PROTOCOLO PARA ANESTESIA PARA CIRUGA DENTAL EN

DISCAPACITADOS PSQUICOS.
Introduccin.
Debido a que existe una creciente demanda de tratamiento odontolgico para
pacientes con discapacidad psquica, que precisan anestesia general para su realizacin,
es necesario el desarrollado de un protocolo de atencin y manejo perioperatorio para el
tratamiento dental de pacientes discapacitados.
Los estudios muestran que aproximadamente un 5% de pacientes discapacitados
requieren ser sometidos a anestesia general para realizar un adecuado cuidado y
tratamiento bucodental por falta de colaboracin debida a muy diversas patologas. La
mayora de estudios publicados se centran en nios con discapacidad y concluyen que
la asistencia buco dental bajo anestesia general en este grupo de pacientes es una tcnica
segura con escasa morbimortalidad. Sin embargo son muy escasos los estudios sobre el
uso de anestesia general en pacientes discapacitados psquicos adultos.
La aplicacin de la anestesia general y la posibilidad de contar con un quirfano
de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) facilita la atencin bucodental
adecuada de los discapacitados psquicos sin alterar el entorno de estos pacientes, ya
que, al aplicarse tcnicas de ciruga sin ingreso, pueden volver a sus casas a las pocas
horas de realizar los tratamientos que precisen. En la literatura revisada se hace especial
hincapi en los beneficios de la CMA para este tipo de pacientes. La CMA es un
circuito ideal, que permite que los enfermos estn acompaados de sus familiares hasta
su traslado al quirfano, una vez premedicados, lo que disminuye de manera
significativa el grado de ansiedad perioperatorios. Cuando la ciruga, como en este caso,
es mnimamente invasiva (Grado I) y permite el alta domiciliaria temprana, el enfermo
se beneficia de la reincorporacin inmediata a su rutina habitual.
Tratamientos odontolgicos ms frecuentes.
Estos pacientes se someten a distintos tratamientos odontolgicos, entre los que
destacan las obturaciones dentales, las limpiezas, las extracciones y los tratamientos
periodontales y de ciruga oral. La mayora presenta patologas como parlisis cerebral,
retraso mental severo (por diversos sndromes) y un conjunto de los llamados
sndromes raros. En todos ellos es fundamental el us de anestesia general, que
permite realizar los tratamientos en mejores condiciones y controlar en todo momento la
estabilidad emocional del paciente.

Valoracin Preoperatoria.
Caractersticas generales de los pacientes.
Los discapacitados psquicos representan un colectivo con multitud de patologa
bucodental, sobre todo por caries, piorrea (prdida progresiva del hueso de la enca que
provoca la cada de los dientes) o por una inadecuada limpieza bucal. Adems,
presentan alteraciones en la posicin de los dientes y parlisis musculares faciales que
dificultan los tratamientos.
Dado que la lista de patologas y sndromes poco conocidos en general que
cursan con retraso mental es interminable es fundamental para el diseo de un
adecuado plan anestsico realizar una exhaustiva valoracin preoperatoria, sobre todo
centrada en la patologa concomitante, la evaluacin de la va area siempre que sea
posible y el conocimiento de los frmacos crnicos que toman este tipo de pacientes.
Otro valor aadido que tiene la visite preoperatoria es que nos permitir pautar una
premedicacin adecuada, que disminuya en lo posible el grado de ansiedad-agitacin de
los pacientes, permitiendo una mayor colaboracin el da de la intervencin.
Caractersticas comunes a la mayora de pacientes discapacitados psquicos son:
va area difcil por anormalidades craneofaciales (Sdr. Goldehar, Sdr. de Pierre Robin),
defectos cardiovasculares congnitos (presencia de ductus arterioso, tetraloga de Fallot
y defectos del septo en el Sdr. de Down), afecciones respiratorias frecuentes, sndromes
con afectacin neurolgica (parlisis cerebral). Adems estos pacientes se caracterizan
por un tiempo reducido de atencin, inquietud, hiperactividad y conducta emocional
errtica. Se trata de pacientes que tienen un riesgo mayor de presentar alteraciones
anatmicas que se asocian a un elevado riesgo de intubacin difcil. Por ello, el
anestesilogo que atiende este grupo de pacientes debe tener, dentro de lo posible, un
conocimiento detallado de las alteraciones de la va area y as podr decidir el tipo de
intubacin ms indicado para la intervencin, el tipo de anestesia a emplear tanto para la
induccin como para el mantenimiento.
Valoracin por sistemas.
1. Va area.
Existen mltiples causas de dificultad de intubacin, entre las ms frecuentes en
pacientes con discapacidad psquica:
- Presencia de reducidas dimensiones, apertura bucal reducida
- Malformaciones de la va area.
- Malposiciones dentales y dientes mviles
- Macroglosia
- Micro-retrognatia
- Sndrome de Pierre Robin
En ocasiones es muy difcil valorar la va area en estos pacientes. Siempre que
sea posible es fundamental hacer una valoracin lo ms completa posible (Mallampati,
DTM, Extensin cervical, Apertura bucal) y apuntar el Cormack en caso de
intervenciones previas con anestesia general o si hubo dificultad de intubacin. En
aquellos caso que el anestesilogo lo considere oportuno solicitar el fibrobroncoscopio.
Apndice 1. Algorritmo valoracin va area

Un estudio publicado recientemente en la revista espaola de anestesiologa por

M. F. Mirn Rodrguez, F et al (2) con una serie de 47 pacientes, concluye que los
resultados obtenidos en la evaluacin preoperatoria de la va area, expresados en forma
de clasificacin de Mallampati, parecen estar relacionados con el grado de laringoscopia
directa y tasa de intubacin difcil, aunque no encontraron diferencias estadsticamente
significativas lo que sugiere que, desde el punto de vista clnico la clasificacin de
Mallampati aporta unos valores pobres de sensibilidad y especificidad, a la hora de
saber cul es la probabilidad de tener una mala visin laringoscpica ante un
discapacitado con un Mallampati III-IV. La exploracin y manejo de la va area fue
ms compleja cuanto mayor era el grado de discapacidad del paciente; sin embargo, no
obtuvieron diferencias estadsticamente significativas en la tasa de intubacin difcil en
la serie estudiada.
Apndice 2. Algorritmo de VAD
2. Aparato Respiratorio.
Valorar la presencia de afectacin respiratoria secundaria a disfuncin cardiaca,
neurolgica y anatmica. Cualquier ciruga debe ser retrasada en aquellos pacientes que
tengan sntomas de infeccin aguda de la va area superior (fiebre, tos, esputo
purulento, etc.), ms frecuente en este tipo de pacientes por micro aspiraciones. Los
sntomas de enfermedad pulmonar crnica deben ser reconocidos y tratados antes de
cualquier ciruga.
3. Cardiaca.
Algunos de los sndromes que cursan con retraso mental concomitantemente
sufren de diversas afecciones cardiacas que debemos valorar y comprobar que estn
controladas por el cardilogo si corresponde. Dado que la ciruga dental es
mnimamente invasiva y de duracin generalmente breve, en la mayora de casos no
ser precisa una valoracin cardiolgica exhaustiva del paciente, ser suficiente
conocer la patologa y que est siendo tratada adecuadamente. En aquellos pacientes
que lo requieran deberemos pautar la profilaxis antibitica de endocarditis (Apndice
3). Debemos tener en cuenta que la adrenalina que suele acompaar a los anestsicos
locales con los que infiltra el mdico estomatlogo, puede ocasionar problemas en los
pacientes con patologa del ritmo cardaco. De todos modos, y al igual que en otras
cirugas programadas, cualquier problema cardiovascular debe ser conocido y tratado
antes de proceder a la induccin anestsica.
4. Neuroendocrino.
Es importante recoger en la anamnesis la presencia de epilepsia. Cualquier
paciente con enfermedad convulsiva debe estar en tratamiento mdico y tan controlado
como sea posible antes de la ciruga. Es interesante comentar con los familiares o
cuidadores del paciente, cules suelen ser los factores desencadenantes de una crisis, as
como los prdromos habituales. Se debe comprobar que los niveles de
anticonvulsivantes estn en rango teraputico. Insistir a los familiares o cuidadores en la
importancia de la cumplimentacin del tratamiento anticomicial el mismo da de la
intervencin.

Otro dato a destacar es el grado de minusvala psquica del paciente, si presenta

un comportamiento agresivo y el grado de colaboracin.
Debemos prestar tambin especial atencin a la valoracin de pacientes con
enfermedades espsticas, encamados o con distrofias musculares, que pueden presentar
ms complicaciones sobre todo a la hora de emplear relajantes musculares como la
succinilcolina.
Tener en cuenta adems que muchas patologas cursan con hipotiroidismo y
Diabetes Mellitus.
Pruebas Preoperatorias.
1. Laboratorio.
Es suficiente con un estudio analtico bsico: hemoglobina, hematocrito,
electrlitos y coagulacin. Otras pruebas se indican en funcin de la historia clnica y la
exploracin, como es el caso de los niveles de anticonvulsivantes, hormonas tiroideas o
litemia.
2. Electrocardiograma.
Es recomendable en este tipo de pacientes, independientemente de la edad, por
el alto grado de patologa cardiolgica asociada (aunque en general son pacientes que ya
estn diagnosticados y tratados de su patologa cardiaca).
3. Rx Trax.
Descartar patologa infecciosa respiratoria aguda, ms frecuente en algunos
pacientes por el alto riesgo de regurgitacin y micro aspiraciones pulmonares.
Premedicacin Ansioltica.
Es muy importante prevenir la ansiedad del paciente mediante la premedicacin
con benzodiacepinas. Se mantendr el tratamiento previo si el paciente ya tomaba.
Benzodiacepinas

Dosis

Diacepam

0,03-0,1
mg/kg

15-1h

1h

Midazolam*

0,5-0,75
mg/kg

10

30

Loracepam

0,5-2 mg

1h

Oxacepam

5-15 mg

2h

*Ms recomendado en CMA

Inicio accin

Efecto
mximo

Valoracin del Tratamiento farmacolgico crnico del paciente.

Vamos a prestar sobretodo atencin a los frmacos que puedan tener una
especial interaccin con los frmacos anestsicos de uso habitual.
1. Antipsicticos (Mecanismo de accin: antagonismo de los receptores D2)
Clsicos, de 1 generacin o tpicos

Atpicos o de segunda generacin*

Fenotiazinas: Clorpromazina, Tioridazina,

Trifluopromazina, Flufenazina, Perfenazina

Clozapina, Risperidona, Olanzapina,

Quetiapina, Ziprasidona

Tioxantenos: Zuclopentixol
Butirofenonas: Haloperidol, Droperidol
Difenilbutilpiperidinas: Pimozida
Anlogos de fenotiazinas: Clotiapina

*Menos efectos 2 indeseables como los extrapiramidales

Efectos secundarios indeseables

Sntomas extrapiramidales
Distonia aguda
2 al bloqueo dopaminrgico

Acatisia
Parkinsonismo farmacolgico
Discinesia tarda
Sndrome neurolptico maligno
Sequedad de boca,

2 al bloqueo de los receptores

colinrgicos muscarnicos M1

Visin borrosa,
Estreimiento, retencin urinario
Embotamiento cognitivo

2 al bloqueo de los receptores

histamnicos H1

Sedacin

2 al bloqueo de los receptores alfaadrenrgicos

Hipotensin

Otras implicaciones anestsicas

Potente accin antiemtica
Favorecen la aparicin de actividad disrtmica o patrones paroxsticos en el EEG
disminuyendo el umbral convulsivo
Pueden producir alargamiento del PR y QT, menos frecuente depresin del ST y
aplanamiento de la onda T. Mayor incidencia de muerte sbita que la poblacin
general
Potencian la accin de los depresores del SNC, requiriendo disminucin de las
dosis de dichos frmacos.
Pueden causar hipotensin exagerada, con predominio de efecto -adrenrgico al
intentar revertirlas con agonistas mixtos (peligro de empeorar la hipotensin)
debido al bloqueo 1-adrenrgico.
Mayor tendencia a la hipotermia por el bloqueo 1- adrenrgico y alteraciones en
la regulacin del hipotlamo
Manejo preoperatorio.
No existe una postura unnime respecto a la interrupcin preoperatoria de estos
fcos, parece ms conveniente mantener el tto ante el riesgo de desestabilizacin clnica
del paciente. En caso de suspenderlos, se debe hacer gradualmente la semana previa a la
ciruga para evitar los sntomas de rebote: arritmias graves e hiperreactividad
colinrgica. Deben estar sin tto 48 horas antes de la intervencin.
2. Antiepilpticos.
No se deben suspender antes de la intervencin por el riesgo de aparicin de
crisis comiciales e incluso estatus epilptico. En caso necesario pueden sustituirse por
fenitona o acido valproico disponibles en formulacin parenteral, reintroduciendo el tto
oral habitual lo antes posible en el postoperatorio.

Intraoperatorio.
El manejo intraoperatorio de estos pacientes va a depender mucho del grado de
discapacidad que tengan y del grado de colaboracin que el anestesilogo pueda
obtener. Es fundamental que paciente permanezca acompaado el mayor tiempo posible
por sus familiares, incluso en el antequirfano, puesto que sacarlos de su ambiente
habitual y aislarlos de sus conocidos favorece la desorientacin y la agitacin,
disminuyendo el grado de colaboracin. En pacientes colaboradores se puede canalizar
un acceso endovenoso a travs del cual premedicar al paciente y realizar una induccin
endovenosa. Para pacientes en los que la canalizacin endovenosa sea imposible por
agitacin o escasa colaboracin la alternativa ms habitual es la induccin inhalatoria
con sevofluorano al 6-8% y posterior canalizacin de acceso venoso.
Tcnica Anestsica
Premedicacin IM en pacientes no colaboradores.
Frmaco
Dosis IM
Inicio accin
Ef. Max
0,05-0,2mg/kg
15
15-30
Midazolam
2,5-5 mg/kg
3-4
5-20
Ketamina
*Asociar atropina IM para disminuir secreciones (0,01-0,02 mg/kg)
Induccin.
1. Induccin inhalatoria: con sevofluorano 6-8%, con oxigeno al 100% a volumen
corriente, con flujo de gas fresco de 10 litros/min, canalizando la va
endovenosa una vez el paciente deja de ofrecer resistencia.
Ventajas de la induccin inhalatoria con sevofluorano: una mnima
depresin respiratoria, con escasa irritabilidad de la va area y rpida
reversibilidad del agente. Se evita la dificultad de venoclisis en estos
pacientes, previa a la induccin. Adems los anestsicos inhalatorios son
los nicos agentes de los que podemos monitorizar de forma continua su
concentracin en el gas inspirado/espirado, lo que equivale a la cantidad
de frmaco que el paciente recibe en todo momento.
Inconvenientes de la induccin/mantenimiento inhalatoria con
sevofluorano: Incrementa las nuseas y los vmitos respecto a la
anestesia realizada con propofol. Existe contaminacin del quirfano
con los gases anestsicos residuales y puede desarrollar hipertermia
maligna.
2. Induccin endovenosa: premedicacin con midazolam y posteriormente iniciar
perfusin de remifentanilo y bolo de propofol de 2-2,5 mg/kg de peso.
3. Induccin con ketamina intramuscular: 5-10 mg/kg
Una vez alcanzado un adecuado nivel de profundidad anestsica, valorado por la
ausencia de reflejo palpebral o valores de BIS (monitorizacin del ndice
biespectral) se recomienda administrar lidocana 1 mg/kg i.v para evitar la
presencia de laringoespasmo, realizar laringoscopia directa y proceder a la
intubacin, preferentemente nasotraqueal u orotraqueal si se prev una intubacin

difcil. Idealmente deberamos intentar evitar el empleo de relajantes

neuromusculares hasta comprobar la correcta ventilacin del paciente. El uso de
mascarilla larngea es controvertido, al ser frecuentemente movilizadas durante la
realizacin de la ciruga, aumentando el riesgo de bronco aspiracin por lavado o
sangrado quirrgico.
En la mayora de estudios, si no existe una contraindicacin formal, se
emplea la succinilcolina como relajante muscular de eleccin ante una posible
dificultad de intubacin. Debemos tener especial cuidado con su uso en:
- pacientes con riesgo de hiperpotasemia: como es el caso de pacientes
encamados, con parlisis espsticas y algunas distrofias musculares
- pacientes con riesgo de hipertermia maligna (distrofias musculares), sobre todo
si posteriormente se van a emplear halogenados para el mantenimiento
Intubacin.
La va de intubacin se debe determinar en funcin de las caractersticas del
paciente, de la intervencin programada y de la posible dificultad de intubacin.
Hay que considerar varios enfoques en la intubacin endotraqueal, pero se debe
disponer de inmediato de mtodos alternativo, incluyendo disponibilidad de
fibrobroncoscopio, set de cricotirotoma o traqueostomia. La intubacin
nasotraqueal con fibrobroncospio manteniendo la ventilacin espontanea bajo
anestesia inhalatoria es una buena alternativa en pacientes con va area difcil.
Es recomendable en estos pacientes la premedicacin con atropina por el
riesgo aumentado de bradicardia tras la laringoscopia por reflejo vagal, sobre todo si
se trata de nios, inducciones inhalatorias con sevofluorano o pacientes con Sdr. de
Down.
Habitualmente la va que solicita el cirujano es la intubacin nasotraqueal ya
que suele proporcionar muy buenas condiciones quirrgicas para la mayora de las
intervenciones. Adems proporciona en determinadas intervenciones una va area
ms segura, dado que disminuye la proximidad existente entre la va area y el
campo quirrgico, disminuyendo asimismo su movilidad y no teniendo que proceder
a un cambio durante la intervencin.
Tambin debemos considerar que esta tcnica no est exenta de
complicaciones:
-

Epistaxis, en ocasiones masiva que dificulta en gran medida la

intubacin
Lesin de adenoides y cornetes
Lesin o perforacin de septo
Lesin farngea, diseccin de partes blandas
Perforacin de los recesos piriformes con enfisema cutneo y flemones
parafarngeos.
Necrosis de nariz por presin
Rinitis, otitis, sinusitis, faringitis
Sinequias entre septo y cornete inferior
Mal ajuste de cuff

 Mantenimiento.
En general las pautas ms habituales para el mantenimiento son las que se
emplean convencionalmente:
- Oxigeno y aire al 50% mas sevofluorano al 1-2% para mantener niveles del BIS
entre 40 y 60.
- Mantenimiento con perfusin de propofol
Independientemente de cul sea el frmaco hipntico empleado, en la mayora
de estudios se recomienda el uso de remifentanilo en perfusin para control analgsico,
ya que el uso intraoperatorio de pequeas dosis de fentanilo incrementa
significativamente la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, as como puede
provocar un despertar alargado. En general los frmacos de eleccin tanto para la
induccin como para el mantenimiento son fcos de vida media corta, que permitan la
rpida recuperacin del paciente a su estado basal, disminuyendo as la incidencia de
complicaciones y facilitando el alta precoz. Es fundamental en este tipo de pacientes
reintegrarlos lo antes posible a su medio habitual para disminuir el grado de agitacin y
ansiedad.
Se debe iniciar la administracin de la profilaxis antibitica (amoxicilinaclavulnico o vancomicina en alrgicos a los beta-lactmico), antiemtica (ondansetrn
o metoclopramida), analgesia preemptive con AINEs (ketorolaco 0,5 mg/kg i.v.) y
corticoides (metil-prednisolna 1 mg/kg i.v) para disminuir la incidencia de trismo.
Monitorizacin anestsica.
Puesto que se trata de ciruga mnimamente invasiva es suficiente con la
monitorizacin estndar: tensin arterial no invasiva, electrocardiograma, saturacin
arterial por pulsioximetria, concentracin de CO2 al final de la espiracin (ETCO2) y
nivel de hipnosis con BIS.
Necesidades de fluidos.
Una va perifrica como acceso venoso de calibre 22 en nios y 18 en adultos.
Administrar suero salino fisiolgico/Ringer lactato o glucosalino 1/5 a 6-8 ml/kg/h.
Posicin.
Las intervenciones se realizan en decbito supino con la cabeza en
hiperextensin sobre un rodillo y los brazos pegados al cuerpo. Debemos prestar
especial atencin a la estabilidad del cuello y asegurar adecuadamente la va
endovenosa, colocando alargaderas con llaves de tres pasos para un adecuado acceso en
la administracin de frmacos. Se debe almohadillar las zonas de presin y proteger
las crneas. Especial atencin en la extensin del cuello en os pacientes con Sdr. de
Down que asocian en un 20% de casos luxacin asintomtica del atlas sobre el axis. Por
esta razn, hay que evitar en lo posible los movimientos extremos de la cabeza y el
cuello.

 Complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias descritas ms frecuentemente (2) son:
- Bradicardia
- Extubacin accidental
- Dificultad intubacin
- Hipotensin Arterial
- Broncoespasmo
- Laringoespasmo
- Vmitos
- Arritmia supraventricular
- Rotura cornete
- Rigidez Torcica
La bradicardia es la complicacin intraoperatoria ms frecuente. Se ha
relacionado sobre todo con la induccin inhalatoria con sevofluorano sin premedicar
con atropina, pero hay estudios (2) en los que se ha producido esta complicacin a pesar
de la premedicacin. Aunque no hay suficientes estudios para comprobarlo, los autores
valoran la hiptesis de que los pacientes deficientes presentan una mayor predisposicin
a presentar trastornos del ritmo cardiaco con los anestsicos empleados habitualmente
tanto va inhalatoria como endovenosa.

Postoperatorio.
Una vez finalizada la intervencin se recomienda iniciar una pauta de analgesia
de rescate con paracetamol a dosis de 15 mg/kg combinada con la infiltracin local con
anestsicos locales por parte del odontlogo. Los tiempos de recuperacin hasta la
apertura de ojos a la llamada, la extubacin y la capacidad de toser, son reducidos.
El control postoperatorio se debe realizar en una sala de despertar con
monitorizacin de electrocardiograma, saturacin arterial de oxigeno y tensin arterial
no invasiva. Administrar oxigeno suplementario mediante ventimask al 50% durante los
primeros 15-20 minutos. Facilitar el acompaamiento de sus familiares o cuidadores
disminuye el grado de ansiedad y agitacin postoperatorias. Usar para dar el alta de la
Unidad al paciente la escala modificada de Aldrete.
Las complicaciones postoperatorias descritas ms frecuentemente son bastante
similares en los diferentes estudios revisados. Las ms frecuentes son las nuseas y
vmitos (8%), agitacin psicomotriz, y hemorragias no complicadas, requiriendo
ingreso hospitalario menos de un 1% (3)

Consideraciones anestsicas especiales.

Hipertermia maligna.
La HM es una patologa farmacogentica, ya que los pacientes susceptibles no
desarrollan la enfermedad, salvo que sean expuestos a unos agentes farmacolgicos muy
concretos y, excepcionalmente, a circunstancias ambientales especficas (golpe de calor)
o actividad fsica extenuante (4). Este cuadro clnico se desarrolla habitualmente tras la
exposicin a la succinilcolina, los anestsicos voltiles halogenados o ambos. Se asocia
a veces a ciertas enfermedades musculo esquelticas como las distrofias musculares
(sobre todo la de Duchenne y la miopata central del core), la parlisis familiar
hipokalimica, el Sdr. Marfanoide, la osteognesis imperfecta y el Sdr. de King
Denbourgh. Las intervenciones quirrgicas que ms se relacionan con HM son
oftalmolgicas (correccin de estrabismo y ptosis ocular), ortopdicas (reparacin de
luxaciones articulares, cifoscoliosis) y procedimientos de cabeza y cuello (reparacin de
paladar hendido, amgdalas, adenoides y ciruga dental).
Sndrome de Down.
El Sndrome de Down es la cromosomopata ms frecuente. Se caracteriza por
una serie de anomalas caractersticas de especial inters para el anestesilogo ():
Cabeza, cuello y va area superior: cuello corto, luxacin asintomtica
atloaxoidea denticin irregular, macroglosia, boca pequea, nasofaringe
estrecha, amgdalas y adenoides muy grandes (sobre todo en nios), estenosis
subgltica, hipoplasia mandibular. Todas estas alteraciones favorecen la
obstruccin crnica de la va area superior que puede ocasionar hipoxemia
arterial
Pulmonares: infecciones pulmonares crnicas, fstulas traqueoesofgicas
Cardiopatas congnitas (hasta en un 40% de casos): defecto de los cojines
endocrdicos (50 % de los casos), CIV (25% de los casos), Tetraloga de Fallot,
Ductus arterioso persistente, CIA tipo ostium secundum
Neuromuscular: retraso mental, hipotona, epilepsia
Sobre todo las alteraciones craneofaciales y las cardiacas predisponen a estos
pacientes a tener un mayor riesgo de complicaciones anestsicas. Entre las ms
frecuentes (8):
- bradicardia severa
- obstruccin de la va area superior
- dificultad de intubacin
- croup postintubacin
- broncoespasmo.
La premedicacin anestsica debera de incluir un anticolinrgico (atropina),
para disminuir las secreciones de la va respiratoria superior y el riesgo de bradicardia
tras la induccin, aumentado en estos pacientes. Como en el resto de pacientes con
retraso mental la respuesta a los sedantes es impredecible, pero se recomienda la
administracin de midazolam oral. En pacientes muy reticentes a colaborar se
recomienda emplear dosis bajas de ketamina IM. La obesidad que asocian muchos de
estos pacientes puede dificultar la canalizacin de la va endovenosa. Tras la induccin

puede ser complicado mantener la permeabilidad de la va respiratoria superior, por

todas las caractersticas anatmicas citadas anteriormente, pero en general la intubacin
endotraqueal no suele ser difcil. Debemos evitar en lo posible los movimientos
extremos de la cabeza y el cuello del paciente durante la laringoscopia directa para la
intubacin y la colocacin posterior de la cabeza para la intervencin. Se recomienda el
empleo de tubos nasales y orotraqueales de menor calibre que el que les correspondera
por la mayor estrechez de coanas y a nivel subgltico (9). En los casos de cardiopatas
bien controladas y asintomticas las inducciones endovenosas e inhalatorias habituales
son bien toleradas. En el resto de casos la eleccin del frmaco, como en el resto de
pacientes, estar influenciada por la fisiopatologa de la lesin cardiaca.
Enfermedades distrficas o miotnicas.
En las enfermedades neuromusculares distrficas o miotnicas, la tcnica
anestsica de eleccin es la loco-regional4 siempre que el tipo de ciruga lo permita. Si
esto no fuese posible, como en nuestro caso, se debern tener en cuenta algunas
consideraciones anestsicas que minimicen la posibilidad de aparicin de
complicaciones.
En primer lugar, debemos considerar a priori a estos pacientes como
portadores de una va area difcil, ya que son frecuentes el prognatismo o la
micrognatia, paladar ojival o hendido, deformidades msculo-esquelticas, contracturas
cervicales y mandibulares, circunstancias que dificultan la laringoscopia e intubacin
con frecuencia. De igual manera, pueden precisar apoyo ventilatorio postoperatorio
prolongado por la debilidad muscular o la enfermedad pulmonar restrictiva,
especialmente en fases avanzadas de la enfermedad, siendo posible incluso la aparicin
de broncoaspiracin, neumonas e insuficiencia respiratoria.
Otro aspecto de inters en esta patologa es el empleo de relajantes
neuromusculares. Los agentes despolarizantes deben evitarse por el riesgo de provocar
una respuesta miotnica que comprometa an ms la ventilacin y la intubacin. Los no
despolarizantes suelen tener una farmacocintica normal, si bien en casos de
enfermedad muy avanzada pueden inducir un bloqueo prolongado y mantenido, por lo
que muchos autores recomiendan no administrarlos en la medida de lo posible. Estos
pacientes se consideran como susceptibles a desarrollar una hipertermia maligna, por lo
que hay que evitar los agentes desencadenantes clsicos de esta entidad (succinilcolina,
halogenados etc.)(3)
Parlisis cerebral infantil.
Secundaria a la lesin del cerebro en desarrollo en fase prenatal, perinatal o
postnatal. La discapacidad intelectual es frecuente desde leve hasta formas severas.
Pueden tener problemas para comunicarse y alteraciones sensoriales que pueden
enmascarar una inteligencia normal o casi normal. Los cuidadores y familiares deben
acompaarles el mayor tiempo posible, ya que stos son los que mejor saben cmo
comunicarse con ellos. El manejo del dolor postoperatorio es importante en estos
pacientes y la prevencin de la espasticidad muscular. (13)
La parlisis cerebral provoca una discapacidad motora (no progresiva)
secundaria a lesin del SNC. Es la principal causa de discapacidad motora, 2 de
nacidos vivos en pases desarrollados. La incidencia no ha bajado a pesar de la mejora

de los cuidados perinatales. En parte por la mayor supervivencia de prematuros

neonatos y a asfixia perinatal) Casi todos los nios con parlisis cerebral tendrn al
menos una discapacidad adicional atribuible al dao del SNC.
Valoracin preoperatoria
Requieren de atencin multidisciplinaria que debe incluir al anestesilogo. El
manejo del dolor postoperatorio es esencial, especialmente importante en ciruga
ortopdica donde el dolor y la ansiedad postoperatoria pueden aumentar la espasticidad
y empeorar an ms el dolor.
Consideraciones especiales
Gastrointestinal
El reflujo gastroesofgico es comn y puede causar problemas respiratorios.
Alteraciones de la motilidad esofgica, de la funcin del EE y la deformidad esofgica
pueden ser los responsables. La funduplicatura, gastrostoma y la dilatacin esofgica
por estenosis (secundarias a esofagitis) son la segunda causa ms frecuente de ciruga en
estos pacientes despus de la ciruga ortopdica.
Dificultad de deglucin y babeo de saliva, puede estar relacionado con la
parlisis pseudobulbar o profusin de la lengua empeorando por un mal control de la
cabeza. Puede estar indicado el tratamiento mdico con anticolinrgicos. La
alimentacin por sonda nasogstrica o por gastronoma puede ser necesaria. Las
alteraciones electrolticas por malnutricin y por el uso de laxantes pueden requerir
tratamiento.
Respiratorio
Las alteraciones respiratorias son una causa frecuente de muerte. Se producen
infecciones respiratorias recurrentes y enfermedad pulmonar crnica por
broncoaspiraciones de repeticin. La afectacin respiratoria puede agravarse por la
incapacidad de toser y el estancamiento de las secreciones. La escoliosis puede provocar
enfermedad pulmonar restrictiva y compromiso cardiopulmonar. Para optimizar a los
pacientes en el preoperatorio pueden ser necesarios broncodilatadores, fisioterapia y
antibiticos. La va area debe estar bien valorada porque puede haber dientes sueltos e
incidencia aumentada de disfuncin temporomandibular. La mal oclusin dental es
frecuente. Algunos autores con experiencia en estos pacientes afirman que la mal
oclusin dental no constituye un impedimento para la laringoscopia o para el
mantenimiento de la va area con mascara facial.
Neurolgico
Estos pacientes presentan frecuentemente:
- Epilepsia
- Dficits auditivos y visuales
- Problemas de comportamiento y de comunicacin
- Dos tercios tienen discapacidad intelectual
- Depresin y labilidad emocional son frecuentes en adolescentes

 Medicacin habitual
Anticonvulsivantes, anticolinrgicos, medicamentos antirreflujo, anticidos,
laxantes y antidepresivos, benzodiazepinas. El baclofeno, la toxina botulnica y la
clonidina tienen especial inters en estos pacientes.
- El baclofeno administrado intratecal reduce la espasticidad. Se inserta un
catter intratecal percutneamente que se nutre de una bomba que se implanta en
la pared abdominal. La interrupcin abrupta de baclofeno oral o intratecal puede
provocar convulsiones, alucinaciones, discinesias y picores que pueden durar
hasta 72 horas.
- Toxina botulnica (BoNT/A). Indicado cuando la espasticidad es muy
invalidante, habitualmente se usa en nios que son demasiado jvenes para
operarse. La BoNT/A produce una denervacin muscular transitoria. Las
inyecciones se realizan bajo anestesia general pero en pacientes colaboradores se
puede hacer con local. Puede potenciar la accin de los relajantes musculares y
puede enmascarar un sndrome miastnico de Eaton Lambert subclnico.
Manejo perioperatorio
El mantenimiento de la va area en la induccin puede ser complicado por las
abundantes secreciones. Adems existe en muchas ocasiones reflujo GE, debemos
plantearnos una induccin de secuencia rpida pero en ocasiones debido a la pobre
colaboracin del paciente no se puede realizar o solo se puede hacer una induccin de
secuencia rpida modificada. Para intervenciones largas colocaremos una sonda
orogstrica o nasogstrica. Puede haber resistencia a la accin de los relajantes
musculares no despolarizantes. Evitar enfluorane, etomidato, ketamina, metohexital en
pacientes con epilepsia Evitar la administracin prolongada de dolantina o su uso si
existe insuficiencia renal asociada por la posibilidad de acumulacin de norpetidina,
metabolito epileptgeno. La hipotermia es comn en estos pacientes por disfuncin
hipotalmica. Las tcnicas regionales estn muy recomendadas para analgesia tanto en
el intra como en el postoperatorio. A nivel tanto pre como postoperatorio es muy
importante la fisioterapia respiratoria, sobre todo en pacientes con poca capacidad para
toser y con infecciones respiratorias de repeticin. Debemos tener especial cuidado con
la colocacin del paciente, almohadillando las zonas de presin para evitar las lesiones
por decbito.
Manejo especfico de dolor postoperatorio
En pacientes que van a someterse a ciruga ortopdica de miembro inferior la
analgesia epidural es beneficiosa. Existen estudios comparando combinaciones de
anestsico local (AL) + fentanilo frente a AL+ clonidina, observandose mejor analgesia,
menos espasticidad muscular y menos nauseas y vmitos postoperatorios en el ltimo
grupo.
En la ciruga para correccin de la escoliosis ser necesaria la administracin de
morfina i.v y la presencia de una enfermera que controle la infusin de opioides a no ser
que el paciente tenga la inteligencia para entender la situacin y pueda llevar una PCA.
No hay que olvidar que son pacientes con una funcin pulmonar limitada.

Patologa de base ms frecuente segn diferentes estudios.

Chidambaram Ananthanarayan et al(1)
n 139
23
Sndrome de Down
11
Hipotiroidismo
42
Epilepsia
4
Desrdenes esquizo afectivos
16
PCI
7
Autismo
Hemiplejia espstica
Sndromes Raros
Lowe
Tourette
Rubella
Sandoff's
Cornelia de Lange
Angelman
Cri du Chat
Retraso mental no filiado

2
11

10

M. F. Mirn Rodrguez et al (2)

n 47
Sdr. Down
8
PCI
7
Retraso mental
14
Epilepsia
12
Esclerosis tuberosa
3
Trastorno de hiperreactividad y 4
Dficit atencin
Otros
12
Cromosomopata
Sdr. de maullido de gato
Sdr. de West
Sdr. de Rubinstein
Encefalopata
Oligofrenia
Retraso madurativo
Sdr. Aicardi

Tablas de datos de pacientes intervenidos bajo anestesia general en

CHGUV.
Edad

Sexo

ASA

22,3 12,73

Varn 59,3% (19)

I 25% (8)

(7 61)*

Mujer 40,7% (13)

II 40,6% (13)
III 34,4% (11)

*Rango

Patologa Base
PCI

15,6 %

Encefalopata anxica

12,5 %

Sdr. Down

9,4 %

Retraso mental sin especificar

31,35 %

Otros
-

Encefalopata postmeningitis 9,4 %

Autismo

3,1 %

Sdr. de West

3,1 %

Sdr. de Charge

3,1 %

Atrofia subcortical antenatal

3,1 %

Agenesia de cuerpo calloso

3,1 %

Retraso madurativo

3,1 %

Sdr. de Angelman

3,1 %

Patologa asociada
Sin patologa

46,87 %

Epilepsia

25 %

Patologa respiratoria crnica

9,4 %

Hipotiroidismo

6,2 %

Espasticidad

6,2 %

Cardiopata

6,2 %

HTA

3,1 %

DM II

3,1%

Mallampati

Dificultad de IOT

31,2% Prevista

II

50%

III

6,2%

IV

6,2%

No valorable

6,2%

Induccin

5 (15,6 %) Endovenosa

Real

0% Inhalatoria

Complicaciones peroperatorias

Intubacin

65,6% Nasal

75%

34,4% Oral

25%

Alta

HTA

1 (3,1%) Ambulatoria

14 (43,75%)

Hipotensin Arterial

1 (3,1%) A las 24 h

17 (53,1%)

Dificultad puncin venosa

1 (3,1%) A las 48 h

1 (3,1 %)

Sangrado postoperatorio

1 (3,1%)

Apndice 1. Valoracin de la va area.

Apndice 2. Algorritmo de manejo de va area difcil.

Va area difcil prevista

*Valorar la posibilidad de usar mascarilla larngea o suspender la ciruga

Va area difcil no prevista

Apndice 3. Profilaxis de endocarditis bacteriana

Procedimientos dentales, bucales, nasales, farngeos en las vas superiores y
esfago.
Estndar

Alergia a penicilina

Riesgo alto
(prtesis valvular o
endocarditis previa)

Riesgo alto y alergia

a penicilina

Adultos

Adultos

Adultos

Adultos

Amoxicilina 3 g VO 1h
antes y 1,5 g 6h despus

Eritromicina 1g VO 2 h
antes y 500 mg 6 h
despus

Ampicilina 2 g IV/IM y
Gentamicina 1,5 mg/kg
(hasta 80 mg) IV/IM
30 antes y Amoxicilina
1,5g VO 6 h despus o
IV 8 h despus

Vancomicina 1 g IV 1 h
antes (infusin en 1 h)

Nios

Nios

Ampicilina 50 mg/kg
IV/IM y Gentamicina 2
mg/kg IV/IM 30 antes
y
Amoxicilina
50
mg/kg VO 6 h despus
o IV 8 h despus

Vancomicina 20 mg/kg
IV 1 h antes (infusin
en 1 h)

Ampicilina 2 g IV o IM
30antes

Azitromicina
o
Claritromicina 500 mg
VO

Nios

Clindamicina 600 mg
IV 30 antes
Cefazolina 1 g IV/IM
30 antes
Nios

Amoxicilina 50 mg/kg
VO 1h antes y 25
mg/kg 6 h despus

Eritomacina 20 mg/kg
VO 2 h antes y 10
mg/kg 6 h despus

Ampicilina 50 mg/kg
IV 30antes

Clindamicina 10 mg/kg
VO 2 h antes y 5 mg/kg
6 despus
Clindamicina 20 mg/kg
IV 30 antes y 5 mg/kg
6 h despus
Cefazolina 25 mg/kg/IV
o IM 30antes y 25
mg/kg 6 h despus

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