STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS
DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD UNGARAN SEMARANG

Disusun Oleh :
SYAHABUDDIN NAUFAL
G3A014062

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2014-2015

LAPORAN PENDAHULUAN
SEPSIS
A. DEFINISI
Sepsis merupakan kumpulan gejala klinik sebagai respon inflamasi
secara sistemik (system inflamatory respons syndrome) akibat adanya infeksi
oleh bakteri virus,jamur,protozoa. Kelainan patologis dan gambaran klinik
akibat adanya kuman didalam aliran darah.
Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik
(inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri,
virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya
kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang
menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan
organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ (Bobak,
2005).
B. ETIOLOGI
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi
bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa
disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh
penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin
menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai
menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam
(contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena,
dll.).
Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau keduaduanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam
aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim
organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan
kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini. Sepsis
bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri
aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus

Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah

Escrherichia colli
Klebsiela pneumonia
Entero bacter
Serratia
Protoks dan provedentia
Kuman ini didapat dari infeksi nasokomial
Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya
yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran
darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang
merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang
menunjang timbulnya shock sepsis.
Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah

Stafilokokus
Enterokokus dan streptokokus
Enterokokus dan streptokokus viridians
Pneumococcus.
Organime gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan
menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.
Bakteri anaerob yang meneyebabkan toxix syok sindrom yang sering
menimbulkan kegawatan
Bakteri aneorab
Bakterides fragilis
B. bivius
Faktor faktor yang mempengaruhi terjadinya sepsis :
1. Penderita dengan gaya tahan tubuh rendah tetap bertahan hidup
2. Meningkatnya usia lanjut,gagal ginjal,gagal jantung,DM
3. Meningkatnya penderita yang mengalami imunosupresi
4. Meningkatnya alat invasive untk jangka waktu lama : Ventilasi
,kateter swan ganz

C. TANDA DAN GEJALA

Suhu tubuh > 38 o C atau < 36 o C

Denyut jantung > 90x/mnt ( takipnea )
Paco2 < 32 mmHg ( hiperventilasi )
Leukosit > 12.000/mm3 atau < 4000/mm3
Bandemia ( terdapat > 10 % band trofil imature

D. MACAM MACAM SYOK SEPSIS

1. Syok septic dini
Keadaan sindrom sepsis ditambah dengan adanya penurunan tekanan
darah sistolik < 90 mmHg / penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 40
mmHg dari tekanan darah sebelumnya
2. Syok sepsis refrakter
Diagnosa klinik diatas setelah diberikan cairan adekuat selama 1 jam
ditambah vasopressor belum menampakan hasil yang memastikan.

E. PATH WAY
Mekanisme terjadinya gangguan klinis. Sumber : Zaenal A, Asuhan Keperawatan
Sepsis : 2005.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi
sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal,
analisis dan kultur urin, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan
ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat
ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total seri
granulosit>0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya
peningkatan reaktans fase akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat
dugaan sepsis. Diagnosis sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur
positif) adalah tersangka sepsis (Mansjoer,2000:509)
G. PENATALAKSANAAN

 Eradiksai focus / infeksi

Antimokroba empiric diberikan sesuai dengan tempat infeksi
Suportif :
Resusitasi ABC
Oksigenasi
Terapi cairan
Vasopresor / inotropik
Tranfusi.
H. PENGKAJIAN
Menggunakan pendekatan ABCDE
1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika
perlu (guedel atau nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi
pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU.
2. Breathing: kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk
mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan 100%
oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui
adanya infeksi di dada, periksa foto thorak.
3. Circulation : kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
signifikan, monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu
pengisian kapiler, pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar,
berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel, pasang kateter, lakukan
pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat
temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
36Oc, siapkan pemeriksaan urin dan sputum, berikan antibiotic spectrum
luas sesuai kebijakan setempat.
4. Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien
sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran dengan menggunakan AVPU.
5. Exposure : Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka
dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.
2.
3.
4.
5.

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Gangguan pertukaran gas
Kekurangan volume cairan
Hipertermi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

J. INTERVENSI
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam
kegagalan memberi makan jaringan pada
tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan darah di luar
batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan BUN/rasio
kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa
lunak (tenderness)
Peripheral
- Edema

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan

INTERVENSI
NIC :
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Tanda Homan positif

Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan

menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan
atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau membran
kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan
-

Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam
darah
Gangguan pertukaran gas
-

2.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan

dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,

NOC :
NIC :
Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange
Buka jalan nafas, guanakan teknik
Respiratory
Status
:
chin lift atau jaw thrust bila perlu
ventilation
Posisikan
pasien
untuk
Vital Sign Status
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
Identifikasi
pasien
perlunya
Mendemonstrasikan
pemasangan alat jalan nafas buatan
peningkatan ventilasi dan Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Memelihara kebersihan paru
Keluarkan sekret dengan batuk atau
paru dan bebas dari tanda
suction
tanda distress pernafasan

Auskultasi suara nafas, catat adanya

Mendemonstrasikan
batuk
suara tambahan
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Lakukan suction pada mayo
dyspneu
(mampu Berika bronkodilator bial perlu
mengeluarkan
sputum, Barikan pelembab udara
mampu bernafas dengan Atur
intake
untuk
cairan
mudah, tidak ada pursed lips)
mengoptimalkan keseimbangan.
Tanda tanda vital dalam Monitor respirasi dan status O2
rentang normal
Respiratory Monitoring

kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar

Monitor rata rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
( gerakan paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

Acid Base Managemen

Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit

 Monitor status hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal
nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene

3.

Kekurangan volume cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi

NOC:
Fluid management
Timbang
popok/pembalut
jika
Fluid balance
diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Fluid Intake
Monitor status hidrasi ( kelembaban
Kriteria Hasil :
membran mukosa, nadi adekuat,
Mempertahankan
urine
tekanan darah ortostatik ), jika
output sesuai dengan usia
diperlukan
dan BB, BJ urine normal,

Monitor vital sign

HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda Kolaborasikan pemberian cairan IV
dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
kulit baik, membran mukosa Dorong masukan oral
lembab, tidak ada rasa haus

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

4.

Hipertermi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat

yang berlebihan

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena

Faktor faktor yang berhubungan :

- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan
tentang
indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
5.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

NOC :
Nutritional Status : food and

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk

keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen

Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi zatzat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8.
Jakarta : EGC.
NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification,
Philadelphia, USA
Guntur H. 2007. Sepsis. In : Sudoyo, Aru (et all). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2.
Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2.
Jakarta : Media Aesculapius FK UI.
Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem
Pernapasan : Salemba
Rudolph AM, Julien IEH, Colin DR. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 1 Edisi
2. Jakarta: EGC, 2006.