
bloque.
- Shock sptico.
>, ~ Sptico-toxemia por Clostridium perfringes.
sptico endotxico
un trastorno severo de la homeostasis. de etiologa
infecciosa, que se asocia a un trastorno metabhco celular grave,
como consecuencia de una prolongla e importante al
.Otatetricia
Las endotoxinas
sobre el endocel.o
uucttu Uno-cnooociuno. mduoendo la produc^* dores que
fundamentalmente van a daar el producir ua potente efecto
teracin de la perfusin tisular En un 60 a 70* se avxria a

infecciones por bacterias gramnegativas y en un 20 a 40% a
gramposivas. Entre las bacterias gramnegativas las ms frecuentes
son: Esc hencha coli. /deb ella. Enterobacter. P rote us.
Pseudomonas y Serrana.
Esta complicacin se produce aproximadamente en el de los
abortos y su frecuencia duplica a la de la sptico-toxetma por
Clostridium perfnnges (Lpez y cois.. 1985.
Fisiopatologa. Las bacterias gramnegariv ubicadas en el foco
sptico uterino son la causa del shock sptico en un 40% a 67% de
los casos (Bone. 1991a; Danner &. Elin. 1991. Sprung. 1991) Las
endotoxinas. Upopolisacr>s que forrr.xn parte de la pared de la
bacteria, serian probablemente los principales mediadores
involucrados en el uucio de esta complicacin. Otros mediadores,
como la toxina 1 producida por el Staphylococcus en el shock
txico, algunas exotoxmas de bacterias grampositivas (Danner &
Elin. 1991) e incluso antigeoos virales o fungicos pueden producir
ocasionalmente un efecto semejante (Bone, 1991a). El factor de
necrosis rurr.orai alfa (TNFa). que es producido en forma endgena.
ta-Titien puede iniciar un cuadro de shock al inyectarlo
expenmenealmcnte en voluntarios (Danner & Elin.1991; Guidet &
Barakett, 1994. Natanson, 1994).
La discrepancia de fondo, es que no en todo shock sptico se
logra detectar bacterias gramnegativas o endotoxinas en la sangre
(Danner & Elin. 1991). Puede haber bacteremia sin endotoxemia y
endotoxemia sin bacteretnia. No hay relacin entre pronstico del
shock y niveles de endotoxemia o de TNFa (Guidet & Barakett,
1994). Las interpretaciones que se tienen de esta importante
observacin son:
- Es posible que en algunos pacientes se produzca shock con
niveles ms bajos de endotoxemia que el mtodo puede detectar.
- Como la vida media de las endotoxinas es muy corta, pueden
haber desaparecido de la circuicin en el momento que se las intenta
detectar, pero ya ha iniciado la cascada de mediadores y todas las
alteraciones fisiopatolgicas del shock.
- Existe una rpida "limpieza" de las endotoxinas circulantes.
la que es variable y ocurre por aparicin de anticuerpos especficos,
por unin a lipoprotenas plasmticas o por efecto de macrfagos
(Guidet &. Barakett, 1994)
- La concentracin de endotoxina circulante es intermitente y
no siempre asociada a bacteremia concomitante, porque el foco
bacteriano puede estar secuestrado en sitios que no dan bacteremia,
pero s hay salida de endotoxinas a la circulacin Esto puede ocurrir
tambin porque la endotoxina se detecta n sangre cuando los
mecanismos defensivos no han dejado bacterias viables.
No hay duda de la existencia de una fuerte

correlacin entre la gravedad del cuadro clnico
y la presencia de bacteremia y endotoxemia
simultnea En este caso, la morta lidad, la
alteracin de los parmetros de laboratorio y U
refractariedad del shock es mucho ma>or
(Danner & hn 1991)
vasodilatador, pnne .palmense territorio esplcwco. junto coa un
aumento de la capaci j la permeabdidad capilar. Ambos efectos van a
ui.no de gran parte de las alteraciones toopatologc*. t paso de ra
JCTonnolc u I as protetcas y lqu.dos hacuelô extra vascular e
intersbcial Las endotoxinas dao directo en las clulas eodoteliales,

destruyndolaso a* rando su estructura y capacidad para mantener una
adecuaua permeabdidad iDunmeler y cois.. 1995).
En Us Figuras 29-1 a la 29-5 se mueran fc
mecanismos por los cuales una
. '. ^
eUpas y o
el shock. Estos ncatfiinJ
^-velceluôp^co...................................................
a nivel celular. u neutrof^

y clulas endoceales producen .. _ rux-msis tumoral
(TNF). mtedeuciaTT? V
^-rrsaiios v clulas enoicuaj^ pravea Bcd^^S S^fi/de necr^

tumor*I fTNR
*
SSgUndifl* (PG). factor inhibidor de la ag^

jft Crf\0F). xido ntrico (NO>. hemoxigenasa. k* * V LTbac^ricida e inductora de
permeabilidad (EM) S^vador de
plaquetas (PAF, y rad.caie. oxidantes como el
ion superxido y perxido de bdr
^
r
dNEh
Cel.endotelial__>
1
Centro trmico
1*
,
1
1
PCE2
Centro trmico
PCE2
Olido
LNo
agregacin
plaq.
Otan
Flujo
coronario Istropo
negauvo
ntrico
Htm
Oupuu
co
Trombw
umo
Prostacicit
na
Vasoconstricci
n Agregacin
plau
1
0
Fiebre
Mejora inmunidad
Mejora inmunidad
Dao celular
JFiebre
Vasoconstriccin Microirombosis
Sust.oxi dances
r
'
1
Vasodilatacinj Falla de bomba Vasodilatacia
Figur, 29-1. A > B sptico Alteraciones i iuAborto Inducido o provocado
Aumenta opsonizactn 1 F.jtimulj la quimiotaxis
Figura 29-2. Fisiopatologa del shock sptico. Alteraciones a nivel plasmtico

Dao:
Endoto&inas
Prostaciclina
Agregacin de
neutro filos
PBI
CJ
C5
Vasos sanguneo*
YaodilaUci6a:
Olido ntrico
Htm otigenasa
PCE2
Prostaciclina
Bradiquinina
EDRF C5
Figura 29-3. Fisiopatologa del shock sp- co AJteraciooes a nivel vascular
Factor de necrosis tumoraL Existe un perodo de aprox:

iradamente 60 minutos entre la llegada de las endotoxina a la ungrt y
ia deteccin <Je TNF en el pas oa. Sin embargo, no se Ka *i>t una
relacin Uneal entre los mielesplasmticos de e^.e mediador y la
grave*i o proosuco del shock. ya que se estn produciendo urubien
otra* cjtocinos con electos semejantes iSduity col. 1994).
protector Se la respuesta inmune

vomn la . fscctc actuando oeutrfo.
macrgos y hni > co>. produciendo un
El TNF uene un papel
roccaAismo de ittroah mentacin positiva. ya que

junto con la ILK-1 son producidos por esas mismas clulas Es capaz
de producir importantes alteraciones de la bomeostasis que han podido
ser anuladas experimentalmente mediante inhibidores especficos. Sus
efectos se traducen fundamentalmente a nivel de dao oxidativo. es
decir, induce la produccin de agentes oxidantes a travs de la
peroxidacin de tpidos en el hgado. El hgado isqumico y la
hipoxia. estimularan la produccin de TNF y a agentes oxidantes por
los mooocitos que all existen. La N-acetil cisterna, agente amioxidante. precursor del glutatin, proieje contra el efecto de la
Obstetricia
Normal
Flujo
sanguneo
Intercambio alveolar
Normal
tnm&am prop endo urr.hn descenso de la concentracin
en la evolucin del shock. como estimular la formacin de xido

ntrico.
Prostaglandinas. Su produccin es inducida por TNF e ILK-l.
Las ms importantes en cuadros spticos son
- Tromboxano A2, que produce vasoconstriccin, agregacin
plaquetaria y de neutrfilos. Esta prostaglandina es la qui produce el
aumento de la resistencia vascular pulmonar. Esi efecto puede ser
anulado o disminuido por inhibidores de l ciclo-oxigenasa
- La prostaciclina que inhibe la agregacin plaquean tiene
accin vasodilatadora y aumenta la permeabilidad d endoteho
vascular. EKsminuye el flujo vascular coronario y contractibilidad
miocrdica
La PGE2 produce vasodilatacin y acta sinrgicaraet con la
Shock:
Hipoperfusin tisular.
CT) Edema intersticial
Paso de proteinaa
Figura 29-4. Fitopatologa del fack ^ co. Alteraciones a nivel de la iCl
al intersticio
lacin.
t TN 'Fmur* y cois.
tnt*rU*. U tiefktjctitt I TLfC-I l. gual que TNF
t v clulas endoeehales
TNFa y el factor activador de plaquetas, aparentemente influiran en la prostaciclina.
metabolizacin del cido araquidnico para forma leucotrienos.
Factor inhibidor de ta migracin de macrfaos Es importante
tromboxano A2. PGE2 y prostaciclina.
El TNF y la ILK-l son los mediadores ms importantes la mediador producido por la pituitaria. a tnves
fitopatologa del shock. A diferencia de TNF. la ILK-l tiene una
macrfagos previamente activados por el mterferon-gimm
importante accin ampliando o estimulando la respuesta *
tnmunolgica a la infeccin mediante la estimulacin de las clulas T. por el hgado mediante un efecto directo de la.
la ILK-2 y la ILK-6 (Harrison, 1991; Amano y cois.. 1992). La ILK-6 endotouMS. bajas concentraciones produce
es un cofactor para la proliferacin de linfo- cuo$ T Hay dos tipos de
ILK-1: la alfa, que tiene un efecto p- -ector de la inmunidad al activar disminucin de la ngnci los monocitos. paradoj al
los monocitos; y la beta, que tiene un efecto inflamatorio y perjudicial mente, en concentraciones altas
<
El NO tiene efecto regulador beneficioso del tono vascular a travs

de la produccin de vasodilacin, por su efecto en la musculatura Usa
de los vasos sanguneos, obtenindose con ello una adecuada perfusin
visceral. Tambin puede inhibir la agregacin de las plaquetas y de los
neutrfilos. impidiendo la microtrombosis y el dao directo del
endotelio que se produce al adherirse los neutrfilos. Otro efecto
beneficioso es en los mecanismos de defensa por medio de una accin
citotxica directa sobre bacterias, protozoos, hongos y clulas
tumorales ( Rees & Cellek, 1990).
Perfusi
El aumento excesivo de su sntesis puede tener efecto citotxico y
a
provocar dao importante mediante vasodilatacin severa y refractaria
que agrava en forma irreversible la perfusin tisular, especialmente a
Es induc,ble^r medio de endotoxinas y otros
s
tales como TNF e ILK-6. La ILK- l-p es capaz de estimular la produccin de nivel del intestino y el estmago.
r r.ir* F. uofwtttof del shock tp6c Aheociores a nivel del qsirm
La sntesis de este mediador se produce a velocidades variables que
siguen una curva trifsica. Hay una sobreproduccin inicial, cercana a
re*p*fMC>w
las dos horas de liberada la endoxina en la sangre; una produccin
NO smtetasa en las fibras musculares lisas [os vasos sanguneos.
intermedia a las 3.5 horas y una reduccin entre las 10 o 20 horas de
.fecto disin'nuida 0tra* Unciones del Mtp . ,
C
Z > liberacin de TNF y NO por pane de W la mduc"
piorno caso con efecto êST*
mlerfe
nhgen y cois.. 1994).
*n gamma
ntrico. Es sintetizado en el endotelio v, . {mcndo como
sustrato la L-arginina Suôdu jb< a una xido mttico smtetasa. enzima
producida Por macrfagos, neutrfilos clulas de Kpfer y hepa ocitos
producido el shock. Esta disminucin final se debe al efecto directo del

TNF y/o las endotoxinas (Wang y cois., 1994). De este importante
fenmeno se deducen las eventuales lneas de tratamiento orientadas a
disminuir la sntesis de NO al comienzo del shock, para evitar la
hipotensin inicial y aumentarla al final para perfundir adecuadamente
los tejidos. Lo difcil es saber precisamente en que momento est
ocurriendo cada situacin.
Existen algunos antiinflamatorios no esteroidales. derivados del
flurbiprofeno. que a travs de un aumento de la sntesis de NO
produciran proteccin de la mucosa intestinal y gstrica. Con esto
mejora la tasa de sobrevida en el shock endoto.xico. que normalmente
se produce por el dao de esos tejidos. secundario a la hipotensin v
redistribucin del flujo sanguneo, ti efecto beneficioso de este
medicamento tambin se expresa a *avs de la inhibicin de la
agregacin plaquetana y de leucoyos al endotelio (Wallace y cois..
1995)
Se han descubierto anlogos de la L-arginina que^tienen foto
inhibidor del NO. en el sentido que pueden vww disminuid su efecto
en la produccin de hipotensin, lo que îbin puede constituir a
futuro excelentes armas terapeu (Lambert y cois., 1992)
.
.
carbono
&^.fltn*oxigeriasa. Esta enzima
^'^giobma El
êtabohzacin del grupo HEM
vasod.lata*" de carbono se comporta como un potente vas
te ai NO (Yet y col.. 199
- -------------
Aborto Inducido o provocado
molrnU?ûna
protcasa
"P*2 ^ "Mnp^ a Pasada molcula de
kimngeno. dando como producto a la bradlqu.mSUSUncia d
flaSEr
taca por su potente efecto vaso
aumemnT? COnCnbu>c a la hipotensin. Adems, produce un . la
permeabilidad capilar que se traduce en disminucin de la volemia y
aumento del hematocrito. La histanuna uene un efecto semejante a la
bradiquinina.
Protena bactericida e inductora de permeabilidad Es producida
por los neutrfilos. Tiene efecto bactericida y aumenta la
permeabilidad capilar. Su accin bactericida la ejerce uniendose a la
superficie de la bacteria con un efecto semejante a la opsomzacin. ln
vivo se ha visto que ene un efecto bloqueador directo de las
endotoxinas (Marra y cois., 1992).
Serotonina. Es producida por el tejido cromafn del intestino
como respuesta inflamatoria inespecfica y se encuentra adems en
alta concentracin en las plaquetas. Tiene un efecto directo en la

musculatura lisa bronquial, produciendo broncoconstriccin. efecto
que puede agravar la tupoxia.
Factor agregador de plaquetas. Estimula la agregacin
plaquetaria y la trombosis en la microcirculacin. Tiene efecto
intropo negativo y baja la presin arterial. El endotelio vascular.
rgano blanco en la patogenia del shock puede liberar otras dos
sustancias como son los factores relajantes derivados del endotelio.
que relajan la musculatura lisa v ascular e inhiben la agregacin
plaquetaria y la endotelina I que es un potente vasoconstrictor.
Alteraciones a nivel plasmtico. Comprende la activacin de
algunos componentes del complemento, de la cascada de la
coagulacin, alteraciones de la micro y macrocirculacin.
Activacin del complemento. Es un conjunto de enzimas
plasmticas que son sintetizadas en el hgado y que actan
activndose unas a otras en forma progresiva. En el shock. el factor
ms importante es el C3, que es activado tanto por su va clsica y
alternativa, por la presencia de endotoxinas o bacterias. Tiene la
capacidad de opsonizar las partculas o bacterias para una adecuada
fagocitosis. Estimula los monocitos para que produzcan TNF e ILKl.
Promueven la quimiotaxis. la agregacin y degranulacin de los
neutrfilos. Por otra parte, es capaz de liberar radicales oxidantes y
aumentar la permeablidad vascular. Se ha visto que cuando se carece
de este factor el shock es ms grave y las alteraciones hemodinrnicas
ms profundas (Quezado y cois.. 1994). La disminucin de la
concentracin plasmtica de C3 en el shock sptico tiene muy mal
pronstico. A travs de C3. se forman los subcomponentes C3a y
C3b. este ltimo influye en la activ acin de C5 que aumenta la
permeabilidad endotelial y tiene efecto vasodilatador. El Cl ene
efecto vasoconstrictor en el lecho vascular pulmonar.
Activacin de la cascada de la coagulacin. Esta se produce a
travs de la va intrnseca de la coagulacin, feameno que puede
jugar un papel muy importante en el desenlace fatal del shock, cuando
se complica con una coagulopata de consumo Alteraciones en la
microcirculacin. Se produce un aumen to de la resistencia vascular y
una disminucin de la velocidad de la circulacin, favorecido por los
siguientes mecanismos:
_ Formacin de grandes agregados de entreoos

que au mentan en forma importante la
viscosidad de la sangre Est
Obstetricia
aumento de viscosidad sangunea unp.de la Uegada de mis fagocitos

y maertagos. lo que favorece el desarrollo bacte riano en algunos
territorios del organismo
- Los eritrocitos, fxv efecto de la acidosis o los mediadores
liberados por los granulocitos. sufren cambios bioqumicos que
alteran la elasticidad de sus paredes, disminuyendo su capacidad
para deformarse. Esto Ies impide pasar por capilares ms
pequeas, produciendo obstruccin Por efecto endot.xico directo. la
membrana de los eritrocitos se hace friable y se produce hemolisis.
- Junto con la aglutinacin de los eritrocitos se produce
acumulacin de leucocitos, formndo mbolos cuya punta est
formada por leucocitos y su extremo distal por eritrocitos. Los
leucocitos son mucho menos deformables que los eritrocitos y el
aumento de la resistencia es mucho mayor que la de estos ltimos. La
adherencia de los leucocitos a las clulas endoteliales producen
separacin de ellas y dao directo por citolisis
El aumento de la permeabilidad del territorio microvascular
pulmonar, heptico e intestinal, se debe a la separacin de los sitios de
unin entre las clulas capilares y a cambios funcionales que alteran
su capacidad de regulacin del volumen celular. Ocurre por lo tanto,
paso de b'quido y protenas al extravascular. que disminuye el
volumen circulante. Hay agravamiento de la disminucin del gasto
cardaco, producindose edema en el territorio pulmonar, renal,
cutneo, muscular, cardaco y cerebral.
La vasodilatacin y la lentitud de la circulacin aumentan el
volumen capilar, disminuyendo el retomo venoso y el gasto cardaco.
Hay aumento del territorio microvascular a expensas del macrovascular.
el que puede disminuir hasta en un 30%. El stasis sanguneo puede
provocar congestin, trombosis y hemorragia en las glndulas
suprarrenales.
A nivel intestinal se ha visto encharcantes, ^ relajacin del territorio

artenolax y contraccin del XL** venular Esto se debe al efecto de las
endotoxma en 1, T* de los vasos, lo que se van haciendo cada vez ms
itawteT
a los estmulos adrenrgicos (Hinshaw, 1996.
Alteraciones en la macrocirculadn. En la macr^ ^
lacin se produce inkialmenie un estado hiperdinmico -V" aumento

del gasto cardaco total, con disminucin de u ^ tencia perifrica y
aumento del flujo a nivel de la nucroct culacin. Esto coincidira
probablemente con el gran aporte volumen que se hace generalmente
en ese momento; peT0 j * se produce una disminucin del flujo en el
territorio esp^S? renal, heptico, cerebral, pulmonar, cardaco e
intestinal, lo agrav a el dao tisular en esas zonas. En el estado
hipenfinnco el gasto cardaco puede aumentar hasta un 20%. pero en
teni torios como el intestino puede bajar hasta un 27% En el hgado rion
y msculos la disminucin de su irrigacin se debe 4 apertura de shunt
arte rio-venosos Es importante considerar q^ la capacitancia cambia en
forma importante Con la vasodilau. cin, puede aumentar en un 45 a
50% Con la vasoconstriccin puede haber una reduccin de hasta un
25%.
Todo parece indicar que lo que produce el desastre no es la bacteria
ni la endotoxina, sino la forma en que responde el organismo a la noxa.
En el shock sptico, las mltiples sustancias endgenas o mediadores
generados por las mismas clulas de la economa pueden tener un efecto
beneficioso que se traduce en una adecuada respuesta inflamatoria e
inmune mientras que en otras circunstancias pueden ser inmensamente
perjudiciales, con dao celular e incluso la muerte (Bone, 1991 Sprung,
1991b; Sibbald & McCormak, 1991; Natanson. 1994 (Figura 29-6).
La endotoxemia y la bacteremia tiene accin

sobre el sistema nervioso central donde puede
producir polipnea, alcalosi
s
INFECCIN
PRODUCTOS O TOXINAS MICROBIANAS

U
ACTIVACION DE SISTEMAS DEFENSIVOS
INFLAMACIO
N
INADECUADA
ADECUADA
EXCESIVA
-INFECCIN NO
CONTTKXADA
INFECCIN CONTWXADA
PERSISTE LIBERACION 0E
TOXINAS BACTERIANAS
-TOJOHAS BACTERIANAS
NEUTRALIZADAS
DAO TISULAR
*
SHOCK Y FALLA
MULT1SISTEMICA
CESll
MUERTE
Figura 29-6. Patogenia del sh.:k PtlC * gn niveles de respuesta inflamatona
5ecundina a sta y disociacin pulso-temperaur f^ . ,< una situacin

bastante frecuente que constiruve
rr>rJlJ es una ----------------------------constituye
c<t1110 ,, de mal pronstico inic ial Cursa con taquicardia
u"ek<nfn oor minuto, acompaada de temperatura bajo 37 C. 100 4 1 'ZL
diferenciar este cuadro de la hipovoienua, que se ^ i m f nientalmente al
sangrado profuso por el aborto mis
4
l ^ ftjflO**4
- ^kr an/'jr f vm i i -. . ...
^ ^ , ,uai ^ puede observ ar taquicardia de menor cuanta too.cn c ' normal. En

esta ltima situacin el tratamiento se >
reposicin de volumen
Cl
o se corrige la hipovoienua y el factor sptico an
la hipotcnsin se hacc ms manifiesta y como una ontinu1- p^nsacin mayor hay
vasoconstriccin penfnca
fot* .lcnical
y de los rganos que primero se compromete es el rutn .13 disminucin
r
del flujo sanguneo renal hay reduccin de P V .n v filtracin glomerular.
con reduccin concomitan- lJ diuresis. Como el flujo en los trbulos
glomerulares es te 3ja cantidad de sodio captado en el asa de Henle es mayor
ItlCn
ello hay disminucin del sodio urinario. Pero al pasar ms y^ on ^
jntersticio. hay mayor reabsorcin de agua y la orina iere por lo tanto mayor
osmolaridad. La disminucin del f o en el tbulo distal y la menor presin
de perfusin en las rilas renales, estimula el aparato yuxtaglomerular, el
que êta mayor cantidad de renina, produciendo ms angioten- $ina Esto
provoca mayor vasoconstriccin, aumento de la lldosterona con retencin
de sodio y agua. La hipovolemia tambin promueve la produccin de
hormona antidiurtica, aumentando la reabsorcin tubular de agua. La
disminucin del dbito urinario, puede ocurrir con bastante anticipacin en
relacin a manifestaciones de hipoperfusin en otros rganos. El nn es la
ventana a travs de la cual se puede observar el grado de perfusin de las
otras visceras.
Todos los fenmenos descritos conducen a una profunda e importante
deficiencia en la perfusin de los tejidos en todo el organismo. Esta
alteracin de la perfusin tisular puede impidir una adecuada concentracin
de antibiticos en los tejidos, fenmeno que agrava el problema sptico. La
hipoxia tisular. finalmente, produce un aumento del metabolismo
anaerbico a nivel celular que se traduce en una mayor produccin de cido
lctico. mayor consumo de base y acidosis metablica.
Cuadro clnico. Se distinguen tres etapas en el shock endotxico: el przshock, el shock propiamente tal y el shock progresivo o irreversible.
Pre-shock sptico. Es la etapa inicial del proceso. Presenta las siguientes
manifestaciones clnicas:
- Fiebre.
- Leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia asociada a
degranulacin de los neutrfilos .
- Disociacin pulso-temperatura
- Presin arterial normal o baja.
- Taquicardia, sobre 100 por minuto, en general cercana a
Obnubilacin y lentitud de seme
-uto*
Shock sptico A medida que el ffe* * profW- * smo celular se va
comprometiendo > na de las *iemCT
energa mis importantes es la conversan de fl-cosa a para Uegar
finalmente a anhdrido cartouico (COj) y a#ua la etapa inicial, la glucosa
se transforma en pru. ato. coolo c -uH se forman dos moles de ATP por
mol de glucoaa. En cnmO^>
1Polipnea igual o mayor de 28 por minuto. ~ Piel fra y
plida.
disminucin del llene capilar en el lecho ungueal, v; wDisminucin de!
dbito urinario menor de 40 mL por hora).
nes aerbicas. el piruvato entra al ciclo de Krebs y * ocin^ 38 moles

de ATP por mol de glucosa. En la conAcwnes de anaerobios del
shock este proceso se ahera. dctcmooosa en las etapas iniciales y
formindose principalmente ptnivato con
lo cual se forman slo dos moles de ATP por mol de
El piiuvato en esas condiciones se transforma en cido .acnco y
aumenta su concentracin sangunea. Los niêie de lacut en la
sangre sirven como una forma de cuanoficar ta gravedad
del shock.
La alteracin severa y progresiva del metabolismo celular tiene
consecuencias en otros rgano>
- En el intestino, la isquemia altera la barrera de la mucosa, hay
paso de bacterias y enterocoxinas a la circulacin y aumenu
la incidencia de hemorragias
-El dao hepatocelular agrava el dficit de produccin energtica
y el compromiso de las clulas de K.upfer contribuye a disminuir los
mecanismos ir mu ni taos
- La evolucin del proceso compromete el pulmn, funda
mentalmente por edema intersticial de la pared alveolar Deb do a la
alteracin de la pared del capilar y extravasacin de protenas
plasmticas, hay salida de lquido al intersticio, la pared del alvolo se
engruesa y disminuye el intercambio gaseoso. Esto produce un
fenmeno de shunt, el alveolo se per- funde. pero con intercambio
gaseoso inadecuado. En este momento a la acidosis metablica se
suma una acidosis res piratona, lo que se traduce en la elevacin de la
PaCO?. Cuando se suman los dos tipos de acidosis, las expectativas de
vida del paciente son muy bajas.
- Por dao de la produccin energetica celular, se altera la bomba
de sodio y como consecuencia de ello este catin entra a la clula
arrastrando agua, agravando de esta manera la hipovolemia.
- El dao a nivel del endotelto capilar se traduce en un cambio
tal que de una estructura plana y con espacios mnimos entre sus
clulas, stas se hinchan y aumenta la distancia entre ellas. Esto tiene
como consecuencia el paso de agua, electrolitos y macromolculas
(protenas) al extravascular. lo que aumenta la presin coloidosmtica
de ese espacio. Atrae mas lquido y agrava la hipovolemia. En sepsis
graves, el paso de lquido al extravascular puede llegar a 200 mL/hora.
Esta situacin se debe sospechar cuando el paciente va incrementando
sus requerimientos de lquido sobre sus prdidas normales en un
volumen mayor de 200 mL/hora. Esto constituye un signo de mal
pronstico.
Esta etapa del shock se caracteriza clnicamente por
- Acidosis metablica.
- Alcalosis respiratoria compensadora.
- Disminucin de la PaCCK con pH normal o bajo dependiendo
de la compensacin de la acidosis metablica
Por las razones expuestas. bien hemos aprendido

sobre el shock sptico, la base fundamental del u atairuenr
^ ha cambiado, mantenindose en general las mismas
dircr- Las medidas generales son:
- Aeidosis respiratoria sobreagregada

flora bacteriana intestinal a la circulacin
Shock sptico progresivo o irreversible. Como consecuen a de la
lentitud de la ctrculacin sangunea a mvel ca"y agregacin plaquetanu
con formacin de micro-trombos qe ocluyen la microcirculacin. La
agregacin plaquetaria produce consumo importante de los factores de
la coagulacin como plaquetas, fibnngeno. factor V. factor Vin y
protrombina.
Los microcogulos pueden constituir pequeos mbolos que se
enclavan en el pulmn, agravando el problema respiratorio.
Esta etapa se caracteriza por alteraciones de las pruebas de
coagulacin, fenmenos hemorragparos multifocales e insuficiencia
respiratoria que puede desencadenar o agravar una aeidosis
respiratoria.
En etapas
ms tardas, cuando la alteracin metablica de las
clulas es mayor. la membrana de los lisosomas se altera liberando ai
citoplasma y a la circulacin enzimas proteolticas que terminan por
destruir las clulas. En el torrente sanguneo se activan sustancias
vasodilatadoras que producen mayor hipotensin. Los tejidos
isqumicos aumentan la histidino descarboxilasa, que conviene la
histidina a histamina. Los antihistamnicos no son capaces de bloquear
el proceso. A nivel del pncreas, la isquemia produce el factor de
depresin miocrdica que agrava el problema por una falla central
Bone. 1991).
Su manifestacin clnica es la refractariedad al tratamiento
mdico, shock irreversible y muerte.
Diagnstico. Los criterios clnicos fundamentales de diagnstico
del shock sptico en pacientes con aborto sptico en sus etapas iniciales
son.
- Foco sptico uterino, pelviano o en cavidad peritoneal.
- Presin sistlica menor de 80 mmHg. No hay que olvidar que
cuando la presin sistlica desciende a niveles como ste, ya existe
hipovolemia absoluta o relativa de 15 a 25%. Tambin algunos
consideran un descenso de la presin arterial sistlica un 40% bajo la
basa! o bien una presin arterial media (PAM) menor de 60 mmHg
(Bone. 1991).
- Signos clnico de hipoperfusin tisular. como oliguria menor de
40 mL/hora.
- Aeidosis metablica.
Tratamiento. La mayor pane de las conductas adoptadas en e!
tratamiento del shock sptico, con excepcin del uso de antibiticos, no
van dirigidas a tratar la causa onginal. sino que los efectos de la
bacteremia y la endotoxemia.
En los ltimos 10 aos, se han ensayado algunas lineas de
tratamiento destinadas a contrarrestar los efectos de las endotoxinas
asumiendo que estas sustancias son el elemento inicial que tilla toda la
fitopatologa del shock. Sin embargo, esta lon aunque explica fcilmente
casi todo lo que ocune es siripsta Prcticamente t*ios los ensayos
destinados a anu ar e c>d de las endotoxinas. por medio de
tnmunoglobuhnas. V'"7o tratando lo, efectos âmatorios, han stdo in- e
incido perjudiciales (Natanson. 1994.
.TABLA ***** dc *obrectra
f\C
a)
en el p^,,
Solucin de cristaloid,, 7, Jq mm
luut-
- Reposo absoluto en posicin semisentada en catre au

- Rgimen cero.
- Penneabilizar vena y administrar volumen en forma
gico.
mediata.
- Temperatura axilar y rectal cada 30 minutos en la Dri ra hora y
3
luego cada hora, dependiendo de la evolucin deT paciente.
i
- Presin arterial cada 15 a 30 minutos, en lo poSiKu instalar
catter para medir PAM.
- Frecuencia cardaca cada 15 a 30 mintos, idealmente con
monitor para visualizar el trazado del ECG.
- Frecuencia y amplitud de la respiracin cada 15 o 30 minutos.
- Medicin de presin venosa central (PVQ, en casos
especiales puede ser necesario la medicin de presin de enclavamiento de arteria pulmonar con catter de Swan Ganz.
- Dbito urinario en mL/hora con sonda Folley.
- Medicin de gases arteriales y electrolitos plasmticos,
dependiendo de la gravedad, una a dos veces en el da.
- Niveles de lactato plasmtico.
- Presentar todos los parmetros medidos en forma de un grfico,
que permite visualizar la evolucin del proceso.
Las medidas especiales estn dirigidas al tratamiento o
manejo de la infeccin, de la volemia. de la funcin renal, del
equilibrio cido-base, de la funcin respiratoria y de la
coagulopata.
Tratamiento antibitico. Corresponde al descrito en el tratamiento antibitico del aborto de alto riesgo.
Manejo de la volemia. Inicialmente es necesario una infusin
rpida de solucin fisiolgica de cloruro de sodio. 500 mL en 20 a
30 minutos.
Si a los 30 minutos no mejora la diuresis, se realiza la prueba de
sobrecarga acuosa (Lpez y cois.. 1985; Silva. 1997). Para realizar
esta prueba es requisito fundamental la instalacin previa de un catter
para medir la PVC. Colocado el catter, se deben medir las
condiciones basales:
- PVC baja: menor o igual a 5 cm de agua.
- PVC normal: 6-12 cm de agua.
- PVC normal-alta : 13-15 cm de agua.
- PVC alta: mayor o igual a 16 cm de agua.
En la Tabla 29-3 se describe la velocidad de infusin de los
cristaloides dependiendo de las medidas de PVC de la prueba
de sobrecarga acuosa.
.
Si la diuresis y la presin arterial se normalizan, se ae mantener
una velocidad de infusin necesaria como para tac - litar un adecuado
balance hdrico.
Se debe mantener una vigilancia estricta para

impeouM el catter se obstruya, debiendo la
columna oscilar conu ^ piracin. Si existe duda
de su ubicacin, debe nnoww una radiografa
de trax. No es aconsejable inmediatamente por
esta va, as como tampoco e tras de sangre
Tio
______
300
100200
50
En las pacientes con shock sptico por aborto, este catter constituye
una buena y fiel medida de lo que est ocurriendo a jvel de la bomba
cardiaca y en general no es necesario colocar u catter de Swan Ganz. Si
fuese necesario, se debe manejar la paciente en una unidad de tratamiento
intensivo. La administracin dc fluidos con PVC sobre 14 cm de agua,
debe ser cautelosa y muy lenta dado el riesgo de insuficiencia cardaca y
edema agudo del pulmn. La sobrecarga acuosa puede ser seguida de una
adecuada diuresis y normalizacin de la presin arterial. En ocasiones,
esto no se logra y la pVC sigue baja o normal. Esto indica, que es
necesario un mayor aporte de volumen porque an es muy elevada la
capacitancia del lecho vascular o es probable que haya un paso importante
de agua y electrolitos al extravascular. lo que aumenta el riesgo de edema
pulmonar. En este caso, se debe administrar soluciones coloidales, las que
a diferencia de los cnstaloides mantienen la presin coloidosmtica en el
intravascular, disminuyendo el edema intersticial, el encharcamien- [o en
la microcirculacin y el riesgo de edema pulmonar. Se puede usar plasma,
albmina srica, dextrano de bajo peso molecular o soluciones coloidales
al 3,5% (Haemaccel). El plasma fresco congelado adems aporta factores
de la coagulacin con excepcin de plaquetas.
En caso de anemia aguda por hemorragia, la transfusin de sangre
corregir la anemia, la hipoxia y la presin coloidosmtica. Para una
buena respuesta, se deben obtener valores de hemoglobina mayores de
12,5 g/dL. El dextran de bajo peso molecular se usa con los mismos fines.
Siempre existe el riesgo de reaccin anafilctica. Comparado con la sangre
y el plasma tiene la ventaja que evita el riesgo de transmisin de hepatitis
B y VIH. Cuando no hay respuesta a la sobrecarga acuosa ni a la
administracin de coloides, se debe administrar drogas vasoactivas como
la dopamina.
Para mantener una monitorizacin ms estricta y constante & la presin
arterial, es aconsejable tambin la instalacin de catter arterial para medir
la PAM. La arteria radial es la ms adecuada debido a su fcil
accesibilidad. Prcticamente no se fenmenos isqumicos si se usan por 48
a 72 horas. Una gran ventaja es la facilidad para obtener muestras de gases
Eriales. Las mediciones que se obtienen son confiables; hay recordar que
los valores obtenidos son ms bajos que los cotrales.
Manejo de la fundn renal. La medicin del flujo urinario rnuy
importante en pacientes con hipovolemia. Si la cada del uiguneo y de la
presin son repentinas, ocurre un brusco ^nvo de la diuresis. Si es
gradual, como puede ocurrir en el sh()cK ello puede ser detectado
precozmente por la disminucin
del sodio y un aumento de la OMK>Urvdad de la onrva La diuresis otorga
4
una importante moroucK * de t perfusin de
los otro tejido, esu puede medirse minuto a attoat y |OU a
gota en un sistema cerrado y transparente Quince gotas equivalen
aproximadamente a 1 mL de orina
El sodio urinario inferior a 10-20 mEq/L. as como una relacin de
osmolandad orina/plasma mayor de 1.2:1 indica i*a niln funcionante,
pero hipoperfundido
Manejo del equilibrio cido-base. Las alteraciones iniciales del
equilibrio cido- base es una alcalosis respiratoria secundaria a la
hiperventilacin por la bacteremia que acta a nivel central, la que puede
ser tan importante como una frecuencia respiratoria igual o superior a 28
por minuto. Inictaimente, un anlisis de gases arteriales revelar una

PaCO? baja, btcarbora to normal y pH discretamente elevado. Si la
hipopetfusin tisular persiste, se agregar acidosis metabca. lo que har
que la paciente hiperventile an m. llegando la PaCCK a valores
menores de 25 mmHg. Cuando hay consumo de base (BE> a nivel arterial,
es porque el proceso est avanzado Las mediciones del lactato pueden ser
tiles para ver la evolucio y determinar el pronstico debido a una mayor
formacin de piruvaio secundario a la hipoxia tisular y La acidosis
metabca.
Si la alteracin cido-bsica no es muy severa, se corrige con la
optimizacin de la perfusin tisular y rara vez es necesario administrar
bicarbonato. Este se debe administrar cuando el pH baja de 7.20 y el BE
supera los -15 mq/L. Para determinar la cantidad de bicarbonato a
utilizar, hay que multiplicar el BE que sobrepasa los -15 -10 por el 30 a
50% del peso corporal, que corresponde a su volumen de distribucin.
Ejemplo: para una paciente que pesa 65 Kg y tiene un BE de -25 mEq/L,
se multiplica el valor obtenido del 30% de su peso (19.5 kilos) por 10, que
es la diferencia entre BE de menos 25 y menos 15. lo que da como
resultado 195 mEq de bicarbonato a administrar.
Lo ideal es mantener a la paciente con un pH de 7,35 a 7.50, una
PaC(> de 30 a 40 mmHg y un bicarbonato de 20 a
26 mEq/L.
Si la acidosis metabca se ve agravada por compromiso pulmonar y
acidosis respiratoria, el pronstico se hace cada vez ms ominoso, siendo
necesario muchas veces un mayor aporte de bicarbonato para
contrarrestarla.
Manejo de la funcin respiratoria. El sndrome de distrs respiratorio
del adulto se presenta en el 25 a 50% de los casos de shock sptico y se
debe diagnosticar precozmente. Sus caractersticas clnicas son semejantes
a las manifestaciones respiratorias del shock. como: polipnea, dificultad
respiratoria, cianosis, taquicardia y alteraciones en la auscultacin pulmonar. La radiografa de trax puede dar algunos signos caractersticos que
permiten diferenciarla.
En general, aunque la ventilacin sea adecuada, casi todos las
pacientes en shock se benefician con alguna forma de administracin de
oxgeno, ya que el intercambio a nivel tisular se afecta precozmente. Se
aconseja hacerlo durante las primeras 6 horas, sobre todo si la paciente
est fra, plida > sudorosa, y a que ello implica intensa vasonstriccin e
hipoxia tisul.ir Se debe mantener siempre la Pa02 sobre los 80 mniHg. La
adir.;-
msu acin Je o*:fe*eno te debe efectuar con mscarj. cuand" la

PaO? e4 ba/o lov 80 mm>l o existe j necesidad de na fraccin
inspirada Je oxgeno {FiO: ) mayor o igual a 404* para manoraer
una PaCK mayor de 60 mmHt'
Normalmente la PaCO^ en etapas iniciales del shock esta
alrededor de 30 a 35 mmHg Sin embargo, las condicione* se
pueden agravar y ser necesario conectar a la paciente a ventilacin mecnica. Las indicaciones seran las siguientes
- PaCO; sobre 45-50 mmHg con aeidosis metablica
- PaCCK sobre 50-55 mmHg con bicarbonato normal, lo que
indica aeidosis respiratoria.
- PaCK menor de 60 mmHg con oxgeno al 404*
- Frecuencia respiraron a sobre 35 respiraciones por minuto
- Agotamiento de la paciente por excesivo esfuerzo respiratorio.
Manejo de la coagulacin intravascular diseminada. Como los
niveles de los diversos factores de la coagulacin son muy variables,
lo aconsejable es la toma de muestras seriadas. La tendencia sus
niveles son de un valor pronstico inaprecia
ble. ya que estos cambios son ms precoces que las manifestaciones
clnicas. Un progresivo descenso de las plaquetas, det factor V, del
factor VID. del fibringeno y de la protrombina pueden estar
indicando la necesidad de usar hepanna. l'na vez que hay
coagulopata clnica es muy difcil revertira. En relacin a las
plaquetas se considera importante un descenso mayor del 25% en
relacin a los niveles basales. Los objetivos del tratamiento de la
coagulopata son:
- Revertir el estado de shock con todas las medidas ya descritas.

- Heparimzar a la paciente mediante la administracin de una dosis
de carga de 5 000 a 10.000 UI iv y luego seguir con una infusin
continua, mediante bomba, en dosis de 500 a l .500 U1 por hora para
mantener un TTPK de 2 a 2 1/2 veces de lo normal.
- Administrar factores de coagulacin si la coagulopata ya se ha
expresado clnicamente como plasma fresco en caso de requerir factores
de coagulacin y concentrado de plaquetas en caso que estn bajas.
Manejo especfico de algunas drogas en el shock sptico:
Corticoides. El uso de stos puede un tener efecto beneficioso en
esta patologa, lo que se fundamenta a travs de los siguientes
mecanismos (Figura 29-7):
- A nivel del RNA mensajero disminuye la sntesis de ILKl-a e ILKlp (Amano y cois.. 1992). A nivel de los monocitos ejercera su accin
antiinflamatoria a travs de la inhibicin de la sntesis de ILK1-J3 y del
TNF-ot. Mediante la inhibicin de la sntesis ILKl-a y la ILK-6
disminuye la inmunidad a travs de una disminucin de la proliferacin
de los linfocitos T. Estos efectos de los corticoides se observan tanto al
administrarlos exgenamente como tambin en su forma espontnea, ya
que la la ILK-l actuara en el hipotlamo. liberando ACTH y
secundariamente glucocorticoides a nivel suprarrenal.
Disminuyen la produccin de ILK-6 a travs de la inhi- de la ILK-l que
inicia la cascada de su produccin
- Disminuyen la produccin de NO mt , ^ y ,,minuven su efecto como
potente v^,^ ; ^ SSH50) Los corticoides impiden la
,
,as v la induccin de la cictooxigenasa. U qut
de las prostaglandmas .
_ Normalua y estabiliza la penmeabihdad de U de Us clulas

endotcUales. interfiriendoi con U p^^ radicales libres. Los corticoides
no impiden el efecto c-toj duecto de las endotoxinas.
_ U meol-prednisolona produce inhibicin de la A2 de manera
que bloquea las dos vas pncipales de orostaglandinas (ciclooxigenasa
y Upoxigenasa) y^^ disminuye el aumento de la resistencia vascular
puta*** **
- Beneficia la funcin cardiovascular, mejorando 4 cardaco y la

resistencia perifrica. Las dosis farmacolg*^** nen un discreto efecto
vasodilatador, por lo que se dehe'a J* nistrar lentamente y compensar
previamente la hipovofe^T*1'
- Estabiliza la membrana de los lisosomas.
_ Mejora la entrega de oxgeno a los tejidos por ^ miento de la curva
de la hemoglobina a ti derecha
Se usa habitualmente el succinato de hidroconisot* dosis que

pueden llegar hasta 150 mg/kg en 24 horas. Gener* mente se administran
2 a 4 gramos en bolo en una dosis ^ puede repetir dependiendo de la
respuesta clnica
Para que los corticoides sean efectivos, deben ser uthza^
precozmente. La primera dosis se utiliza cuando se hact e diagnstico de
shock sptico, al inicio de la prueba de sobrtc* ga acuosa. La segunda
dosis se aconseja usarla cuando se ha decidido emplear dopamina o se ha
indicado la ciruga. No hi. que olvidar que la ciruga es una instancia en
la que hav nc manipulacin de tejido infectado lo que produce una
mensa bacteremia y endotoxemia. debido a esto, el shock que se cu
durante el acto quirrgico o en el post-operatorio mediato
frecuentemente es irreversible .
Dopamina. Es el precursor metablico de la norepinenn; y
epinefrina. Su vida media es muy corta, de 1 a 2 minutos E 75% es
metabolizada por la monoamino oxidasa a componentes inactivos y el
25% a norepinefrina. Sus efectos fisiolgicos sai
- A nivel cardaco tiene efecto inotropo y cronotropo positivo por
accin directa sobre los receptores Bl. De esta manera aumenta el gasto
cardaco, la presin sistlica y en mevr grado la diastlica.
- En los vasos sanguneos, en dosis bajas produce vasodilatacin
del lecho vascular renal, mesentrico. coronaro > cerebral. En dosis altas
puede producir vasoconstriccin
- A nivel renal, en dosis bajas aumenta el flujo urinario por
vasodilatacin de las arterias renales, con incremento de lJ_ filtracin
glomerular, produciendo adems natriurests *
de la inhibicin de la aldosterona.
- En el msculo esqueltico produce vasoconstriccin
- En dosis pequeas (2-5 meg/kg/minuto) tiene mejorando el
flujo renal y esplcnico sin compromete- ma significativa el
gasto cardaco ni la presin trtenaL ^
7 En dosis moderadas (5-15 meg/kg/min) aumenUJ pe cardaco con
mnimo efecto sbrela resistencia *- 1 rifrica.
menor grado de la lipoxigenasa (enzima que transforma el cido
I Dflo por
foleT^y
_ En dosis ms elevadas puede ser daina por tener intenso efecto

vasoconstrictor, con lo cual hay disminucin de la irri gacin de rganos
importantes agravando la hipoperfusin tisular.
En la Tabla 29-4 se resume la relacin dosis-efecto de la dopamina a
nivel cardaco, perifrico y renal.
araquidnico en leukotnenos). Se describen otras funciones tales como:

estabilizacin de la membrana lisosmica, inhibicin la produccin de
radicales libres, inhibicin del efecto de la bradikinina. estimulacin de la
proliferacin y diferenciacin de los linfo-
Otros efectos a considerar:

- Inhibe la secrecin de insulina por lo que puede producir
hiperglicemia.
- Con lactato elevado puede fallar en el aumento de la perfusin
perifrica.
- Su extravasacin provoca necrosis tisular
La indicacin fundamental para el uso de la dopamina es en aquellas
situaciones en que hay disminucin de la capacidad contradi del corazn,
lo que se manifiesta clnicamente por una PVC alta al infundir volmenes
importantes, de agua, electrolitos o coloides, sin normalizacin
concomitante de la diuresis. Es importante enfatizar que siempre se debe
Figura 29-7. Efectos de los corucoides en el
descartar prev iamente que el shock no sea hipovolmico. La presentacin
shock sptico.
es en ampollas de 5 mL con 200 mg de la droga.
TABLA 29-4. Efecto de la dopamina en relacin a la dosis empleada
Diurticos. Los pacientes que se complican con insuficiencia renal
Dosis (pg/kg/min)
tienen pronstico ominoso. Por lo tanto es fundamental mantener un flujo
2-5
5-20
> 20
de orina de por lo menos 40 a 60 mL/hora. La forma ms fisiolgica es la
Efectos
cardiacos
adecuada y permanente administracin de lquidos. Si esto no se obtiene,
Dbito +
se puede indlCjf manitol 12.5 a 25.0 gramos por va endovenosa en 10 a 60
Frecuencia
lautos. S, persiste laoliguria debemos administrar furosemida 5 a 10 mg iv
+
+
S, con 20 mg no se obtiene respuesta se puede ministrarla mediante goteo
Contractibilidad
-M++
continuo, llegando a cosis de 4UU
+
Resistencia
++
PAM
-M-
+++
Taquiarritmia
Efectos perifricos
Efectos renales
Flujo sanguneo ++
Dbito urinario ++
+ Efecto discreto
++ Efecto moderado
-M-* Efecto importante o severo
en 2 4 horas S no hay respuesta, se debe contemplar la risibilidad Je

dilisis, especialmente si hay ascenso importante * la creatmenua
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. La investigacin en
animales (Sigurdsson & Youssef. 1994) ha demostrado el beneficio de
algunas drogas tales como el ketoprofeno. que es un potente
antiinflamatorrio no esferoidal inhibidor de la ciclooxigenasa (enzima que
transforma el cido araquidnico en prostaglandina y tromboxanos) y en
4-f
-M-
Obstetricia
citos B mejorando la produccin de anticuerpos especficos en

pacientes inmunodeficientes.
- Uso de la N-acetil cistena. agente antioxidante qe teje
En el shock sptico experimental tienen los siguientes efectos:
contra los efectos petjudiciales de las endotoxinas y
- Disminuye el shunt arteriovenoso que se produce a nivel
pulmonar, mejorando la relacin ventilacin-perfusin.
ms disminuye la produccin de TNF
- Uso de an ti inflamatorios no esteroidales derivad0s
- Disminuye el edema intersticial pulmonar.a nivel de alvolo,
ibuprofeno que protejen contra los efectos deletreos <,
mejorando las alteraciones de la difusin
hipotensin arterial a nivel de la mucosa gstrica, mediante
- Disminuye el deterioro de la presin arterial media.
inhibicin de la sntesis del NO. Inhibicin de la sntesi Z iinHmas
- Disminuye el aumento de la resistencia vascular sistmi- ca y
v disminucin de la
pulmonar.
- Disminuye la hipertensin pulmonar.
- Uso de anlogos de la L-arginina que disminuya u. efectos
Al igual que los corticoides, tienen efectos beneficiosos cuando petjudiciales de la hipotensin arterial excesiva prj* cida por el NO.
son administrados precozmente.
- Uso de inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa v po lo tanto
Otras medidas teraputicas. En pacientes que han sido sometidos del tromboxano y a travs de ello, de la vasocoos^ cin. de la
a mltiples transfusiones de sangre, el citrato que contiene puede
agregacin plaquetaria y de la broncoconstriccin
reducir el calcio inico, lo que puede interferir en la adecuada
contractibilidad cardaca. Se aconseja administrar 1 gramo del cloruro Sprico-toxemia por Clostridium perfringes
de calcio por cada 2 a 4 unidades de sangre transfundida.
En forma experimental se han empleado con xito asociaciones de
Es una forma especial y caracterstica del abono sptico en el que
medicamentos como corticoides, antihistamnicos. antiserotonnicos e predominan las manifestaciones producidas por las exotoxinas de este
inhibidores de proteasas, con los que se ha logrado un efecto microorganismo. Tiene alta mortalidad, constituyendo el 50% del total
beneficioso en la mayora de las alteraciones hemodinmicas del de las muertes por abono (Pritchard & Whalley. 1971), con una
shock, mejorando con ello su alta tasa de mortalidad (Naess y cois., letalidad de 30% (Lpez y cois., 1985). Se observa con ms frecuencia
1994).
en mujeres en el rango de edad de 20 a 36 aos, con paridad promedio
Ciruga en el tratamiento del shock sptico. El plazo mximo de 2 y con gestaciones de 8 o menos semanas en ms del 50% de los
aceptable para tomar una decisin quirrgica no debe pasar de las casos (Lpez y cois., 1985). La alta letalidad est directamente relados horas de efectuado el diagnstico de shock sptico. Se ha visto cionada con el grado de hemolisis y a lo tardo que se indique la
que el aumento de la mortalidad materna est relacionada con un histerectoma. Tiene una incidencia de 0.3 a 1,6% de los abortos
perodo prolongado de espera del tratamiento quirrgico. La ciruga se spticos .
indica por la persistencia del shock a pesar de todas las medidas
Etiopatogenia. El agente etiolgico es el Clostridium perfringes,
tomadas y por complicaciones locales o pelvianas como bacilo grampositivo. anaerobio estricto, que produce diversos tipos de
endomiometritis, peritonitis, abeesos pelvianos, perforacin uterina, exotoxinas cuyos efectos caractersticos son: mionecrosis. miocarditis
etc. En general, cuando nos vemos avocados a usar dopamina es y hemolisis. El pronstico no depende tanto del grado de
porque los trastornos metablicos ya son muy importantes y con multiplicacin bacteriana sino del tipo, cantidad y actividad de las
tendencia a hacerse irreversibles, por eso que su uso casi siempre se exotoxinas que produce.
asocia a la indicacin quirrgica.
Diagnstico. El cultivo endouterino es la nica forma de
El tipo de ciruga que habitualmente se realiza en una paciente demostrar que el Clostridium es el agente etiolgico. Sin embargo. eso
con aborto sptico es la histerectoma total con sal- pingectoma no tiene utilidad prctica, porque este cuadro s desarrolla muy rpido y
bilateral No hay indicacin alguna de extirpar uno o ambos ovarios a no da tiempo para esperar el resultado
menos que se encuentre un absceso ovrico.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Se desc"v; tres formas
En casos excepcionales como el de pacientes jvenes sin paridad
que se relacionan directamente con la mortalidad y rapidez con que se
cumplida, con una respuesta moderada, pero no mala al tratamiento
inicia la sintomatologa: estas son la fot hiperaguda o fulminante, la
mdico, con buena dilatacin cervical, sin signos de compromiso
forma aguda y el sndrome ^ hemoltico. Este ltimo cursa como un
uterino, anexial o peritoneal, se puede intentar evacuar el foco sptico aborto sptico con' ricia y anemia discreta no progresiva. En las formas
con la sola extraccin de los restos con pinzas Fester. El legrado, en
ni agudas o fulminantes, se trata de pacientes con un tico que
la medidad que sea posible debe ser evitado ya que la endotoxemia
evolucionan rpidamente con hipotensin, taqun hipotermia, mialgias
producida con esta maniobra puede llevar a un shock irreversible.
e ictericia.
^
Futuras lneas de tratamiento. Como se ha visto en la fisiopasoh
g del shock. se estn diseando lneas de tratamien- a nive! de sntesis Existe ictericia en todas las pacientes, en general 1 da.
de algunos mediadores, que se pueden ,;r de la manera siguiente
que puede aumentar coincidiendo con el
hipotensin
deS
^>5"n^ hematocrito, sin que se demuestre
inhibicin de
- - - ------------------ a sntesis <u
prostaglandinas y disminucin de la agregacin & , plaquetas y de los hemorragia en o<t ^ En el frotis sanguneo se
leucocitos en las clulas endoteliales
puede constatar signos oc - ^ La hemoglobinuria

se produce en el 90% de los cx^^ da a la orina
un color rosado-caoba. La hemoglobmun ^ tante
se asocia con frecuencia a insuficiencia renal
fe
Obstetricia
-i y 2 Prohibido por el Cdigo Penal, pero puede ser practicado si hay peligro para la madre ~ J '
Prohibido por el Cd.go Penal. pero practicado para salvaguardar la salud fsica y mental de la
madre IjÛ ley contempla la situacin socio-ecoomica de la madre o el impacto del embarazo en
la salud de Autorizado por la ley.
,%) castigo se reduce si el nico y principal motivo de la mujer era encubrir su "debilidad" Ksctigo se puede reducir si el
abordo se practic para "salvar el honor" de la mujer WriZ3do en Cuba hasta la* 10 semana,, en EEUU hasta las 12
semanas

Aborto Inducido

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ES la interrupcin del embarazo antes que el feto sea viable, por medio de diferentes maniobras o medicamentos, con la

intencin premeditada de evitar el nacimiento de un nio. Al hablar de

ha bajado de 19 por 10.000 nacidos vivos en 1970 a 1,1 en 1993

En Colombia, el aborto est prohibido en todas

>abonos en ese perodo. se deba a que a mediados de

mujeres comenzaron a tener un mejor acceso a tos mtodos

procedimientos o la administracin de drogas dirigidas a la

La mayor incidencia es entre los 20 a 24

Ilegal Restringido (vida) 1 2

Violacin o incesto Social mdico

paridad la frecuencia aumenta a medida que es mayor la pandad. Es

esposo o el conviviente aprueba la maniobra abortiva (Herrera y cois.,

contener fenol y cresol tiene mayor riesgo de necrosis fcsular

ble me me por la facilidad que da iu rigidet. Este vegetal crece

- Legrado uterino. Esta maniobra es ms frecuente en

coagulopata de consumo y muerte materna. Puede llegar al tero por

Complicaciones. Las complicaciones del aborto provocado

TABL A Flora bacteriana encontrada con ms frecuencia en la cavidad

Sireptococcus grupo A. B y D Strepiococcus viridans Pro te us mirabths

Pseudo monas aeruginosa

hemodinmica, hipotensin y shock endotxico. Las bacterias ms

psicolgicos que se observan son muchas veces secuela de problemas

Perforacin uterina. Ocurre ms frecuentemente a

bacterias, principalmente anaerbicas. Esto se traduce clnicamente en

muy disminuidos o ausentes. E>b cuadro suele asociarse a perforacin

Tromboflebitis pelviana. Cuadro sptico

_ AbSceso rubo-ovrico Se produce por la llegada de n2 de

el ovario, el intestino y el epipln (S.lva 199^) fV , CScaci0

teS o ff! CaSOs * Pyed* obitv.v ol go-amina, hipcv

mctrorragia es escasa y con mnimo dolor. Lo indicado es tratarla con

de las pacientes dentro del mes posterior al alta.

veces se obtiene al segundo o tercer tratamiento, cuando no hay

El legrado realizado inmediatamente de

*a veces mas bacteremia y alza trmica que el legrado con fruir

teracin de la perfusin tisular En un 60 a 70* se avxria a

No hay duda de la existencia de una fuerte

intersbcial Las endotoxinas dao directo en las clulas eodoteliales,

a nivel celular. u neutrof^

^-rrsaiios v clulas enoicuaj^ pravea Bcd^^S S^fi/de necr^

SSgUndifl* (PG). factor inhibidor de la ag^

Vasodilatacinj Falla de bomba Vasodilatacia

Figur, 29-1. A > B sptico Alteraciones i iuAborto Inducido o provocado

Aumenta opsonizactn 1 F.jtimulj la quimiotaxis

Figura 29-2. Fisiopatologa del shock sptico. Alteraciones a nivel plasmtico

Figura 29-3. Fisiopatologa del shock sp- co AJteraciooes a nivel vascular

Factor de necrosis tumoraL Existe un perodo de aprox:

protector Se la respuesta inmune

roccaAismo de ittroah mentacin positiva. ya que

tnm&am prop endo urr.hn descenso de la concentracin

en la evolucin del shock. como estimular la formacin de xido

El NO tiene efecto regulador beneficioso del tono vascular a travs

producido el shock. Esta disminucin final se debe al efecto directo del

Aborto Inducido o provocado

alta concentracin en las plaquetas. Tiene un efecto directo en la

_ Formacin de grandes agregados de entreoos

aumento de viscosidad sangunea unp.de la Uegada de mis fagocitos

A nivel intestinal se ha visto encharcantes, ^ relajacin del territorio

Alteraciones en la macrocirculadn. En la macr^ ^

lacin se produce inkialmenie un estado hiperdinmico -V" aumento

La endotoxemia y la bacteremia tiene accin

PRODUCTOS O TOXINAS MICROBIANAS

Figura 29-6. Patogenia del sh.:k PtlC * gn niveles de respuesta inflamatona

5ecundina a sta y disociacin pulso-temperaur f^ . ,< una situacin

msu acin Je o:feeno te debe efectuar con mscarj. cuand" la