CLINICAL PATHWAY FORM

LOG

Cronic Heart Failure

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal La
Diagnosa Masuk
* Penyakit utam
* Penyakit penye
* Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:

________________BB : ______ Kg
________________TB : ______ cm
________________Tgl. Masuk RS
________________Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Tidak dengan Kode ICD : ______
________________Kode ICD : ______
________________Kode ICD :
15
________________Kode ICD : ______

URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN
Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORI Darah lengkap
Cardiac marker
fungsi Hati
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creati
Elektrolit
3. RADIOLOGI/I Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

4.

5.
6.

7.

EKG
KONSULTASI Dokter Jantung
Dokter Internis
Dokter Anestesi
Dokter Lain
ASESMEN KLIPemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
EDUKASI
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
PENGISIAN F 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi

HARI KE
1

- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MED Antibiotik
Injeksi
Diuretik
Furosemid 2x40mg

Cairan Infu Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral

captopril 3x6,25mg
Digoxin 2x0,25mg

10. DIET/NUTRISMakan lunak

Makan biasa
11. TINDAKAN

12. MONITORIN
1.Perawat Monitoring
Monitoring
2.Dokter Monitoring
Monitoring
3.Dokter D Monitoring
Monitoring

tanda vital
14 kebutuhan p
tanda vital
bising usus
tanda vital
luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME

Keluhan : Nyeri daerah operasi

PemeriksaaLuka operasi
Lama rawatSesuai PPK
15. RENCANA
PULANG/
EDUKASI

perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(________________________)

(__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan

Beri tanda ( )

:
:
:
:

Perawat Penanggu

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan

LOGO & NAMA RS

No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan

HARI KE
4

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______

Hari

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,

pasien, dokter.

Obat
Obat
Obat
Obat

Pulang
Pulang
Pulang
Pulang

Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien

Perawat Penanggung Jawab :

___________________)