PROTOCOLO DE PREVENCIN DE INFECCIN

RELACIONADA CON CATETER

Unidad de Cuidados Intensivos

1.- JUSTIFICACIN DE LA ELABORACIN DEL PROTOCOLO.

2.- JUSTIFICACIN DE LAS MEDIADAS DE ASEPSIA
PROTOCOLIZADAS.
ETIOLOGA DE LA INFECCIN RELACIONADA CON CATETER.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CATTER
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PACIENTE
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA IRC
GRMENES RESPONSABLES DE LA IRC

3.- PROTOCOLO Y PSTER

4.- ANEXOS
EXTRACCIONES DE SANGRE
MEDICACIN QUE SE ADMINISTRA CON BOMBA
DILUCIONES ESTNDAR DE LAS DROGAS MS FRECUENTES
TABLA DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

JUSTIFICACIN DE LA ELABORACIN DEL PROTOCOLO

La elaboracin de un protocolo de actuaciones para el cuidado de los catteres
intravasculares (CIV) en la Unidad de cuidados intensivos viene justificada por:

La alta incidencia de infecciones presumiblemente relacionadas con CIV en los

pacientes ingresados en la Unidad.

El hecho de que todos los pacientes son portadores, como mnimo, de un CIV
durante su estancia en UCI, siendo muy frecuente que porten ms.

La inexistencia hasta el momento de un protocolo en funcionamiento.

La certeza de que los factores de riesgo de la infeccin relacionada con catter

(IRC) pueden controlarse cumpliendo las normas que propone el protocolo.

Los estudios consultados por el Equipo que elabora este Protocolo indican que la
IRC es una patologa que aumenta la estancia media de los pacientes en los hospitales: 12
o 14 das, segn Dixon.
Adems sabemos que esta patologa, asociada a las que ya padece el paciente,
deviene en estados de gravedad e incluso puede desembocar en la muerte en un alto
porcentaje de pacientes: 6 a 10% segn Stein.
Por tanto podemos asegurar que este hecho disminuye la calidad asistencial
prestada en el Hospital, y ms concretamente la que depende del personal de Enfermera,
que es el responsable ms inmediato de la insercin, cuidados y mantenimiento de los CIV.
Este ltimo motivo es el que impuls al Equipo de Enfermera de la UCI del
Hospital General de Albacete a estudiar los trabajos publicados sobre el tema, a poner en
orden una serie de normas que ya se practican como Rutinas de Trabajo en la Unidad, y a
aadir otras, as como a comenzar un registro de la incidencia de IRC, y el efecto de la
instauracin del Protocolo en la misma.

JUSTIFICACIN DE LAS MEDIDAS DE ASEPSIA

El conocimiento del origen de la contaminacin de los CIV, y de qu factores de riesgo
condicionan esta contaminacin, nos lleva a pensar que muchos de ellos son controlables
con una praxis correcta por parte del personal sanitario y que una protocolizacin de los
cuidados que precisa un paciente portador de catteres, especialmente de aquellos que
presentan riesgos asociados por su patologa, su edad, etc.; as como, la vigilancia de signos
de infeccin y el seguimiento microbiolgico de las infecciones, reducir la incidencia de
esta patologa en la Unidad de cuidados intensivos de este Hospital.
ETIOLOGA DE LA IRC
La contaminacin de un CIV y la proliferacin de los microorganismos en la luz del
mismo, o fuera de ella, pueden dar lugar a una infeccin en el torrente sanguneo, que
puede ir desde una infeccin localizada en el vaso que ocupa el catter hasta la sepsis por
diseminacin de la infeccin a nivel sistmico.
Los microorganismos accedern al catter por va intraluminal o extraluminal
CONTAMINACIN INTRALUMINAL
Se produce por dos razones :
a)

Infusin de productos
manipularlos en el hospital.

contaminados

durante

su

fabricacin

al

b) Contaminacin de las conexiones del CIV con los sistemas de infusin y de estos

entre s, as como de las llaves de tres pasos.

CONTAMINACIN EXTRALUMINAL
a) Puede originarse en la piel:
- si no se toman las medidas de higiene y asepsia antes de la insercin del
catter, lo que provocara introduccin de microoorganismos y
contaminacin del CIV en el momento de su introduccin en la va.
- cuando los microorganismos presentes en la piel que circunda el orificio
por el que se halla insertado el catter penetran hacia la punta por la
superficie externa del mismo.
b) Puede producirse por va hematgena, al contaminarse el catter con
microorganismos procedentes de infecciones en otros puntos del organismo.
Tanto la contaminacin intra como extraluminal estn condicionadas por una serie de
factores de riesgo, algunos asociados al catter y su manipulacin, y otros asociados al
paciente.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CATTER Y A SU MANIPULACIN

Tcnica defectuosa en la insercin.

Defectuoso lavado de manos antes de la insercin y manipulaciones del catter,

contaminndose ste con los microorganismos presentes en la piel del personal
sanitario.

Inadecuado uso del material y ropa estril durante la insercin y manipulaciones del
catter, que puede dar lugar a la contaminacin del CIV con grmenes presentes en el
pelo, el calzado, la ropa, y las mucosas del personal sanitario, directamente o por
circulacin de estas en el aire.

Nmero de das de cateterizacin, favoreciendo el tiempo la repeticin

manipulaciones y la proliferacin de colonias.

Uso de nutricin parenteral (NTP) y de perfusiones ricas en lpidos ( p.e. Diprivn ),

que sirven como caldo de cultivo idneo de grmenes.

Nmero de luces del CIV, ya que a mayor n, ms puertas de entrada, ms conexiones.

Acumulacin de humedad alrededor del orificio de insercin, con maceracin de

tejidos y creacin de nuevos caldos de cultivo favorecedores de proliferacin de
colonias.

de

Excesiva manipulacin del equipo de infusin, multiplicando las posibilidades de

contaminarlo.

Mala utilizacin de los equipos de infusin, falta de cuidado de que no queden restos
de sangre en llaves y sistemas, favoreciendo la proliferacin de grmenes en esas
acumulaciones de materia orgnica.

Lugar de insercin del catter: se he comprobado que se infectan ms las vas

centrales femorales (1) y las yugulares (2) que las subclavias (3), y las vas arteriales
femorales (1) y las pedias (2) ms que las radiales(3).

Rasurado de la piel antes de la insercin del catter, produciendo microabrasiones que

favorecen la proliferacin de grmenes.

Utilizacin de antispticos poco eficaces, habindose comprobado

clorhexidina y la povidona yodada son los ms desinfectantes.

que la

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PACIENTE

Edades extremas: neonatos, por inmadurez de su sistema inmunolgico, y ancianos por

deterioro del mismo.

Patologas en las que se han descrito mayores probabilidades de infeccin: diabetes,

leucemias, etc.

Politraumatizados y quemados.

Pacientes sometidos a ciruga mayor.

Malnutridos.

Inmunodeprimidos y sometidos a quimioterapia.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA IRC

LOCALES

Inflamacin del punto de insercin, con enrojecimiento de la piel, dolor, hinchazn,

y/o calor alrededor del punto de insercin.

Flebitis, con todos los sntomas anteriores y enrojecimiento e induracin del

trayecto de la vena.

Tromboflebitis, con dolor y edema del miembre afectado.

Tromboflebitis supurada, cuando al trombo se adhieren grmenes, dandose los

sntomas de la flebitis y la tromboflebitis.

GENERALES

Bacteriemia, manifestndose con fiebre mantenida o en picos (en Espaa el 20%

de las bacteriemias nosocomiales conocidas son por catter, segn Capdevila y
Gatell).

Shock sptico, con hipotensin y resto de manifestaciones del mismo (se produce
en el 10-20% de las IRC, segn Dixon)

Endocarditis, cuando los microorganismos colonizan las vlvulas del corazn (se
produce en el 0,8 % de las IRC segn Dixon y Goldmann), producida por una
colonizacin e infeccin de las vlvulas cardiacas por los mismos microorganismos.
Se puede manifestar, segn distintos grados de gravedad, por fiebre, bacteriemia,
sepsis, shock sptico, e incluso por aparicin de abscesos en distintas localizaciones,
por embolismos spticos.
GRMENES MS FRECUENTEMENTE RESPONSABLES DE LA IRC

Staphilococos epidermidis, causa del 50% de las IRC, perteneciente al grupo

Stafilococo coagulasa negativo, presente en la piel de todas las personas.

Estreptococo.

Cndidas, colonizadores frecuentes de catteres por donde se administran soluciones

ricas en lpidos (NPT, Diprivan ).

PROTOCOLO DE PREVENCIN DE INFECCIN

POR CATTER EN UCI

A. ELECCIN DEL CATTER

B. ELECCIN DEL LUGAR DE INSERCIN
C. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL PUNTO DE INSERCIN
D. ASEPSIA DEL PERSONAL
E. CUIDADO Y MANTENIMIENTO DEL CATTER

FIJACIN DEL CATTER

APSITO
PUNTO DE INSERCIN
EQUIPOS DE INFUSIN
REGISTROS Y SEALIZACIONES

6. RETIRADA DEL CATTER

A.- ELECCIN DEL CATTER

Valorar siempre la necesidad de poner un catter.

Valorar diariamente la necesidad de utilizacin de un catter colocado, retirndolo

lo antes posible, ya que el riesgo de infeccin aumenta progresivamente a partir del
tercer y cuarto da de cateterizacin.

Colocar siempre el catter con el menor n de luces necesarias.

Retirar lo antes posible todo catter colocado en situacin de urgencia.

Para canalizacin de vas venosas, considerar, por orden de preferencia, segn el

riesgo de infeccin:
1 catter perifrico
2 catter venoso central por va perifrica
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3 catter venoso central por va central.

B.- ELECCIN DEL LUGAR DE INSERCIN

Catteres perifricos y centrales colocados por va perifrica: cualquier va

disponible en las extremidades superiores, procurando evitar en lo posible las zonas
de flexin.
Por comodidad del paciente intentar canalizar la va en el brazo que no utilice.

Catteres venosos centrales y Swan-Ganz: por orden de menor a mayor riesgo de

infeccin
1 subclavia
2 yugular
3 femoral

Catteres arteriales: por orden de menor a mayor riesgo de infeccin

1 radial
2 pedia
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3 femoral

C.- LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL PUNTO DE INSERCIN

Antes de insertar un catter, la zona de puncin debe estar limpia.

La limpieza del punto de insercin se realizar tras cortar el vello sobrante (Sin
rasurar).

Se lavar la piel con agua y jabn en una zona suficientemente amplia y se secar
despus, procediendo a continuacin a la desinfeccin con antisptico.

Desinfectar con povidona yodada o clorhexidina impregnada en gasa estril,

realizando crculos hacia el exterior desde el punto de la piel sobre el que se va a
hacer la puncin y dejar secar 2 minutos.

D.- ASEPSIA DEL PERSONAL

El lavado de las manos del personal, aunque se vayan a usar guantes, sigue siendo
la principal medida de asepsia para evitar las infecciones nosocomiales.
Se realizar lavado de manos higinico, con agua y jabn, antes de realizar cualquier
tcnica en la que manipulemos el catter, el sistema de infusin o las perfusiones, as
como antes de canalizar una va venosa perifrica.
Adems ser obligatorio el lavado quirrgico de manos antes de: canalizar una arteria,
canalizar una va venosa central por va central o perifrica, colocacin de catter de
Swan-Ganz.
El lavado quirrgico de manos se realiza con esponja-cepillo estril de
clorexidina jabonosa, desde la punta de los dedos, incluyendo cepillado de uas,
hasta ambos codos, manteniendo las manos ms elevadas que los codos para
favorecer que el agua escurra hacia abajo, insistiendo entre los dedos y
realizando un recorrido sin vuelta, desde la parte distal del miembro hasta los
codos. Esta operacin debe durar 5 minutos.

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El aclarado se realizar manteniendo la posicin de los brazos, sin tocar grifo,

ni lavabo, dejando siempre escurrir el agua desde la punta de los dedos hasta
los codos.
El lavado quirrgico incluye el secado con pao estril doblado, no tocando
nunca directamente con las manos la parte del pao que seca los codos.

Utilizaremos guantes estriles para canalizar todos los tipos de vas, para manipular
las conexiones del sistema y para retirar catteres que vayan a ser cultivados.
Es especialmente importante mantener la tcnica estril durante el cambio de sistema y
bolsa de NPT, teniendo especial cuidado de manipular la conexin al catter con
guantes estriles, nunca con los mismos que se utilizaron para haber programado y
manipulado la bomba de perfusin.

La utilizacin de gorro es obligatoria para canalizacin de todas las vas, excepto las
vas venosas perifricas.

La mascarilla se utilizar siempre que se vaya a canalizar una va central, por va

central y perifrica, un Swan-Ganz, o una arteria. La utilizar tanto la persona que
canaliza la va como los que deban permanecer en el box para ayudar.
Tambin debe usarse mascarilla durante el cambio diario de NPT.

La bata estril se usar para la canalizacin de cualquier va venosa central y de vas

arteriales.

Utilizacin de paos estriles: seremos generosos a la hora de hacer un campo estril.

Cuanto mayor sea el campo, ms aspticas resultarn las manipulaciones.
Se usarn para canalizacin de todas las vas centrales, arterias y Swan-Ganz.
Tambin para mantener cubiertas las conexiones y llaves de tres pasos de los
sistemas.
Podemos sustituir los paos por compresas estriles para cubrir conexiones y llaves de
tres pasos, porque stas pesan menos y pueden resultar ms cmodas.

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E.- CUIDADO Y MANTENIMIENTO DEL CATTER

E.1 - FIJACIN

El catter debe quedar lo ms fijo posible para evitar entradas y salidas a travs
del punto de insercin.

Se fijarn con sedas de dos ceros los catteres venosos centrales y los catteres
arteriales.

Se fijarn con esparadrapo (corbata) los catteres venosos perifricos.

E.2 - APSITO

Se emplearn, para cubrir el punto de insercin, apsitos de gasa, que evitan la

acumulacin de humedad sobre ste, intentando que sean lo ms pequeos
posible para poder visualizar cualquier signo de infeccin.

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Intentaremos que el esparadrapo no caiga nunca sobre el punto de insercin,

ya que favorece la fijacin de grmenes y la humedad.

Se cambiarn cada 48 horas como mnimo, y siempre que estn hmedos o

sucios.

E.3 - PUNTO DE INSERCIN

Hay que revisarlo prestando atencin a la presencia de signos inflamatorios,

dolor, flebitis, pus, avisando inmediatamente al mdico. La presencia de pus en
el punto de insercin es indicacin de retirada inmediata del catter.

Siempre que se cambie el apsito se desinfectar el punto de insercin con

povidona yodada.

Toda manipulacin del punto de insercin, se har previo lavado de manos y

con guantes.

E.4 - EQUIPOS DE INFUSIN

Toda manipulacin del equipo de infusin se har previo lavado de manos y

con guantes.

Se limitarn las manipulaciones todo lo posible.

Se limitarn las extracciones de sangre de vas centrales, ya que aumenta la

posibilidad de restos de sangre en las llaves y por tanto las de infeccin.

Se limitar en lo posible el n de llaves de tres pasos.

Las llaves de tres pasos deben ser manipuladas previo lavado de manos y con
guantes estriles y deben permanecer tapadas con pao o compresa estril.

Tanto los sistemas de infusin como las llaves, se cambiarn siempre que
estn sucios, y, como mnimo lunes y viernes.

Todos los sistemas que estn conectados se cambiarn al tiempo, no poniendo

en contacto nunca un sistema nuevo con uno viejo.

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Los sistemas de infusin de NPT y de perfusiones con alto contenido lipdico

(Diprivn ), se cambiarn cada 24horas, cada da a las 17 horas.

Se intentar poner la NPT en bomba Ivac 560 , que hemos comprobado que no
se retrasa.

Las conexiones a la luz del catter del sistema de NPT se protegern con gasas
impregnadas en povidona yodada o conexin Segur Lock .

Los tapones de las llaves de tres pasos deben estar siempre puestos y
cerrados.
Se manipularn lo mnimo, y se dejarn, siempre que se desconecten, sobre
pao, gasa, o envoltorio estril, o conectados a aguja estril.
Tras conectar perfusiones cortas a llave de tres pasos, el tapn se tira, para
poner, al finalizar, otro estril.
Para estas perfusiones, se intentar aprovechar el mismo sistema pasando
medicaciones compatibles, una tras otra, evitando as desconexiones mltiples.

Los cambios de transductores de presin de arterias y Swan-Ganz se harn los

jueves.

Cuidar siempre de manipular las conexiones con los guantes limpios, antes de
manipular las bombas, de rotular, etc.

E.5 - REGISTROS Y SEALIZACIONES

Se anotarn en la hoja de registro de cuidados de enfermera los cambios de

vas, los cambios de sistema, la toma de cultivos de sangre y de punta de catter
y aquellos que den resultado positivos.

Se anotarn en todas las botellas de suero la hora de comienzo y la medicacin

que contiene.

Las botellas que duren ms de 24 horas se cambiarn cada da, para lo que ser
necesario anotar cuando se prepar. Esto es porque muchas drogas no
continan activas tras 24 horas de dilucin.

Al comenzar la grfica cada maana se anotar la cantidad que queda en cada

suero que no se administre con bomba, a la manera en que anotamos la nutricin
enteral que queda en la bolsa.

Debemos tener en cuenta que es conveniente registrar todos los datos

posibles. Un registro adecuado ser la principal herramienta para poder
controlar la correcta administracin de drogas y sueroterapia al paciente.
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F.- RETIRADA DEL CATETER

Retiraremos un catter en cuanto deje de ser necesario, o si, a pesar de las medidas de
asepsia, se ha infectado.

Todo catter retirado debe ser cultivado.

Se retirar tras valorar signos locales y sistmicos.

La retirada se har previo lavado de manos y con guantes estriles.

Se tomar para cultivo el segmento distal del catter (4 cms.), previa desinfeccin del
punto de insercin con povidona yodada o clorhexidina.

Se utilizarn, para la retirada de puntos que sujetan el catter y para cortar el segmento
distal de catter, distintas hojas de bistur.

Si se trata de catter de Swan-Ganz, adems se enviar para cultivo 5 cm del segmento

intradrmico (Esto ser realizado por el mdico responsable del enfermo).

Se tomarn 3 hemocultivos perifricos.

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ANEXO I: EXTRACCIONES DE SANGRE

Siempre que se va a realizar una extraccin de sangre, se desinfectar la zona de

puncin con Betadine , dejando que ste se seque, para que haga efecto sobre los
grmenes de la piel.

Para la extraccin de sangre destinada a determinar valores bioqumicos, hematolgicos

o farmacolgicos, se utilizar tcnica asptica, con guantes, previo lavado higinico de
manos.

HEMOCULTIVOS

En el caso de extraccin de hemocultivos la tcnica ser completamente estril, con

lavado higinico de manos previo, guantes estriles, uno o dos paos estriles y ayuda
de un auxiliar de enfermera.

EXTRACCIONES DE SANGRE DE UN CATTER

Las extracciones de vas canalizadas con catter, deben evitarse en lo posible. Se har
tras desechar sangre en cantidad dependiente de qu va se trate:

5cc si es perifrica
10cc si es central
2cc si es arteria radial
10cc si es arteria femoral

Estas extracciones se harn con guantes, igual que cuando se manipula cualquier
conexin de un sistema, y cuidando de limpiar bien la llave de tres pasos de restos de
sangre, lavando con suero fisiolgico estril por dentro.

Las jeringas utilizadas para extraer sangre de catteres deben ser abiertas en ese
momento, evitando que la parte que conecta con la llave de tres pasos toque nada que
no sea estril.

Durante la extraccin, el tapn de la llave se dejar conectado a aguja estril, o sobre

pao, gasa, o envoltorio estril.

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Se tendr en cuenta qu perfusin est pasando por esa va, y si puede alterar el
resultado analtico, recordando que esto puede ocurrir aunque se deseche sangre.

Habr que tener especial cuidado con las determinaciones de coagulacin, que se
alteran por perfusin de heparina, fibrinolticos, y si la va por la que se extraen es un
catter preparado de fbrica con impregnacin de heparina, (comprobar antes).

EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL

La extraccin de gases se har por puncin cuando no haya arteria canalizada.

Si se extrae la muestra de sangre arterial por puncin, despus se presionar durante, al

menos, dos minutos, con especial cuidado en pacientes anticoagulados, o con
alteraciones patolgicas de la coagulacin.

La manipulacin de la llave de 3 pasos durante la extraccin de gases arteriales a travs

de un catter arterial, ser igual que la de las vas centrales: guantes estriles, mxima
asepsia durante la realizacin de la tcnica, y especial cuidado en dejar limpia la llave.

La muestra de gases debe purgarse inmediatamente de aire, y taparse con tapn, ya que
los gases sanguneos se alteran rpidamente en contacto con el aire. As mismo se
mandarn a Laboratorio lo antes posible.

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ANEXO 2 MEDICACION QUE SE PASA CON BOMBA EN U.C.I.

Nitroglicerina (Solinitrina )
Heparina
Midazolam (Dormicum )
Morfina
Noradrenalina
Amiodarona (Trangorex )
Lidocana (Lincana )
Dopamina
Dobutamina (Dobutrex )
Propofol (Diprivn )
Furosemida (Seguril )
rt-PA (Actylise )
Anfotericina B (Fungizona )
Adrenalina
Nitroprusiato
Labetalol (Trandate )
Propafenona (Rytmonorm )
Estreptoquinasa (Estreptase )
Nutricin parenteral
Insulina
Hemodialfiltracin:
Reposicin volumen horaria
Tratamiento con dializador horario

Fluidoterapia con alta concentracin de electrolitos que requieren su lenta

administracin

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ANEXO 3 - DILUCIONES ESTNDAR DE LAS DROGAS MS FRECUENTES

EN UCI

AMIODARONA

Viene en ampollas de 150mg. Nombre comercial Trangorex .

Se administran dos ampollas en bolo, 300 mg.
A continuacin una perfusin de 300 mg en 250 cc de suero gluc 5% para 8horas.
A continuacin una perfusin de 600mg en 500 cc de gluc. 5% para 24 horas.

DOBUTAMINA

Viene en viales de 250 mg. Nombre comercial Dobutrex .

Perfusin de 500 mg en 250 cc de gluc. 5% a ritmo variable segn criterio mdico.

DOPAMINA

Viene en ampollas de 200 mg.

Dilucin de 400 mg. en 250 cc de gluc. 5% a ritmo variable segn criterio mdico.

HEPARINA

Viene en viales de 5 cc al 1% y al 5%. Cada cc. de heparina al 5% son 5000

unidades.
Dilucin de 25000 unidades en 500 cc de salino 0,9%, en principio a 20 ml/hora,
pero pudiendo variar el ritmo a criterio mdico, segn los valores de la
coagulacin.

LIDOCAINA

Viene en ampollas de 2 cc y de 10 cc al 5%.

Dilucin de 2 g. en 500 cc de salino al 0,9% a 30 ml/hora.

MIDAZOLAM

Viene en ampollas de 10cc, que son 50 mg.

Dilucin de 5 ampollas en 200 cc de salino al 0.9%.

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NITROGLICERINA

Viene en ampollas de 5 mg. Nombre comercial Solinitrina .

Dilucin de 5 ampollas en 250 cc de salino 0,9% en frasco de cristal.

NORADRENALINA

Viene en ampollas de 10 mg.

Dilucin de 40 mg. en 500 cc de gluc. 5 % a ritmo variable segn criterio mdico.

FUROSEMIDA

Su nombre comercial es Seguril .

Viene en ampollas de 20 mg.
Dilucin de 50 mg. en 50 cc de salino 0,9 %, normalmente para 24 horas (2 cc/hora)

rt-PA

Su nombre comercial es Actylise .

Viene en viales de 50 mg. para diluir en 50 cc.
Se administran 15 mg. en bolo, junto con 5.000 unidades de heparina sdica.
A continuacin, perfusin de 50 mg. en 30 minutos (100 ml./hora).
A continuacin, perfusin de 35 mg. en 60 minutos (35 ml./hora).
Al mismo tiempo que se inicia la perfusin de Actylise se inicia una perfusin
estndar de heparina sdica.

ESTREPTOQUINASA

Su nombre comercial es Estreptase .

Dilucin de 1,5 millones de estreptoquinasa en 100 cc de salino 0,9 %, a pasar en 1
hora.
Antes de comenzar la perfusin de estreptoquinasa se administrarn 40 mg. de
6-metil-prednisolona (Urbasn ).

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