Anda di halaman 1dari 14

KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL

Tanggal

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status Pernikahan

Pendidikan

Pekerjaan

SKALA DUKUNGAN SOSIAL


Petunjuk :
Baca dan pahamilah setiap pertanyaan berikut ini, tidak ada jawaban yang salah, semua
pilihan jawaban adalah benar, akrena itu pilihlah jawaban yang sesuai dengan keadaan, sikap,
dan pikiran diri sendiri. Pilihlah jawaban dengan cara member tanda (X) sebagai berikut :

1.

SS

: bila Sangat sesuai dengan keadaan diri sendiri

: bila Sesuai degan keadaan diri sendiri

TS

: bila Tidak Sesuai dengan keadaan diri sendiri

STS

: bila Sangat Tidak sesuai dengan keadaan diri sendiri

Nasehat nasehat yang diberikan pasangan (suami/istri) untuk SS

menghadapi penyakit ini membuat saya tertekan.


2.

Nasehat yang diberikan pasangan (suami/istri) sangat berarti bagi SS

saya dalam mengatas penyakit saya.


3.

Saran-saran yang diberikan oleh keluarga bertentangan dengan SS


keinginan saya.

ST

ST

ST

4.

Informasi yang diberikan oleh keluarga tentang tempat pengobatan SS

penyakit saya, membuat saya bingung.


5.

Nasehat yang diberikan teman untuk mengatasi penyakit saya, sia- SS

sia
6.

Teman memberikan pengarahan yang berarti untuk mengatasi SS

penyakit saya.
7.

Informasi tentang cara menjaga kondisi kesehatan yang diberikan SS

oleh sesama pasien berkaitan dengan penyakit yang saya alami

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

membuat saya bingung.


8.

Penjelasan yang diberikan oleh sesama pasien tentang penyakit saya SS

sangat bermanfaat untuk membantu mengatasi penyakit saya.


9.

Saya memperoleh nformasi yang bermanfaat dari dokter tentang SS

cara memepertahankan kondisi saya.


10. Penjelasan yang diberikan oleh dokter tentang keadaan penyakit SS

saya membuat saya bingung.


11.

Nasehat yang diberikan oleh perawat membantu saya dalam SS

menjalani proses penyembuhan.


12. Saran-saran yang diberikan oleh perawat untuk menjaga kondisi SS

kesehatan saya sangat membosankan.

13. Dalam

menghadapi

penyakit

yang

saya

derita,

pasangan SS

(suami/istri) memberikan dorongan semangat kepada saya.


14. Pasangan (suami/istri) kurang memahami kondisi saya, bila saya SS
tidak dapat mengerjakan tugas yang seharusnya saya kerjakan.

15. Keluarga tidak ikut sedih dengan penderitaan yang saya alami SS

karena penyakit saya.


16. Keluarga terus menerus memberikan semangat agar saya tidak SS

putus asa dalam menghadapi keadaan ini akibat penyakit saya.


17. Teman-teman

memberikan

semangat

kepada

saya

dalam SS

menghadapi keadaan ini akibat penyakit yang saya alami.


18. Teman-teman acuh tak acuh bila saya menceritakan keadaan saya SS

sekarang akibat dari penyakit yang saya alami.


19. Perhatian yang diberikan sesama pasien membuat saya tidak seniri SS

dalam mnghadapi penyakit ini.


20. Sikap sesama pasien membuat saya kurang percaya diridalam SS

menghadapi penyakit yang saya derita.


21. Dokter memberikan semangat yang berarti bagi saya dalam SS

menghadapi penyakit yang saya alami.


22. Dokter kurang memperhatikan keluhan-keluhan mengenai penyakit SS

saya.
23. Tindakan perawat ketika memeriksa penyakit yang saya derita SS

kurang menyenangkan.
24. Saaan perawat ketika memeriksa membuat saya diperhatikan.

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

ST

SS

ST

SS

S
T

S
ST

S
T

S
ST

25. Meskipun rumah kurang terurus aibat penyakit yang sedang saya SS
alami, pasangan (suami/istri) mau memaklumi.

26. Pasangan (suami/istri) menyalahkan sikap-sikap saya dalam SS

ST

ST

ST

ST

ST

ST

S
T

S
ST

ST

S
T

S
ST

ST

ST

ST

menjalani pengobatan.
27. Keluarga menghargai usaha-usaha yang saya lakukan untuk SS

memperoleh kesembuhan.
28. Keluarga tidak mempedulikan ketika saya membicarakan penyakit SS

saya.
29. Teman-teman memberikan penilaian yang kurang baik tentang SS

usaha-usaha yang saya lakukan dalam mengatasi penyakit saya.


30. Teman-teman acuh tak acuh ketika saya membicarakan penyakit SS

saya.
31. Sesama pasien menyepelekan keluhan-keluhan saya.

SS

32. Ketika saya mengalami rasa nyeri yang hebat dalam upaya SS
mengatasi

penyakit

yang

saya

alami,

sasama

pasien

memberitahukan bagaimana cara menanganinya.


33. Dokter mengkritik sikap saya dalam menjalan pengobatan.

SS

34. Dokter memuji saya ketika saya menunjukan kondisi kesehatan SS


yang lebih baik.
35. Perawat memberikan penilaian yang kurang baik terhadap usaha SS

saya dalam mengatasi rasa sakit atau nyeri.


36. Ketika saya melakukan kesalahan dalam megikuti petunjuknya, SS

perawat menegur saya dengan cara ang sopan.

37. Pasangan (suami/istri) kurang mengusahakan dana untuk berobat.

SS

38. Suasana yang diciptakan pasangan (suami/istri) di rumah banyak SS

membantu saya dalam menghadapi rasa nyeri penyakit saya.


39. Keluarga ikut membantu mengusahakan dana untuk keperluan obat.

ST

SS

ST

40. Keluarga memberikan bantuan dalam mencari sarana untuk SS

S
T

S
ST

ST

ST

ST

S
T

S
ST

ST

ST

ST

ST

mengatasi rasa nyeri penyakit saya.


41. Saya mengalami kesulitan meminjam uang dari teman apabila SS

diperlukan untuk berobat.


42. Teman-teman bersedia mebantu mencarikan jalan keluar terhadap SS

masalah yang saya hadapi berkaitan dengan pengobatan saya.


43. Sesama pasien mau meberikan bantuan yang dibutuhkan dalam SS
encari sarana yang layak untuk mengatasi rasa nyeri penyakit saya.
44. Sesama pasien berusaha mencarikan jalan keluar terhadap SS
permasalahan yang saya hadapi sehubungan dengan permasalahan
dalam pengobatan.
45. Dokter tidak mempunyai waktu untuk membicarakan penyakit yang SS

sedang saya alami.


46. Dokter berusaha membantu mengatasi rasa nyeri yang saya hadapi SS

berkenaan dengan penyakit yang sedang saya alami.


47. Perawat mau menolomh ketika saya merasakan rasa nyeri yang saya SS

alami.
48. Perawat tidak memberi jalan keluar terhadap permasalahan yang SS
saya hadapi sehubungan dengan pemeriksaan.

Nama

Pendidikan

Umur

Pekerjaan

Tanggal

Jenis Kelamin :

SKALA MEKANISME KOPING


Petunjuk :
1. Dibawah ini disajikan skala yang berisi pertanyaan-pertanyaan yang menggambarkan
permasalahan umum yang sering dihadapi penderita suatu penyakit dalam menghadapi
kondisi penyakitnya.
2. Baca dan pahamilah setiap pertanyaan berikut ini. Tidak ada jawaban yang salah, semua
pilihan jawaban adalah benar, karena itu pilihlah jawaban yang sesuai dengan keadaan diri
sendiri. Pilihlah jawaban dengan cara memberi tanda silang (X) pada angka di belakang
pernyataan dan sesuaikan amgka yang saudara pilih dengan pendekatan tertentu terhadap
suatu penyakit tersebut.
3. Kerahasiaan jawaban dan identitas saudara akan kami jaga
4. Atas bantuan dan kesediaan saudara untuk mengisi skala ini, kami ucapkan teria kasih.
Contoh menjawab :
1. Saya mandi 2 kali sehari

0 mm

Tidak Pernah
2. Saya selalu berbohong
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu
100 mm

Selalu

1. Saya mencoba membaca buku-buku atau artikel-artikel yang membahas tentang penyakit
saya.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

2. Menerima masalah tersebut adalah satu cara penting dalam menanggulangi masalah
osteoarthritis.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

3. Meskipun saya sakit, saya merasa masih dapat menikmati kehidupan saya sehari-hari.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

4. Saya berdoa kepada Tuhan untuk mrngankan penyakit osteoarthritis saya.


0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

5. Saya berharap sehat (tidak pernah menderita penyakit osteoarthritis).

0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

6. Saya menyembunyikan rasa sakit saya, sehingga hanya beberapa teman saja yang tahun
saya sedang sakit.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

7. Saya mengatakan pada diri sendiri untuk tidak terlalu memikirkan tentang penyakit saya.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

8. Saya sering bertanya kepada dokter tentang penyakit osteoarthritis yang saya derita.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

9. Saya melakukan aktivitas berjalan sebanyak mungkin untuk membuat saya tetap aktif.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

10. Terdapat banyak makanan dan minuman yang harus saya hindari karena makanan dan
minuman tersebut tidak baik untuk kesehatan saya.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

11. Saya pusatkan perhatian saya pada hal-hal yang menyenangkan agar saya dapat
melupakan penyakit osteoarthritis saya.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

12. Ketika saya sedang kesakitan, saya lebih suka menyendiri.


0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

13. Saya mencari informasi sebanyak mungkin megenai pengobatan penyakit osteoarthritis
ini.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

14. Saya mencoba menghindari situasi-situasi dimana penyakit osteoarthritis saya dapat
terlihat jelas oleh orang lain.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

15. Meskipun saya sakit, tetapi saya merasa masih berguna bagi keluarga saya.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

16. Saya selalu mematuhi segala anjuran dan nasehat dokter agar penyakit saya segera
sembuh.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

17. Selama sakit saya menemukan apa yang sesungguhnya paling penting dalam hidup ini.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

18. Saya sering merasa bahwa keluarga saya mau mengerti keadaan diri saya yang sedang
sakit ini.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

19. Meskipun saya sakit, saya selalu berusaha untuk tidak tergantung kepada orang lain bila
ingin melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi dan makan.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

20. Menurut saya hidup ini sudah tidak menyenangkan sama sekali semenjak saya sakit.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

21. Saya merasa bahwa orang lain memperlakukan saya seperti orang yang menderita suatu
penyakit sangat parah, sehingga tidak mampu melakukan apa-apa.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

22. Saya memikirkan beberapa cara penyelesaian yangterbaik dalam menghadapi penyakit
osteoarthritis ini.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

23. Saya mengatakan pada diri sendiri bahwa rasa sakit yang sedang saya derita tidaklah
terlalu sakit.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

24. Saya mencari atau mencoba menemukan ketenangan spiritual.


0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

25. Saya sering membayangkan alangkah menyenangkan seandainya saya tidak sakit seperti
sekarang ini.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

26. Saya bicarakan masalah penyakit osteoarthritis saya dengan seseorang (bukan dokter),
yang dapat membantu saya megatasi penyakit saya.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

27. Saya selalu berobat dengan kemauan saya sendiri, bukan karena anjuran orang lain.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

28. Saya membandingkan diri saya dengan orang lain yang mempunyai masalah kesehatan
yang lebih buruk.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

29. Saya menerima kenyataan bahwa rasa sakit yang saya derita ada dalam diri saya, tetapi
tidak ada yang dapat saya lakukan.
0 mm

Tidak Pernah

100 mm

Selalu

30. Saya mengekspresikan emosi-emosi akibat rasa sakit yang saya derita untuk mengurangi
ketegangan, kekhawatiran atau frustasi.
0 mm

100 mm

Tidak Pernah

Selalu

VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS)


Skala ini adalah sebuah garis horizontal seanjang 100 mm, dengan yang satu (angka 0)
digambarkan sebagai titik tidak nyeri dan ujung yang lain (angka 100) menggambarkan nyeri
yang paling hebat.
Beri tanda berupa satu garis tegak lurus pada gambar di bawah ini, yang merupakan derajat nyeri
yang sedang anda rasakan.

Tidak Nyeri

Nyeri Terhebat

0 mm

100 mm