Anda di halaman 1dari 7

PERJANJIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

ANTARA
PT CITA MULIA qq PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER
Dan
PT MITRA PINASTHIKA MUSTIKA AUTO (MPM Auto)
Nomor : 001/PDC.5/MoU/I/2015
Pada hari ini , tanggal 3 bulan Februari tahun 2015 (03/02/2015) di Jakarta, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1.

PT CITA MULIA qq PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER (PDC), berkedudukan di Surabaya dan


berkantor pusat di Jalan Dharmawangsa No. 66 70 Surabaya, dalam hal ini melalui dan
berdomisili pada Kantor Cabang Bumi Serpong Damai (BSD), beralamat di Jalan Serpong
Raya No. 5821 WTC Matahari BSD Tangerang Selatan, Telp. 021-538 6001, Fax.0215315 5694, diwakili oleh Anang Suryana, selaku Kepala Cabang, yang dalam kedudukannya
tersebut mewakili Direktur Utama oleh karenanya berwenang menandatangani perjanjian ini, yang
untuk selanjutnya disebut sebagai; PIHAK PERTAMA

2.

PT MITRA PINASTHIKA MUSTIKA AUTO (MPM Auto), berkedudukan di Tanggerang dan


berkantor di Jl. Jalur Sutera Kav. 9A Alam Sutera, Tanggerang Banten dalam hal ini diwakili oleh
Rio Andersen selaku Head of Human Resouces bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tersebut diatas, selanjutnya disebut sebagai ;PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan PERJANJIAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN, berdasarkan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
DEFINISI
Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:
1. Perjanjian adalah Perjanjian Pemeriksaan Kesehatan yang dibuat oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua yang memuat ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang disepakati, berikut perubahanperubahan dan tambahan-tambahannya (Addendum).
2. Pemeriksaan Kesehatan (Pemeriksaan) adalah pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk
mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis
penyakit, penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan.
3. Pihak Pertama adalah perusahaan penyedia jasa layanan Pemeriksaan Kesehatan yang didirikan
berdasarkan hukum Republik Indonesia.
4. Pihak Kedua adalah perusahaan pengguna jasa layanan Pemeriksaan Kesehatan yang didirikan
berdasarkan hukum Republik Indonesia.

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 1 dari 7

___________

5. Laboratorium Klinik Parahita Diagnostic Center (Laboratorium) adalah laboratorium kesehatan


yang memiliki fasilitas dan sarana penunjang melakukan pemeriksaan kesehatan di bawah
pengelolaan dan kepemilikan Pihak Pertama.
6. Pasien adalah orang yang menerima layanan Pemeriksaan Kesehatan yang terdiri dari pihak
Manajemen, Karyawan dan Calon Karyawan dari Pihak Kedua.
7. Sampel adalah bahan yang berasal dan atau diambil dari tubuh Pasien untuk tujuan diagonistik dan
analisis dalam Pemeriksaan.
8. Laporan Hasil Pemeriksaan adalah dokumen yang dibuat oleh Pihak Pertama berisi informasi hasil
pemeriksaan pasien disertai dengan kesimpulan yang disusun berdasarkan standar dan format
yang berlaku digunakan oleh Pihak Pertama.
9. Laporan Perkembangan Kesehatan (Data Trend) adalah dokumen yang dibuat oleh Pihak
Pertama berdasarkan Hasil Pemeriksaan yang berisi informasi analisis dan grafik kesehatan Pasien
serta disusun berdasarkan standar dan format yang berlaku digunakan oleh Pihak Pertama.
10. Daftar Jenis Pemeriksaan dan Paket Harga Pemeriksaan adalah dokumen yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak sebagai bukti bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengenai rincian
jenis pemeriksaan dan paket harga pemeriksaan yang berlaku di dalam perjanjian ini.
Pasal 2
LINGKUP PERJANJIAN
Dalam Perjanjian ini, Pihak Kedua dengan ini menunjuk dan menugaskan Pihak Pertama untuk
melakukan Pemeriksaan kepada Pasien dengan cara dan ketentuan yang diatur di dalam perjanjian ini,
dan Pihak Pertama menyatakan bersedia dan menerima baik atas penunjukan dan penugasan oleh
Pihak Kedua tersebut.
Pasal 3
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1. Pelaksanaan Pemeriksaan dalam perjanjian ini, melalui urutan tahapan dan cara sebagai berikut:
a. Kedua belah pihak terlebih dahulu menyepakati Jenis Pemeriksaan dan Paket Harga
Pemeriksaan yang berlaku dalam Perjanjian ini, dengan menandatangani Daftar Jenis
Pemeriksaan dan Paket Harga Pemeriksaan yang termuat dalam Lampiran Perjanjian ini;
b. Dengan disertai Surat Pengantar dari Pihak Kedua, Pasien datang ke lokasi Laboratorium pada
jam-jam buka pelayanan guna diambil Sampel dan dilakukan Pemeriksaan;

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 2 dari 7

___________

c. Pihak Pertama melakukan Pemeriksaan kepada Pasien sesuai dengan Jenis Pemeriksaan
yang telah ditetapkan oleh Pihak Kedua di dalam Daftar Jenis Pemeriksaan dan Paket Harga
Pemeriksaan;
d. Pihak Pertama akan membuat Laporan Hasil Pemeriksaan yang dibuat dalam 1 (satu) rangkap
dan diserahkan kepada Pihak Kedua dalam waktu 3 (tiga) hari setelah Pemeriksaan terhadap
Pasien dilaksanakan;
e. Berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud huruf d di atas, Pihak
Pertama akan membuatkan dan menyerahkan Laporan Pekembangan Kesehatan kepada
Pihak Kedua.
2. Surat Pengantar sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf b di atas, sekurang-kurangnya
menerangkan nama, jabatan/golongan, dan alamat Pasien serta jenis pemeriksaan yang akan
dikenakan kepada Pasien;
3.

Atas dasar kesepakatan kedua belah pihak, Pengambilan Sampel dan Pemeriksaan Pasien secara
kolektif (massal) dapat dilakukan di tempat lain yang ditentukan oleh Pihak Kedua;

4.

Dalam hal Pihak Kedua meminta tambahan Jenis Pemeriksaan di luar dari yang sudah disepakati
di dalam Perjanjian ini, maka beban biaya tambahan yang timbul menjadi tanggungan Pihak
Kedua, kecuali jika yang meminta adalah Pasien, maka beban biaya tersebut ditanggung oleh
Pasien yang bersangkutan;

5.

Selain memberikan Laporan Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d
pasal ini, Pihak Pertama juga akan memberikan Laporan Perkembangan Kesehatan (Data Trend)
kepada Pihak Kedua;

6.

Pihak Pertama wajib merahasiakan hasil pemeriksaan Pasien kepada pihak mana pun, kecuali
atas izin dari Pihak Kedua.
Pasal 4
PEMERIKSAAN ULANG

1.

Apabila Pihak Pertama tidak dapat membuat Laporan Hasil


Pemeriksaan karena terkendala oleh sesuatu hal tertentu, maka atas persetujuan Kedua belah
Pihak, Pihak Pertama dapat melakukan Pemeriksaan ulang kepada Pasien;

2.

Dalam hal Pasien dan Pihak Kedua meragukan Laporan Hasil


Pemeriksaan karena tidak sesuai dengan keadaan klinis Pasien, maka atas persetujuan kedua
belah pihak, Pihak Pertama akan melakukan pemeriksaan ulang;

3.

Pihak Kedua tidak dibebankan biaya Pemeriksaan atas Pemeriksaan


ulang yang dilakukan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) pasal ini.

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 3 dari 7

___________

Pasal 5
BIAYA PEMERIKSAAN
1.
Biaya semua Jenis Pemeriksaan yang dimintakan oleh Pihak Kedua, disesuaikan dengan
daftar harga yang berlaku secara umum di Laboratorium dengan diberikan discount khusus;
2.

Biaya yang timbul atas semua Jenis Pemeriksaan tersebut, sepenuhnya menjadi beban
tanggungjawab Pihak Kedua untuk dibayarkan kepada Pihak Pertama;

3.

Apabila terjadi perubahan harga biaya Jenis Pemeriksaan, Pihak Pertama akan memberikan
pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
berlakunya perubahan harga tersebut;

4.

Bilamana Pihak Kedua keberatan atas terjadinya perubahan harga tersebut, maka kedua belah
pihak akan menempuh upaya musyawarah untuk mencapai kesepakatan;

5.

Jika Para Pihak belum juga mencapai kesepakatan dalam waktu 1 (satu) bulan sejak
dimulainya upaya musyawarah mufakat, maka Pihak Pertama berhak menunda sementara untuk
melaksanakan permintaan Pihak Kedua melakukan Pemeriksaan kepada Pasien sampai
tercapainya kesepakatan.
Pasal 6
CARA PEMBAYARAN

1.

Pembayaran biaya atas jasa Pemeriksaan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan
dengan cara sebagai berikut:
a.

Pada tiap awal bulan, Pihak Pertama akan mengajukan surat tagihan pembayaran biaya jasa
Pemeriksaan kepada Pihak Kedua dengan dilengkapi kuitansi atau faktur penagihan;

b.

Surat tagihan sebagaimana dimaksud huruf a ayat ini, dibuat dalam format standar yang
berlaku digunakan oleh Pihak Pertama, yaitu dengan satu surat tagihan yang berisikan
tagihan kumulatif berdasarkan jumlah Pasien yang telah melaksanakan Pemeriksaan;

c.

Pihak Kedua wajib membayarkan biaya jasa pemeriksaan sesuai dengan kuitansi atau faktur
penagihan yang diajukan Pihak Pertama, selambat-lambatnya dilaksanakan pada hari ke 14
(empat belas) terhitung setelah tagihan diterima;

d.

Pembayaran Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan secara tunai langsung melalui
petugas kasir Pihak Pertama atau secara non tunai melalui transfer ke rekening:
Bank Mandiri Cabang BSD
Atas Nama : PT. Cita Mulia
No Rekening: 070-0006912526

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 4 dari 7

___________

2.

Pihak Pertama berhak menetapkan denda kepada Pihak Kedua sebesar 1 (satu permil) dari
seluruh harga biaya Pemeriksaan yang ditagihkan Pihak Pertama, untuk setiap hari keterlambatan
kewajiban melaksanakan pembayaran biaya jasa Pemeriksaan sesuai dengan waktu yang diatur
dalam perjanjian ini;

3.

Pihak Kedua tidak diperkenankan membuat ketentuan tambahan mengenai cara penagihan
maupun cara pembayaran sebagai syarat dapat dilakukan pembayaran tagihan Pihak Pertama oleh
Pihak Kedua, di luar dari cara pembayaran dan penagihan yang telah diatur dan ditetapkan dalam
perjanjian ini.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN

1.

Pihak Pertama wajib melaksanakan Pemeriksaan kepada Pasien sesuai dengan jenis
Pemeriksaan dan paket harga Pemeriksaan yang telah disepakati dalam Perjanjian ini;

2.

Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan jasa Pemeriksaan yang dilakukan Pihak Pertama
kepada Pasien sesuai dengan jenis Pemeriksaan dan paket harga Pemeriksaan yang telah
disepakati dalam Perjanjian ini;

3.

Pihak Pertama berhak atas pembayaran biaya jasa Pemeriksaan atas Pemeriksaan yang telah
dilaksanakan kepada Pasien;

4.

Pihak Kedua wajib memenuhi pembayaran biaya jasa Pemeriksaan kepada Pihak Pertama
atas jasa Pemeriksaan yang telah dilakukan kepada Pasien;

5.

Kedua belah pihak berhak dan wajib memenuhi hak dan kewajiban masing-masing Pihak yang
tidak diatur di dalam pasal ini, namun tetap diatur dalam isi perjanjian ini.
Pasal 8
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani, dan perjanjian ini secara
otomatis diperpanjang untuk berlaku 1 (satu) tahun berikutnya, kecuali apabila salah satu pihak
menyampaikan keberatan melalui surat tercatat kepada pihak lainnya.
Pasal 9
PEMINDAH TANGANAN PERJANJIAN
Kedua belah pihak, selama perjanjian ini berlangsung, dilarang untuk memindahtangankan sebagian
atau seluruh isi dari atau kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga atau pihak-pihak lainnya.

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 5 dari 7

___________

Pasal 10
FORCE MAJEURE
1. Kedua belah pihak sepakat bahwa apabila didalam melaksanakan perjanjian ini terjadi Force
Majeure, maka pihak yang mengalami akan memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
force majeure tersebut kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam 2 x 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti yang dimaksud adalah peperangan, huru hara, unjuk rasa massa,
pemberontakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir, gempa
bumi dll, diluar kemampuan kedua belah pihak.
3. Apabila force majeure tersebut sehingga tidak memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1.

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi perselisihan dalam penafsiran tentang
pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah
mufakat;

2.

Apabila penyelesaian seperti tersebut dalam ayat satu pasal ini tidak dicapai kata mufakat,
maka kedua belah pihak sepakat memilih tempat kedudukan yang umum dan tetap di kantor
kepaniteraan pengadilan negeri Jakarta Selatan.
Pasal 12
LAMPIRAN

Perjanjian ini terdiri dari Lampiran: Daftar Jenis Pemeriksaan dan Harga Paket Pemeriksaan, dan
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 13
LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang dikehendaki oleh Kedua belah pihak akan tetapi belum diatur dalam perjanjian ini
akan dimusyawarahkan bersama dan akan dituangkan dalam addendum dan tidak boleh bertentangan
dengan perjanjian ini.

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 6 dari 7

___________

Pasal 14
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan materai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak
Kedua.
Jakarta, 3 Februari 2015
Pihak Pertama

Pihak Kedua

PT CITA MULIA qq
PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER
Cabang Bumi Serpong Damai

PT MITRA PINASTHIKA MUSTIKA


(MPM-Auto)

Anang Suryana
Kepala Cabang

Rio Andersen
Head of Human Resources

Paraf
Pihak Pertama
__________

Paraf
Pihak Kedua

Hal 7 dari 7

___________