Anda di halaman 1dari 9

Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

Hemiparese sinistra ec Stroke Non Hemoragik + DM tipe II


uncontrolled + Post Amputated 1/3 proksimal cruris dextra

Disusun oleh:
Adhaniar Purwanti Megasary

0910015044

Syahidah Amaniyya Ramadhan

0910015043

Pembimbing:
dr. Myrna Rita, Sp.KFR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2014

LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama

: Tn. A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Usia

: 50 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Security

Pendidikan

Alamat

: KP Tengah RT 3 Bantuas

MRS

: 29 Agustus 2014

Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2014


ANAMNESA
Keluhan utama : tangan dan kaki kiri lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
Anggota gerak sebelah kiri pasien terasa lemah sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit . Menurut pengakuan pasien hal tersebut baru pertama kali dirasakan
pasien, secara tiba-tiba, pada saat pasien sedang berkeliling kantornya untuk
menyalakan lampu pada sore hari, tiba-tiba pasien merasa lemah dan kemudian jatuh
terduduk di lantai. Pasien terutama mengeluhkan merasa lemas pada tangan dan kaki
kirinya. Pasien tidak pernah merasakan kelemahan sebelumnya. Pasein juga tidak
pernah mengalami keram pada anggota gerak pasien. Pasien juga menyangkal ada
mual dan muntah. Pasien hanya merasakan sering pusing yang biasa saja. Pasien
tidak pernah mengalami trauma kepala sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (+) 10 tahun dan tidak berobat 1 tahun. Pasien mengaku hanya
mengkonsumsi obat herbal. Pasien juga di amputasi pada kaki kanan pada tahun
2005
Riwayat hipertensi (+) 10 tahun dan tidak rutin berobat
Riwayat jantung (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Ayah pasien menderita Hipertensi
Activity day living
Ambulasi

: mandiri (berjalan perlahan)

Transfer

: dibantu

Sitting

: mandiri

Feeding

: mandiri

Dressing

: dibantu

Hygiene

: dibantu

Toileting

: dibantu

Pemeriksaan Fisik (Di lakukan tanggal 4 September 2014)


A.

Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, pasien sedang duduk di atas tempat

tidur
Kesadaran

: Composmentis (GCS: E4V5M6)

TB/ BB

: 168cm/ 70 kg

Komunikasi

: Kurang kooperatif

Tanda vital

: TD 160/ 80 mmHg, RR 20x/ menit, Nadi 88x/ menit,


T: 36,5 0C
: Bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

:Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil


isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)
: tidak ditemukan adanya kelainan
: Bibir kering; lidah bersih, tremor (-), deviasi kanan/
kiri (-); uvula hiperemi (-), letak di tengah
: pembesaran KGB (-/-)
: Bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-) suara nafas
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-); jantung S1 S2
tunggal , regular, murmur (-), gallop (-).
: Soefl, nyeri tekan (-), hepar, ginjal, dan lien tidak
teraba, bising usus normal
: Akral hangat, edema (-/-); turgor kulit normal
: Akral hangat, piting edema (-/-), turgor kulit normal

Skin

: turgor normal, dekubitus (-)

Pemeriksaan ekstremitas superior


Proprioseptis: baik
Tanda radang (-/-); nyeri (-/-), spastic lengan (-), krepitasi (-).
Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (LGS)
Gerakan
Shoulder

Siku
Lengan

Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Rotasi internal
Rotasi
eksternal
Fleksi
Ekstensi
Supinasi
Pronasi
Fleksi

bawah
Pergelangan Ekstensi
Deviasi ulnar
tangan
Deviasi radial

Dextra
MMT
5
5
5
5

LGS
0-180
0-180
0-180
0-70

Sinistra
MMT
4
4
4
4

LGS
0-160
0-160
0-160
0-60

0-90

0-80

5
5
5
5
5
5
5
5

0-150
0
0-80
0-80
0-80
0-80
0-30
0-20

4
4
4
4
4
4
4
4

0-150
0
0-70
0-70
0-60
0-60
0-30
0-20

Pemeriksaan ekstremitas inferior


Proprioseptis: baik
Tanda radang: edema tungkai (-/-), hangat (-/-), nyeri tekan (-/-), atrofi otot (+/-)
Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (LGS)
Gerakan
Hip

Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Genu
Fleksi
Ekstensi
Pergelangan Dorso fleksi
Plantar fleksi
kaki

Dextra
MMT
5
5
5
5
5
5
0
0

LGS
0-120
0-30
0-45
0-30
0-135
0-145
0
0

Sinistra
MMT
5
5
5
5
5
5
5
5

LGS
0-110
0-20
0-45
0-30
0-135
0-145
0-20
0-50

Pemeriksaan neurologis
Nervus Cranialis (tidak dilakukan)
Jenis Pemeriksaan
Olfaktorius (I)

Dextra

Subjektif
Objektif
- Kopi
Optikus (II)
o Tajam

penglihatan

(subjektif)
o Lapangan

Pandang

(subjektif)
o Melihat warna
Okulomotorius (III)
o Pergerakan mata ke arah
superior, medial, inferior
o Strabismus
o Refleks Pupil terhadap

sinar
o Melihat kembar
o Besar pupil
Troklearis (IV)
o Pergerakan

mata

torsi

superior
Trigeminus (V)

o Membuka mulut
o Mengunyah
o Menggigit
o Sensibilitas muka
Abducens (VI)

o Pergerakan mata ke lateral


Fasialis (VII)
o Mengerutkan dahi
o Menutup mata
o Memperlihatkan gigi

Sudut bibir

Sinistra

Vestibulokoklearis (VIII)
o Fungsi

pendengaran

(subjektif)
Glosofaringeus (IX)

o Perasaan pangkal lidah


o Refleks muntah
Vagus (X)

o Bicara
o Menelan
Asesorius (XI)

o Mengangkat bahu
o Memalingkan kepala
Hipoglosus (XII)
o Pergerakan lidah
o Artikulasi

Sensorik
Light touch
Superficial pain
Deep pain
Position sense
Vibration
Hot/cold perception

: normal
: normal
: normal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
Achilles
Patella

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

Refleks patologis
Hoffman
Trommer
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Laseque
Patrick
Kontra Patrick

:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 29 Agustus 2014

Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Platelet
Ureum

: 6.400 / mm3
: 10,6 gr/ dl
: 32,3%
: 269.000 / mm3
: 32,3 gr/ dl

Creatinin

: 1,5 mg/dl

Ct-scan:

Diagnosis Kerja
Hemiparese sinistra ec Stroke Non Hemoragik + DM tipe II uncontrolled + post
amputated 1/3 proksimal cruris dekstra
Problem List

1. Kelemahan anggota gerak kiri


2. Gangguan ADL
3. Diabetes Mellitus
Goal
1. Menurunkan angka gula darah pasien
2. Mengurangi dan menghilangkan kecacatan akibat stroke
3. Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
4. Pasien mampu melakukan aktivitas hariannya dengan lebih optimal.
5. Mengembalikan

kondisi

pasien

seoptimal

mungkin

sehingga

dapat

beraktivitas sesuai dengan keterbatasan yang dimiliki.


Planing
Terapi farmakologis
Inj. Apidra 3x6 IU
KSR 3xI tab
Aspilet 1xI tab
Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Ranitidin 2xI amp
Terapi Nonfarmakologis
Edukasi
1. Memberikan edukasi mengenai diet rendah gula dan rendah garam karena pasien
memiliki DM dan hipertensi
2. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakitnya yang tidak
bias sembuh secara total namun bisa dimaksimalkan aktivitas sehari-harinya
dengan latihan yang rutin
3. Memberikan penjelasan kepada pasien agar tetap semangat dan kepada keluarga
pasien agar membantu latihan dan member dukungan moral
4. Melakukan kontrol penyakit ke bagian penyakit dalam, saraf dan rehabilitasi
medic setelah keluar dari rumah sakit
Rehabilitasi medic:
Fisioterapi: latihan lingkup gerak sendi, latihan penguatan otot, latihan duduk
dan keseimbangan, berdiri, transfer, jalan yang dilakukan secara bertahap

Okupasi terapi: latihan peningkatan activity daily living, latihan motorik

halus ekstremitas superior dan inferior sinistra


Terapi wicara: latihan pernafasan, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah
dan tenggorokan; latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke

artikulasi mengucapkan kata-kata


Ortotik prostetik: kursi roda (wheelchair)
Psikologi: member dukungan mental pada penderita dan keluarga tentang

penyakit dan prognosis penyakitnya jika penderita latihan terus secara rutin
Social medic: memberikan edukasi dan bimbingan kepda penderita untuk
berobat dan berlatih secara teratur.

Prognosa
Vitam

: dubia

Functionam

: dubia

Sanationam

: dubia

Anda mungkin juga menyukai