REPBLICA DE MOAMBIQUE
MINISTRIO DA SADE
I SRIE Nmero 50
BOLETIM DA
REPBLICA
PUBLICAO OFICIAL DA REPBLICA DE MOAMBIQUE
4 SUPLEMENTO
SUMRIO
Ministrio da Sade:
Diploma Ministerial n 183-A/2001
Aprova as Normas de Organizao do Servio Nacional de Sade para o
Atendimento e Tratamento de Pessoas vivendo com HIV/SIDA e os Princpios
orientadores para o Tratamento de Doentes com Infeco pelo HIV/SIDA e os
respectivos Guias Tcnicos.
MINISTRIO DA SADE
______
Diploma Ministerial n 183-A/2001
de 18 de Dezembro
Tornando-se necessrio introduzir os Anti-Retrovirais no Pas, bem como
normalizar o atendimento de pessoas vivendo com HIV/SIDA, nos termos dos
artigos 2 e 3, ambos do Decreto Presidencial n 11/95, de 29 de Dezembro, o
Ministro da Sade determina:
Fundamentao
Desde a Independncia que Moambique dispe de um Servio Nacional de
Sade, formalizado pelo Decreto n 26/91, cuja aco prioritria foi a cobertura
mdia das zonas rurais atravs da multiplicao de postos e centros de sade e a
implementao de numerosos programas de cuidados de sade primrios.
O aparecimento do SIDA veio agravar o estado de sade da populao, que se
v j confrontada com a resistncia ao tratamento da Malria com Cloroquina,
persistncia da Clera que se tornou endmica e a taxas elevadas de
Tuberculose.
Apesar dos esforos realizados pelo PNC/DTS/SIDA (Programa Nacional de
Controle de Doenas de Transmisso Sexual e do Sindroma de Imunodeficincia
Adquirida), a infeco pelo HIV continua a sua progresso no nosso pas,
atingindo j nveis preocupantes, em particular na regio centro. O
PNC/DTS/SIDA empreendeu fundamentalmente aces de controle das outras
DTS e de informao, educao e comunicao (IEC) com o apoio de
numerosas ONGs nacionais e estrangeiras, tendo em ateno que so as medidas
de preveno as armas mais fortes e eficazes no combate a esta pandemia, uma
vez que no existe ainda um tratamento com efeitos curativos. A tnica dever
continuar incidindo sobre campanhas educativas para preveno, desmistificando o problema SIDA.
Porm, o conhecimento cientfico tem evoluido continuamente, o que permitiu
j a descoberta de numerosas molculas que tm aco sobre o vrus HIVI,
Aps o parto
? ? Sero executadas todas as medidas de rotina de ateno imediata ao
recm-nascido, exceptuando a amamentao materna, nos casos em que
essa deciso tenha sido previamente acordada. A amamentao materna
exclusiva ser promovida em todas as situaes nas quais no haja
disponibilidade financeira para a prtica da alimentao artificial,
nomeadamente atravs de tcnicas de pasteurizao de leite materno.
? ? A vacinao segue a rotina, exceptuando os casos em que o recmnascido mostra sinais de infeco pelo HIV/SIDA e aos quais no deve
ser administrado o BCG;
? ? Deve-se prestar particular ateno parturiente vigiando os sinais de
infeco;
? ? Assegurar a continuidade do aconselhamento, dando nface aos cuidados
a ter com a alimentao do recm-nascido e disponibilizando meios de
contracepo adequados;
? ? Referir para seguimento e eventual tratamento as crianas filhas de me
seropositiva.
___________
__________
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1.a.
2.a.
Preveno/Educao:
? ? Mudana de comportamento e manuteno de um comportamento seguro
(questo da reduo do risco);
? ? Uso de preservativo.
Cuidados ao domiclio:
? ? Tratamentos curativos e sintomticos;
? ? Verificao do cumprimento dos tratamentos crnicos (ex. Tratamento
antituberculoso);
? ? Informao, educao e preveno no seio da famlia e da comunidade em
geral.
Diarreia persistente;
Infeces respiratrias; Tuberculose e infeces bacterianas;
Infeces do tracto urinrio;
Candidase oral e vaginal;
Linfoadenopatias;
Herpes Zoster (antiga ou recente);
Outras infeces da pele;
Outras DTS;
Ganho ou perda de peso.
? ? Imediatamente aps o parto o beb deve ser envolvido por uma toalha
seca ou toalha cirrgica para remover o sangue materno e fluidos
corporais; sempre que possvel o beb dever ser lavado com gua morna.
? ? Todos os bebs devem ser mantidos aquecidos aps o parto.
? ? No deve haver suco do Recm Nascido com sonda nasogstrica a no
ser que seja lquido meconial. Onde a suco fr necessria, melhor usar
a suco mecnica ou balo de suco se possvel, do que a suco oral;
? ? Administrao usual de Vitamina K. Ter cuidado com injeces e
assegurar que o local da aplicao seja desinfectado cirrgicamente e seja
usada uma agulha descartvel estril;
? ? As crianas devem receber antibitico tpico como profilaxia contra
oftalmia neo-natal;
? ? O beb ser colocado junto ao peito da me s se a me tiver tomado a
deciso antes do parto no concernente ao aleitamento materno;
? ? Se a me dicidiu no amamentar, o beb deve ser colocado sobre o corpo
da me para o contacto pele-a-pele;
? ? A me deve preferencialmente usar um copo para alimentar o beb;
? ? A vacina de BCG deve ser administrado como de rotina.
5. Cuidados ps-parto
5.1 Cuidados maternos
De acordo com as normas para todas as mulheres:
? ? Mulheres HIV positivas podem precisar posterior aconselhamento e
suporte e necessitaro de informao antes da alta a respeito de possveis
complicaes;
? ? Algumas mulheres tm um perodo da abstinncia depois do parto, e
podem no querer recomear o uso do anticonceptivo antes deste. Elas
devem ser informadas sobre como e onde obter contracepo quando
desejarem.
As mes HIV positivas esto mais propensas a ter complicaes. Os
profissionais de Sade devem estar atentos para observar sinais de infeco e
para educar as mes a reconhecer atempadamente os sinais de perigo como:
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??
??
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ANEXOS
Anexo 1
Obsttricos:
Vrios factores aumentam o risco de transmisso do HIV, nomeadamente:
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Infeco cervico-vaginal;
Procedimentos invasivos com amniocentese;
Presena de lquido amnitico tingido de mecnio;
Rotura prolongada de membranas;
Corioamnionitis;
Parto vaginal.
Viral
FACTORES FORTES
Carga viral
Tipo de vrus
Resistncia viral
EVIDNCIAS LIMITADAS
Maternos
Estado imunolgico da me
Estado nutricional
Estado clnico da me
Factores comportamentais
Tratamento antiretroviral
Deficincia de Vt. A
Anemia
DTSs
Corioamnionitis
Frequente intercurso sexual no protegido
Mltiplos parceiros sexuais
Consumo do tabaco
Uso de drogas injectveis
Obsttricos
Fetais
Prematuridade
Gravidez mltipla
Genticos
Criana
Aleitamento materno
Factores gastrointestinais
Sistema imunolgico imaturo
Leses de membranas mucosas ou da pele
Factores
biolgicos
Leses vulvares
DTSs: Clamydia, Syphilis
Estado nutricional
Relaes no protegidas
Factores
scio
culturais
Equidade de gnero
Pobreza
Deficiente acesso a educao e emprego
Prtica de sexo comercial
________
Anexo 2
? ? HIV seropositiva por EIA e teste confirmatorio (p. Ex. Western blot ou
IFA) e tem idade inferior a 18 meses na altura do teste;
? ? Tem estado serolgico para anticorpos HIV desconhecido, mas que
nasceu duma me que se sabe ser HIV+.
3. Seroconversor
Criana que nasceu de me HIV+ e que:
? ? Foi documentada como HIV-(i... dois ou mais testes EIA negativos feitos
entre os 6-18 meses de idade ou um teste EIA negativo depois dos 18
meses de idade)
Ou;
? ? No tem nenhuma outra evidncia laboratorial de infeco e;
? ? No reune os critrios de definio de caso SIDA.
Sem recursos laboratoriais
A infecso por HIV pode ser diagnosticada na maioria das crianas com 1
ms de vida e, em todas as crianas aos 6 meses de idade, usando mtodos de
diagnstico viral. Um teste viral positivo (isto , cultura de HIV ou PCR para
DNA, RNA viral), indica uma possvel infeco pelo HIV e deve ser
confirmado, pela repetio de um teste, feito em segunda amostra, logo que
os resultados das primeiras estejam disponveis.
Os teste diagnsticos, devem ser feitos s 48hrs de vida, entre o primeiro e
segundo meses de vida e entre o terceiro e o sexto ms. O teste ao 14 dia,
pode igualmente ser vantajoso na deteco precoce da infeco. As crianas
expostas ao HIV deveriam ser avaliadas por um pediatra especialista em
infeco por HIV, uma vez que a interpretao destes mtiplos critrios nem
sempre bvia.
Em pases com escassos recursos, o diagnstico feito de acordo com o
quadro clnico e eventualmente confirmado pela pesquisa de IgG anti-HIV.
Em finais dos anos 80, inmeros foram os trabalhos publicados na tentativa
de oferecer uma soluo para o diagnstico baseado no quadro clnico.
Destes, continua vlida a proposta feita em Bangui, em 1985 e da qual
constam dois tipos de critrios: Major e Minor. A presena de pelo menos
dois critrios minor associados a pelo menos dois critrios major, permite
Linfadenopatia generalizada;
Candidiase da orofaringe;
Infeces de repetio;
Dermatite generalizada;
Me HIV+.
A conduta que tem sido adoptada em termos gerais, no HCM, para crianas,
tem sido a suspeita baseada em critrios clnicos que esto muito prximos
da definio de Bangui e a confirmao por teste (quando possvel), com
reconfirmao aps os 18 meses (quando possvel).
Categoria imune
Categoria 1 (nenhuma
supresso)
Categoria 2 (supresso
moderada)
Categoria 3 (supresso
severa)
Idade da criana
1-5 anos
n./:L (%)
> 6 anos
n./:L (%)
>1000
(>25%)
>500
(>25%)
750-1499
(15-24%)
500-999
(15-24%)
200-499
(15-24%)
<750
(<15%)
<500
(<15%)
< 200
(<15%)
< 12 meses
n./:L (%)
>1500
(>25%)
Classificao clnica
Classificao das categorias clnicas CDC/
peditrico, 1994
grupo de SIDA
- Categoria N: Assintomtico:
? ? Criana sem sintomas ou;
? ? Com 1 sinal/sintoma de categoria A.
- Categoria A: Sintomatologia ligeira:
??
??
??
??
??
Intervenes
Na ausncia de interveno, estima-se que 15% a 45% das mes
infectadas transmitiro o vrus para os seus filhos sendo as taxas mais
elevadas na frica sub-sahariana.
Do total das crianas infectadas por via vertical, 10-25% ocorrem durante
a gravidez, 60-70% durante o trabalho de parto e perodo expulsivo, e 1214% atravez do aleitamento materno.
Anexo 3
TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL PARA ME
? ? Continuar o tratamento?
? ? Para todo o tratamento at depois de 14 semanas de gravidez e
recomear todo o tratamento junto.
- Para mulheres diagnosticadas pela primeira vez na gravidez, e
requerendo tratamento ARV:
? ? Comear aps 14 semanas de gravidez
- Para mulheres diagnosticadas no fim da gravidez ou puerprio:
? ? Administrar o regime curto de ZDV, ou Niverapina ou outro ARV
efectivo para a preveno da TV do HIV e considerar tratamento
continuo aps a gravidez
-
ANTENATAL
NIVERAPINA
ZIDOVUDINA
CURSO CURTO
CURSO LONGO
INTRAPARTO
Uma dose nica
200mg ao incio
trabalho de parto
POSPARTO
de Uma dose de 2mg/kg
do dentro de 72 horas para a
criana
PS PARTO
ONDE NO FOI
FEITO
TRATAMENTO
INTRAPARTO
ZIDOVUDINA +
3TC
(LAMIVUDINA)
ZDV300mg de 3 em 3
horas 3TC 150mg de 12
em 12 horas
A ME ZDV 300mg 2
vezes ao dia 3TC 150mg 2
vezes ao dia durante uma
semana
A CRIANA ZDV
4mg/kg de 12 em 12 horas
3TC 2mg/kg de 12 em 12
horas
_______
Anexo 4
TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL PARA CRIANA
O tratamento antiretroviral depende de um correcto diagnstico da situao.
Isto implica uma avaliao clnica, do estado imune e da carga viral.
A contagem dos linfocitos CD4 em termos absolutos e percentuais, em
crianas saudveis, bastante mais elevada do que nos adultos saudveis e
decresce lentamente, atingindo os valores do adulto por volta dos 6 anos de
idade. Apesar do nmero absoluto de CD4 que determina o nvel de
supresso imunolgica (e que muda com a idade), a percentagem de CD4 que
identifica cada categoria imunologica mantm-se constante. E assim, so as
alteraes na percentagem de CD4 e no o nmero que servem de marcador
de progresso da doena nas crianas. Esta percentagem vai diminuindo
medida que a doena progride.
As determinaes quantitativas do RNA HIV expressam a carga viral HIV no
sangue perifrico. O padro difere nas crianas infectadas no perodo
perinatal. Nveis altos (> 100 000 copias) persistem nas crianas por longos
perodos e decrescem muito lentamente. Nveis > 299 000/ml esto
correlacionados com uma rpida progresso e morte em crianas com
<12meses de idade.
A interpretao da variao do numero de copias de RNA HIV difcil e
deve ser feita por um especialista em SIDA peditrico.
1) Zidovudina + Didanosina;
2) Zidovudina + Lamivudina;
3) Estavudina + Didanosina;
4) Estavudina + Lamivudina;
5) Zidovudina + Zalcitabina.
Anexo 5
ALIMENTAO ALTERNATIVA
O aleitamento materno um importante veculo de Transmisso Vertical.
Mes HIV+ devem tentar evitar ou limitar a amamentao. Para mulheres
HIV- ou mes desconhecidas o seu status HIV, o aleitamento materno
exclusivo continua sendo a melhor escolha.
Todas as mulheres HIV+ devem ser aconselhadas no que respeita as opes
da alimentao do recm nascido e apoiadas na sua escolha.
Opes para a substituio do aleitamento materno inclui:
? ? Frmula infantil comercial;
? ? Frmula caseira:
- Preparado a partir do leite animal fresco ou processado com suplementos de
micronutrientes;
- Leite animal;
- Leite em p ou evaporado.
? ? Modoficaes ao aleitamento materno:
? ? Para algumas mulheres, nenhum dos alimentos substitutos sero
possveis, pois faltam recursos, ou escolhem a amamentao depois do
aconselhamento sobre os riscos e benefcios; assim recomenda-se o
seguinte:
1. Para mais cedo o aleitamento;
2. Leite materno exprimido e aquecido;
3. Outros leites de peito: Enfermeiras amamentando e leite do banco de leite.
Para algumas mulheres nenhuma destas opes sero possveis, elas devem
ser ensinadas a usar as melhores tcnicas de amamentao para evitar
Anexo 6
ACONSELHAMENTO E TESTE VOLUNTRIO
A MULHERES GRAVIDAS E CASAIS
_________
I. Critrios da OMS
A infeco pelo HIV na fase sintomtica pode ser reconhecida por sinais e
sintomas clnicos, embora o diagnstico deva ser sempre confirmado por teste
laboratorial:
a. Fase sintomtica sinais e sintomas sugestivos:
a.
b.
c.
d.
Tabela 1
Categorias CD4
>500ML
200-499/ML
<200ML
Categorias clnicas
A
Assintomtico
PIA/HIV, LPG2
B
Sintomtico
No A no B
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C
Condies
Indicadoras SIDA
C1
C2
C3
Na evoluo da infeco, uma vez que um indivduo tenha tido uma condio
clnica na categoria B, no poder ser classificado de novo na categoria A
quando aquela condio clnica se resolva: o mesmo verdadeiro para a
categoria C em relao categoria B.
Tabela 2 Categorias clnicas da infeco HIV
________________________________________________________________
Categoria A: Consiste em uma ou mais das condies abaixo indicadas num
adolescente ou adulto (> 13 anos) com infeco HIV confirmada.
Condies indicadas nas categorias B ou C no devem ter ocorrido:
? ? Infeco assintomtica pelo HIV;
??
??
??
??
Sarcoma de Kaposi;
Linfoma de Burkitt;
Linfoma primitivo do crebro;
Mycobacterium avium complexo ou M. Kansasii, dessiminada ou
extrapulmonar;
? ? Mycobacterium tuberculosis, qualquer localizao (pulmonar ou
extrapulmonar);
? ? Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC);
? ? Pneumonia recorrente
? ? Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP);
? ? Septicmia por Salmonella, recorrente;
? ? Toxoplasmose do crebro;
? ? Wasting sindrome devido ao HIV.
________________________________________________________________
III. Exames laboratoriais mnimos indispensveis para o diagnstico,
introduo e seguimento do tratamento antiretroviral.
O diagnstico laboratorial da infeco HIV ficou definido no ponto 1.2
critrio A.
Aps obteno de um diagnstico positivo, e se decidir pelo tratamento
antiretroviral, alguns critrios biolgicos devem ser seguidos, antes do
incio do tratamento e, posteriormente, no controle da evoluo da
teraputica:
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??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
CD4:
Cd8;
Cd4:Cd8;
Carga viral;
Logaritmo da carga viral;
Hemograma completo;
Glicmia e creatininmia;
Transaminases: ASR (SGOT) + ALT (SGPT);
GGT (Gama Glutamil Transferase);
Amilase;
Lpidos.
Doses
300 mg 12/12h refeio
Gravidez em mulheres
(PROTOCOLO actg 076)
infectadas
pelo
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 60%; refeies com elevado teor de gorduras pode diminuir
a absoro;
Tempo de semi-vida plasmtico: 1.1 h; se insuficincia renal: 1,4h;
Tempo de semi-vida intracelular; 3 horas;
Eliminao: metabolizado no fgado para glucuronide (G-AZT) que excretado
pelo rim.
Efeitos secundrios:
Doses:
Para infeco por HIV: 150mg per os 12/12h; <50kg 2mg/kg 12/12h; pode ser
tomado com as refeies.
Para hepatite B crnica: 100mg/dia x52 semanas.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 86%;
Tempo de semi-vida plasmtica: 3-6 horas;
Tempo de semi-vida intracelular 12 horas;
Penetrao no SNC: 13% (Lancet 1998;351:1574);
Eliminao: excreo renal em 71%.
Efeitos secundrios:
A toxicidade mnima, pelo que efeitos colaterais so incomuns. Os mais
frequentes so cefaleia, nusea, diarreia, dor abdominal e insnia. A neuropatia
um efeito colateral raro. Casos de pancreatite aguda so raros, porm
potencialmente graves.
Interaces medicamentosas: Ver captulo apropriado.
ESTAVUDINA (d4T)
Apresentao: cpsulas de 15mg. 20mg. 30mg. E 40mg; soluo lmg/ml.
200ml.
Indicaes:
Na infeco por HIV ; boa tolerncia; no pode ser usado em combinao com
AZT devido a antagonismo farmacolgica.
Dose: > 60kg 40 mg per os de 12/12h; < 60kg 30 mg per os de 12/12h: em
caso de neuropatia perifrica: 20mg per os 12/12h.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: 86% e no influenciado por alimentos ou jejum;
NELFINAVIR (NFV)
Apresentao: comp. De 250 mg; p oral na dose de 50 mg/grm. Embalagem de
144 grm.
Indicaes:
Na infeco pelo HIV. O padro de resistncia ao nelfinavir parece ser diferente
daquele dos demais inibidores da protease. Algumas estirpes resistentes ao NFV
permanecem sensveis a saquinavir, indinavir e ritonavir.
teor de gordura podem ser ingeridos nos intervalos, como leite desnatado,
caf ou ch ou uma refeio leve, como torradas com gelia, sumo ou caf
com leite desnatado e acar ou, ainda, leite desnatado com cereais e acar.
H vrios estudos que indicam que ritonavir pode ser associado a indinavir,
por haver grande aumento dos nveis sricos deste ltimo, alm do
prolongamento considervel de sua semi-vida. Quando usada a associao
ritonavir/indinavir, alm de no haver interferncia da alimentao, os
frmacos podem ser ministrados de 12/12horas. Assim, as doses seriam 800
mg de indinavir e 100 mg de ritonavir de 12/12 horas para terapia inicial, ou
200 mg de ritonavir quando se trata de terapia de resgate. Quando associado
a efavirenz (sem ritonavir), a dose de indinavir deve ser ajustada para 1 g de
8/8 horas. Se associado a efavirenz + indinavir + ritonavir, as doses de
indinavir/ritonavir seriam 800/200 mg de 12/12 horas respectivamente.
Farmacologia:
Biodisponibilidade: Absoro 65% em jejum ou com uma refeio ligeira e
livre de gordura. Uma refeio completa diminui os nveis de absoro em
77%; administrado 1 hora antes ou 2 horas depois de uma refeio. Os
alimentos tm um efeito mnimo sobre IDV quando tomado com ritonavir;
Tempo de semi-vida plasmtica; 1,5-2 horas;
Penetrao no SNC: moderada, mas superior aos outros Ips e
aumentada em 5 vezes quando associado a ritonavir.
Eliminao: Metabolizado via glucuronidao heptica e dependente do
enzima citocromo P450. Na urina encontram-se 5-12% do frmaco no
modificado e metablitos.
Efeitos secundrios:
1. Aumento assintomtico da bilirrubina indirecta, sem aumento das
transaminases observado em 10-15% dos doentes;
2. Mucocutneos: ressecamento da pele das mucosas, principalmente
lbios, mas tambm os olhos, paronquia e unhas encravadas
(principalmente no dedo grande do p);
3. Efeitos adversos da classe: normalmente a partir do 6 ms de uso
Hiperglicmia insulino resistente; redistribuio da gordura corporal
Risco:
? ? Reduo da qualidade de vida relacionada com os medicamentos;
? ? Maior acumulao de eventos adversos relacionados com os frmacos;
? ? Desenvolvimento mais cedo de resistncia aos frmacos, se a supresso
viral for deficiente;
? ? Limitao de opes futuras de tratamento antiretroviral.
*O risco de transmisso ainda existe: a terapia antiretroviral no substitui as medidas de preveno primria
do HIV (por ex. Uso preservativo e prticas de sexo mais seguro).
Aderncia TARV:
A aderncia do doente ao tratamento deve ser garantida atravs de uma
informao detalhada pelo clnico, e verificao se aquele possui condies para
uma observncia correcta. importante recordar aos doentes que esta terputica
para o resto da vida. A capacidade do doente para aderir ao regime teraputico
essencial para o sucesso do tratamento. Est demonstrado que uma excelente
aderncia aumenta a possibilidade de se obter um controle virolgico de forma
contnua, o que importante para reduzir a morbilidade e mortalidade
relacionada com o HIV. Contrariamente, uma fraca aderncia demonstrou que
aumenta a possibilidade da falncia virolgica e est associada a uma maior
morbidade e mortalidade. A fraca aderncia conduz ao desenvolvimento de
resistncias, limitando a eficcia teraputica.
As causas de uma insuficiente aderncia podem ser numeroas: esquecimento,
ocupao excessiva no trabalho, viagens, depresso ou outro distrbio psquico,
uso problemtico de lcool e drogas, problemas relativos vida afectiva e s
relaes com os familiares, reaces adversas aos frmacos, gravidade da
doena, surgimento de distrbios clnicos ou associao com outra patologia,
necessidade de relacionar as tomas dos medicamentos com as refeies,
elevado nmero de comprimidos ou de administrao quotidiana associado a
COLUNA A
AZT + 3TC
D4T + 3TC
AZT + DDL
D4T + ddl
COLUNA B
EFV
NFV
IDV
IDV/RTV
Insuficiente ader~encia;
Interrupo devido a toxicidade e enventos adversos;
Insuficiente potncia antiviral;
Problemas de farmacocintica;
Presena de mutaes que conferem resistncia aos frmacos.
INNTR + 2 INTR
3 INTR
IP (+ ritonavir) + 2 INTR
* No se dispe de resultados de estudo que comparem a longo prazo uma terapia de 2 linha com 2 novos INTR
+ INNTR ou 1 novo IP depois de uma falncia teraputica inicial que inclua IP.
Antiretroviral
Zudovudina
Didanosina
Associao
Contra-indicada
Estavudina
Lamivudina
Zalcitabina
Associao a evitar
Ribavirina *
Ganciclovir
Associao com
cuidado
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Rifampicina
Anfotericina B
Citostticos
Dapsona
Flucitosina
Ganciclovir
Pirimetamina
Dapsona
Indinavir
Itraconazole
Ketoconazole
Pirimetamina
Quinolonas
Ritonavir
Ciclinas
Pentamidina
Talidomida
lamivudina
Zalcitabina
Didanosina
Estavudina
Zidovudina
Doxorubicina
Zalcitabina
Pentamidina
Talidomida
Antiretroviral
Associao ContraIndicada
Associao a evitar
Associao com
cuidado
Abacavir
Nevirapina
Trimetropim
lcool
Saquinavir
Ketoconazole
Etinilestradiol
Rifampicina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Dexametasona
Predinisona
Lansoprazole
Indinavir
Rifabutina
Metadona
Risco
Diminuio da
actividade
Aumento da
toxicidade
Diminuio da
actividade
Aumento da
toxicidade
Diminuio
daactividade
Aumento da
toxicidade
Diminuio da
actividade
Aumento da
toxicidade
Risco
Aumento de nveis
ABC
Diminuio da
actividade
Efavirenz
Nelfinavir
Indinavir
Astemizol
Cisaprida
Ergotamina
Midazolam
Triazolam
Terfinadina
Astemizol
Terbinafina
Benzodiazepinas
Cisapida
Simvastatin
Lovastatin
Rifampicina
Astemizole
Cisapride
Dihidro-ergotamina
Ergotamina
Terfenadina
Simvastatin
Lovastatin
Rifampicina
Fluconazol
Carbamazepina
Clonazepam
Fenitona
Fenobarbital
Rifabutina
Rifampicina
Anticidos
Carbamazepina
Didanosina
Efavirenz
Nevirapina
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Rifabutina
O nveis NFV e =
nveis A.
convulsivantes
= nveis Rifa e O
nveis NFV
Diminuio da
actividade
Aumento da
toxicidade
Alprazolam
Midazolam
Ketoconazole
Itraconazole
Nelfinavir
Sildenafil
Triazolam
Ritonavir
Bepridil
Amiodarone
Quinidine
Propafenone
Simvastatin
Lovastatin
Astemizol
Terfenadine
Cisapride
Clozapine
Pimozide
Midazolam
Triazolam
Dihidro-ergotamina
Ergotamina
Sarcoma de Kaposi;
Pneumonia por Pneumocystis;
Encefaliti por Toxoplasma gondii;
Meningite criptoccica;
Retinite por citomegalovrus;
Candidase esofgic.
b) Sinais caractersticos 1:
??
??
??
??
? ? Prurido intenso3 ;
? ? Linfoma extranodal de clulas B de grau alto.
c) Sinais associados1;
??
??
??
??
??
??
??
Suspeita de infeco
sintomtica por HIV
?
1
?
No
2
Existem dois ou mais
sinais caractersticos?
3
4
Existem trs ou mais
sinais associados?
Existe um sinal
caracterstico?
5
6
Existem factores
epidemiolgicos de
risco?
8
O exame laboratorial
para a infeco por
HIV positivo?
Sintomtico: sem
relao com HIV
Infeco
Sintomtica por HIV
IMPORTANTE
? ? Explicar ao doente:
- A seropositividade no sinnimo de condenao;
- A profilaxia das infeces oportunistas desempenha um papel
fundamental, pois prolonga a vida;
- Um certo nmero de regras de higiene de vida deve ser respeitado.
? ? Avaliar :
- A repercusso psicolgica do anncio da seropositividade (medo,
angstia, depresso, pnico...) e propor, se necessrio e se possvel,
uma consulta com um psiclogo ou com um aconselhador treinado
(num Hospital de Dia).
? ? Aconselhar:
- O dilogo com o/a(s) parceiro/a(s) no sentido do despiste deste(s)
(sem imposio)
? ? Insistir sobre:
- A obrigao das relaes sexuais protegidas;
- A no partilha de material injectvel em caso de toxicomania;
- A necessidade de levar uma vida social normal.
? ? Examinar o doente com ateno, particularmente:
-
A pele;
A cavidade oral;
O abdmen;
Os genitais;
Gnglios linfticos;
Auscultao pulmonar e cardaca;
Exame neurolgico.
_____
CAPTULO 2
Diarreia
A Diarreia a manifestao mais comum de infeco pelo HIV.
A maioria das pessoas infectada por HIV, cedo ou tarde tem episdios
recorrentes de diarreia aguda e persistente com manifestao de
imunodepresso avanada.
No pas no existe ainda nenhum estudo sobre os principais factores
etiolgicos da diarreia no HIV; com base em informaes gerais a
etiologia tem sido atribuda principalmente a:
Agentes bacterianos
-
Salmonela sp
Shigella
Campilobacter sp
Mycobacterium
Tuberculoses/a vium
Agentes parasitrios
-
Cryptosporidium
Isospera bell
Microsporidium
(
Giardia lambilia
Entamoeba histolytica
Strongyloides stercoralis
outros
- Citomegalovirus
- HIV
- Neoplasias malignas
(Doena de Kaposi,
Llinfoma)
Diarreia aguda
?
Com febre
(com ou sem sangue)
Sem febre e
com sangue
?
Cotrimoxazol: 480 mg 2/02
10 dias. S.R.O.
?
Sucesso
?
Albendazol
400 mg
dose nica
?
Insucesso
?
Metronidazole
250 mg 2/2/2 10 dias S.R.O.
?
Sem febre e
Sem sangue
Metronidazol 250 mg
2/2/2 10 dias S.R.O.
?
Sucesso
?
Albendazol
400 mg
dose nica
?
Insucesso
?
Cotrimoxazol
480 mg 2/0/2
10 dias S.R.O.
S.R.O.
Sucesso
Insucesso
?
Albendazol
400 mg dose
nica
?
Diarreia
crnica
3 ou +
dejeces
/dia
> 2 semanas
Diarreia crnica
?
-
Sucesso
Insucesso
- Albendazol 400 mg
dose nica
- Albendazol 400 mg
dose nica
Sucesso
Insucesso
CAPTULO 3
Manifestaes respiratrias
Uma multiplicidade de diferentes manifestaes de complicaes
respiratrias pode ocorrer em doentes com infeco HIV.
A tosse o sintoma mais frequente que acompanha as doenas
respiratrias.
As causas mais comuns so:
A) Infecciosas :
- Pneumonias bacterianas;
- Tuberculose;
- Pneumonia por pneumocystis carinii;
- Infeces fngicas (histoplasmose, criptococose, coccidioidomicose;
- Micobactrias atpicas;
- Outras : CMV, Toxoplasmose.
B) neoplasias malignas:
- Doena de Kaposi;
- Linfoma.
C) outras pneumopatias:
- pneumonia linftica intersticial.
Com frequncia, o derrame pleural (devido a tuberculose, infeco
bacteriana ou neoplasia), o pneumotrax (devido a tuberculose,
pneumonia por pneumocystis carinii ou neoplasia) derrame pericrdico
(frequentemente devido tuberculose) podem estar associados tosse.
Grave
Frequncia respiratria > 30 / min. > 38,5
No Grave
= sem nenhum dos trs critrios de
gravidade
Sucesso
Insucesso
Insuces
Sucesso
No
No
Sim
Sucesso
Insucesso
Insucesso
Sucesso
CAPTULO 4
Cefaleia
A cefaleia um sintoma frequentemente encontrado em doentes com infeco
HIV. A causa deste fenmeno por vezes no clara; no entanto estes doentes
precisam de avaliao cuidadosa e seguimento por forma a identificar as causas
possveis de serem tratadas.
Etiologia:
1. Processos infecciosos:
Malria;
Meningite tuberculosa;
Meningite por criptococo;
Toxoplasmose;
Neurosfilis1;
Meningoencefalite viral (CMV, HIV)2;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
2. Neoplasias malignas:
Linfoma
3. Efeitos colaterais de medicamentos
4. Outras3.
Recomenda-se sempre:
1. Fazer um exame neurolgico completo;
2. Pesquisar sinais neurolgicos que compreendem:
a) Alteraes de comportamento (eventualmente discretas), incluindo
falta de concentrao, modificaes da personalidade (de discretas
a psicticas), confuso mental, distrbios cognitivos, demncia;
b) Manifestaes neurolgicas focais: parsias, paralisias de nervos
cranianos, distrbios motores, ataxia e afasia;
c) Convulses;
d) Sinais de irritao menngea ou de hiperteno intracraniana
(rigidez de nuca, hipertenso arterial e bradicardia na presena de
febre).
Sinal de focalizao -
Puno lombar:
Citologia/protenas/RPR
Ziel/tinta de China/Gram
Normal
Anormal
. Tratamento sintomtico
Sinal de focalizao +
Sucesso
Insucesso
Referir
Notas importantes:
1. Raro como causa de cefaleia, mas um diagnstico frequente no exame do LCR
2. Raros com causas de cefaleias e geralmente se apresenta com sinais neurolgicos
3. So tambm causas comuns de cefaleias:
? ? As sinusites e a enxaqueca.
? ? A ansiedade, a depresso ou as manifestaes psicolgicas so extremamente
frequentes nas pessoas infectadas pelo HIV e so devidas a numerosas causas:
Anncio de serpositividade, anncio das patologias associadas, problemas sociais.
Lembrar que:
? ? A Toxoplasmose a causa mais provvel quando existem sinais focais e
normalmente responde bem ao tratamento:
Essa resposta pode servir para corroborar o diagnstico;
? ? A meningite criptoccica pode manifestar-se apenas por febre e/ou
cefaleia.
No tratamento sintomtico:
Iniciar o tratamento por um analgsico simples AAS ou Paracetamol e depois, se
necessrio, passar aos analgsicos compostos, contendo opiceos fracos ou
fortes conforme as disponibilidades. No tratamento paliativo essencial o mais
completo alvio possvel.
CAPTULO 5
Febre
A febre definida como uma temperatura corporal superior a 38,2C.
Particular ateno deve ser dada febre de mais de 2 semanas de durao como
nica manifestao clnica:
Etiologia :
1. Processos infecciosos:
Tuberculose;
Doena inflamatria plvica;
Prostatites;
Micobacterioses atpicas (M. Avium);
Criptococose;
Bacteriemia devida a Salmonella sp. Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus influenzae.
Pneumocystose;
Toxoplasmose;
Infeco por MCV, vrus Epstein-Barr;
2. Neoplasias malignas:
Linfoma.
No melhora
Melhra
Exams -
Nenhuma
suspeio
Exams +
Suspeio duma
etiologia
com cura
Referir
Nota importante
Considerar sempre o tratamento antimalrico, antes de se proceder a quaisquer exames
para fins diagnsticos.
CAPITULO 6
Candidase
A manifestao mais frequente a Candidase oral. A Candidase oral
das infeces oportunistas mais comuns relacionadas com a infeco pelo
HIV, afectando em algum momento da doena cerca de 80 a 90% dos
doentes. Manifesta-se habitualmente pela presena de placas
esbranquiadas na mucosa oral, parcial ou total. Por vezes as leses so
erosivas. Esta afeco indica imunodepresso avanada e normalmente
sinal de doena evolutiva.
A Candidase esofgica uma complicao relativamente tardia e
manifesta-se habitualmente com disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou
odinafogia (dor deglutio). considerada, normalmente, como
diagnstico de Sida.
A Candidase vaginal comum em mulheres com ou sem infeco HIV,
embora as mulheres infectadas pelo vrus sejam mais propensas a terem
infeces recorrentes ou refractrias ao tratamento.
Estas Candidases so devidas principalmente Candida albicans mas
tambm espcies como C. Kruseti, C. Tropicalis e outras, podem estar
envolvidas e associadas a falncias teraputicas devidas existncia de
uma resistncia natural aos antifngicos imidazlicos.
CANDIDASE ORAL
Insucesso
Sucesso
Insucesso
Sucesso
Notas importantes:
CAPTULO 7
Pneumocystose pulmonar
? ? A pneumonia por Pneumocystis carinii , habitualmente, uma entidade
reveladora da Sida.
? ? Manifesta-se por uma pneumopatia intersticial febril por vezes associada
a uma dispneia com agravamento progressivo.
? ? Diagnstico: clnica, Rx pulmonar, pesquisa de pneumocystis carinii
(lavagem bronco-alveolar, expectorao induzida), LDH sricos. A
auscultao de pouco interesse.
Tratamento :
? ? Durao do tratamento: 3 semanas;
? ? O Cotrimoxazol o tratamento de 1 inteno: 12 cp/dia em 3 ou 4 tomas;
? ? Oxignio se necessrio;
Profilaxia secundria:
? ? Indispensvel: o Cotrimoxazol tambm o tratamento profiltico de
referncia na dose habitual (2 cp/dia).
Toxoplasmose cerebral
? ? Agente: Toxoplasma gondii.
? ? Resulta normalmente da reactivao de uma infeco parasitria anterior.
? ? Factores de risco: serologia + ausncia de profilaxia, CD4 < 100/mm3, IgG
anti-toxoplasma > 150 Ul/l.
? ? Formas clnicas:
? ? Forma abcedada localizada: 80%;
? ? Forma encefaltica: 20%;
? ? Diagnstico: factores de risco, clnica, provas de tomografias ou
ressonncia magntica cerebral. PCR toxoplasmose no sangue e no LCR,
prova teraputica.
Tratamento:
- Tratamento de ataque
Pirimetamina: 200 mg o 1 dia e depois 75 mg/d
+
Sulfadiazina: 6 gr/dia em 4 tomas
+
cido folnico: 15 mg/dia
Durao do tratamento: 6 semanas
- Profilaxia secundria:
? ? I ndispensvel aps um tratamento de ataque e por toda a vida:
Pirimetamina: 50 mg/dia
+
Sulfadiazina : 3 gr/dia em 3 tomas
+
cido folnico: 15 mg/dia
Notas importantes:
- Preveno: lavagem das mos, de vegetais crus, evitar o
contacto com gatos, comer carne bem cozida.
- A pirimetamina deve ser utilizada imperativamente em
associao com o cido folnico.
- Risco de intolerncia ou de toxicidade ao tratamento: 4060%: rash cutneo, hematoxicidade, perturbaes
digestivas.
- Vigiar: hemograma, creatininmia, clicas nefrticas.
- De acordo com o quadro clnico, associar anti-edematosos
por cerbrais por via E.V. (esterides, manitol) + anticonvulsivantes.
Criptococose neuormenngeo
? ? Agente: Cryptococcus neoformans
? ? A contaminao faz-se por via area causando inicialmente uma
pneumopatia e posterior difuso sistmica com localizao meningoencefaltica em cerca de 80-90%
? ? Outras localizaes: pele, fgado, bao, rim, prstata, gnglios.
Diagnstico:
? ? Clnica, LCR (tinta da china, antignio especfico, hemocultura).
? ? Sinais de gravidade: hipertenso intracraniana, glicorrquia <2mmol/l.
Tratamento:
? ? Durao do tratamento: 8 semanas.
- Tratamento de ataque:
15 dias = Anfotericina B: 0,7 mg/kg/dia, via E.V;
ou
fluconazol: 800 mg/dia per os.
- Tratamento de manuteno:
45 dias = Fluconazol: 400 mg/dia per os;
ou
itraconazol: 400 mg/dia per os.
- Profilaxia secundria:
? ? A profilaxia secundria da Criptococose Neuromenngea obrigatria e o
tratamento para toda a vida; sem este, a recidiva ocorre em 100 dos
casos:
Fluconazol: 400 mg/dia.
? ? Deve ser iniciado 8 semanas aps o tratamento, se a evoluo for
favorvel;
? ? O Itraconazol menos eficaz que o Fluconazol nesta indicao, devido
sua menor difuso no LCR; a sua utilizao no recomendada.
Nota importante:
A Criptococose Neuromenngea uma urgncia
teraputica e o seu tratamento inicial deve ser feito em
meio hospitalar.
CAPTULO 8
Dermatoses associadas infeco por HIV
As manifestaes dermatolgicas da infeco por HIV podem resultar de
infeces oportunistas ou, em algumas condies, resultantes do efeito directo
do vrus HIV.
As infeces oportunistas podem ser virais ou fngicos; contudo, infeces
bacterianas e parasitrias tambm podem ocorrer e o seu tratamento difcil.
Herpes simples
? ? Agente : vrus do herpes simplex:
? ?HSV 1 que infecta sobretudo a parte superior do corpo:
? ?HSV 2 responsvel pelo Herpes Genital, doena de transmisso
sexual, e do Herpes do Recm-Nascido, contaminado na passagem
pelo canal vaginal.
? ? A contaminao pelo HSV 1 feita pelo contacto directo inter-humano de
leses herpticas ou pela saliva de portadores sos: a do HSV 2 pela via
sexual;
? ? Histria natural: sequncia particular g primo-infeco g latncia g
recorrncias mltiplas;
? ? Clnica: agrupamento de vesculas g leses ulcerosas cutneo-mucosas
extensas, necrticas e persistentes* em qualquer localizao, mas,
sobretudo: Herpes labial, Herpes nasal, Estomatite herptica, Queratoconjutivite herptica, Herpes genital e perianal.
Diagnstico :
? ? Clnico;
? ? Isolamento do vrus e tipificao gentica.
Tratamento :
??
??
??
??
? ? Analgsicos.
Nota importante:
* O carcter persistente e a propenso para a extenso e
necrose so caracterstica dos Herpes no indivduo
imunodeprimido.
Infeces bacterianas
? ? Agente: o mais frequentemente encontrado o Estafilococus aureus,
mas tambm outros como o Estreptococus, a Klebsiella e outras
bactrias gram negativas e anaerbicas.
? ? Clnica: foliculites, imptigo, ectima, erisipela, abcessos subcutneos,
celulite, piomiosite e hidrosadenite supurativa.
Tratamento:
? ? Limpeza e desinfeco das leses com antissptico 2x/dia;
? ? Aplicao de pomada antibitica (Bacitracina, Fucidine, Bactroban)
2x/dia;
? ? Eritromicina 500 mg de 6/6 horas durante 10 dias.
Notas:
? ? Se possvel, antes do tratamento, deve ser efectuado exame
bacteriolgico, cultura e eventual Teste de Sensibilidade Antibitico,
no exsudato das leses.
? ? Insistir sobre a higiene corporal e mudana de roupa.
Dermatofitoses
? ? Agente : fungos do gnero dermatfito.
? ? Tinha corporis, tinha das virilhas, tinha manu, tinha pedis e interdigital e
tinha das unhas.
Tratamento :
? ? Desinfeco diria com antisspticos;
? ? Cotrimazol em creme 2x/dia;
? ? Griseofulvina 1 g dirio;
? ?Se no melhora: Ketoconazol 200 mg/dia x 30 dias.
Nota:
As dermatofitoses frequentemente se infectam
secundariamente com bactrias e, neste caso, necessrio
instituir antibioterpia
Sarna
? ? Agente : Sarcoptes scabiei.
? ? Via de contaminao: Contacto interhumano directo
? ? Clnica:
? ?Prurido generalizado de predomnio nocturno;
? ?Erupo papulo-vesicular extensa com afeco preferencial das
pregas pr-axilares, regio peri-umbilical, ndegas, face antero
interna das coxas, face anterior dos punhos, espaos interdigitais
das mos e ps.
A face, habitualmente, poupada. Uma forma particular no imunodeprimido a
sarna norueguesa que florida, generalizada, com afeco tambm da face,
couro cabeludo e regies palmo-plantares, com leses papulo-escarmosas,
hiperqueratsicas e proliferao parasitria importante.
Diagnstico:
? ? Clnica;
? ? Pesquisa directa do caro nas leses.
Tratamento:
? ? Banho e aplicao de Hexacloreto de Benzeno em loo corporal: uma
aplicao em todo o corpo com excepo da face; banho 12-24 horas
depois:
? ? Repetir a aplicao 1 semana depois;
? ? No caso da sarna norueguesa, a aplicao de Hexacloreto de Benzeno
generalizada e dever ser feita durante 3 a 5 dias seguidos ou Ivermectina
6 mg em dose nica;
? ? Tratamento familiar: 5 dias seguidos;
? ? Mudana de roupa do corpo e da cama que deve ser lavada com gua
quente.
Notas:
?? A infeco bacteriana , com muita frequncia, uma complicao e deve tambm
ser tratada.
?? O purido da Sarna pode permanecer ainda alguns dias aps o tratamento.
?? Na Sarna norueguesa o tratamento deve ser mais prolongado 3 a 5 dias com
Hexacloreto de Benzeno (ou Ivermectina 6 mg em dose nica) e devem-se
associar agentes queratolticos como o cido saliclico a 5-10% para as leses
hiperqueratsicas.
?? Insistir sobre a higiene corporal.
Dermatite seborreica
? ? A Dermatite seborreica uma dermatose frequente que se manifesta por
uma erupo eritemato-escamosa, afectando o couro cabeludo, regio
centro-facial e, nos casos mais graves, axilas e virilhas.
? ? Etiologia: multifactorial incluindo fungos do gnero Pityrosporum.
Tratamento:
? ? Anti-fngicos tpicos 2 x / dia
- Se no houver resposta: associar esterides de baixa potncia
durante 5 dias.
Nota:
Nos indivduos imunodeprimidos a Dermatite seborreica frequentemente
recidivante.
Psorase
? ? A Psorase uma dermatose crnica, eritemato-escamosa, que se localiza
preferencialmente e de maneira simtrica nas superfcies de extenso dos
membros, articulaes (cotovelos, joelhos), couro cabeludo, regio
lombo-sagrada e unhas.
Tratamento:
? ? cido saliclico em pomada a 5% - aplicar na rea afectada 1-2 vezes ao
dia ou leo de cade aplicar noite ou alcatro de hulha.
Nota:
Evitar a aplicao sobre a pele com eroses ou inflamada.
Prurido
? ? O Prurido uma dermatose muito pruriginosa, de carcter crnico,
recidivante, caracterizada por uma erupo de ppulas ou ndulos,
centrados por vescula, eroso ou crosta, que se localizam simetricamente
sobre as faces de extenso dos membros, dorso e, por vezes, face.
Evoluem normalmente com cicatris hiperpigmentada.
Tratamento:
? ? Anti-histamnicos orais.
? ? Loo de calamina para aplicao na pele.
Nota:
O tratamento do Prurigo no , muitas vezes,
satisfatrio.
Reaco a drogas
Os doentes infectados pelo HIV apresentam, com frequncia, reaces cutneas
de intolerncia a ceros medicamentos.
Estas reaces podem ser desde simples rashs at reaces mais graves como a
Sindrome de Steven-Johnson a at a Sindrome de Lyell, sempre com mau
prognstico.
Os medicamentos frequentemente implicados so:
- Tiacetazona (agora retirada de ELAT);
- Em menor grau, outros antituberculosos;
- Sulfamidas.
Tratamento:
? ? Suspender o medicamento.
? ? Rever a necessidade de medicao e considerar medicamentos
alternativos, se necessrio.
? ? Anti-histamnicos orais e/ou parentricos. Em casos graves, Hidratao
E.V. e manuteno de equilbrio hidroelectroltico.
? ? Antisspsia eficaz e preveno de infeco secundria.
Sarcoma de Kaposi
? ? O Sarkoma de Kaposi uma neoplasia multicntrica e polimorfa de
origem vascular, que aparece com frequncia associado ao HIV.
? ? Caracteriza-se por leses que podem ser nicas ou mltiplas, manchas,
ppulas, ndulos de cor violcea a negra e que comeam, normalmente,
nas extremidades dos membros inferiores.
Tratamento:
? ? Limpeza e desinfeco da leso;
Preo 19 044, 00 Mt
IMPRENSA NACIONAL DE MOAMBIQUE