citomegalovirus, rubeola,
I
herpes simple
h
Introduccin
Las infecciones adquiridas in utero o en el
perodo posnatal inmediato juegan un rol importante en la mortalidad y morbilidad del recin
nacido que se perpetan, en muchas ocasiones,
durante el resto de la vida. Se han producido,
en los ltimos aos, cambios relevantes en la
epidemiologia, mtodos diagnsticos, prevencin
y tratamiento de las enfermedades denominadas
previamente como complejo Torch (citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, sfilis y herpes)
y al cual se han aadido, como causantes de
infecciones en el feto y recin nacido, las hepatitis, varicela, tuberculosis, VIH, enterovirus,
parvovirus B19, Listeria monocytogenes, y, en
determinadas reas geogrficas, Plasmodium,
Trypanosoma cruzi y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), por lo cual el acrnimo Torch
se ha quedado insuficiente y se prefiere el uso
del trmino infecciones perinatales.
Patognesis general
La embarazada est expuesta a infecciones
prevalentes en la comunidad, la mayora de las
17
materna; los microorganismos en la sangre pueden ir en los glbulos blancos, en los eritrocitos
o independientes de las clulas.
Posterior a la invasin del torrente sanguneo
materno, se puede producir:
1. Infeccin placentaria sin infeccin fetal: placentitis sin compromiso fetal se ha observado en
TBC, sfilis, malaria, CMV y rubeola.
2. Infeccin fetal sin infeccin placentaria: los
microorganismos atraviesan las vellosidades
corinicas directamente por pinocitosis, fugas
placentarias y diapdesis de leucocitos y eritrocitos infectados.
3. Ausencia de infeccin fetal y placentaria: esta
situacin es comn en el embarazo y est determinada por factores como la virulencia o
tropismo del microorganismo, edad gestacional, integridad de la placenta, severidad de la
infeccin materna.
4. Infeccin de la placenta y el feto: en este caso,
puede presentarse
a) Muerte y reabsorcin del embrin.
b) Aborto y muerte fetal.
c) Prematurez.
d) Restriccin del crecimiento intrauterino
y bajo peso al nacer.
e) Desarrollo de anormalidades congnitas y
teratognesis.
f) Enfermedades congnitas.
Epidemiologa
La seroprevalencia de la infeccin vara entre
el 65 y 90% de la poblacin, tiene una variacin
por rea geogrfica y por razas, que tiende a ser
mayor en Sudamrica, frica y Asia; y menor en
Europa occidental y los Estados Unidos; la seroprevalencia es mayor en no blancos y en estratos
socioeconmicos bajos. En Colombia, existen
algunos reportes de > 90% de seroprevalencia.
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) causa la infeccin
congnita ms frecuente, afecta a alrededor del
0,6-0,7% de todos los nacimientos en los pases
desarrollados, es la principal causa viral de
retardo mental y la primera causa no hereditaria
de prdida auditiva neurosensorial.
El CMV es el ms grande y complejo de
la familia de los Herpes virus que infecta a los
humanos, es ubicuo y se disemina por contacto interpersonal a travs de saliva, sangre,
secreciones genitales, orina, lgrimas o leche
materna. Su cido nuclico es DNA y debe
18 Precop SCP
Sintomatologa
Los sntomas clnicos incluyen retardo del
crecimiento intrauterino, hidrops, petequias
generalizadas, prpura, trombocitopenia,
ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis,
microcefalia, calcificaciones periventriculares,
convulsiones, coriorretinitis, prdida auditiva
neurosensorial, anormalidades seas, denticin anormal y esmalte dental hipocalcificado
(tabla 1).
Tabla 1. Anormalidades clnicas y de laboratorio en
infeccin congnita por CMV
Hallazgo
Frecuencia (%)
Petequias
76
Neurolgico, uno o ms de
los siguientes:
68
Microcefalia
53
Letargia/hipotona
27
Pobre succin
19
Convulsiones
Ictericia
67
Hepatoesplenomegalia
60
50
34
83
Trombocitopenia
< 100 x 103/mm3
77
< 50 x 103/mm3
53
Hiperbilirrubinemia
conjugada
Bilirrubina directa > 2 mg/dl
81
69
Hemolisis
51
Aumento de protenas en
LCR (> 120 mg/dl)
46
Fuente: Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA. Symptomatic
congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality.
Pediatr Infect Dis J 1992;11(2):93-9.
19
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye otras infecciones virales congnitas, toxoplasmosis y sfilis.
Las infecciones perinatales comparten varios
sntomas (tabla 2); la gran mayora de ellos no
son especficos y, en algunos casos, hacen que
sea difcil el diagnstico clnico, por ejemplo:
Rubeola: petequias, defectos seos y prdida
auditiva neurosensorial.
Enterovirus: lesin cerebral y secuelas a largo plazo.
Parvovirus B19: hepatomegalia y anemia.
HTLVI: microcefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales.
Secuelas
Las secuelas a largo plazo se producen
en infeccin sintomtica o asintomtica; as
mismo, se pueden generar durante la infeccin
materna primaria y no primaria (reinfeccin o
Rubeola
CMV
VHS
Sfilis
VVZ
Sepsis
Ictericia
Hepatomegalia
X
X
Esplenomegalia
Linfadenopata
Microcefalia
Hidrocefalia
Calcificaciones intracraneales
Coriorretinitis
Cataratas
Sordera
Anormalidades cardacas
X
X
X
X
Neumona
Anormalidades esquelticas
Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.
20 Precop SCP
Infeccin
primaria
(n = 76)
Infeccin
Desconocida
no primaria
(n = 136)
(n = 75)
Prdida
auditiva
9 (12%)
10 (13%)
22 (16%)
CI < 70
4/37
(11%)
3 (33%)
13/76 (17%)
Dficit motor
Convulsiones
Coriorretinitis
Diagnstico
Diagnstico materno
21
Evaluaciones adicionales:
Dependiendo del cuadro clnico y las alteraciones
Tratamiento y prevencin
Antivirales
Tabla 4. Resumen de mtodos diagnsticos disponibles para identificar recin nacidos con infeccin congnita por CMV
Mtodo
Ventajas
Desventajas
Ensayo de anticuerpos
inmunofluorescentes en plato por
microdiluciones.
Antigenemia PP65.
Rpido y simple.
Sensible y seguro.
Complicado, necesita un
radiomarcador.
Mtodos serolgicos:
IgM anti-CMV.
Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.
22 Precop SCP
Diagnstico virolgico
PCR y/o cultivo de orina, sangre o saliva del RN, deben
ser obtenidos antes del da 21 de vida para confirmar
infeccin congnita (no perinatal).
Neurodiagnstico
Ecografa cerebral, es un buen tamizaje
en el perodo neonatal.
RMN cerebral es ms especfica para RN
asintomticos/sintomticos.
Evaluacin oftalmolgica
Evaluacin audiolgica
Tamizaje auditivo neonatal en la unidad
de recin nacidos.
Potenciales auditivos evocados en el seguimiento.
Hemograma completo con recuento de plaquetas,
bilirrubinas y transaminasas para los RN sintomticos.
EEG: si hay convulsiones clnicamente
evidentes o sospechadas.
Potenciales interconsultantes:
Audiologa
ORL
Infectologa peditrica
Neurologa
Medicina fsica y rehabilitacin
Ortopedia
Oftalmologa peditrica
Odontologa peditrica
Fuente: adaptado de Swanson EC, Schleiss MR. Congenital
cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy.
Pediatr Clin North Am 2013;60(2):335-49.
23
Se estn llevando a cabo varias investigaciones en las que se evalan probables vacunas
contra CMV que permitan evitar la transmisin
perinatal; se estn ensayando vacunas de virus
vivos atenuados, vacunas recombinantes y
vacunas de subunidades, pero an se requieren
anlisis definitivos que comprueben seguridad,
eficacia y adecuada reactogenicidad.
Rubeola
Generalidades - epidemiologa
La rubeola fue descrita inicialmente en el
siglo XVIII; al comienzo, se consider una forma
de sarampin o fiebre escarlatina, pero es hasta
1941 que el oftalmlogo australiano Norman
Gregg asoci la adquisicin de la infeccin
intrauterina con anormalidades congnitas como
cataratas y malformaciones cardacas. Entre
1962 y 1964, ocurri una pandemia de rubeola
que solo en los Estados Unidos ocasion 12,5
millones de personas enfermas clnicamente,
11.000 muertes fetales y 20.000 recin nacidos
con defectos congnitos relacionados con el
sndrome de rubeola congnita (SRC); de estos,
fallecieron 2.100.
A partir de 1969, se licenciaron tres vacunas
de virus vivos atenuados y, en la dcada de los
70, se implement rutinariamente la vacunacin;
en Colombia, se aadi al PAI la triple viral en
1995. Se estima que antes de esto en la regin de
las Amricas se presentaban anualmente 16.000
casos de SRC; en nuestro pas, el ltimo brote
de rubeola apareci en el ao 2002, y en ese
mismo ao, hasta el mes de agosto, se haban
reportado 121 casos, de los cuales el 17% se
consider sospechoso de rubeola congnita.
Fisiopatologa
El virus de la rubeola pertenece a la familia
Togaviridae, gnero Rubivirus, su cido nucleico es RNA, se transmite por va respiratoria,
24 Precop SCP
Manifestaciones clnicas
Hasta dos tercios de los recin nacidos con
rubeola congnita, que son expuestos despus
de la semana 12 y son asintomticos al nacimiento, requieren un seguimiento cercano a
largo plazo, porque pueden desarrollar secuelas
en los primeros cinco aos de vida.
El sndrome de rubeola congnita descrito por
Gregg en general es un recin nacido de bajo peso
con grupo de manifestaciones que compromete
diferentes sistemas y que pueden ser transitorias,
como hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia,
trombocitopenia con petequias y prpura, manchas que simulan un pastel de arndano (eritropoyesis drmica), anemia hemoltica, adenopatas,
meningoencefalitis, fontanela anterior amplia,
diarrea, opacidad corneal, miositis, miocarditis,
neumona y radiolucencias seas. Estos signos
son autolimitados y mejoran espontneamente
en das o semanas, pero pueden tambin estar
asociados a mortalidad.
Diagnstico
Diagnstico materno
25
26 Precop SCP
Tratamiento y prevencin
No existe tratamiento especfico contra el
virus de la rubeola, las medidas en la madre
y en el recin nacido son de sostn.
Se ha documentado que la administracin
profilctica de inmunoglobulina a dosis de
0,55 ml/kg IM a la madre susceptible en caso
de exposicin puede disminuir la viremia y la
eliminacin viral, y, con esto, reducir la probabilidad de infeccin fetal, pero no es absoluto.
La aplicacin de IgG dificulta la interpretacin
de los niveles de IgG maternos.
Vacuna
Fisiopatologa
En general, la infeccin y reactivacin por VHS
en la embarazada se localiza en los genitales; la
enfermedad diseminada es muy poco comn, pero
se ha descrito posterior a infeccin primaria la
presencia de hepatitis necrotizante acompaada
o no de leucopenia, trombocitopenia, encefalitis
27
Manifestaciones clnicas
La infeccin congnita por VHS se manifiesta
tpicamente en la segunda o tercera semana de
vida con uno de tres patrones (tabla 6):
1. Enfermedad diseminada (20%) que se comporta
como una sepsis y compromete mltiples rganos, especialmente hgado, pulmones y, en el
75% de los casos, tambin SNC.
2. Enfermedad localizada en piel, ojos y boca (POB
- 40%).
3. Enfermedad localizada en SNC con compromiso
cutneo o sin l (30%).
Diagnstico
Diagnstico materno
28 Precop SCP
Enfermedad SNC
Enfermedad diseminada
VHS congnito
Transmisin
Perinatal
Perinatal
Perinatal
Intrauterino
Edad de inicio
1-2 semanas
2-4 semanas
1-2 semanas
Al nacimiento
Ictericia.
Letargia.
Caractersticas
clnicas
Vesculas en piel y
boca.
Convulsiones (focales o
generalizadas).
Pobre alimentacin.
Queratitis.
Apneas.
Conjuntivitis.
Labilidad trmica.
Coagulopata.
Neumonitis.
Microcefalia.
Hidranencefalia.
Abombamiento de
fontanela.
Ditesis hemorrgica.
Coriorretinitis.
Hidrops fetal.
Enterocolitis.
Presencia de
vesculas
100%
50%
20%
Vesculas o costras.
Secuelas
0%
70%
13%
100%
Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.
Tratamiento
Pronstico
La infeccin localizada en SNC es fatal en
aproximadamente el 50% de los recin nacidos
no tratados y, de los que sobreviven, el 50% tiene
algn grado de retardo en el desarrollo psicomotor, microcefalia severa, quistes porenceflicos
y alteraciones en el aprendizaje.
Antivirales
La enfermedad POB, aunque es la ms benigna, tambin se relaciona con secuelas neurolgicas, como cuadriparesia espstica, microcefalia
y ceguera, las cuales pueden aparecer entre los
seis meses y el ao de edad.
La tasa de mortalidad para enfermedad
diseminada en ausencia de tratamiento es mayor
al 80% y con tratamiento alrededor del 20%.
Conclusin
El conocimiento sobre las infecciones perinatales es esencial para facilitar el rpido reconocimiento de estas patologas, lo que conlleva
a un diagnstico y tratamiento, si es factible,
oportuno, que permita disminuir morbilidad
y mortalidad en este grupo de edad.
CCAP Volumen 12 Nmero 3
29
Lecturas recomendadas
1. American Academic of Pediatrics. Citomegalovirus,
infeccin. En: Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long
S, directores. Red book. Enfermedades infecciosas en
pediatra. 28a ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana;
2011. p. 256-61.
30 Precop SCP
examen consultado
6. La va ms frecuente
de infeccin fetal es:
7. Respecto al CMV,
es falso que:
8. En lo referente a la
infeccin por CMV,
es cierto que:
A. en general, la seroprevalencia es
menor del 20%
B. existe un conocimiento generalizado
en la poblacin acerca del virus y la
infeccin
C. la infeccin materna no primaria
puede ocasionar infeccin fetal y
secuelas
D. el hallazgo menos frecuente en la
infeccin congnita son las petequias
E. hasta el 90% de las embarazadas
son sintomticas al momento de la
infeccin primaria
31
examen consultado
9. En cuanto al
tratamiento para
infeccin por CMV,
seale la verdadera:
32 Precop SCP