Tabel Penilaian Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil

Nama :
Usia

Alamat :
No

Pertanyaan Untuk Ibu Hamil

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

trimester kehamilan
I
II
III

Apakah gusi ibu sering tiba2 berdarah?

Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?
Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?
Apakah kadang org terdekat ibu pernah mengatakan ibu punya bau mulut?
Apakah ibu merasa gigi seperti akan lepas atau terasa seperti goyang?
Apakah ibu merasa kesulitan jika makan makanan yang keras?
Apakah makanan terselip diantara gigi?
Apakah gusi ibu terasa sakit?
Pendarahan pada gusi : ada/tidak?*
Gigi berlubang: ada/tidak?
Karang gigi : ada/tidak?
Kesimpulan Resiko Infeksi Gigi dan Mulut
*tidak harus diisi
Diisi dengan +/-

Tabel Penilaian Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil

Nama :
Usia

Alamat :
No

Pertanyaan Untuk Ibu Hamil

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

trimester Kehamilan
I
II
III

Apakah gusi ibu sering tiba2 berdarah?

Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?
Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?
Apakah kadang org terdekat ibu pernah mengatakan ibu punya bau mulut?
Apakah ibu merasa gigi seperti akan lepas atau terasa seperti goyang?
Apakah ibu merasa kesulitan jika makan makanan yang keras?
Apakah makanan terselip diantara gigi?
Apakah gusi ibu terasa sakit?
Pendarahan pada gusi : ada/tidak?*
Gigi berlubang: ada/tidak?
Karang gigi : ada/tidak?
Kesimpulan Resiko Infeksi Gigi dan Mulut
*tidak harus diisi
Diisi dengan +/-

Tabel Penilaian Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil

Nama :
Usia

Alamat :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Pertanyaan Untuk Ibu Hamil

Apakah gusi ibu sering tiba2 berdarah?
Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?
Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?
Apakah kadang org terdekat ibu pernah mengatakan ibu punya bau mulut?
Apakah ibu merasa gigi seperti akan lepas atau terasa seperti goyang?
Apakah ibu merasa kesulitan jika makan makanan yang keras?
Apakah makanan terselip diantara gigi?
Apakah gusi ibu terasa sakit?
Pendarahan pada gusi : ada/tidak?*
Gigi berlubang: ada/tidak?
Karang gigi : ada/tidak?
Kesimpulan Resiko Infeksi Gigi dan Mulut
*tidak harus diisi
Diisi dengan +/-

trimester Kehamilan
I
II
III