A.
Pendahuluan
Demam Dengue (demam berdarah dengue) merupakan suatu bentuk infeksi
berat yang disebabkan oleh virus dengue. DBD ini dapat menjadi fatal jika tidak
segera dikenali dan ditangani dengan benar. Dengan penanganan medis yang baik,
angka kematian akibat DBD dapat kurang dari 1%. Faktor risiko penting pada
DBD adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan
predisposisi genetis. [1]
Demam dengue dan DBD menyebar melalui gigitan nyamuk Aedes betina
yang sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dengue. Nyamuk tersebut terinfeksi
oleh virus dengue setelah satu minggu sebelumnya menggigit dan menghisap
darah seseorang yang menderita demam dengue atau DBD. Bila nyamuk ini
menggigit orang lain yang sehat, orang tersebut dapat menderita demam dengue
atau DBD. Virus dengue tidak dapat menyebar langsung dari seseorang ke orang
lain. [1]
Seluruh wilayah Indonesia mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit
Demam Berdarah Dengue karena nyamuk penularnya tersebar luas baik di rumah
maupun tempat-tempat umum, kecuali yang ketinggiannya lebih dari 1000 meter
diatas permukaan laut. Pada saat ini seluruh Propinsi di Indonesia sudah terjangkit
penyakit ini baik di kota maupun desa terutama yang padat penduduknya dan arus
transportasinya lancar. Menurut laporan Ditjen PPM clan PLP penyakit ini telah
tersebar di 27 propinsi di Indonesia. Dari 300 kabupaten di 27 propinsi pada tahun
1989 (awal Pelita V) tercatat angka kejadian sebesar 6,9 % dan pada akhir Pelita
V meningkat menjadi 9,2 %. Pada kurun waktu yang sama angka kematian
tercatat sebesar 4,5 %. [2]
Sebagaimana diketahui bahwa sampai saat ini obat untuk membasmi virus
dan vaksin untuk mencegah penyakit Demam Berdarah Dengue belum tersedia.
Cara yang tepat guna untuk menanggulangi penyakit ini secara tuntas adalah
memberantas vektor/nyamuk penular. [
B. Laporan Kasus
1. Identitas Pasien
Nama
No. RM
Tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Bangsa/suku
BB/TB
Tanggal MRS
Tanggal KRS
Ruang Perawatan
Orang Tua
: An. SI
: 058155
: 9 Oktober 2009 / 4,8 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Kebun cengkeh/SBT
: Indonesia
: 14 kg/93 cm
: 5 Juni 2014
: 10 Juni 2014
: Bangsal Anak Nusaina, Ruang A
: (Ayah: Tn. I dan Ibu W)
2. Status Umum
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu dan ayah pasien
pada tanggal 7 Juni 2014 saat pasien dirawat di Ruang Kanak-Kanak
(RKK).
a. Keluhan Utama :
Panas
b. Keluhan Tambahan :
Batuk pilek, sakit kepala dan belum BAB sejak 4 hari sebelum masuk
RS.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien masuk RS dengan keluhan panas tinggi yang dialami 1 minggu
sebelum masuk RS. Panas yang dialami naik turun, panas naik terutama
pada sore dan malam hari. 10 hari sebelum masuk RS pasien mengalami
batuk dan pilek, batuk yang dialami tanpa lendir. 8 hari sebelum masuk
RS panas timbul dan naik pada sore dan malam hari. Kemudian pasien
dibawa ke puskesmas dan diberi pengobatan tetapi keluhan batuk pilek
dan panasnya tidak berkurang. 4 hari sebelum masuk RS panas tinggi
dari pagi hingga malam dan pasien terlihat pucat sehingga pasien dibawa
ke RS. Keluhan juga disertai sakit kepala dan belum BAB sejak 4 hari
sebelum masuk RS. Pasien sempat dibawa ke tempat praktek dr. Sp. A 2
hari SMRS dan diberi obat kemudian keluhan batuk pasien berkurang
tetapi panasnya masih menetap.
Kejang (-), Penurunan kesadaran (-), Sesak Napas (-), makan/minum
baik, BAK normal.
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
:
Ayah pasien mempunyai riwayat batuk berlendir sejak 2 bulan terakhir
tetapi tidak pernah berobat ke dokter.
f. Riwayat dan Respon Pengobatan :
Pasien pernah melakukan pengobatan di Puskesmas, namun keluhan
batuk pilek dan panas pasien tidak berkurang. Pasien juga pernah dibawa
ke tempat praktek dr. Sp. A 2 hari SMRS dan diberi obat kemudian
keluhan batuk pasien berkurang tetapi panasnya masih menetap.
g. Riwayat Penyakit Lain
Cacar
:Polio
:Lain-lain : -
Thypoid : Difteri : -
TBC
:Hepatitis : -
Berbalik : 6 bulan
Berdiri : 1 tahun
Duduk
: 9 bulan
Jalan sendiri : 1,2 tahun
BB
PB
L. Kepala
: 51 cm
L. Lengan Atas : 13 cm
L. Dada
L. Perut
: 14 kg
: 93 cm
: 56 cm
: 55 cm
Makanan
ASI
Sampai Umur
: 1,2 tahun
4. Status Imunisasi
Vaksin
BCG
Hep B
Polio
DPT
Campak
Jumlah
Belum Pernah
Hib
PVC
Influenza
MMR
Tifoid
Hep. A
Varisela
HPV
Lain-lain
Lengkap
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tidak Tahu
Gizi
: Gizi Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan Darah
: 100/80 mmHg
Nadi : 130 x/menit
Pernapasan
: 36 x/menit
Suhu : 38,20C
Kepala
: Normocephal
Rambut
: Hitam, terdistribusi normal, tidak mudah tercabut.
Ubun-ubun besar
: Tertutup
L. Kepala
: 51 cm
Wajah
: Pucat (+) Ikterus : (-) Edema : (+) periorbital, sembab
Mata
: Ca +/+, Si -/Tenggorokan : Hiperemis (-)
+
Hidung
: Rhinorea /+
Leher : Pembesaran KGB (-)
Bibir
: Sianosis (-)
Telinga
: Othorea (-)
Gigi
: Intak (-)
Tonsil
: T1/T1
Caries
: (-)
Kel. Limfe : Pembesaran (-)
b. Neurologi
Refleks pupil : +/+
N. Kranialis : Dalam batas normal
c. Kardiovaskular
Bentuk dada : Normochest
Batas kiri
: Linea midclavicularis kiri
Batas kanan : Linea parasternalis kanan
Batas atas
: ICS III sinistra
Lingkar dada : 56 cm
Irama : BJ I/II reguler
Ictus cordis : Tidak terlihat
Thrill
: (-)
Shouffle
: (-)
d. Respirologi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
HASIL
9.56
3.96
10.1
27.1
12*
13
68.4
NILAI RUJUKAN
5.5 15.5
3.7 5.7
10.7 14.7
31.0 - 43.0
217 497
0 15
72 - 88
UNIT
[103/mm3]
[106/mm3]
[g/dL]
[%]
[103/mm3]
[mm/jam]
[fL]
5
MCH
25.5
23 - 31
[pg]
MCHC
37.3
32 - 36
[pg]
Neutrofl
37.6*
50 - 70
[%]
Limfosit
22.2*
25 - 40
[%]
Monosit
40.3
2-8
[%]
Eosinofil
0.4
2-4
[%]
Basofil
0.5
0-1
[%]
GOLDA
O
Kesan : neutropenia, monositosis, dan trombositopenia.
2) Pemeriksaan Imuno Serologi Widal di Prodia (4 Juni 2014)
Nama pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Widal S. typhi O
1/40
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. par. A-O
1/40
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. par. B-O
1/40
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. par. C-O
1/40
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. typhi H
1/40
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. par. A-H
Negatif
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. par. B-H
Negatif
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Widal S. par. C-H
1/40
Titer < 1/160 atau kenaikan titer <4x
Kesan : ditemukan Plasmodium flacifarum dan Plasmodium vivax stadium
tropozoit. Hasil pemeriksaan trombosit secara manual = 8000/uL.
7. Resume Pasien
Pasien anak (laki-laki, usia 4,7 tahun, BB 14 Kg) masuk RS dengan keluhan
panas tinggi yang dialami 1 minggu sebelum masuk RS. Panas yang
dialami naik turun, panas naik terutama pada sore dan malam hari. 10 hari
sebelum masuk RS pasien mengalami batuk dan pilek, batuk yang dialami
tanpa lendir. 8 hari sebelum masuk RS panas timbul dan naik pada sore dan
malam hari. Kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan diberi pengobatan
tetapi keluhan batuk pilek dan panasnya tidak berkurang. 4 hari sebelum
masuk RS panas tinggi dari pagi hingga malam dan pasien terlihat pucat
sehingga pasien dibawa ke RS. Keluhan juga disertai sakit kepala dan belum
BAB sejak 4 hari sebelum masuk RS. Pasien sempat dibawa ke tempat
praktek dr. Sp. A 2 hari SMRS dan diberi obat kemudian keluhan batuk
pasien berkurang tetapi panasnya masih menetap. Pada pemeriksaan
laboratorium pada tanggal 4 juni 2014 di Prodia ditemukan neutropenia,
6/6/2014
Urin rutin
NILAI
10.2
163
11.6
Negatif
SATUAN
g/dL
103/l
[103/mm3]
KISARAN NORMAL
11,5-17,0
150-500
4-11
7/6/2014
Hasil
Kuning muda
1,005
4,6
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
5-6
11-14
(+)
(+)
Kisaran normal
1,003
7,0
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
0-2/LPB
0-5/LPB
(-)
(-)
9/6/2014
10/6/201
4
mata (+), edema tungkai (+), makan dan - Buffect syrup 3x1
minum baik, BAK normal, BAB sedikitcth (kalo perlu)
Psidii syrup 1x1
sedikit.
O: N : 120 x/m
cth stop
P : 30 x/menit
- Domperidone
S : 37,20C
syrup 3x1 cth
TD : 90/60 mmHg
(kalau perlu)
BB : 14 kg
Cefixim 2x75 mg
Mata : anemis +/+, Ikterus +/+,
- Urin tampung
Paru : BND Ves +/+ Rh -/-, Wh -/- Kultur urin
Jantung : BJ I/II murni regular.
- Periksa ureum,
Abdomen : peristaltik (+), distensi (-),
kreatinin, protein
hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa
albumin, globulin
Ekstremitas : edema (+) kedua tungkai
dan kolestrol
A: Bronkopneumoni Ringan, suspek
Sindroma nefrotik
DD: Bronkitis akut, ISK
S: demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak (-), R/
muntah (-),wajah sembab, edema kelopak - IVFD RL 8 tpm
mata (+), edema tungkai (+), makan dan - Inj cefotaxim
3x250 mg
minum baik, BAK tidak nyeri tapi merah,
Inj furosemide
BAB sedikit-sedikit.
2x15 mg
O: N : 130 x/m
- Kultur urin
P : 38 x/menit
0
- Periksa ureum,
S : 38,3 C
TD : 100/60 mmHg
kreatinin, protein
BB : 14 kg
albumin, globulin
Mata : anemis +/+, Ikterus +/+,
dan kolestrol
Paru : BND Ves +/+ Rh -/-, Wh -/- Ukur TD tiap 4
Jantung : BJ I/II murni regular.
jam
Abdomen : peristaltik (+), distensi (-),
- Tampung urin tiap
hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa
BAK/24 jam
Ekstremitas : edema (+) kedua tungkai
- Ukur lingkar perut
Urin tampung : gross hematuria, total per
tiap pagi sebelum
24 jam : 0,8 ml
makan
A: Suspek GNA
DD: Sindroma nefrotik, black water fever, - Diet rendah garam
(lapor petugas
mix malaria
gizi)
S: demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-),
muntah (-), wajah sembab, edema kelopak
mata (+) berkurang, edema tungkai (+),
makan dan minum baik, BAK tidak nyeri
R/
- IVFD RL 8 tpm
- Restriksi cairan
- Microlax supp
Inj cefotaxim
3x250 mg
Inj furosemide
2x15 mg
Kultur urin
Periksa ureum,
kreatinin, protein
albumin, globulin
dan kolestrol
Diet rendah
garam, protein 12mg/kgBB
C. Diskusi
Pasien anak (perempuan, 4,3 tahun, BB : 14 Kg) masuk rumah sakit
dengan keluhan panas tinggi, panas dialami sejak 7 hari yang lalu, timbul tibatiba dan terus menerus. Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini.
Keluhan lain yang menyertai seperti mimisan, nafsu makan menurun, sakit perut,
lemas, muntah, dan pada kaki pasien timbul bintik-bintik merah dan
pembengkakan.
Pada
pemeriksaan
rumple
leed
(+),
trombositopenia,
hemokonsentrasi (-).
Berdasarkan gejala klinis dan tanda klinis yang ditampilkan maka pasien
didiagnosis menderita demam dengue karena tidak memenuhi kriteria diagnosis
untuk demam berdarah dengue (DBD) dan cenderung menenuhi kriteria demam
dengue.
Manifestasi yang muncul adalah sebagai berikut sesuai World Health
Organization (WHO 1997), adalah Demam tinggi mendadak. Ditambah gejala
penyerta 2 atau lebih : [2]
1.
2.
Nyeri kepala.
Nyeri retro orbita.
10
3.
4.
5.
6.
7.
tekanan nadi (20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin,
kulit lembab, capillary refill time memanjang (>2 detik) dan pasien tampak
gelisah. Sedangkan pemeriksaan laboratorium menunjukan trombositopenia
(100.000/l atau kurang). Adanya kebocoran plasma karena peningkatan
permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut :
1. Peningkatan hematokrit yaitu 20% dari nilai standar.
2. Penurunan hematokrit yaitu 20%, setelah mendapat terapi cairan.
3. Efusi pleura/peri kardial, asites, hipoproteinemia.
Pada kasus ini pasien menujukan gejala yang signifikan seperti demam
tinggi timbul mendadak. Walaupun menunjukan adanya manifestasi perdarahan
yaitu uji bendung (+), petekie (+), epistaksis (+), sedangkan pemeriksaan
laboratorium tidak menunjukan adanya trombositopenia atau peningkatan
hematokrit. Berdasarkan hal ini, pasien tidak memenuhi kriteria diagnosis Demam
Berdarah Dengue yaitu dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria
laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) sehingga lebih tepat
didiagnosis sebagai demam dengue. Selain itu, walaupun tekanan darah pasien
11
kematian pada anak 90% di antaranya menyerang anak di bawah 15 tahun. Pada
kasus ini pasien berumur 4,3 tahun sehingga masih tergolong kelompok yang
berisiko.[4]
Manifestasi yang muncul pada kasus ini timbul sebagai akibat reaksi tubuh
terhadap masuknya virus yang berkembang di dalam peredaran darah dan
ditangkap oleh makrofag. Selama dua hari akan tejadi viremia (sebelum timbul
gejala) dan berakhir setelah lima hari timbul gejala panas. Makrofag akan menjadi
aantigen presenting cell (APC) dan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik
makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktivasi
banyak sel T-sitotoksik yang akan memfagosit makrofag yang telah memfagosit
virus, juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi
yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemaglutinasi, dan antibodi
fiksasi komplemen. Proses tersebut akan merangsang pelepasan mediatormediator yang menimbulkan gejala sistemik seperti demam, malaise dan gejala
12
lainnya. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi
dengue primer antibodi mulai terbentuk dan pada infeksi sekunder kadar antibodi
yang telah ada menjadi meningkat. Antibodi terhadap virus dengue dapat
ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu
pertama sampai dengan ketiga. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar
antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG meningkat sekitar demam hari
ke-14 sedangkan pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua.
Diagnosis dini infeksi primer hanya dapat ditegakan dengan mendeteksi antibodi
IgM setelah hari kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakan lebih dini
dengan adanya peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat.[4,6]
Talaksana pada pasien ini dengan pemberian cairan intravena tepat untuk
mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas
kapiler dan perdarahan yang ditemukan secara klinis yaitu adanya epistaksis pada
pemeriksaan fisik, sedangkan antipiretik dapat diberikan dengan menganjurkan
pemberian parasetamol bukan aspirin sudah tepat. Pengobatan yang dilakukan
pada pasien ini dengan pemberian psidii perlu dilakukan karena psidii merupakan
ekstrak daun jambu biji (Psidium Guajava Linn.) yang mengandung kelompok
senyawa tanin dan flavonoid sebagai quersetin dalam ekstrak daun jambu biji
yang berfungsi dalam menghambat aktivitas enzim reverse trancriptase sehingga
dapat menghambat pertumbuhan virus dengue. Ekstrak daun jambu biji juga dapat
meningkatkan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang sehingga dapat
meningkatkan jumlah trombosit dalam darah. Sedangkan pemberian antibiotik
pada pasien ini sebenarnya tidak terlalu bermakna karena penyebab demam
dengue adalah virus dengue yang bersifat self limmiting disease. Jika penggunaan
antibiotik pada kasus ini didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik yaitu ditemukan
adanya
faringitis,
penggunaan
antibiotik
pada
kasus
ini
tetap
harus
dipertimbangkan karena salah satu gejala klinis yang dapat ditemukan pada
infeksi virus dengue adalah nyeri tenggorok dengan faring yang hiperemis.[7,8]
Pada kasus ini, pasien diperbolehkan pulang pada perawatan hari ke tiga
karena telah memenuhi kriteria pulang yaitu tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik, nafsu makan membaik, secara klinis tampak perbaikan, hematokrit
13
14
15